Rev Clin Esp.

2020;220(1):57---68

Revista Clínica
Española
www.elsevier.es/rce

REVISIÓN

Actualización sobre hiperglucemia posprandial:

fisiopatología, prevalencia, consecuencias
e implicaciones para el tratamiento de la diabetes
P.J. Pinés Corrales a , V. Bellido Castañeda b y F.J. Ampudia-Blasco c,∗

a
Servicio de Endocrinología y Nutrición, Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Albacete, España
b
Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario Cruces, Bilbao, España
c
Unidad de Referencia de Diabetes, Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia,
España

Recibido el 22 de marzo de 2018; aceptado el 19 de junio de 2018

Disponible en Internet el 7 de diciembre de 2018

PALABRAS CLAVE Resumen Para alcanzar un control glucémico adecuado, la hiperglucemia posprandial y basal
Diabetes mellitus; debe reducirse. Diversos estudios epidemiológicos sugieren una asociación de las fluctuaciones
Hiperglucemia de glucemia posprandial con el riesgo cardiovascular. Sin embargo, los estudios de interven-
posprandial; ción realizados hasta el momento no demuestran que el control selectivo de la hiperglucemia
Hiperglucemia basal; posprandial se asocie con beneficios cardiovasculares. En consecuencia, una adecuada combi-
Riesgo cardiovascular nación de fármacos, que controlen tanto la hiperglucemia basal como la posprandial, de forma
individualizada según las características de cada paciente, es la mejor estrategia para alcan-
zar un buen control glucémico. Esta revisión pretende acercar a los clínicos el concepto de
hiperglucemia posprandial, analizando las causas, cómo puede medirse, su prevalencia, sus
consecuencias y, finalmente, qué estrategias terapéuticas existen para el control preferente de
la misma junto a la hiperglucemia basal.
© 2018 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI). Todos los
derechos reservados.

KEYWORDS Update on postprandial hyperglycaemia: the pathophysiology, prevalence,

Diabetes mellitus; consequences and implications of treating diabetes
Postprandial
hyperglycaemia; Abstract To achieve appropriate glycaemic control, postprandial and baseline hyperglycaemia
Baseline should be reduced. Various epidemiological studies have suggested an association between fluc-
hyperglycaemia; tuations in postprandial blood glucose and cardiovascular risk. However, studies of interventions
Cardiovascular risk performed to date have not shown that selective control of postprandial hyperglycaemia is

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: Francisco.J.Ampudia@uv.es (F.J. Ampudia-Blasco).

https://doi.org/10.1016/j.rce.2018.06.015
0014-2565/© 2018 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI). Todos los derechos reservados.

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associated with cardiovascular benefits. Accordingly, an appropriate combination of drugs that

control both baseline and postprandial hyperglycaemia (individually based on each patient’s
characteristics) is the best strategy for achieving good glycaemic control. This review seeks to
impart to clinicians the concept of postprandial hyperglycaemia, analysing its causes, how to
measure it, its prevalence, its consequences and, ultimately, the available therapeutic stra-
tegies for the preferential control of the postprandial hyperglycaemia along with baseline
hyperglycaemia.
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reserved.

Introducción

La elevación de la glucemia posprandial (GPP) es la primera

anormalidad detectable en el control glucémico. Posterior-
mente, la elevación de la glucemia en ayunas, de la GPP, y/o
de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) llevará al diagnóstico
de diabetes. El control de la GPP es relevante para alcanzar
los objetivos terapéuticos en el tratamiento de la diabetes.
El tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 (DM-2) se inicia
con terapia nutricional, incremento de la actividad física y,
generalmente, metformina.
Cuando la enfermedad progresa, se hace necesaria la uti-
lización de diversas combinaciones de fármacos orales y/o
con agonistas del receptor de GLP-1 (AR GLP-1), y finalmente
insulina basal. En esta situación, cuando una titulación ade-
cuada de la insulina basal no consigue una HbA1c adecuada,
será necesario evaluar y reducir la hiperglucemia pospran-
dial. Figura 1 Contribución relativa (%) de la hiperglucemia basal
Este documento no es una revisión sistemática sobre la y posprandial según el nivel de HbA1c. Modificado de Monnier
hiperglucemia posprandial. Se trata de un manuscrito que et al3 .
pretende acercar a los clínicos el concepto de hipergluce-
mia posprandial, reflexionando sobre sus causas, evaluación,
hace que, con el tiempo, se produzca también la pérdida del
prevalencia, consecuencias, y, finalmente, sobre las estra-
control de la glucemia en ayunas (hiperglucemia basal)1,2 .
tegias terapéuticas específicas para su control adecuado.
La hiperglucemia basal y posprandial contribuyen, en
mayor o menor medida, a la carga hiperglucémica total. En
el estudio clásico de Monnier et al. se puso de manifiesto que
Fisiopatología de la hiperglucemia basal la mayor contribución relativa de la hiperglucemia pospran-
y posprandial dial ocurre con valores de HbA1c cercanos al objetivo (hasta
un 70% con valores de HbA1c menor de 7,3%), siendo, por el
En individuos sanos, la secreción de insulina y glucagón contrario, la hiperglucemia basal la de mayor relevancia con
ocurre de forma sincronizada e invertida, lo que permite valores más altos de HbA1c (fig. 1)3 . Un estudio posterior
mantener valores de glucosa plasmática estables en el del mismo grupo evidenció que, en los pacientes con HbA1c
periodo interprandial. A los pocos minutos de ingerir ali- menor de 8%, la hiperglucemia posprandial tras el desayuno
mentos, se produce un aumento de la secreción de insulina, era la principal responsable del incremento en el valor de
que suprime la secreción de glucagón y, con ello, su estímulo HbA1c4 . Así mismo, un metaanálisis recientemente publi-
sobre la producción hepática de glucosa. Este aumento de cado, confirmó que los valores de HbA1c presentaban mayor
los niveles plasmáticos de insulina estimula además la cap- asociación con los valores de glucemia posprandial que con
tación de glucosa por los tejidos periféricos. De esta forma, los valores de glucemia en ayunas, y que la reducción de la
se evita que la GPP aumente por encima de 140 mg/dl man- hiperglucemia posprandial se asociaba con un mayor des-
teniendo la glucemia estable, dentro de un rango estrecho. censo de la HbA1c que la reducción de la hiperglucemia
Sin embargo, en situaciones de prediabetes y en fases ini- basal5 .
ciales de la DM-2, se produce una pérdida de la primera Finalmente, la consecución de los objetivos de glucemia
fase de secreción de insulina tras las ingestas que resulta en en ayunas no siempre nos permitirá alcanzar los objetivos
hiperglucemia posprandial. El carácter progresivo de la DM-2 de HbA1c6 . Entre el 24% y el 54% de los pacientes con DM-2

