EVALUACIÓNPSICOLÓGICA

Formulación de Caso Clínico

La formulación de caso clínico es una herramienta psicológica que permite

organizar la información de manera estructurada y completa, con el fin de
definir adecuadamente la situación problema de un individuo y a su vez,
elaborar un plan de intervención cuidadoso para atacar dicha conducta y
modificarla positivamente. La formulación de caso clínico implica una
evaluación psicológica rigurosa que a su vez incluye adecuadas técnicas y
realización de entrevista psicológica, que permite recolectar la información
pertinente que este modelo.

Objetivos:

 Conocer la formulación de caso clínico y su utilidad en la práctica

psicológica
 Identificar los principales componentes de la formulación de caso
clínico y relacionarlos con la evaluación psicológica
 Establecer la diferencia entre evaluación psicológica y formulación de caso
clínico
 Comprender la correlación que existe entre la formulación de caso
clínico y la entrevista psicológica y análisis de información La
formulación de caso clínico si bien ha tenido un papel importante
dentro del campo de la psicología clínica, no ha sido destacada tan
ampliamente en este contexto, exceptuando algunos casos en las que
se utiliza en la evaluación psicológica, esto, porque generalmente dicha
formulación hace parte de un enfoque particular y es la corriente
conductual, incluso, siendo utilizado en la corriente cognitiva, ha traído
consigo, dificultades de orden conceptual en la ubicación de información
en el diligenciamiento del modelo. (Ballesteros y Rey, 1999).
 El principal interés de la formulación de caso es el análisis y la
organización de la información obtenida durante el proceso de
evaluación e intervención. Autores como Virués-‐Ortega y Haynes (2005),
proponen que la formulación de caso clínico, está relacionada con el
logro de objetivos terapéuticos y desarrollo de modelos que permitan
tener una mayor visión sobre la información del paciente, identificar
posibles hipótesis que expliquen la problemática, así mismo se busca
disminuir el juicio clínico en el que se encuentran presentes: Valores
personales, morales y éticos. En este sentido, la formulación de caso
clínico no solamente hace parte de la herramienta psicológica que
utiliza un profesional en la psicología clínica, sino que además,
fortalece el desarrollo y proceso de formación académica porque el
estudiante va a adquirir y fortalecer destrezas en la evaluación y
entrevista psicológica y así posteriormente la información recolectada,
será distribuida en el modelo de formulación clínica.
La formulación de caso fue definida inicialmente por Leonidas Castro
como: “Una metodología sistemática que permite formular hipótesis
verificables, sobre relaciones funcionales y/o causales entre acontecimientos
observados. Además a esto se agrega: Esto facilita identificar formas de
modificación de los fenómenos de interés clínico; la formulación de hipótesis
está basada en la información obtenida en el proceso de evaluación y se
apoya en un cuerpo de conocimientos derivados de la investigación empírica,
básica o aplicada, en diferentes disciplinas científicas relacionadas con los
fenómenos bajo estudio”. (Castro y Ángel, 1998).

El tema de la formulación de caso clínico, tiene un interés particular en

Europa en el que se inició una comisión con el fin de definir los
conceptos y guías que formaran parte de la evaluación psicológica y así
mismo la formulación de caso clínico. Este trabajo permitió ver la forma de
conceptuar la evaluación psicológica como equivalente a la formulación de caso,
al definirla como un proceso de toma de decisiones que incluye actividades
y operaciones ordenadas para responder a demandas del paciente1. De
igual manera, esto implica desarrollar hipótesis alrededor de la problemática
y promueve conocimientos psicológicos correspondientes a la formación básica
y desarrollo y fortalecimiento de las habilidades clínicas. Autores como Haynes
y Williams (2003), señalan que la formulación de caso clínico es de
particular importancia para los analistas del comportamiento, debido a la
proliferación de protocolos de intervención que podrían ser aplicados de
manera indiscriminada a consultantes con el mismo diagnóstico, pero que
varían en su pertinencia de acuerdo con las características del consultante y su
entorno.

Teniendo en cuenta lo anterior, la elaboración del plan de intervención,

consistirá entonces en la formulación del caso clínico realizado y no en el
diagnóstico psicológico como tal, ya que generalmente este tipo de diagnóstico
tiende a “patologizar” a los consultantes y podría ser contraproducente para la
salud mental de los mismos. Según autores como Kuyken y Tarrier en
cuanto a la formulación de caso plantean que: “se constituye en un puente
entre la práctica, la teoría y la investigación, y su propósito es proveer
un conjunto coherente de inferencias explicativas basadas en un marco
conceptual específico, las cuales describan y expliquen la conducta
problemática de la persona que asiste a consulta psicológica, y la manera
adecuada de informarlo y hacerla comprensible para ella”(Kuyken, 2006;
Tarrier&Calam, 2002).

