INFORME DE VERIFICACION DE CONDICIONES DE SEGURIDAD DECLARADAS

SERIE A Nro. 000001

DATOS DE LA INSPECCIÓN

TIPO : BÁSICA EX POST ÓRGANO EJECUTANTE:

FECHA DE VERIFICACION DE CONDICIONES DE SEGURIDAD DECLARADAS: FECHA (dd/mm/aa): HORA INICIO: HORA FIN:

DATOS DEL SOLICITANTE: DATOS DEL CERTIFICADO DE ITSE ANTERIOR

PROPIETARIO: ( ) REPRESENTANTE LEGAL: ( ) CONDUCTOR/ADMINISTRADOR: ( ) NÚMERO DEL CERTIFICADO DE ITSE ANTERIOR:

NOMBRES Y APELLIDOS : FECHA DE VENCIMIENTO DEL CERTIFICADO DE ITSE:

DNI / CE: NÚMERO DEL CERTIFICADO DE ITSE DE EDIFICACIÓN QUE LO ALBERGA:

TELÉFONOS: FECHA DE VENCIMIENTO DEL CERTIFICADO DE ITSE DE EDIFICACIÓN QUE LO ALBERGA:

DATOS DEL OBJETO DE INSPECCIÓN:

NOMBRE COMERCIAL DE LA EDIFICACIÓN: GIRO O ACTIVIDAD DECLARADO:

RAZÓN SOCIAL DE LA EDIFICACIÓN: RUC:

DIRECCIÓN/UBICACIÓN: USO ACTUAL VERIFICADO:

TIPO DE EDIFICACIÓN: VIVIENDA ( ), HOSPEDAJE ( ), EDUCACIÓN ( ), SALUD ( ), INDUSTRIA ( ),

COMERCIO ( ), OFICINAS ( ), SERVICIOS COMUNALES ( ), RECREACIÓN Y DEPORTES ( ), NÚMERO DE PISOS (niveles y/o sótanos):
TRANSPORTES Y COMUNICACIONES ( ), OTROS ( ).

PISO/NIVEL DONDE FUNCIONA EL LOCAL: NÚMERO DE PC's Y/O MAQUINAS FOTOCOPIADORAS O SIMILARES:

ÁREA OCUPADA DECLARADA: AFORO:

ÁREA OCUPADA VERIFICADA: HORARIO DE ATENCIÓN: DIURNO ( ) NOCTURNO ( ).

VERIFICACIÓN DE LO DECLARADO:

EL INSPECTOR TECNICO VERIFICA QUE LA "DECLARACION JURADA DE OBSERVANCIA DE CONDICIONES DE SEGURIDAD" PRESENTA LAS SIGUIENTES OBSERVACIONES (El incumplimiento de los aspectos consignados en la declaración jurada determina ILO
la finalización de la ITSE Básica Ex Post, en cuyo caso el Administrado debe solicitar al organo ejecutante una nueva ITSE: CUMPLE

NO
CUMPLE LA NORMA
ITEM VERIFICACIÓN RNC / OTROS RNE / OTROS CORRESPON SI NO
SI NO
DE

1.0 ARQUITECTURA
1. ( ) ADECUAR EL INGRESO Y/O SALIDA DEL LOCAL O ESTABLECIMIENTO AL ANCHO
LIBRE NO MENOR DE 0.90M.
EL INGRESO Y/O SALIDA DEL LOCAL O ESTABLECIMIENTO PRESENTA UN ANCHO LIBRE MÍNIMO DE
1,01 RNC V-I-6-2 V-1-2 III-XIV-5 RNE A.010, E-040
0.90M
2. ( ) RETIRAR OBSTÁCULOS DEL INGRESO Y/O SALIDA DEL LOCAL O
ESTABLECIMIENTO.

1. ( ) APLICAR PINTURA DE SEÑALIZACIÓN EN BORDE DE DESNIVEL.

2. ( ) COLOCAR RAMPA CON CON SUPERFICIE ANTIDESLIZANTE Y CON PENDIENTE NO

1,02 LA PUERTA NO ABRE DIRECTAMENTE SOBRE UN DESNIVEL NI INVADE LA VÍA PÚBLICA. RNC V-I-6-2 V-1-2 III-XIV-5 RNE A.010, E-040 MAYOR DE 10%.

