CASO CLÍNICO 1
¿Cuál es el estudio diagnóstico que se
Femenino de 70 años con antecedente de
cáncer de recto. Se le realizó colostomía en
asa del transverso para derivarla previo a
recibir 30 sesiones de radioterapia. Seis
meses después inicia con ictericia indolora.
No se ha modificado el gasto del estoma.
Niega distensión o dolor. Según sus últimas
consultas con respuesta tumoral completa.
Exploración física (EF): se observa ictericia en
conjuntivas y orina con coluria. Ligero dolor
en HCD. Laboratorios Hb 11, Leucocitos
7,400, Plaquetas 230,000, PFH: BT 9mg/dL y
FA 700mg/dL.
1. El diagnóstico más probable es:
Colangitis
Metástasis de cáncer de recto
Colangiocarcinoma
Coledocolitiasis
El nivel de bilirrubinas totales y la
presentación clínica de la paciente, sugieren
alto riesgo de coledocolitiasis. A pesar de
tener antecedente de cáncer de recto, la
asociación con colangiocarcinoma es
infrecuente además de que la radioterapia se
encuentra dirigida hacia la pelvis y no
significaría asociación con alguna patología a
nivel del hipocondrio derecho. La paciente
presenta factores de riesgo (edad, sexo) y
cuadro clínico sugerente de coledocolitiasis,
la cual se debe a la ocupación total o parcial
del colédoco por cálculos, produciendo
obstrucción del mismo.
2. El tratamiento óptimo será con:
CPRE
Colecistectomía
Quimioterapia adyuvante
Derivación paliativa
El tratamiento óptimo será liberar la
obstrucción a través de una CPRE,
considerada como el gold standard para el
diagnóstico y tratamiento de la CDL. La
colecistectomía se deberá de realizar de
manera electiva posterior a liberar la
obstrucción como adyuvante al tratamiento.
3.
debe usar en primera instancia?
Radiografía de abdomen
USG de hígado y vías biliares
TAC contrastada
RM de hígado
El estudio diagnóstico a solicitar deberá ser el
USG como estudio inicial de diagnóstico, ya
que es accesible, no invasivo y sensible. No
se debe olvidar que la CPRE se considera un
estudio tanto diagnóstico como terapéutico,
sin embargo, esta se realizará de manera
posterior, una vez que la sospecha sea
evaluada por USG.
4. La causa del cuadro clínico es:
Obstrucción extrínseca
Obstrucción intraluminal
Perforación
Diseminación hematógena
La coledocolitiasis se debe a la ocupación
total o parcial del colédoco por cálculos,
produciendo obstrucción del mismo.
5. El principal factor de riesgo en esta
paciente es:
Terapia sustitutiva
Radioterapia
Pobre control tumoral
Edad
El sexo femenino, edad >40 años, embarazos
previos, obesidad, uso de anticonceptivos y
otros fármacos, son los principales factores de
riesgo para coledocolitiasis. El principal factor
en esta paciente es la edad, a mayor edad se
incrementa el riesgo de padecer esta
patología.
CASO CLÍNICO 2
Masculino de 36 años. Refiere que hace 2
semanas presentó dolor epigástrico con
migración hacia FID posterior a la ingesta de
alimentos en la calle. Tuvo una evacuación
diarreica y se automedicó con ciprofloxacino
y metronidazol. El dolor se volvió leve. Sin
embargo, presenta fiebre nocturna y
diaforesis con malestar general y artralgias
generalizadas. EF: FC 120 lpm, FR 16 rpm, TA
120/70mmHg, Temp 37.8 °C. Dolor en
epigastrio e HCD predominantemente,
aunque se palpa una masa en FID. No tiene
rebote. Laboratorios: Leucocitos 14,000,
Neutrófilos 90%, Plaquetas 470,000, Hb 16,
BT 3.0, BD 1.5, FA 250, ALT 180, AST 200.