La primera aproximación a la formulación de caso clínico propuesta por

Castro y Angel en 1998, se plantea incluir la propuesta de Skinner basado
en la triple relación de contingencia. Esto implica la descripción de los
antecedentes, conductas y consecuentes y la proximidad entre dichas
conductas y consecuencias que sería básicamente la contingencia (relación de
dependencia entre conducta y consecuencia).Así pues, la triple relación de
contingencia, permite identificar regularidades entre sucesos conductuales y
ambientales que facilitan la identificación de las variables relevantes para la
modificación de la conducta y permite hacer predicciones acerca de ésta

2. A partir de estas propuestas surge diversidad de autores que plantean

otras posturas en relación con el desarrollo de la formulación de caso
clínico:

Autor Propuesta de formulación

Lang Incluye sistemas de respuesta fisiológica: Motor, cognitivo, fisiológico y

verbal.

Persons Formulación de toma de decisiones del clínico sobre la mejor

intervención para cada consultante. Incluye sistema de creencias,
identificación de origen de creencias, y finalmente creencias alrededor de la
intervención psicológica.

Nezu y Nezu Formulación de caso clínico basado en la solución de

problemas.

Linehan Formulación de caso enfocada al trastorno límitrofe de personalidad.

Castro y Ángel Formulación de caso clínico basado en el enfoque de

procesos.

Haynes y O ́BrienFACCM (FunctionalAnalysis and FunctionalAnalyticClinical Case

Model). Propone un diagrama de vectores que presenta las distintas clases de
relaciones funcionales resumidas, con el fin de organizar y mostrar claramente
los juicios del clínico con respecto a la conducta del consultante.Ballesteros,
Caycedo, Novoa.Formulación de caso clínico basado en el bienestar psicológico
desde el análisis del comportamiento.En este caso, se revisará el modelo de
formulación de caso clínico basado en el bienestar psicológico desde el
análisis del comportamiento, ya que está adaptado a las necesidades de la
población colombiana y ha sido validado científicamente. Los componentes que
de este sederivan son: Descripción y operacionalización de la conducta:En
este apartado debe incluirse la descripción específica del o los motivos de
consulta. Cada queja del consultante debe ser 2Modelo de formulación de casos
clínicos. En:
http://www.academia.edu/452641/Modelo_de_Formulacion_de_casos_clinicosConsultado el 25
de septiembre de 2013.

5[ EVALUACIÓN PSICOLÓGICA]operacionalizaday descrita en los términos más

concretos posibles.En este sentido se sugiere describir en términos de
conducta. Ejemplo: llorar, pensar, gritar, agredir. Análisis sincrónico: El análisis
sincrónico consiste en la determinación del contexto inmediato en el que
ocurren los comportamientos operacionalizados en la primera columna. Hace
referencia a la situación actual del consultante. Este contexto está
compuesto por las condiciones antecedentes inmediatas, concomitantes o
consecuentes de los comportamientos en cuestión. Es importante describir las
eventuales contingencias entre las conductas del consultante y las circunstancias
en que éstas ocurren.Análisis diacrónico:La evaluación diacrónica hace referencia
al análisis de la información sobre losfactores de predisposición y
adquisición y desarrollo de las conductas operacionalizadas objeto de
estudio(implica desarrollo histórico de la problemática), así como del proceso
de evolución desde su aparición hasta el momento actual. Debe
describirse la forma como las conductas problema han evolucionado desde
el momento de su adquisición. Incluya toda la información histórica que
pueda ser relevante para com-‐prender los comportamientos problema,
incluyendo condiciones biológicas históricas que puedan haber contribuido al
desarrollo de ellos, los modelos de conductas relevantes, así como los
factores familiares, religiosos, éticos, políticos o culturales pertinentes.Se debe
considerar la historia de otros problemas que puedan estar relacionados con
la conducta problemáticas así como los posibles factores protectores.Grado de
afectación de la problemática:Se trata de identificar el grado de severidad de
la problemática del/la consultante identificando la forma como los
comportamientos problema afectansu funcionamiento en las diferentes áreas de
su vida, así como la forma como esos comportamientos afectan a otras
personas.Contexto de funcionamiento:Por contexto de funcionamiento se entiende
el conjunto de circunstancias de tiempo, lugar y personas que demandan de
una persona comportamientos específicos. Se describen a continuación los
contextos más comunes a la mayoría de las personas. Sin embargo,si el
clínico identifica otros contextos debe incluirlos. Contexto académico, laboral,
religioso, afectivo, familiar y social. Competencias: Una competencia en un
conjunto de habilidades o destrezas que se ajustan (son efectivas) con
respecto de un criterio establecido. Una competencia incluye usualmente
comportamientos de diferente morfología, pero si una persona posee una
competencia es efectiva en términos de lo esperado personal o
socialmente.Se consideran competencias: Percepto-‐motoras, académicas,cognoscitivas,
autocontrol, social, sexual, salud-‐enfermedad.

