María José Ortiz

Teoría y Técnica de la entrevista

Historia Clínica Walter (In treatment)

Ficha de identificación:
Nombre: Walter
Edad: 70 años
Sexo: Masculino
Estado civil: Casado
Ocupación: CEO de una empresa
Escolaridad: No se obtuvo información
Lugar de nacimiento: No se obtuvo información
Lugar de residencia: No se obtuvo información
Nivel socio-económico: alto-alto
Religión: No se obtuvo información
Fecha de entrevistas: Jueves 5:00pm
Referencia: Su esposa Connie

Descripción breve del paciente

Walter tiene una complexión delgada para su edad ya que tiene 70 años y si
concuerda con su edad aparente. Mide aproximadamente 1.70 metros y pesa
alrededor de 70 kilogramos. Tiene poco pelo de color blanco, nariz y boca de
tamaño normal y ojos oscuros de color café. Su tez es blanca y arrugada y debajo
de los ojos presenta unas “bolsas” de gran tamaño lo cual es normal debido a la
edad que tiene. Las condiciones de higiene y aliño en que se presentó fueron
impecables. La mayoría de las veces su vestimenta fue muy formal lo cual
implicaba llevar corbata, saco y pantalón de vestir. Casi no mostró movimientos de
postura en las sesiones y sus expresiones faciales eran notorias cuando indicaba
sentimientos de importancia. Su tono de voz era adecuado y tenía un tic constante
de estar moviendo las manos cuando las tenía sobre el sillón.
Examen mental
Walter está orientado en tiempo, persona y espacio. Su afecto predominante es
tristeza y desesperación de no saber que hacer con su vida. Aparenta buena
memoria ya que recuerda detalles muy específicos de su niñez. Parece tener una
inteligencia arriba del promedio y un lenguaje adecuado para entenderle.

Motivo de consulta y padecimiento actual

El motivo de consulta es porque no puede dormir bien y tiene insomnio por estar
estresado y con ansiedad todos los días.
Su padecimiento actual debido al insomnio y al estrés con el que vive, son ataques
de pánico los cuales los controla con pastillas.

Historia familiar:
Padre:
Se desconoce su nombre. Únicamente se sabe que trabajaba en una fábrica y que
Walter empezó a trabajar con él cuando era chico pero se desconoce la edad en la
que ingresó.

Madre:
Se desconoce el nombre. Lo único que se sabe de ella es que era enfermera, que
casi no le ponía atención a Walter y que cuando regresaba de trabajar del hospital
se metía a su cama, fumaba y se dormía.

Hermano:
Su nombre era Tommy. Tenía 16 años y seguía estudiando en la escuela.
Compartía cuarto junto con Walter y tenían una buena relación. A los 16 años
cuando Walter tenía apenas 6 años falleció.
Hijos:
Hijo 1:
No se obtuvieron datos de él
Hijo 2:
No se obtuvieron datos de él
Hija 3:
Se llama Natalie. Era la menor de los 3 hermanos. Se fue a Ruanda a ayudar a la
gente por un año pero estaba en constante contacto con Walter por correo
electrónico.

Historia personal:
Desde pequeño, Walter tuvo dificultades en su vida. La primera y la que marcó su
infancia, fue la muerte de su único hermano y el mayor, Tommy.
Comenta que cuando sucedió esto, el estaba bien y no sabía con claridad lo que
estaba pasando porque era muy chico. Sus papás lo intentaron evadir demasiado
para que no fuera tan fuerte para él. Pero a partir de que se enteró de la noticia,
causó que se adjudicara la culpa y es algo que a sus 70 años no lo ha podido
superar.
A partir de esto, a Walter le empezaron a dar ataques de pánico lo cual comenta
que eran estresantes y que cada vez que le daban, se levantaba sudando. Esos
ataques eran de tal grado que fue necesario que una doctora le recetara
medicinas para poderlos controlar.
Walter se casó con Connie y tuvieron 3 hijos. De los 2 hombres más grandes no
se supo nada y de Natalie, su hija más chica, se sabe que fue con la que Walter
estuvo en contacto por mucho tiempo.
Comenta que Natalie se fue un año a Ruanda a ayudar a una comunidad pero que
él no podía soportar estar lejos de ella ya que era la más chica de sus hijos y la
única que le quedaba cerca de él.
Se mandaban correos electrónicos diario y Walter cada día la extrañaba más, lo
cuál, eso hacía que su situación de separación de sus hijos le fuera todavía más
complicada.
En su vida laboral, Walter se convirtió en un hombre de negocios muy reconocido
por los medios de comunicación hasta llegar a obtener el puesto de CEO en la
empresa en donde trabajaba. Muchos años después fue despedido de su trabajo.
Es importante mencionar que el haber ido a terapia no fue por voluntad propia. Su
esposa Connie lo obligó ya que presentaba insomnios diarios como consecuencia
de toda la angustia y el estrés que le causó el trauma de la muerte de su hermano,
de su alejamiento por un tiempo con su hija y por la despedida de su trabajo quien
le exigía de más.
A raíz de todo esto, sus ataques de pánico se fueron agravando causando que su
estado emocional y de salud se deteriorara hasta llegar a un estado de crisis en
donde ya no sabía ni que hacer con su vida.
Finalmente, Walter fue hospitalizado diciendo en un principio que se había
intoxicado por una comida y ya después confesó que se había intentado suicidar
tomándose sobredosis de sus pastillas.