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Actualización sobre hiperglucemia posprandial: implicaciones para el tratamiento
que inician tratamiento con insulina basal no alcanzan los
objetivos de HbA1c7 .
Hiperglucemia posprandial y estrés oxidativo
La hiperglucemia posprandial se asocia con mayor varia-
bilidad glucémica. Se ha sugerido que las fluctuaciones
hiperglucémicas pueden contribuir al desarrollo de compli-
caciones crónicas de la diabetes8 . Actualmente se admite
que el estrés oxidativo y el incremento de la producción de
anión superóxido en la mitocondria en hiperglucemia podría
contribuir al desarrollo de las complicaciones crónicas de la
diabetes9 .
La cuestión es si las fluctuaciones hiperglucémicas resul-
tan más deletéreas que la hiperglucemia en sí misma. Se ha
demostrado que las fluctuaciones hiperglucémicas pospran-
diales afectan más al estrés oxidativo que la hiperglucemia
mantenida10 y la asociación entre aumento del estrés oxi-
dativo y las citoquinas proinflamatorias durante la crisis
hiperglucémica11 . Otros autores han evidenciado que el
impacto de la hiperglucemia sobre la apoptosis de células
endoteliales es más pronunciado en las células expuestas
a una hiperglucemia intermitente12,13 . También se ha con-
firmado el impacto de la hiperglucemia posprandial sobre
los niveles plasmáticos de distintas moléculas de adhesión,
como la molécula de adhesión intracelular, vascular y E-
selectina, y estos cambios han sido relacionados con el riesgo
de enfermedad cardiovascular (ECV)14 . En resumen, exis-
ten suficientes evidencias experimentales para relacionar
las fluctuaciones hiperglucémicas con el estrés oxidativo,
los marcadores de inflamación, la disfunción endotelial y el
aumento de moléculas de adhesión.
También parece existir una relación entre hiperglucemia
posprandial y aumento de marcadores clínicos indirectos de
aterosclerosis como el grosor íntima media carotídea (íntima
media thickness [IMT]). En individuos sanos con anteceden-
tes familiares de diabetes, diversos autores objetivaron que
350
300
HbA1c 7,8%
250
Glucemia (mg/dl)
Paciente 1
200
150 Paciente 2
100
50
0
0 2 4 6
Figura 2 MCG de 2 pacientes teóricos con el mismo nivel de HbA1c, uno de ellos con control glucémico inestable o variabilidad
alta (en azul), y otro con control glucémico estable o variabilidad adecuada (en rojo). El color de esta figura solo puede apreciarse
en la versión electrónica del artículo.
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la hiperglucemia tras sobrecarga oral de glucosa (SOG) se
asociaba con un mayor IMT15 . Asimismo, en pacientes con
DM-2, existe relación entre las fluctuaciones hiperglucémi-
cas una hora después de comenzar la ingesta y el IMT16 .
¿Cómo medir la hiperglucemia posprandial?
En la actualidad, la valoración del control glucémico se rea-
liza mediante la determinación de la HbA1c, que refleja
la glucemia plasmática media durante las últimas 8-12
semanas17 . Además, los niveles de HbA1c son un predic-
tor del riesgo de desarrollo de complicaciones asociadas
a la diabetes y su reducción se considera necesaria para
disminuir el riesgo de aparición/progresión de las compli-
caciones, tanto en diabetes mellitus tipo 1 (DM-1) como en
DM-218-23 .
Sin embargo, los niveles de HbA1c no nos informan de las
fluctuaciones de glucemia, que se producen a lo largo del día
y a la misma hora entre diferentes días (fig. 2). Es lo que se
conoce como variabilidad glucémica. La existencia de estos
picos hiperglucémicos y valles hipoglucémicos podría expli-
car los resultados contradictorios respecto al beneficio car-
diovascular con la disminución de los niveles de HbA1c24---26 .
Para una evaluación adecuada de la variabilidad glucémica y
de la hiperglucemia posprandial es necesario realizar moni-
torización ambulatoria de la glucemia capilar (MAGC) o
monitorización continua de glucosa (MCG). Los sistemas de
MCG permiten controlar constantemente los niveles de glu-
cosa en el líquido intersticial ofreciendo la posibilidad de
mejorar el control glucémico al aumentar el tiempo que el
paciente pasa en el intervalo objetivo. Existe también un sis-
tema «híbrido» denominado flash que nos permite conocer
el valor de glucosa intersticial y su tendencia ascendente
o descendente cuando el sensor se lee con un dispositivo.
Se han descrito gran variedad de métodos para evaluar
la variabilidad glucémica: desviación estándar (standard
deviation [SD]) coeficiente de variación (CoV), media de las
Paciente 1: variabilidad glucémica alta
Paciente 2: variabilidad glucémica baja
8 10 12 14 16 18 20 22 24
Tiempo (horas)
60
diferencias entre glucemias máximas y mínimas consecu-
tivas (mean amplitude of glycemic excursion) o la media
de las diferencias absolutas entre valores de glucemia a la
misma hora en diferentes días (mean of daily differences),
entre otros muchos. Sin embargo, algunas de las medidas
necesitan que el paciente utilice MCG (no siempre dispo-
nible, especialmente en pacientes con DM-2) y además, no
existe consenso sobre cuál debe ser el método que se debe
utilizar. El motivo es que los distintos métodos evalúan dis-
tintos aspectos y, por lo tanto, el método utilizado no podrá
ser aplicado a todos los pacientes y, en muchos casos, será
necesario aplicar varios métodos para tener una información
completa27 .
La hiperglucemia posprandial precisa para ser evaluada
de la realización de MAGC entre los 90 y 120 y/o 180 min
del inicio de la ingesta, pero no existe consenso sobre el
tipo de ingesta que debería realizarse ni sobre los obje-
tivos de control. La International Diabetes Federation la
define por valores mayores de 160 mg/dl entre 1 y 2 h des-
pués de comenzar la ingesta28 ; la American Association of
Clinical Endocrinologists y el American College of Endo-
crinology utilizan el valor de 140 mg/d29 . Por otra parte,
la American Diabetes Association define un objetivo de
glucosa menor de 180 mg/dl a las 2 h del inicio de la
ingesta30 .
Si nuestro objetivo es conocer el grado de fluctuación
glucémica durante el día, necesitaremos al menos perfiles
de MAGC de 7 puntos (3 previos a las ingestas, 3 posterio-
res y uno previo a dormir) o MCG durante varios días31 . Su
análisis nos permitirá obtener un valor de glucemia media
y el valor de la SD que será nuestra primera aproxima-
ción a la variabilidad glucémica. La limitación de la SD
es que depende del valor de glucemia media, siendo más
elevada con valores más elevados de la media. Además,
se asume una distribución normal, lo cual no suele ser
cierto.
Un método para mejorar algunas de las limitaciones de
la SD es el cálculo del CoV ([SD/media] x 100)29 . El CoV per-
mite valorar la necesidad de realizar cambios terapéuticos
y evaluar sus resultados (un valor mayor de 36% de CoV sería
indicativo de glucemia inestable)32 . Otro método, el mean
amplitude of glycemic excursion, representa las diferencias
medias entre picos consecutivos de hiperglucemia e hipo-
glucemia y precisa para su cálculo valores horarios durante
48 h. Por último, si el objetivo de nuestra valoración es
conocer la variabilidad glucémica, a la misma hora entre
diferentes días, podemos utilizar el mean of daily differen-
ces, que nos indica la media de las diferencias absolutas