3. ( ) LA HOJA DE PUERTA DEBE ABRIR COMPLETAMENTE HASTA EL MURO

ADYACENTE Y ESTA SUJETA CON ACCESORIO DE CERRAJERÍA.

1. ( ) RETIRAR OBSTÁCULOS DE LAS VÍAS O RUTAS DE EVACUACIÓN DEL LOCAL O

ESTABLECIMIENTO.

LAS VÍAS O RUTAS DE EVACUACIÓN SE ENCUENTRAN LIBRES DE OBSTÁCULOS Y OBJETOS QUE

1,03 PUEDAN CAER (ESTANTES, ANAQUELES, ESPEJOS, MAMPARAS DE VIDRIO, ELEMENTOS RNC V-I-6-2 V-1-2 III-XIV-5 RNE A.010, E-040 2. ( ) FIJAR CON TORNILLOS O TIRAFONES LOS ESTANTES, ANAQUELES, ESPEJOS,
DECORATIVOS U OTROS). MAMPARAS DE VIDRIO, ELEMENTOS DECORATIVOS U OTROS.

3. ( ) COLOCAR LAMINAS DE SEGURIDAD ANTI-IMPACTO A LOS VIDRIOS CRUDOS O

PRIMARIOS UBICADOS EN VÍAS O RUTAS DE EVACUACIÓN DEL LOCAL.

2.0 ESTRUCTURAS

1. ( ) REPARAR ELEMENTOS ESTRUCTURALES: TECHOS ( ) VIGAS ( )

COLUMNAS ( ) PAREDES ( ).
EL LOCAL O ESTABLECIMIENTO NO PRESENTA DETERIORO EN SUS ELEMENTOS ESTRUCTURALES RNE; E-060,E-080,E-010,E-
2,1 RNC; E-060,E-080,E-102,E-090
(TECHOS, VIGAS, COLUMNAS Y PAREDES). 090,GE E-040 ART 9, Art 11
2. ( ) REFORZAR ELEMENTOS ESTRUCTURALES: TECHOS ( ) VIGAS ( )
COLUMNAS ( ) PAREDES ( ).
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1. ( ) FIJAR O ASEGURAR EL FALSO TECHO DE ACUERDO A ESPECIFICACIONES DEL
RNC VII-II-5.5.3. FABRICANTE.
SI HUBIERA FALSO TECHO, ESTE DEBE ESTAR FIJO O ASEGURADO Y NO SER DE MATERIAL
2,2 RNC V-II-7
COMBUSTIBLE (TECNOPOR, PLÁSTICO Y/O CARTÓN).
2. ( ) RETIRAR O REEMPLAZAR EL FALSO TECHO DE MATERIAL COMBUSTIBLE
(TECNOPOR, PLÁSTICO Y/O CARTÓN).

1. ( ) REPARAR ELEMENTOS AFECTADOS POR HUMEDAD: TECHOS ( )

EL LOCAL O ESTABLECIMIENTO NO PRESENTA HUMEDAD EN SUS TECHOS, PAREDES, PISOS NI PAREDES ( ) PISOS ( ).
2,3 RNE GE.040
FUGA DE AGUA EN SUS INSTALACIONES SANITARIAS.
2. ( ) REPARAR INSTALACIONES SANITARIAS.

3.0 INSTALACIONES ELÉCTRICAS

NO
CUMPLE LA NORMA
ITEM VERIFICACIÓN CNE V CNE U CORRESPON OBSERVACIONES SI NO
SI NO
DE

1. ( ) REEMPLAZAR TABLERO ELÉCTRICO DE MATERIAL POR UNO NO COMBUSTIBLE

CNE V 4.7.3.1,
EL TABLERO ELÉCTRICO ES DE MATERIAL NO COMBUSTIBLE (METAL O RESINA), TIENE
3,1 3.5.1.3,2.1.20 CNE U 020-132 2. ( ) IDENTIFICAR LOS INTERRUPTORES TERMOMAGNÉTICOS
INTERRUPTORES TERMOMAGNÉTICOS IDENTIFICADOS Y NO UTILIZA LLAVES TIPO CUCHILLA.

3. ( ) REEMPLAZAR LA LLAVE DEL TIPO CUCHILLA POR INTERRUPTOR

TERMOMAGNÉTICO

CNE V 4.7.3.1,
EL TABLERO ELÉCTRICO TIENE INTERRUPTORES DIFERENCIALES (PARA INSTALACIONES NUEVAS
3,2 3.5.1.3,2.1.20 CNE U 020-132 1. ( ) INSTALAR INTERRUPTORES DIFERENCIALES
A PARTIR DEL 1 DE JULIO DEL 2006).

