TALLER DE EKG - II

Dr. Caleb Pino Venero

Servicio de Cardiología
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
Lima - Perú
EKG EN LA CARDIOPATÍA
ISQUÉMICA
 INTRODUCCIÓN
• El EKG debe ser tomado e interpretado dentro de los 10
primeros minutos de la admisión.
• Se debe tomar EKG seriados sobretodo si el EKG es normal al
inicio.
– Cada 15 a 30 min.
– Monitoreo computarizado de 12 derivaciones.
• Reaparición de síntomas luego de un periodo asintomático.
• Previo al alta si hubo cambios dinámicos en el EKG.
• Debe ser comparado con registros anteriores siempre que sea
posible.
 Manifestaciones EKG del IMA
ELEVACIÓN DEL ST
• Nueva STE en el punto J en dos derivaciones contiguas ≥
0.10mV en todas las derivaciones que no sean V2-V3.
• En V2-V3: hombres ≥ 40ª (≥0,20mV), hombres <40ª
(≥0,25mV), en mujeres ≥ 0.15mV

STNE O CAMBIOS EN LA ONDA T

• Nuevo aplanamiento o depresión del ST ≥0.05mV en dos
derivaciones contiguas y/o inversión de la onda T ≥ 0.10mV,
con R prominentes o R/S >1 en V1-V2.
CONCEPTO DE ISQUEMIA,
LESION E INFARTO
ISQUEMIA Onda T

LESION Segmento ST

NECROSIS

Onda Q
 ISQUEMIA

SUBENDOCÁRDICA SUBEPICÁRDICA
Existe un retraso en la despolarización en
el área de isquemia, que explica la EL vector isquemia apunta hacia el
polaridad del vector. subepicardio.
Ondas T altas y acuminadas. Ondas T negativas, vértices picudos y
ramas simétrias.
 LESION

SUBENDOCÁRDICA SUBEPICÁRDICA
El vector lesión apunta a la zona
El vector lesión se dirige hacia la zona
lesionada.
lesionada.
Desnivel positivo en segmento ST.
Nivel negativo en el segmento ST-T
 NECROSIS El tejido necrosado es eléctricamente
negativo, no produce el vector
despolarización correspondiente.

A. Necrosis septal. No
se produce el vector 1.

B. Necrosis de pared
libre. No se produce el
vector 2.
 Criterios de onda Q patológica
A. Amplitud ≥ 25% de la onda R.
B. Duración ≥ 0.04seg.
C. Muescas o empastamientos
de la onda Q.

QS
QR
Qr
LOCALIZACIÓN ANATÓMICA DE
LA LESIÓN
Coronaria Derecha
Coronaria Izquierda
TIPOS DE INFARTO (según Castellanos)
IMA inferior Coronaria derecha o Cx

IMA anterior Descendente anterior o sus

ramas diagonales

IMA lateral Circunfleja o sus ramas obtusas

marginales

IMA posterior Coronaria derecha o Cx

Derivaciones del EGK y parte del corazón esquematizada
 IMA cara INFERIOR
STE en D2,D3 y aVF

CORONARIA
DERECHA CIRCUNFLEJA
 IMA cara INFERIOR
STE en D2,D3 y aVF

Oclusión de Coronaria derecha Oclusión de Circunfleja

Vector ST hacia la derecha (D3) Vector ST hacia la izquierda (D2)
 IAM POSTERO INFERIOR

• Oclusión de la CD
– Descenso de ST en la derivación D1.
– Elevación de ST en DIII > DII

• Oclusión proximal
– Elevación ST en V4R
• Oclusión distal
– ST isoeléctrico en V4R
 IAM POSTERO INFERIOR
• Oclusión de la CX
– Elevación ST en DII > que en DIII
– ST isoelectrico o elevado en DI
– ST isoelectrico o descenso en V4R
con T negativas
• Extensión a pared posterior
– Descenso de ECG en derivaciones
precordiales.
• Extensión a la pared lateral
– Elevación ST en DI, aVL, V5 y V6
 IMA POSTERIOR
• El diagnóstico se realiza mediante el hallazgo de onda
Q y STE en V8 y V9.
• De forma indirecta se halla la imagen espejo en V1 y
V2:
– R alta y ST infra-desnivelado.
 IMA cara
Supradesnivel Infradesnivel posterior
 IMA CON EXTENSIÓN A
VENTRICULO DERECHO
• Hallazgo de signos de IMA posteroinferior.

– STE postero-inferior (D2,D3, aVF)

– Vector isquemia desviado a la derecha.
– Descenso del ST en D1 y aVL

• Se confirma con: STE en V3R y V4R o las

derivaciones de Medrano (MD o ME)
Derivaciones precordiales derechas y
derivaciones de Medrano
IMA CON EXTENSIÓN A
VENTRICULO DERECHO
IMA DE LA CARA ANTERIOR

Niveles de obstrucción de la DA:

Ostium de la DA

Proximal

Media:
• Distal a la SEPTAL y proximal a la
1° DIAGONAL.
• Distal a la 1° DIAGONAL y
proximal a la SEPTAL.