entre los valores de glucosa a la misma hora en días con-
secutivos. Otra aproximación más sencilla consistirá en el
cálculo del CoV a partir de la media y la SD de los valo-
res obtenidos durante varios días en el mismo momento,
resultando especialmente útil el cálculo a partir del pri-
mer control de MAGC realizado en el día, tras el ayuno
nocturno33,34 .
En resumen, unas recomendaciones adecuadas y perso-
nalizadas sobre cuándo realizar MAGC o MCG, la descarga
regular de los datos y su correcta interpretación, son fun-
damentales para valorar la calidad del control glucémico,
la variabilidad glucémica, y realizar ajustes terapéuticos
adecuados.
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P.J. Pinés Corrales et al.
Consecuencias de la hiperglucemia posprandial:
variabilidad glucémica y riesgo de hipoglucemia
Dentro del concepto de variabilidad glucémica se incluyen
tanto las fluctuaciones de glucemia que ocurren a lo largo
del día como las variaciones glucémicas que se producen
a la misma hora entre diferentes días. Un estudio clásico,
a partir de datos de MAGC en pacientes con DM-1, puso
de manifiesto que la presencia de hipoglucemias leves y la
variabilidad glucémica eran mejores predictores del riesgo
de hipoglucemia grave que el valor de HbA1c. Un análisis
realizado a partir de los datos del DCCT también confirmó
que la media y la SD de los valores de MAGC permitían hacer
una mejor estimación del riesgo de hipoglucemia grave que
la HbA1c aislada35 .
El valor de la HbA1c presenta una adecuada correlación
con el valor de glucemia media pero no nos ofrece ninguna
información sobre las fluctuaciones de la misma a lo largo del
día y entre diferentes días. De esta manera, un paciente con
glucemias en ayunas dentro de objetivos puede presentar
una HbA1c inadecuada secundaria a la presencia de hiperglu-
cemia posprandial. Por otra parte, cualquier valor de HbA1c
puede estar asociado con la presencia continuada de hiper-
glucemias e hipoglucemias marcadas puesto que un mismo
valor de HbA1c asociado a una mayor variabilidad glucé-
mica implicará un mayor porcentaje de valores de glucemia
medidos en hiperglucemia y en hipoglucemia.
En pacientes con DM-2, en el Verona Diabetes Study, se
observó que el CoV, calculado con los valores de glucemia
plasmática en ayunas era un factor predictor de mortalidad
independiente36 . Otro estudio realizado en pacientes con
DM-2, también objetivó que los datos de la MAGC resultaban
más útiles para predecir el riesgo de hipoglucemia grave que
el valor aislado de la HbA1c37 . Además, Jin et al. indicaron
que una mayor variabilidad glucémica en pacientes con DM-1
y DM-2 podría estar asociada al tipo de tratamiento utilizado
(insulinas premezcladas) y a las características propias del
paciente, como la secreción residual de insulina38 .
Recientemente, ha sido publicado un análisis secundario
de los datos del estudio DEVOTE, en el que se evaluó la rela-
ción entre variabilidad glucémica y el riesgo de hipoglucemia
grave. Para ello, se analizó la SD a partir de 3 controles de
MAGC consecutivos, realizados antes del desayuno cada mes
durante el estudio (variabilidad glucémica a la misma hora
entre diferentes días), demostrándose una relación entre la
variabilidad glucémica (antes del desayuno) y el riesgo de
hipoglucemia grave (HR 4,11; 95% CI 3,15-5,35)39 .
En resumen, una descarga y análisis adecuados de MAGC
y de MCG en busca de una variabilidad glucémica excesiva
y de hipoglucemias e hiperglucemias inadvertidas, nos per-
mitirá detectar a aquellos pacientes con un mayor riesgo de
hipoglucemia grave y, de esta manera, establecer estrate-
gias terapéuticas preventivas para reducir el riesgo de las
mismas.
Prevalencia de la hiperglucemia posprandial
La hiperglucemia posprandial es frecuente, incluso cuando
el control metabólico es aparentemente adecuado según
el valor de HbA1c. Sin embargo, es difícil conocer su
Actualización sobre hiperglucemia posprandial: implicaciones para el tratamiento
Tabla 1 Estudios epidemiológicos más relevantes en los que se observa una asociación entre la hiperglucemia posprandial y el
riesgo de enfermedad cardiovascular
Evidencias epidemiológicas de hiperglucemia posprandial y mortalidad
Honolulu Heart Program44
Diabetes Intervention Study45
Chicago Heart Study46
Paris Prospective Study y Helsinki Policemen
Study47
Hoorn Study48
DECODE Study49
San Luigi Gonzaga Diabetes Study51
prevalencia real, dado que existen pocos estudios que
evalúen este dato y no existe consenso para su definición.
En un estudio que evaluó perfiles de glucemia capilar de
pacientes con DM-2 no tratados con insulina, se objetivó
hiperglucemia posprandial en el 84% de los pacientes40 .
En el estudio TranSTAR, realizado en DM-2 en España, se
observó un mal control glucémico en el 88,4% según la
glucemia posprandial41 . En pacientes con DM-1, los resul-
tados de estudios realizados con MCG muestran resultados
similares42 . Recientemente, ha sido publicada una encuesta
realizada a pacientes con DM-1 y DM-2 en tratamiento
con insulina. El 61,9% refería haber tenido hiperglucemia
posprandial en la semana previa43 . En pacientes con DM-2 en
tratamiento con insulina basal, un 24-54% de los pacientes
no alcanzan el objetivo de HbA1c a pesar de conseguir una
adecuada glucemia en ayunas, lo que indica un mal control
a expensas de hiperglucemia posprandial7 .
Los resultados de estos estudios ponen de manifiesto que
la hiperglucemia posprandial es una alteración metabólica
frecuente en las personas con diabetes y que, a menudo,
pasa desapercibida por su escasa monitorización. Un mayor
uso de los sistemas de MCG, incluyendo la monitorización
flash, podría facilitar su detección.
Consecuencias de la hiperglucemia posprandial:
asociación con mortalidad y enfermedad
cardiovascular
La definición de objetivos de GPP viene respaldado por el
hecho de que la hiperglucemia posprandial podría tener
un papel importante en el desarrollo de las complicaciones
macrovasculares.
Evidencias epidemiológicas de hiperglucemia
posprandial y mortalidad (tabla 1)
En el Honolulu Heart Program se objetivó que existía
una relación lineal entre el valor de glucemia tras la
SOG y los ECV, independientemente de otros factores de
riesgo cardiovascular44 . En el Diabetes Intervention Study
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61
Glucemia 1 hora posprandial como predictora de enfermedad
coronaria
Hiperglucemia posprandial como factor de riesgo de
mortalidad
Glucemia 2 h tras sobrecarga oral de glucosa como predictora
de mortalidad global
Glucemia 2 h tras sobrecarga oral de glucosa como predictora
de mortalidad global y enfermedad cardiovascular
Glucemia 2 h posprandial mejor predictora de mortalidad que
HbA1c
Niveles de glucemia elevados a las 2 h de una sobrecarga oral
de glucosa se asocian a un mayor riesgo de muerte, con
independencia de la glucemia en ayunas
Glucemia 2 h posprandial es un factor de riesgo independiente
de enfermedad cardiovascular
se estudiaron los factores de riesgo asociados a enferme-
dad coronaria y mortalidad en personas con diagnóstico
reciente de DM-2, confirmando la relación entre hiperglu-
cemia posprandial y riesgo de muerte45 . En el Chicago Heart
Association Detection Project in Industry Study se confirmó