1. ( ) REEMPLAZAR LOS CABLES MELLIZOS EN INSTALACIONES PERMANENTES DE

ALUMBRADO Y/O TOMACORRIENTE.
NO SE UTILIZA CABLE MELLIZO EN INSTALACIONES PERMANENTES DE ALUMBRADO Y/O CNE V 4.3.2.6,
3,3 TOMACORRIENTE. EL CABLEADO ELÉCTRICO SE ENCUENTRAN PROTEGIDO MEDIANTE 4.1.1.4, 4.6.2.11 CNE U 020-132 2. ( ) PROTEGER EL CABLEADO ELÉCTRICO CON TUBO O CANALETA DE PVC.
CANALETAS O TUBOS DE PVC Y LAS CAJAS DE PASO TIENEN TAPA.

3. ( ) COLOCAR TAPA A CAJAS DE PASE.

1. ( ) INSTALAR ENCHUFE DE TRES ESPIGAS EN EQUIPOS Y/O ARTEFACTOS

ELÉCTRICOS (HORNOS MICROONDAS, CONGELADORAS, EXHIBIDORES Y SIMILARES).

SI EL LOCAL O ESTABLECIMIENTO CUENTA CON EQUIPOS Y/O ARTEFACTOSE LÉCTRICOS

(HORNOS MICROONDAS, CONGELADORAS, EXHIBIDORES Y SIMILARES) LOS ENCHUFES DEBEN 2. ( ) INSTALAR TOMACORRIENTES CON CONEXIÓN AL SISTEMA DE PUESTA A TIERRA.
TENER TRES ESPIGAS Y LOS TOMACORRIENTES DEBEN CONTAR CON CONEXIÓN AL SISTEMA DE
PUESTA A TIERRA. LOS TOMACORRIENTES SE ENCUENTRAN EN BUEN ESTADO Y NO SE UTILIZA CNE V 2.1.12, 3.1.1.6,
ADAPTADORES MÚLTIPLES. 3.1.2.3.b,5.8.13.3 3. ( ) REEMPLAZAR LOS TOMACORRIENTES EN MAL ESTADO.
3,4
CNE V 3.6.2, 3.6.9.3
4. ( ) RETIRAR LOS ADAPTADORES MÚLTIPLES.
SI HUBIERA EQUIPOS Y/O ARTEFACTOS ELÉCTRICOS (HORNOS MICROONDAS, CONGELADORAS,
EXHIBIDORES Y SIMILARES), ESTOS DEBEN CONTAR CON SISTEMA DE PUESTA A TIERRA Y CON
PROTOCOLO DE MEDICIÓN DE LA RESISTENCIA MENOR A 25 OHMIOS. 5. ( ) INSTALAR SISTEMA DE PUESTA A TIERRA A EQUIPOS Y/O ARTEFACTOS
ELÉCTRICOS (HORNOS MICROONDAS, CONGELADORAS, EXHIBIDORES Y SIMILARES).

6. ( ) MOSTRAR PROTOCOLO DE MEDICIÓN DE LA RESISTENCIA DE PUESTA A TIERRA,

FIRMADO POR ING. ELÉCTRICISTA O MECÁNICO ELÉCTRICISTA

LOS EQUIPOS DE ALUMBRADO (FOCOS, FLUORESCENTES, LÁMPARAS, ETC.) NO PRESENTAN 1. ( ) PROTEGER CABLES Y EMPALMES EXPUESTOS DE EQUIPOS DE ALUMBRADO
CNE V 2.1.14.2, 5.8.2,
CABLES NI EMPALMES EXPUESTOS. SI CUENTA CON LUCES DE EMERGENCIA (PARA LOCALES O
3,5 7.1.1.3
ESTABLECIMIENTOS QUE FUNCIONAN EN HORARIO NOCTURNO), ÉSTAS SE ENCUENTRAN EN
BUEN ESTADO Y OPERATIVAS.
2. ( ) PONER OPERATIVOS LOS EQUIPOS DE LUCES DE EMERGENCIA

1. ( ) REEMPLAZAR LOS CABLES MELLIZOS DE LOS ANUNCIOS PUBLICITARIOS POR

CABLEADOS ADECUADOS
LOS ANUNCIOS PUBLICITARIOS CON ENERGÍA ELÉCTRICA NO UTILIZAN CABLES MELLIZOS, CNE V4.1.14, 4.2.3,
3,6
TIENEN CABLEADO ADECUADO Y CUENTAN CON CONEXIÓN AL SISTEMA DE PUESTA ATIERRA. 4.3.2.6,5.9.1.5
2. ( ) INSTALAR CONEXIÓN AL SISTEMA DE PUESTA A TIERRA EN LOS ANUNCIOS
PUBLICITARIOS.