6. El paciente cursa con:
Diverticulitis aguda
Absceso hepático amebiano
Absceso hepático piógeno
GEPI
Se trata de un paciente joven con
antecedente de consumo de alimentos en la
calle no muy relevante para el caso. Por el
grupo de edad y el cuadro clínico
probablemente cursó con apendicitis aguda
autotratada con antibióticos limitada por un
plastrón abdominal. Este se volvió el foco de
diseminación hematógena de bacterias hacia
el hígado y la causa de abscesos piógenos.
Esta sospecha, se apoya con los hallazgos
paraclínicos reportados.
7. El estudio más útil para confirmar tu
sospecha es:
TAC contrastada abdominal
USG abdominal
Radiografía de abdomen
Coprocultivo
El estudio de imagen que más información
puede dar es una tomografía contrastada pues
puede aportar información sobre las
características de los abscesos y sobre el foco
productor.
8. ¿Qué hallazgo esperarías encontrar
en un estudio de imagen?
ELISA positivo para amiba
Imagen hipodensa única
Imagen hipodensa múltiple con plastrón
abdominal
Quistes en heces
En este caso, el estudio que resultaría más
útil es la tomografía contrastada de abdomen.
De acuerdo a la masa palpable en la FID,
probablemente se encontrará un plastrón a
este nivel, así como otros hallazgos a nivel
hepático.
9. Todas las siguientes características
apoyarían el origen amebiano,
excepto:
Hemoglobina
Fiebre
Tiempo de evolución
Consumo de alimentos en la calle
Las alteraciones en la hemoglobina son
infrecuentes en pacientes con abscesos
piógenos; de las otras opciones, todas se
encuentran en igual proporción en cualquiera
de las posibilidades etiológicas.
10.El tratamiento podría incluir esta
opción si se complicara:
Sólo manejo antibiótico
Antivirales
Sigmoidectomía
Hemicolectomía derecha
Hay que recordar que para el control de los
abscesos piógenos, además del tratamiento
antibiótico, se debe de tratar el origen de las
bacterias, que en el caso de una apendicitis
complicada, limitada por un plastrón, podría
ameritar una hemicolectomía derecha. Los
abscesos suelen resolver sólo con manejo
antibiótico.
CASO CLÍNICO 3
Femenino de 36 años, cuenta con el
diagnóstico de LES inactivo. No consume
tratamiento para el mismo. Acude por
presentar 3 días de evolución con dolor
abdominal tipo cólico en FID, localizado,
asociado a náusea, anorexia y fiebre. A la
exploración física, tiene dolor en FID con
mayor dolor a la descompresión en ese mismo
sitio; tacto rectal con dolor a la palpación
hacia FID y tacto vaginal con leve dolor a la
palpación hacia el lado derecho.
Laboratorios: Hb 14, Leucocitos 20 000,
Neutrófilos 90%, Plaquetas 500, 000. EGO:
Leucocitos 20/campo, Nitritos (-) y Bacterias
2/campo.
11.¿Cuál es la sospecha diagnóstica?
Diverticulitis derecha
Apendicitis complicada
Enfermedad pélvica inflamatoria
IVU complicada
Los hallazgos clínicos, son indicativos de una
apendicitis complicada por la presencia de
fiebre, náusea, vómito, la localización del
dolor y los hallazgos a la exploración. El
cuadro clínico pudiera confundirse con una
IVU, sin embargo, los leucocitos en orina son
pocos y esperados en apendicitis y los nitritos
son negativo. Tampoco sugiere una EPI pues la
exploración vaginal no es dolorosa ni
demuestra leucorrea. Por el grupo etario es
poco probable que se trate de una
diverticulitis.
12.D e a c u e r d o a t u s o s p e c h a
diagnóstica, ¿qué signos abdominales
esperarías?
Punto ureteral inferior
Obturador
Murphy
Dolor a la movilización del cérvix
De acuerdo a la exploración física por la
localización pélvica clásicamente se ha
descrito el signo del Obturador, considerado
positivo si provoca dolor abdominal bajo al
flexionar el muslo a un ángulo de 90 grados y
rotarlo interna y externamente.
13.¿Qué otro estudio de laboratorio
puede ser de utilidad?