Distal
 IMA cara ANTERIOR
STE en V1 – V4

ÁREAS PERFUNDIDAS
• Septo-basal
• Latero-basal
• Infero-apical

A. Proximal
B. Proximal a 1ra septal y distal a 1ra diagonal
ZONAS DE OCLUSIÓN C. Distal
 PROXIMAL
IAM anterior causado por oclusión de la DA proximal a la 1ra septal y a la 1ra
diagonal. El vector de isquemia apunta en dirección superior. STE en aVR, aVL
y D1. Infradesnivel en inferiores, V5 y V6
 IAM anterior causado por oclusión de la DA distal a la 1ra
septal pero proximal a la 1ra diagonal. El vector de isquemia
apunta en dirección anterolateral. STE en D1 y aVL.

MEDIA
IAM anterior causado por oclusión de la DA distal a la 1ra diagonal pero
proximal a la 1ra septal. El vector de isquemia apunta en dirección hacia
derecha y abajo. STE en D1 y aVL.

MEDIA
 DISTAL

IAM anterior causado por oclusión distal de la DA. El

vector de isquemia apunta en dirección apical. STE en
derivaciones inferiores.
 OCLUSION TRONCO COMUN IZQ

• Vector isquemia señala hacia a aVR.

• Elevación ST en aVR y V1.
Ejercicios
 Varón de 57 años con dolor torácico de una hora y media de evolución

Elevación de ST (lesión subepicárdica) en cara inferior; descenso de ST en cara anterior (V2 y V3) y
lateral alta (I y aVL). Elevación del ST en DIII > DII.
IAM inferior. Lesión de coronaria derecha.
 Varón de 63 años con dolor precordial

Elevación de ST en cara inferior y cara lateral alta (V5 y V6) + afectación de la cara POSTERIOR:
Descenso de ST en V1- V3 con R>S. Elevación del ST en DIII > DII.
IAM infero-posterior. Lesión de coronaria derecha. Angioplastia: dominancia derecha.
Mujer de 53 años con dolor torácico, troponinas elevadas

Elevación de ST en cara lateral alta (I y aVL) y en cara inferior (V2-V4); ST descendido en cara inferior
(II, III y aVF) = imagen especular.
IAM Anterolateral. Lesión de Descendente anterior.
 TAQUIARRITMIAS
SUPRAVENTRICULARES
DEFINICION
RITMOS RAPIDOS (>100 lpm)EN QUE ALGUNA
ESTRUCTURA POR ENCIMA DE LA BIFURCACION DEL
HAZ DE HIS ES NECESARIA PARA SU
MANTENIMIENTO.
SISTEMA DE CONDUCCION ELECTRICA
CLINICA

Afectan principalmente a adultos jóvenes.

Paciente refiere episodios de palpitaciones de inicio y final

brusco, mareo, síncope, dolor precordial, disnea.

Percepción del latido a nivel cervical.

Respuesta a maniobras vagales.

CLASIFICACION DE LAS TAQUIARRITMIAS
 CLASIFICACION DE LAS TAQUIARRITMIAS

SEGÚN EL RITMO
REGULARES IRREGULARES

1. TAQUICARDIA SINUSAL. 1. FIBRILACIÓN AURICULAR.

2. TAQUICARDIA PAROXÍSTICA 2. TAQUICARDIA AURICULAR
POR REENTRADA ( NODAL O MULTIFOCAL.
VIA ACCESORIA ) 3. FLUTTER ATRIAL CON
3. TAQUICARDIA AURICULAR CONDUCCION AV VARIABLE
AUTOMÁTICA.
4. FLUTTER AURICULAR CON
CONDUCCION AV FIJA.
 CLASIFICACION DE LAS TAQUIARRITMIAS
SEGÚN EL RITMO

RITMICO
 CLASIFICACION DE LAS TAQUIARRITMIAS

SEGÚN EL RITMO

ARRITMICO
 CLASIFICACION DE LAS TAQUIARRITMIAS

SEGÚN LA RELACION DE LA ONDA P CON EL QRS

RP CORTO (RP < PR ) RP LARGO (RP > PR )

1. REENTRADA NODAL (TÍPICA) 1. TAQUICARDIA SINUSAL
RP < 70 MS 2. TAQUICARDIA AURICULAR
2. TAQUICARDIA PAROXÍSTICA POR 3. REENTRADA NODAL ATÍPICA
REENTRADA AV(VÍA ACCESORIA) 4. TAQUICARDIA DE COUMEL
RP > 70 MS
3. TAQUICARDIA DE LA UNIÓN
 FIBRILACION AURICULAR