4.0 SEGURIDAD Y PROTECCION CONTRA INCENDIOS

NO
CUMPLE LA NORMA
ITEM VERIFICACIÓN RNC / OTROS RNE / OTROS CORRESPON OBSERVACIONES SI NO
SI NO
DE

1. ( ) COLOCAR SEÑALIZACIÓN DE SEGURIDAD:

EL LOCAL O ESTABLECIMIENTO CUENTA CON SEÑALES DE SEGURIDAD (DIRECCIONALES DE
4,1 NTP 399.010-1:2004 NTP 399.010-1:2004 DIRECCIONALES DE SALIDA ( ) SALIDA ( ) ZONA SEGURA EN CASO DE
SALIDA, SALIDA, ZONA SEGURA EN CASO DE SISMO, RIESGO ELÉCTRICO Y EXTINTORES).
SISMO ( ) RIESGO ELÉCTRICO ( ) EXTINTORES ( )

1. ( ) INSTALAR EXTINTOR DE POLVO QUÍMICO SECO DE 6 KG CON CARGA VIGENTE

EL LOCAL O ESTABLECIMIENTO CUENTA COMO MÍNIMO UN EXTINTOR DE POLVO QUÍMICO SECO POR CADA 50 M2 DE ÁREA.
4,2 DE 6KG O AL MENOS UN EXTINTOR POR CADA 50 M2 DE ÁREA. LOS EXTINTORES SE ENCUENTRAN NTP350.043:2011 NTP350.043:2011
EN BUEN ESTADO, OPERATIVOS Y CON CARGA VIGENTE.
2. ( ) DAR MANTENIMIENTO A LOS EXTINTORES Y MOSTRAR PROTOCOLO DE
OPERATIVIDAD
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Reglamento de Seguridad Reglamento de Seguridad 1. ( ) COLOCAR Y SUJETAR DE FORMA ADECUADA Y SEGURA LOS OBJETOS,
Industrial D.S. 042-F:1964 Industrial D.S. 042-F:1964 MATERIALES Y/O PRODUCTOS.
LOS OBJETOS, MATERIALESY/O PRODUCTOS ESTÁN ALMACENADOS DE FORMA ADECUADA
4,3
YSEGURA (EVITANDO QUE SE CAIGAN) Y SIN OBSTRUIR LAS VÍAS O RUTAS DE EVACUACIÓN.
RNE A 130 RNE A 130 2. ( ) RETIRAR OBSTÁCULOS DE LAS VÍAS O RUTAS DE EVACUACIÓN DEL LOCAL O
ESTABLECIMIENTO.

1. ( ) INSTALAR Y/O CAMBIAR POR TUBERÍAS DE COBRE LAS INSTALACIONES DE GAS

(GLP) QUE UTILIZAN BALONES MAYORES A 25KG.
LAS INSTALACIONES DE GAS (GLP) QUE UTILIZAN BALONES MAYORES A 25KG., TIENEN TUBERÍAS D.S. N°027-94-EM D.S. N°027-94-EM
4,4 DE COBRE Y ESTÁN ALEJADOS DE INTERRUPTORES Y TOMACORRIENTES. LOS BALONES DE GAS Art° 120, 121 y 122 Art° 120, 121 y 122 2. ( ) SEPARAR LOS BALONES DE GAS (GLP) MAYORES A 25KG., DE LOS
SE UBICAN EN LUGARES VENTILADOS Y ALEJADOS DE CUALQUIER FUENTE DE CALOR. INTERRUPTORES Y TOMACORRIENTES.
3. ( ) RETIRAR LOS BALONES DE GAS (GLP) MAYORES A 25KG., A LUGARES VENTILADOS
Y ALEJADOS DE CUALQUIER FUENTE DE CALOR.