PCR
Urocultivo
Guayaco en heces
Citología cervicovaginal
A pesar de ser un hallazgo inespecífico, la PCR
elevada incrementa considerablemente la
sensibilidad diagnóstica de una apendicitis.
14.¿Con qué estudio puedes confirmar
el diagnóstico?
Ultrasonido renal
Ultrasonido transvaginal
Ultrasonido abdominal
TAC de abdomen y pelvis
El gold standard es la tomografía de abdomen
y pelvis pues ayuda a descartar otras
patologías de etiología urinaria o
ginecológica, confusoras en mujeres en caso
de duda diagnóstica; el ultrasonido es útil
para el diagnóstico, con una sensibilidad de
hasta 90%, es útil para el diagnóstico de
apendicitis aguda, sobre todo en niños, sin
embargo, tiene el inconveniente de que sólo
se puede observar el apéndice en 5% de los
casos, y reporta hasta 6% de faltos positivos.
La GPC menciona que en cuanto a la eficacia
de la tomografía computada contra la
ultrasonografía, es superior la tomografía
para el diagnóstico de apendicitis.
15.Presenta un absceso asociado a la
patología aguda con la que cursa.
¿Cuál será el mejor tratamiento para
el paciente?
Antibiótico solamente
Antibiótico 48 hrs y cirugía
Antibiótico por 7-10 días y cirugía
Cirugía únicamente
Si bien en todos los pacientes sometidos a
apendicectomía se recomienda la profilaxis
antibiótica, al tratarse en este caso de una
apendicitis complicada se debe de completar
tratamiento antibiótico por 7-10 días además
de realizar el procedimiento quirúrgico.
CASO CLÍNICO 4
A las 48 horas del postoperatorio, un paciente
post operado de una hemicolectomía abierta
por una apendicitis perforada, presenta
fiebre. Lo exploras y se encuentra sin
compromiso cardiopulmonar. El abdomen sólo
con dolor en la herida quirúrgica. Se observa
con eritema y edema. Se palpa hipertérmico
y con una zona de fluctuación.
 16.¿ Q u é p r o f i l a x i s a n t i b i ó t i c a s e
encontraba indicada?
Metronidazol
Amikacina + Vancomicina
Clindamicina
Cefalosporina + Metronidazol
La profilaxis antibiótica es necesaria para la
prevención de complicaciones
perioperatorias. Se sugiere profilaxis que
incluya metronidazol y cefalosporinas en los
casos en los que se realizará cirugía colónica.
El uso de cefazolina + metronidazol, es un
esquema propuesto.
17.Si se aislara un microorganismo
anaerobio estricto, por frecuencia,
¿de qué bacteria se trataría?
E. coli
Clostridium difficile
Bacteroides fragilis
Streptococcus spp.
El microorganismo más frecuentemente
aislado es E. coli, sin embargo, este se
considera anaerobio facultativo; entre las
bacterias anaerobias estrictas, Bacteroides
fragilis es la más frecuente.
18.E l p a c i e n t e t i e n e e s t u d i o s
confirmatorios con CD4 < 200 cel/
mm3. ¿Cuál sería el aislamiento
probable en este caso?
Streptococcus spp.
CMV
Bacteroides fragilis
Clostridium difficile
De acuerdo a la cuenta encontrada de CD4+,
el paciente cursa con VIH por lo que el
microorganismo sospechado en estos casos
sería CMV debido a la inmunosupresión.
19.¿ C ó m o m a n e j a r í a s l a h e r i d a
quirúrgica?
Drenaje de absceso
Drenaje y cierre por segunda intención
Cambio de suturas por material absorbible
Drenaje, antibióticos y nuevo cierre
El tratamiento incluye manejo con
antibióticos y drenaje. Claramente se explica
la zona de fluctuación siendo la conducta
adecuada el cierre por segunda intención.
20.Si se aspiró de manera inmediata el
contenido fecal. ¿Qué tipo de cirugía
tuvo el paciente?
Limpia contaminada
Limpia
Contaminada
Sucia
Ya que se aspiró de manera inmediata el
contenido del tracto gastrointestinal se
considera una cirugía limpia contaminada. Se
debe recordar la definición de cirugía limpia
contaminada: es una cirugía con apertura de
tracto respiratorio, gastrointestinal o urinario.