la relación entre mortalidad y presencia de hiperglucemia
tras SOG en individuos asintomáticos46 . Otros estudios como
el Whitehall Study, el Paris Prospective Study y el Helsinki
Policemen Study también ratificaron la relación entre hiper-
glucemia tras SOG y mortalidad47 . En el Hoorn Study se
reafirmó de nuevo la relación entre hiperglucemia pospran-
dial y mortalidad48 . Finalmente, en el DECODE Study se
acreditó que la realización de la SOG puede proporcionar
información adicional a la aportada por la glucosa en ayunas,
al identificar sujetos con mayor riesgo de mortalidad49 .
El Baltimore Longitudinal Study of Aging fortaleció el
valor predictivo de la SOG sobre la determinación de la glu-
cosa en ayunas50 y en el San Luigi Gonzaga Diabetes Study se
objetivó que la glucemia posprandial era, junto a la HbA1c,
un factor de riesgo independiente para el desarrollo de ECV
y de mortalidad por cualquier causa51 .
Finalmente, un estudio realizado en población china tam-
bién ha ratificado la presencia de una relación más estrecha
de la ECV con la glucemia posprandial que con la glucemia
en ayunas52 .
En resumen, los distintos estudios epidemiológicos anali-
zados coinciden en que la hiperglucemia posprandial es un
factor de riesgo independiente de ECV y de mortalidad en
individuos sanos y en pacientes con diabetes53-54 .
Estudios de intervención sobre hiperglucemia
posprandial (tabla 2)
El estudio Acarbose for prevention of type 2 diabetes melli-
tus (STOP-NIDDM trial) demostró que, en personas con
intolerancia a la glucosa, el tratamiento con acarbosa se
asociaba con una reducción de los eventos cardiovasculares,
particularmente infarto agudo de miocardio (IAM) silente55 .
Estos resultados coinciden con un metaanálisis posterior,
realizado a partir de 7 ensayos aleatorizados, doble ciego,
62
Tabla 2 Estudios de intervención sobre hiperglucemia posprandial
Estudios de intervención sobre hiperglucemia posprandial
STOP-NIDDM55
Acarbose Cardiovascular Evaluation57
HEART2D58
NAVIGATOR59
Esposito et al.60
Hanefeld et al.61
ECV: enfermedad cardiovascular; IMT: grosor íntima-media.
comparados con placebo, en los que el tratamiento con acar-
bosa se asoció con una disminución del riesgo de IAM y ECV en
pacientes con DM-256 . Sin embargo, los resultados del estu-
dio Acarbose Cardiovascular Evaluation, no han demostrado
un beneficio del tratamiento con acarbosa en población con
ECV e intolerancia a la glucosa57 .
El estudio Effects of prandial versus fasting glycemia on
cardiovascular outcomes in type 2 diabetes (HEART2D) fue
diseñado para comparar los efectos del control preferente
de la hiperglucemia basal, mediante 2 dosis de NPH o una
dosis de insulina glargina, frente al control posprandial, uti-
lizando 3 dosis de insulina lispro, en pacientes con DM-2, en
las 3 semanas posteriores a un IAM. El estudio fue suspendido
a los 2,7 años por la ausencia de diferencias objetivables
con ambos tratamientos. Sin embargo, la diferencia de la
glucemia posprandial al final del estudio entre los grupos
fue tan solo de 14 mg/dl, cifra demasiado baja para influir
en el objetivo primario cardiovascular58 . El estudio Nategli-
nide and Valsartan in impaired glucose tolerance outcomes
research (NAVIGATOR), no consiguió demostrar beneficio con
nateglinida frente a placebo en la reducción de ECV en per-
sonas con intolerancia a la glucosa59 .
Otros trabajos de intervención han actuado sobre marca-
dores clínicos indirectos de ECV como el IMT. Esposito et al.
demostraron una reducción significativa en el IMT en más
pacientes al utilizar repaglinida frente a glibenclamida60 .
Hanefeld et al. también demostraron en pacientes con
intolerancia a hidratos de carbono una menor progresión
en el IMT con acarbosa que con placebo61 . También, el
uso de análogos de insulina rápida (lispro y aspart) frente
al uso de insulina regular parece producir un beneficio
sobre marcadores bioquímicos subrogados de ECV (aumento
de nitrotirosina y de metilglioxal y 3-desoxiglucosona), y
este beneficio aparenta relacionarse con el mejor control
posprandial62,63 .
En resumen, a pesar de la base experimental descrita y
de la evidencia de los estudios epidemiológicos que demues-
tran la asociación entre ECV e hiperglucemia posprandial,
los estudios de intervención no han conseguido demostrar
de manera uniforme y definitiva un beneficio cardiovascu-
lar de los tratamientos dirigidos al control de la GPP. Esta
falta de beneficio evidente podría ser debida a diferentes
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El tratamiento con acarbosa se asocia con una reducción de los
eventos cardiovasculares en personas con intolerancia a la glucosa
No se demuestra una reducción de los eventos cardiovasculares con
el tratamiento con acarbosa en población china con ECV e
intolerancia a la glucosa
No se encontraron diferencias con el control de glucemia posprandial
versus basal en las 3 semanas posteriores a un IAM
No se demuestra beneficio con nateglinida versus placebo en la
reducción de ECV en personas con intolerancia a la glucosa
Reducción en el grosor de IMT con el uso de repaglinida versus
gliburida
Reducción en el grosor IMT con el uso de acarbosa versus placebo
factores: 1) en el estudio NAVIGATOR, el fármaco utilizado
fue un secretor de insulina (la rama de tratamiento activo
tuvo mayor progresión a diabetes y más hipoglucemias) y
probablemente los resultados no sean aplicables a fármacos
con otro mecanismo de acción; 2) en el estudio HEART2D no
se consiguió alcanzar la diferencia especificada en el diseño
del estudio en el control posprandial entre las dos ramas
de tratamiento por lo que no pudieron encontrarse benefi-
cios y 3) los posibles beneficios cardiovasculares objetivados
en el estudio STOP-NIDDM no pudieron ser confirmados
al realizar el estudio Acarbose Cardiovascular Evaluation,
sin embargo, existen diferencias importantes entre los dos
estudios (diferentes grupos étnicos, edad de los pacientes
y diferentes dosis de acarbosa) que podrían explicar esa
diferencia.
Estrategias terapéuticas para reducir la
hiperglucemia posprandial versus la hiperglucemia
basal
Actualmente se recomienda un manejo individualizado de
la diabetes64 . En general, se recomienda mantener niveles
de HbA1c menores de 7%, si es posible alcanzarlo de una
manera segura y sin hipoglucemias30 . En esta revisión, se ha
confirmado que tanto la hiperglucemia basal como la hiper-
glucemia posprandial contribuyen al deterioro del control
glucémico. La importancia de la hiperglucemia posprandial
se hace más evidente cuando se intensifica el tratamiento
con una insulina basal, observándose que a pesar de titular
la dosis de insulina persisten valores de HbA1c por encima
de los objetivos de control.
Esta información es relevante a la hora de seleccionar
el tratamiento, dado que su efecto sobre el control pos-
prandial puede ser diferente (tabla 3). En función de las
características y las necesidades de cada paciente, habrá
que seleccionar un tratamiento u otro, o una combinación
de los mismos65 . A continuación, se describen las principa-
les estrategias terapéuticas para controlar la hiperglucemia
posprandial.
Actualización sobre hiperglucemia posprandial: implicaciones para el tratamiento 63

