CÓDIGO: FSO-68A3

PERMISO PARA TRABAJOS EN EXCAVACIONES VERSIÓN: 1

FECHA: 25-02-2019
FECHA

HORA DE INICIO DE LA ACTIVIDAD HORA DE FIN DE LA ACTIVIDAD

EMPRESA QUE REALIZA LA ACTIVIDAD

LUGAR:

DESCRIPCION DEL TRABAJO:

Actividad genera impacto a: Suelo ( ) Aire ( ) Agua ( ) Flora ( ) Fauna ( )

DATOS DE LA EXCAVACION
DIMENSIONES
LARGO ANCHO PROFUNDIDAD
METODO DE EXCAVACION A USAR
MANUAL MECANICO
EQUIPO A UTILIZAR
REVALIDACIONES

DESDE (HORA) ING. RESIDENTE

HASTA (HORA) INSPECTOR SISO

1. PLANEACION Y CONTROLES(Marcar con un visto según corresponda)
PLANEACION SI NO CONTROLES SI NO
Se prohibe la operación o movimiento de maquinaria al lado de la excavación, cuando se
Han firmado todas las autoridades del area involucrada encuentren personas dentro
de ésta.

Se ha identificado el procedimiento para evitar daños a Las excavaciones deben ser rellenadas lo más pronto posible y el sitio dejado en buenas
las tuberías y cables. condiciones de orden y aseo.

Está identificado el método de prevención de Se verificó la profundidad (si es mayor a 1.2 m, se deben proveer medios adecuados de
derrumbes para trabajar dentro, según la profundidad y acceso y salida como mínimo
el tipo de suelo. cada 7.5 m).

Se cuenta en el sitio con avisos, barreras, luces y cintas

Se verificó la profundidad (si es mayor a 1.2 m, se debe disponer de un guardia de
adecuadas para el aislamiento y demarcación diurna y
seguridad en la parte externa).
nocturna.
Se verificó si hay estructuras aledañas a la excavación
(si hay, debe implementarse un método efectivo para
Se verificó la profundidad (si es mayor a 1.2 m, se debe hacer entibación).
garantizar
estabilidad).
Los escombros removidos y otros materiales deben ser
colocados como minimo a 1 m del borde de la En condiciones de lluvia o con suelo inestable se debe suspender el trabajo.
excavación.
2. IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS POR EL EJECUTANTE (Marcar con un visto según corresponda)
PELIGRO SI NO PELIGRO SI NO PELIGRO SI NO PELIGRO SI NO
Residuos
Fuego u explosión Golpeado contra Caída de un mismo nivel
inflamables
Presencia de
Gas o humos Mordido o picado Temperaturas extremas
Fauna

Fuga o derrame Iluminacion Manejo de explosivos Uso de químicos

Contacto eléctrico Atrapamiento Uso de grúas

Caída de objetos Deslizamientos Golpeado por

Trabajo en espacio Caída de diferente

Movimiento de cargas pesadas
confinado nivel
3. MEDIDAS DE CONTROL QUE DEBE TOMAR LA AUTORIDAD DE AREA (Marcar con un visto según corresponda)
Medidas de Medidas de
SI NO Medidas de control SI NO Medidas de control SI NO SI NO
control control
Verificar
Lavar con agua Aislamiento Eléctrico Aislamiento de proceso competencias
del personal
Verificar listas de
Mantener ventilado Cumplir procedimiento escrito
chequeo
Aislamiento
Drenar Seguir Recomendaciones de Evaluacion de riesgo
Mecánico

Area libre de
Aislamiento de
sustancias químicas Afiliación Seguridad Social
control
o combustibles
4. MEDIDAS DE CONTROL QUE DEBE TOMAR EL EJECUTANTE (Marcar con un visto según corresponda)
Medidas de control SI NO Medidas de control SI NO

Afiliación de todos los trabajadores a Seguridad Social Área sin operaciones u otros trabajos de mantenimiento

Se cuenta con procedimiento escrito Están las fuentes de energía aisladas

Se cuenta con un análisis de riesgo Se cuenta con elementos de iluminación para atmósfera peligrosa

Los trabajadores refieren estar bien de salud y están

Ventilación adecuada en el sitio / Fuentes de ventilación artificial
entrenados

Se cuenta con plan de emergencias y rescate Iluminación adecuada en el área de trabajo

Se generará algún tipo de residuo sólido, líquido o aceitoso y está definido su manejo y
Están disponibles los elementos para rescate
disposición
Se cuenta con vigía en el exterior adiestrado con arnés
Están las comunicaciones claras y entendibles
cuerda, radio y otros elementos de rescate

Revisar equipos y herramientas Condiciones atmosféricas adecuadas

Area libre de presencias de vapores inflamables, tóxicos, suficiencia de oxígeno. Mediciones

Área aislada, demarcada, limpia y ordenada
de gases
ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL
EPP/Equipos SI NO EPP/Equipos SI NO EPP/Equipos SI NO

Ropa de trabajo Botas de seguridad Protección facial

Casco Guantes vaqueta Mascarilla material particulado

Gafas de seguridad Guantes nitrilo Mascarilla con filtro

Monogafas Protección auditiva Linea de vida

Arnés cuerpo
Tyveck Linea de aire
completo
Respirador cara Guantes de
completa neopreno
Otros:
8. APROBACIÓN
Hemos verificado que las condiciones para realizar la actividdad son totalmente seguras y cumplen con los requerimientos exigidos.
Residente Técnico Inspector SISO Autoridad Ejecutante VoBo EPC

Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

Firma: Firma: Firma: Firma:
9. FIRMA DE TRABAJADORES
Nombre Firma Nombre Firma

10. CIERRE DEL PERMISO

Firma Fecha Hora

Residente Tecnico: He inspeccionado el equipo y área de trabajo y están en buenas condiciones de orden y aseo.

Firma Fecha Hora

Residente SST: He inspeccionado el área de trabajo y está en buenas condiciones de orden y aseo.