En caso de derramamiento importante se
consideraría contaminada.
CASO CLÍNICO 5
Masculino de 45 años, con el antecedente de
trastorno bipolar. No tiene cirugías previas.
Refiere presentar un mes de evolución con
cuadros distensión abdominal intermitente
postprandial que se asocia a dolor a nivel de
FID. Sin embargo, hace 2 días el dolor se
encuentra localizado y ha ido incrementando
de manera progresiva. No ha evacuado en las
últimas 24 hrs y ha presentado vómito en dos
ocasiones de contenido biliar. En la EF con FC
100 lpm, FR 24 rpm, TA 110/70mmHg.
Abdomen distendido, con peristalsis
incrementada, con dolor a la palpación
superficial y profunda de predominio en FID
con tumoración palpable dura, sin datos de
irritación peritoneal. Tacto rectal con ámpula
vacía y Guayaco negativo.
21.Se incluye en la segunda causa de
este padecimiento:
Hernia
Cuerpo extraño
Crohn
Tuberculosis
El paciente presenta un cuadro clásico de
obstrucción intestinal. A nivel global, la causa
más frecuente de obstrucción intestinal son
las adherencias seguidas, en segundo lugar,
por la presencia de hernias.
22.El padecimiento que presenta se
asocia a:
Trastorno genético
Trastorno de ansiedad
Trastorno congénito
Elevación crónica de la presión
intraabdominal
El cuadro clínico presentado es compatible
con obstrucción intestinal. Por la tumoración
que se menciona, se sospecha de una hernia
abdominal, la cual se asocia en su génesis con
elevación crónica de la presión
intraabdominal.
23.El problema con el que cursa esta
paciente involucra anatómicamente:
Línea alba
Línea semicircular de Douglas
Ligamento inguinal
Ligamento de Cooper
Se nos presenta el caso de un paciente con
una obstrucción intestinal con una con
tumoración palpable dura en FID, sugerente
de hernia abdominal. Por la localización de la
hernia la probabilidad corresponde a una
hernia de Spiegel que involucra la línea
semicircular de Douglas y la semilunar.
24.Se realiza TAC simple en la que se
observan datos de sufrimiento de asa
del íleon proximal. El tratamiento
incluye:
Apendectomía
Ileocequectomía
Lavado quirúrgico
Resección intestinal y anastomosis
Al presentar sufrimiento de asa, el
tratamiento además de la reparación del
defecto herniario de forma primaria se
necesitará de resección intestinal del
segmento afectado y anastomosis, ya que se
involucra el íleon proximal.
25.Es crucial para evitar recidivas en
este caso:
Pérdida ponderal
Dieta alta en fibra
Reparar el defecto herniario
Aplicación de antibióticos intraperitoneales
La reparación del defecto primario de pared
es esencial para evitar que el paciente
reincida en el cuadro.
CASO CLÍNICO 6
Masculino de 78 años, fumador, DM2, HAS.
Tiene un stent no medicado en la arteria
circunfleja colocado hace más de 20 años. Se
encontraba en la vía pública y comenzó con
dolor de manera súbita en pierna derecha al
caminar mientras cruzaba la calle, lo que le
imposibilitó continuar la deambulación.
Debido a esto sufrió atropellamiento, el
automóvil paso por arriba de él. Presenta FC
110 lpm, FR 14 rpm, TA 140/100mmHg,
afebril. Se auscultan rítmico el precordio.
Ruidos respiratorios disminuidos en base
pulmonar derecha. Abdomen con marca de
dibujo de llanta con trayecto oblicuo de la FII
hacia hemitórax derecho. Leve dolor a la
palpación. No rebote. Cadera estable.
Extremidades sin fracturas. Laboratorios: Hb
10 g/dL, leucocitos 14,000, Plaquetas
200,000, Cr 1.0, Glucosa 180 mg/dL.