Tabla 3 Eficacia de diversos tratamientos sobre la HbA1c, la glucemia plasmática en ayunas y la glucemia posprandial
Fármaco Tratamiento concomitante Cambio en Cambio en GPA Cambio en GPP
HbA1c (%) (mg/dl) 2 h (mg/dl)
iDPP-4

Sitagliptina 100 Monoterapia, metformina, pioglitazona, -0,3 a -2,4 -1 a -64 -49 a -117
mg glimepirida o combinación
Linagliptina 2,5 Monoterapia, metformina, pioglitazona o -0,4 a -1,6 -5 a -49 -34 a -49
mg sulfonilurea
Saxaglitpina 2,5 o Monoterapia, metformina, tiazolidindiona o -0,4 a -2,5 -1 a -64 -49 a -117
5 mg gliburida
AR GLP-1
Exenatide 10 ␮g Monoterapia, metformina, sulfonilurea, -0,9 -10 a -19 -71 a -126
(desayuno y cena) tiazolidindiona o combinación
Lixisenatide 20 ␮g Metformina, sulfonilurea, pioglitazona, -0,6 a -0,9 -8 a -21 -81 a -143
insulina basal o combinación
Liraglutide 1,2 o Monoterapia, metformina, sulfonilurea, -0,8 a -1,5 -15 a -44 -33 a -49
1,8 mg pioglitazona, o combinación
Exenatide LAR Monoterapia, metformina, sulfonilurea, -1,3 a -1,6 -25 a -41 -96
pioglitazona, o combinación
Dulaglutide Monoterapia, metformina, sulfonilurea, -0,7 a -1,5 -16 a -42 -30 a -35
pioglitazona, o combinación
Albiglutide Monoterapia, metformina, sulfonilurea, -0,6 a -0,9 -12 a -25 -64
pioglitazona, o combinación
iSGLT-2
Dapagliflozina Monoterapia, metformina, sulfonilurea, -0,5 a -2,1 -21 a -61 -55 a -68
5 mg o 10 mg pioglitazona, sitagliptina o combinación
Canagliflozina Monoterapia, metformina, sulfonilurea, -0,8 a -1,1 -18 a -38 -43 a -59
100 mg o 300 mg pioglitazona, sitagliptina o combinación
Empagliflozina Monoterapia, metformina, sulfonilurea, -0,6 a -0,8 -17 a -25 -23 a -44
10 mg o 25 mg pioglitazona, o combinación
GPA: glucemia plasmática en ayunas; GPP: glucemia posprandial.