LAS CAMPANAS, FILTROS Y DUCTOS DE EXTRACCIÓN DE HUMO (CHIMENEAS) SE ENCUENTRAN RM N° 363-2005 MINSA Titulo II RM N° 363-2005 MINSA Titulo II 1. ( ) DAR MANTENIMIENTO A LAS CAMPANAS, FILTROS Y DUCTOS DE EXTRACCIÓN DE
4,5
LIBRES DE GRASA Y EN BUEN ESTADO DE CONSERVACIÓN Y MANTENIMIENTO. Cap. 5, Art 21 Cap. 5, Art 21 HUMO Y MOSTRAR RESPECTIVO CRONOGRAMA DE MANTENIMIENTO

OBSERVACIONES SOBRE ASPECTOS NO CONSIGNADOS EN LA DECLARACION JURADA DE OBSERVANCIA DE CONDICIONES DE SEGURIDAD (SOLO PARA ESTE CASO, EXCEPCIONALMENTE SE OTORGARÁ UN PLAZO PARA LA SUBSANACIÓN DE LAS
OBSERVACIONES, EN CUYO CASO EL ADMINSITRATO DEBE SOLICITAR AL ORGANO EJECUTANTE LA DILIGENCIA DE LEVANTAMIENTO DE OBSERVACIONES):

EVALUACIÓN PRELIMINAR DEL RIESGO :

MUY ALTO ( ) ALTO ( ) MEDIO ( ) BAJO ( )

IMPORTANTE

1. EN CASO DE IDENTIFICARSE RIESGO MUY ALTO Y RIESGO ALTO COPIA DEL PRESENTE DOCUMENTO DEBE SER REMITIDO A LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL Y/O PROVINCIAL U OTRAS AUTORIDADES COMPETENTES, SEGÚN CORRESPONDA,
RECOMENDÁNDOSE LA SUBSANACIÓN DE LAS OBSERVACIONES AQUÍ VERTIDAS.
2. LAS OBSERVACIONES FORMULADAS EN EL PRESENTE DOCUMENTO SE EMITEN ANTE LA EXISTENCIA DE RIESGO MUY ALTO Y ALTO, EN SALVAGUARDA DE LA VIDA HUMANA Y DEBERAN SER SUBSANADAS DE INMEDIATO, BAJO RESPONSABILIDAD DEL
ADMINISTRADO; CORRESPONDIENDO A LAS AUTORIDADES COMPETENTES REALIZAR LAS ACCIONES CORRECTIVAS QUE EL CASO AMERITE. EN EL CASO DE LA AUTORIDAD DEL GOBIERNO LOCAL (ALCALDE PROVINCIAL Y/O DISTRITAL, JEFE DE LA OFICINA
DE DEFENSA CIVIL PROVINCIAL / DISTRITAL) DICHAS ACCIONES SE ENCUENTRAN SUSTENTADAS EN APLICACIÓN DE LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 49º DE LA LEY ORGÁNICA DE MUNICIPALIDADES, LEY Nº 27972.
3. EL PRESENTE DOCUMENTO FORMARÁ PARTE DEL EXPEDIENTE DE ITSE DEL OBJETO DE INSPECCIÒN.

PLAZO:
CONCLUSION GENERAL PARA VERIFICACION DE CONDICIONES EXPOST: CONCLUSIÓN GENERAL PARA ILO VERIFICACION DE CONDICIONES DE SEGURIDAD DECLARADAS EX POST:
SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( ) CUMPLE CON LA NORMATIVA VIGENTE EN MATERIA DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES
CUMPLE CON LA NORMATIVA VIGENTE EN MATERIA DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES

NOMBRES Y APELLIDOS DEL INSPECTOR: NOMBRES Y APELLIDOS DEL INSPECTOR:

REG. CAP/CIP:
REG. CAP/CIP:

REG. I.T: REG. I.T:

SELLO Y FIRMA: SELLO Y FIRMA:

Cargo de Recepción: Cargo de Recepción:

(FIRMA Y SELLO/FECHA-HORA) (FIRMA Y SELLO/FECHA-HORA)
PRECISAR SI ES PROPIETARIO, REPRESENTANTE LEGAL, CONDUCTOR O ADMINISTRADOR DEL OBJETO DE
PRECISAR SI ES PROPIETARIO, REPRESENTANTE LEGAL, CONDUCTOR O ADMINISTRADOR DEL OBJETO DE INSPECCIÓN U OTRO
INSPECCIÓN U OTRO