26.L a l e s i ó n p o r c o m p r e s i ó n y
aplastamiento posiblemente ocurrirá
en:
Hígado
Bazo
Páncreas
Colon
En este caso por el trayecto del dibujo de las
llantas que se dirigen hacia hemitórax
derecho y por orden de frecuencia el órgano
con mayor posibilidad de daño es el hígado.
 27.Como abordaje de la lesión, el
estudio indicado en este caso es:
Lavado peritoneal diagnóstico
TAC contrastada de abdomen y pelvis
USG FAST
Cirugía urgente
En este caso se debe solicitar una TAC
contrastada abdominal y pélvica para ayudar
a caracterizar de forma adecuada los órganos
afectados y el grado de lesión.
28.¿Cuál de las siguientes es un criterio
para intervención quirúrgica?
Sangrado persistente
Inestabilidad hemodinámica
Coleperitoneo
Todas las anteriores
Al presentar cualquier dato de inestabilidad
hemodinámica o complicaciones potenciales,
está indicada la intervención quirúrgica.
29.Se deberá descartar de primera
instancia:
Lesión de bazo
Hemotórax derecho
Fractura costal izquierda
Fractura de pelvis
El cuadro clínico con ruidos respiratorios
disminuidos en el sitio de la lesión por el
mecanismo de la misma, obliga a descartar
hemotórax derecho.
30.El paciente desarrolla inestabilidad
hemodinámica, ¿cuál no sería la
indicación para laparotomía?
FAST positivo
Aspirado de 10 cc de sangre fresca
Lavado peritoneal con < 100,000 eritrocitos/
mm3
Lavado peritoneal con > 500 leucocitos/mm3
En caso de desarrollar inestabilidad
hemodinámica se puede realizar ya sea FAST o
lavado peritoneal diagnóstico. Ante la
positividad de ellos, está indicada la revisión
quirúrgica. Uno de los criterios de positividad
es la presencia de más de 100,000 eritrocitos/
mm3, por lo tanto, la opción que sugiere LPD
con < 100,000 eritrocitos/mm3 es falsa.
CASO CLÍNICO 7
Masculino de 30 años, talla 1.89m, peso 85.3
kg. Tiene Síndrome de Marfán. Acude por
incremento de volumen progresivo abdominal
indoloro. A la EF: FC 80 lpm, FR 12 rpm, TA
100/70mmHg, afebril. Se observan
conjuntivas con tinte ictérico y múltiples
tatuajes en tórax, abdomen y extremidades
Abdomen con incremento del perímetro
abdominal y defecto palpable a nivel
umbilical de 5 cm, con protrusión
espontánea, reductible a la palpación
manual. Laboratorios: Hb 12, Leucocitos 8,
000, Neutrófilos 60%, Plaquetas 130,000, BT
2.0, Albúmina 3.2, Cr 1.07, Glucosa 179 mg/
dL.
31.El antecedente que contribuiría a la
identificación de su padecimiento
actual es:
Defecto en la fibrilina
Múltiples tatuajes
Defecto en la Colágena tipo 1
Degeneración progresiva de la pared
La ascitis es provocada probablemente por
patología hepática viral, la cual puede estar
relacionada con los múltiples tatuajes que
presenta, ya que desconocemos la forma de
realización.
32.Para corroborar tu diagnóstico
solicitas:
Mutación de fibrilina 1
Mutación de COL1A1
Serología para VHB/VHC
Mutación COL3A1
Ante la sospecha de una patología hepática de
origen viral, es necesario corroborar la
sospecha diagnóstica solicitando un perfil
viral.
33.El tratamiento de su motivo de
consulta se debe enfocar en:
Control con medidas higiénico dietéticas y
diuréticos
Plastía con cierre primario
Plastía con malla preperitoneal
Asesoría genética
Aunque el tratamiento obligado en este
paciente es el de la patología de base una vez
que se tenga un diagnóstico, la ascitis y el
defecto herniario, que es el motivo de
consulta, se debe de enfocar en control
dietético y diuréticos.