Hidratos de carbono en la dieta o ante hipoglucemias posprandiales tardías en pacientes

Los estudios que han evaluado la cantidad ideal de hidratos
de carbono para personas con diabetes no son concluyen-
tes. El índice glucémico (IG) categoriza a los alimentos por
su capacidad de aumentar los niveles de glucemia midiendo
la relación entre el área bajo la curva de la respuesta glucé-
mica posprandial producida por la ingesta de 50 g de hidratos
de carbono suministrados por un alimento concreto y un ali-
mento patrón (glucosa o pan blanco) y multiplicado por 100
(consideraremos que el IG es bajo si es ≤ 55; medio si está
entre 56 y 69 y alto si es ≥ 70). La carga glucémica es el
producto del IG por la cantidad de hidratos de carbono que
contiene una porción habitual de consumo. Se ha objetivado
que disminuir la carga glucémica puede reducir la HbA1c
entre 0,2 y 0,5%66-67 . En consecuencia, se recomienda la
ingesta de hidratos de carbono a partir de cereales enteros,
verduras, frutas, legumbres y productos lácteos30 .
Glinidas
La repaglinida es un secretagogo de insulina de acción
rápida que puede servir de alternativa a las sulfonilureas
en pacientes con alergia a sulfamidas, horarios irregulares
que utilizan sulfonilureas. Se recomienda su toma antes
de cada comida principal, asociándose con descensos en la
glucemia posprandial68 . Su eliminación es biliar, por lo que
puede ser una opción en pacientes con insuficiencia renal.
Inhibidores de DPP-4
Los inhibidores de DPP-4 (iDPP-4) bloquean la degradación
de GLP-1, aumentando la secreción de insulina y disminu-
yendo la secreción de glucagón de manera dependiente de
glucosa. Todos ellos han demostrado reducir la glucemia pos-
prandial. Así, por ejemplo, sitagliptina demostró una mayor
reducción de la glucemia posprandial en comparación con
placebo. Otros estudios han mostrado un mayor efecto en
la glucemia posprandial con sitagliptina y vildagliptina en
comparación con rosiglitazona o glimepirida69 . Los iDPP-4
son bien tolerados, neutrales respecto al peso, y tienen bajo
riesgo de hipoglucemias70 .
Agonistas del receptor de GLP-1
Los AR GLP-1, al igual que el grupo anterior, tienen
una acción incretínica. Asimismo, enlentecen el vaciado