6[ POLITÉCNICO GRANCOLOMBIANO]Formulación de hipótesis:Problemas:

Comportamientos blanco que resultan problemáticos para el sujeto o el grupo
social de referencia; estos problemas deben ser definidos teniendo en cuentael
contexto en el cual se desenvuelve el consultante. (Ballesteros y Rey, 1999;
Muñoz, 1998).Formulación de hipótesis:Las hipótesis son enunciados tentativos
que relacionan funcionalmente el comportamiento de una persona con factores
biológicos, físicos y sociales que pueden ser responsables de la
predisposición, adquisición o mantenimiento del comportamiento. Estas hipótesis
relacionan datos relevantes que han sido recolectados en la evaluación de la
conducta problema y pretenden explicar el comportamiento.Se plantean
hipótesis que incluyan factores de predisposición y adquisicióny se proponen a
partir de los datos proporcionados en el análisis diacrónico e hipótesisde
mantenimientoque permitan la identificación de las relaciones funcionales entre
las conductas problemáticas y los factores contextuales. Este tipo de
hipótesis establecen una relación funcional a partir de la organización y
el análisis de la información recolectada, el estudio de los parámetros y
las relaciones de contingencia, la evolución del problema y la identificación
de variables y procesos (Muñoz, 1998).Validación de la información:Las hipótesis
planteadas deben ser justificadas considerando la información recolectada
durante el proceso de evaluación e información sobre investigaciones que
relacionen las variables consideradas.Formas cualitativas de justificación de
hipótesis:1.Convergencia de información: se debe evaluar el mismo
acontecimiento por diversos métodos, determinando la coincidencia de la
información suministrada.2.Adecuación a la teoría e investigación:Adecuación de
los datos convergentes con los resultados de investigación.Como técnicas de
recolección de información para la validación se proponen: 1.Entrevista con el
paciente2.Entrevista con personas significativas (familia, amigos, compañeros de
trabajo, entre otros.)3.Informes de otros profesionales4.Cuestionarios e
inventarios5.Autorregistros6.Observación clínicaSe hace énfasis en la importancia de
la aproximación multimétodo, en diferentes contextos, incluyendo las conductas
clínicamente relevantes observadas durante la interacción con el terapeuta, e
información provenientede diversas fuentes de acuerdo a la situación particular
del consultante La justificación debe incluir de manera específica la información
con base en

7[ EVALUACIÓN PSICOLÓGICA]la cual la hipótesis se plantea.Unidad de análisis: Las

unidades de análisis se entienden como clases funcionales de conducta y
son el objeto de la explicación y pueden ser tan molares o moleculares
como corresponda a cada caso en particular. Las unidades de
análisis deben definirse operacionalmente y constituyen los comportamientos
blanco sobre los cualesse va a intervenir directamente. Al definir cada
unidad de análisis debe identificarse el o los indicadores de cambio de
cada unidad.Ahora bien, es importante tener presente que para recolectar
esta información, se debe seguir una serie de pasos para que esto se
realice de manera estructurada y no se obtenga información desorganizada
que obstaculice el proceso de formulación de caso clínico. Esto se debe
realizar una vez finalice el proceso de valoración psicológica; sin embargo,
durante el desarrollo de la misma, se deben tener en cuenta las siguientes
indicaciones:Pre-‐formulación1.Información sobre fuente y razones de
remisión2.Información demográfica y Cuestionario de Datos personales3.Informes de
otros terapeutas o fuentes de remisión u otros significativosEntrevista
inicial1.Observe y registre las características del comportamiento del paciente
durante la entrevista inicial. 2.Realice el examen de estado mental (Deterioro
o psicopatología).Es información es útil y favorece la contrastación y no de la
información obtenida. Descripción y categorización del motivo inicial de
consulta1.Obtenga información sobre los motivos iniciales o las razones por
las cuales el paciente decidió buscar ayuda profesional.2.Determine cuáles
motivos de consulta están formulados como objetivos y cuáles como
problemas. 3.Trate de convertir a problemas los motivos de consulta
formulados como objetivos con el fin de poder hacer la categorización
correspondiente. 4.Haga un listado de todos los descriptores, adjetivos, o
rótulos que usa el paciente para describir los motivos de consulta.