34.El paciente pierde seguimiento,
aunque con buen apego al
tratamiento; acude nuevamente al
servicio de urgencias por presentar
salida de líquido seroso escaso
ocasional a través de la cicatriz
umbilical, esto se explica por:
Uraco persistente
Recanalización de la vena umbilical
Fístula enterocutánea
Maceración de la piel umbilical
La presencia de líquido que sale a través de la
cicatriz umbilcal en este paciente, se puede
explicar como una complicación secundaria a
la persistencia de la ascitis, con maceración
de la piel.
35.El paciente pierde seguimiento,
aunque con buen apego al
tratamiento; acude nuevamente al
servicio de urgencias por presentar
salida de líquido seroso escaso
ocasional a través de la cicatriz
umbilical, Debido a esto le ofreces al
paciente:
Colocación de malla biológica
Colocación de malla por laparoscopía
Antibióticos IV y curaciones
Colocación de TIPS
La derivación portosistémica intrahepática
transyugular o TIPS es consiste en la conexión
de la vena porta a la vena hepática en el
hígado. Por tratarse de un caso refractario a
tratamiento conservador, se puede ofrecer
esta opción al paciente.
CASO CLÍNICO 8
Femenino de 60 años, con antecedente de
EPOC, obesidad, una apendectomía abierta
hace 43 años y hernioplastía umbilical con
malla hace 20 años. GO: 1 cesárea hace 40
años. Acude por incapacidad para canalizar
gases de 3 días de evolución y distensión
progresiva. Ha presentado vómito muy fétido
de color café en 4 ocasiones, muy abundante
el día de hoy. Tiene FC 110 lpm, FR 14 rpm,
TA 100/80mmHg, T 36.8 °C. Abdomen sin
defectos de pared en sitios de cicatrices
previas. Rebote negativo. Tacto rectal con
ámpula vacía y Guayaco positivo. Llama la
atención masa inguinal derecha dura,
dolorosa, no modificable con Valsalva y con
eritema en la piel. Laboratorios: leucocitos
12, 000, neutrófilos 76%, plaquetas 340,000,
lactato 1, DHL 100, Na+ 140, K+ 3.2 y Cl 110.
36.El manejo de esta paciente amerita
de manera crucial:
Cirugía
Vigilancia radiográfica seriada
SNG e hidratación IV por 48 hrs
TAC contrastada de abdomen
Esta paciente se encuentra claramente
obstruida, probablemente por adherencias,
sin embargo, la masa palpable dolorosa es
sugerente de hernia incarcerada. Por la
presencia de sufrimiento intestinal, en
cualquier caso, es indispensable el manejo
quirúrgico.
37.Es posible que sus radiografías de
abdomen no demuestren:
Niveles hidroaéreos
Dilatación con válvulas conniventes visibles
Ausencia de aire distal
Dilatación con haustras visibles
Es posible que la obstrucción, por la
localización de la hernia, se encuentre en
íleon distal o colon derecho, lo cual
provocaría el colapso del resto del colon y no
demostraría dilatación del mismo ni haustras.
 38.La paciente cursa en este momento
por frecuencia con:
Hernia inguinal encarcelada
Hernia femoral encarcelada
Hernia umbilical encarcelada
Adherencias

En el caso que se nos presenta, dados los

antecedentes es posible que existan
adherencias, sin embargo, la causa del cuadro
de obstrucción intestinal es una hernia
encarcelada y por la edad y la localización de
la masa a la exploración física, una hernia
femoral es la posible causante.

39.¿Qué dato sugiere sufrimiento de asa

en este caso?
Guayaco
Leucocitos
DHL
Lactato

Dado el cuadro de la paciente, requiere

estudios de imagen que valoren la gravedad,
sin embargo, la presencia de sangre oculta en
heces es un parámetro que nos hace
sospechar de sufrimiento intestinal y por lo
tanto, necesidad de intervención quirúrgica.

40.Es un marcador de estrangulamiento

en este caso:
Rebote negativo
Lactato
DHL
Eritema en la piel

Dentro de los datos que presenta el paciente,

los datos que presenta el paciente de
sufrimiento de asa son la presencia de sangre
en heces y eritema cutáneo.