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64 P.J. Pinés Corrales et al.

gástrico y aumentan la saciedad, promoviendo la pérdida
de peso71 . Los AR GLP-1 pueden ser clasificados por su ori-
gen (derivados de exendina como exenatida y lixisenatide,
o derivados de GLP-1 como liraglutide y dulaglutide) y por
su acción en: acción corta o prandial (exenatide, lixisena-
tide) y AR GLP-1 de acción larga (liraglutide, exenatide LAR
y dulaglutide)72 . Numerosos estudios han demostrado que
estos fármacos mejoran la glucemia posprandial.
Los AR GLP-1 de acción corta ejercen un efecto más
potente sobre la glucemia posprandial posterior a la comida
en la que se administran, al producir un mayor retraso en el
vaciamiento gástrico. Los de acción larga tienen un efecto
menor sobre el vaciamiento gástrico, pero reducen más la
glucemia en ayunas y la HbA1c73 . Estos datos se confirmaron
en un estudio en el que se compararon las características
farmacodinámicas de lixisenatide y liraglutide. Lixisenatide
demostró una mayor reducción de la glucemia tras el desa-
yuno (70 mg/dl vs. 25 mg/dl), mientras que con liraglutide
hay un mayor efecto sobre la glucemia basal (23 mg/dl vs.
5 mg/dl) y el perfil glucémico del resto del día74 .
En general, son fármacos bien tolerados y con bajo riesgo
de hipoglucemia. Los efectos adversos más comunes son los
gastrointestinales. Promueven la pérdida de peso y mejo-
ran el perfil lipídico y la tensión arterial75 . Liraglutide ha
demostrado, además, beneficio cardiovascular en pacientes
de alto riesgo76 .
Inhibidores de SGLT-2
Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo
2 (SGLT-2) inhiben la reabsorción renal de glucosa,
produciendo glucosuria, y reduciendo, por tanto, la hiper-
glucemia. La reducción de la glucemia posprandial con estos
fármacos se debe a la mayor excreción renal de glucosa77 . En
el caso concreto de la dosis de 300 mg de canagliflozina, esta
reducción es más marcada, debido al retraso en la absor-
ción intestinal de glucosa por la inhibición local del SGLT-1
intestinal78 .
Tienen bajo riesgo de hipoglucemia. Además, promueven
la pérdida de peso y una mejoría de la tensión arterial79 .
Empagliflozina y canagliflozina han demostrado beneficios
cardiovasculares y disminución del riesgo de hospitalización
por insuficiencia cardiaca80,81 . En general, son fármacos bien
tolerados, siendo el principal efecto secundario las infeccio-
nes genitourinarias82 .
Insulina prandial
La adición de insulina prandial en pacientes en tratamiento
con insulina basal se plantea cuando, estando la glucemia
basal en objetivos, persiste una HbA1c elevada83 . Los aná-
logos de insulina rápida disponibles demostraron un mejor
control de la glucemia posprandial en comparación con la
insulina humana regular84 .
Sin embargo, a pesar de que estos análogos tienen un
inicio de acción rápido, este no es tan precoz como la
secreción fisiológica y su efecto tarda más en desaparecer.
Esto hace que, en ocasiones, su administración previa a la
ingesta no consiga controlar el pico de glucemia posprandial
y pueda llegar a ocasionar valores de hipoglucemia antes de
la siguiente ingesta.
Para tratar de reproducir mejor la secreción fisiológica
de insulina, se están desarrollando nuevas estrategias como
la adición de distintos excipientes a los análogos de insulina
rápida ya conocidos o su combinación con oligómeros y
pequeños componentes orgánicos diseñados para acelerar la