8[ POLITÉCNICO GRANCOLOMBIANO]5.Para el motivo de consulta y

operacionalización busque describirlos en términos de conductas específicas.
6.Para el análisis sincrónico, diacrónico, sea lo más concreto posible y
describa detalladamente en términos psicológicos lo sucedido al paciente y su
evolución. 7.Para el análisis de los contextos y competencias, realice lo
indicado en el anterior punto. Recuerde que si hay una problemática
establecida, un indicador clínico es que las áreas de ajuste del paciente
tienden a estar alteradas al igual que las competencias. 8.En cuanto a la
formulación de hipótesis de predisposicióny desencadenantes tenga en cuenta
el análisis diacrónico (histórico) de la problemática, para formular hipótesis de
mantenimiento, tenga en cuenta el análisis sincrónico (actual), las conductas
tienden a mantenerse por refuerzo positivo y-‐o negativo. 9.Determine aquellas
categorías-‐blanco que son susceptibles de análisis funcional. Historia y relación
cronológica de las distintas categorías-‐blanco y factores de adquisición1.Para cada
una de las categorías, establezca el momento de iniciación, factores
desencadenantes o precipitantes, así como el curso de desarrollo.2.Genere
hipótesis iniciales sobre factores de adquisición. 3.Establezca la relación temporal
entre las distintas categorías con el fin de establecer las primeras hipótesis
de mantenimiento y de relación entre problemas. Análisis funcional1.Realiceel
análisis funcional preferiblemente sobre clases de respuesta y no sobre
categorías diagnósticas.El análisis de clases de respuesta, a diferencia del análisis
de instancias de respuesta, nos permite establecer comunalidades. No es
posible hacer un análisis funcional de depresión como categoría diagnóstica,
aunque sí de “tristeza” como una clase de respuestas, o de
agresividad.2.Describa las instancias o unidades específicas de respuesta y defínalas
en cuanto a sus características topográficas y parámetros (frecuencia, intensidad,
duración, etc.). Por ejemplo, para la clase de respuesta “Ira” es necesario
definir las características topográficas funcionalmente relacionadas. 3.Determine los
sistemas o procesos que conforman esa unidad de respuesta, si es el
caso. En términos de conducta, se incluyen los 3 sistemas de respuesta:
Fisiológico, cognitivo, motor. 4.Especifique las características antecedentes a la
respuesta incluyendo estímulos exteroceptivos, interoceptivos o intraverbales. .
5.Formule hipótesis sobre la relación entre las categorías de estímulos y
los procesos básicos. 6.Especifique el tipo de relación entre la respuesta y los
consecuentes. 7.Relacione el análisis de consecuencias con los procesos básicos.

9[ EVALUACIÓN PSICOLÓGICA]Dimensión temporal: Factores de predisposición y

protectores1.Obtenga información sobre las características de la familia
paterna.2.Obtenga información sobre contexto histórico escolar y social. 3.Haga un
recuento sobre los eventos significativos en la historia de la persona. 4.Genere
las hipótesis sobre factores de predisposición y de adquisición. Finalmente,una
vez se realice la formulación de caso clínico, se debe complementar con
el proceso deintervención o escogencia de las herramientas psicoterapéuticas
de mayor eficacia para el caso clínico. Tratamiento psicológico:Un tratamiento
psicológico tiene como objetivo “resolver los problemas que plantea un
individuo respecto a sus dificultades para adaptarse al medio en que vive”
(Froján y Santacreu, 1999). Consideraciones para elección de tratamiento
psicológicoConocer el tratamiento que se va a implementarEstudiar e investigar
las características del paciente quien va a ser intervenido por el terapeuta
Plantear posibles retos y dificultades que se presenten con la
implementación del tratamiento Considerar trabajo equipo interdisciplinario
Considerar tiempo, espacio, número de sesiones, seguimientos y cierres de caso
al igual que poca adherencia y deserción Establecimiento de objetivos terminales
de la intervención1.Establezca para cada categoría los objetivos terminales o
finales de intervención. 2.Determine la prioridad en el cumplimiento de los
objetivos con base en criterios motivacionales, funcionales o de cumplimiento.
Establecimiento de metas clínicas1.Con base en las hipótesis de mantenimiento
especificadas a nivel de procesos básicos, determine las metas clínicas que le
servirán de guía en el proceso de planeación de la intervención. A diferencia
de los objetivos finales que se observarán en el paciente, las metas
clínicas tienen que ver con su conducta terapéutica que contribuirá allogro de
los objetivos finales para el paciente. Con base en el análisis de
predominio o de precedencia de las hipótesis de mantenimiento, establezca
la prioridad o la precedencia en cuanto a las metas terapéuticas.

10[ POLITÉCNICO GRANCOLOMBIANO]Bibliografía: Ballesteros, B.P., Caycedo, C. &

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