Figura 3 Algoritmo para el tratamiento de la hiperglucemia posprandial para pacientes en tratamiento con insulina basal. (1)
Valorar añadir metformina, si no la tomaba previamente, y no existe contraindicación. (2) Preferencia por arGLP-1 si IMC >30 kg/m2 .
(3) Empagliflozina y canagliflozina pueden usarse a dosis bajas (10 y 100 mg respectivamente) hasta FGe de 45 ml/min; dapagliflozina
10 mg puede usarse hasta FGe de 60 ml/min. (4) Liraglutide y dulaglutide pueden usarse hasta FGe de 15 ml/min; lixisenatide hasta
30 ml/min y exenatide LAR hasta 50 ml/min. (5) iDPP4: sitagliptina, saxagliptina y alogliptina son seguros desde el punto de vista
CV; saxagliptina aumenta el riesgo de IC, y alogliptina tiene una tendencia no significativa a aumentarla; iSGLT2: empagliflozina y
canagliflozina han demostrado beneficio cardiovascular (MACE) y disminución de la hospitalización por insuficiencia cardiaca; arGLP1:
liraglutide ha demostrado beneficio cardiovascular (MACE), lixisenatide y exenatide LAR son neutros; insulinas: glargina y degludec
son seguras desde el punto de vista cardiovascular. Degludec ha demostrado frente a glargina U100 descenso de hipoglucemias
graves en pacientes de alto riesgo cardiovascular. ADOs: antidiabéticos orales; IMC: índice de masa corporal; IR: insuficiencia renal;
MACE: mace adverse cardiovascular events.

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Actualización sobre hiperglucemia posprandial: implicaciones para el tratamiento
absorción y la biodisponibilidad85 . La insulina faster aspart
es una nueva formulación de insulina aspart que contiene
dos excipientes adicionales, nicotinamida (vitamina B3)
y arginina. La adición de estos dos excipientes permite,
en comparación con la insulina aspart, un efecto hipoglu-
cemiante más precoz. Así, su aparición es dos veces más
rápida, con una acción hipoglucemiante en la primera hora
más rápida y potente86-87 . En los estudios realizados, se ha
demostrado no inferioridad en la consecución de objetivos
de HbA1c respecto a la insulina aspart y una mayor dismi-
nución de la glucemia posprandial en la primera hora88---90 .
Tenemos, por tanto, diferentes alternativas para reducir
la hiperglucemia posprandial.
Para ello, es importante detectar la presencia y la magni-
tud de las hiperglucemias posprandiales, bien sea con MAGC
o con MCG, y seleccionar de manera individualizada el tra-
tamiento más adecuado para cada paciente (fig. 3).
Conclusiones
El control adecuado de la glucemia posprandial constituye
un pilar fundamental en la evaluación del paciente con
diabetes. La consecución de los objetivos de glucemia en
ayunas no siempre nos permitirá alcanzar los objetivos de
HbA1c si el paciente presenta hiperglucemia posprandial.
Para la evaluación de la glucemia posprandial es necesa-
rio el uso de MAGC o de MCG, pero no existe un consenso
sobre los objetivos de control de la misma. Esto obliga al
clínico a personalizar las recomendaciones sobre cuándo
realizar MAGC o MCG y sobre qué herramientas utilizar para
su interpretación.
Las fluctuaciones hiperglucémicas han sido relaciona-
das con el estrés oxidativo, los marcadores de inflamación,
la disfunción endotelial y el aumento de moléculas de
adhesión. Además, existe una asociación consistente entre
hiperglucemia posprandial, aumento de marcadores clínicos
indirectos de ateroesclerosis y enfermedad cardiovascular.
Sin embargo, los estudios de intervención dirigidos al con-
trol de la GPP no han conseguido demostrar el beneficio
cardiovascular de manera uniforme y definitiva.
La hiperglucemia posprandial suele pasar desapercibida
para pacientes y profesionales debido a su escasa monitori-
zación. Un mayor uso de MCG, incluyendo la monitorización
flash, ha evidenciado que es una alteración frecuente y las
dificultades para su control con los fármacos actuales en
determinados pacientes. La descarga y análisis adecuados de
MAGC y de MCG también permite detectar variabilidad glu-
cémica excesiva y/o de hipoglucemias inadvertidas, que se
ha relacionado con un mayor riesgo de hipoglucemia grave.
Las diferentes opciones farmacológicas disponibles
actúan de forma diferente sobre la GPP y sobre el control de
la variabilidad glucémica. En consecuencia, la detección de
la presencia de hiperglucemia posprandial o de una variabi-
lidad glucémica excesiva se considera necesaria a la hora de
seleccionar el tratamiento farmacológico más adecuado en
cada paciente.
Financiación
Este manuscrito recibió una ayuda de Novo Nordisk para la
subvención de los costes de publicación. Novo Nordisk no ha
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tenido ninguna influencia en el contenido de la publicación
ni ha participado en el diseño del estudio, la recogida de
datos, el análisis ni en su presentación.
Conflicto de intereses
Los doctores Ampudia, Bellido y Pinés declaran haber
recibido honorarios por charlas y/o consultorías de Novo
Nordisk.
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