CAUSAS SUBYACENTES: Enfermedad

cardiaca, pulmonar, embolismo pulmonar,
hipertiroidismo, postoperatorio.
REGULARIDAD: Irregular
FRECUENCIA: Depende de la transmisión del
NAV. Frecuencia auricular: 350 – 500 lpm.
INICIO: Súbito o gradual (crónica)
ACTIVIDAD AURICULAR Y P: RELACION CON
EL QRS: Ondas de fibrilacion (f), sin relación al
QRS.
RESPUESTA A ADENOSINA: Desaceleración
transitoria del ritmo ventricular
FIBRILACION AURICULAR
 TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL

CAUSAS SUBYACENTES: Enfermedad

pulmonar, terapia con teofilina
REGULARIDAD: Irregular
FRECUENCIA: 100-150 lpm
INICIO: Gradual
ACTIVIDAD AURICULAR Y P: RELACION CON
EL QRS: Cambios en la morfología de la onda P
antes del QRS
RESPUESTA A ADENOSINA: Ninguna
TAQUICARDIA SINUSAL

CAUSAS SUBYACENTES: Sepsis,

hipovolemia, anemia, embolismo
pulmonar, dolor, fiebre, miedo, susto,
esfuerzo, falla cardiaca, isquemia.
REGULARIDAD: Regular
FRECUENCIA: 220 menos la edad
INICIO: Gradual
ACTIVIDAD AURICULAR Y P: RELACION CON
EL QRS: Onda P antes del QRS
RESPUESTA A ADENOSINA: Desaceleración
transitoria
TAQUICARDIA SINUSAL
 FLUTER AURICULAR

CAUSAS SUBYACENTES: Enfermedad

cardiaca
REGULARIDAD: Regular (ocacionalmente
irregular si la conducción AV es variable)
FRECUENCIA: 150
INICIO: Súbito
ACTIVIDAD AURICULAR Y P: RELACION CON
EL QRS: Onda de fluter (F), usualmente 2:1
RESPUESTA A ADENOSINA: Desaceleración
transitoria de la frecuencia ventricular
FLUTER AURICULAR
Antihorario (Típico 90%) Horario (Típico Inverso 10%)

• Recorre hacia arriba por el • Recorre hacia abajo por el

tabique interauricular y tabique interauricular y
abajo por la pared libre hacia arriba por la pared
auricular (D o I). libre auricular (D o I).
FLUTER AURICULAR
 TAQUICARDIA REENTRANTE NODAL
Es la TSV más frecuente.
Relación 2:1 a favor de las mujeres.
Mayor incidencia en torno a los 40-50 años

CAUSAS SUBYACENTES: Ninguna

REGULARIDAD: Regular
FRECUENCIA: 150 - 250
INICIO: Súbito
ACTIVIDAD AURICULAR Y P: RELACION CON
EL QRS: aparentemente sin actividad atrial o R’ al
termino del QRS
RESPUESTA A ADENOSINA: Terminación de la
taquicardia
TAQUICARDIA REENTRANTE
NODAL
TAQUICARDIA REENTRANTE NODAL
TAQUICARDIA AV CON VIA ACCESORIA
 TAQUICARDIA AV CON VIA ACCESORIA

CAUSAS SUBYACENTES: Raramente,

anomalía de Ebstein
REGULARIDAD: Regular
FRECUENCIA: 150 - 250
INICIO: Súbito
ACTIVIDAD AURICULAR Y P: RELACION CON
EL QRS: En complejo angosto, P después de QRS.
En complejo ancho, P raramente observada. En
ritmo irregular (FA) sin aparente onda P
RESPUESTA A ADENOSINA: Terminación de la
taquicardia
 TAQUICARDIA AV CON VIA ACCESORIA
• La VA se ubica:
– 55% Pared Izquierda Libre.
– 33% Postero-Septal.
– 9% Pared Derecha Libre.
– 3% Antero-Septal.
• Ortodrómicas:
– Conducción AV a través del nodo AV y conducción VA a través de la vía
accesoria.
– Puede ser por una vía lenta o una vía rápida.
– Usualmente tienen QRS estrecho, salvo haya bloqueo de rama.
• Antidrómica Tipo 1:
– Conducción de AV a través de la vía accesoria y la conducción de VA a través
del haz de hiz sobre el nodo AV. QRS ancho y morfologia de TV.
• Antidrómica Tipo 2:
– Conducción de AV a través de la vía accesoria y la conducción de VA a través de
otra vía accesoria. QRS ancho y morfologia de TV.
 TAQUICARDIA AURICULAR

CAUSAS SUBYACENTES: Enfermedad

cardiaca y pulmonar
REGULARIDAD: Regular
FRECUENCIA: 150 - 250
INICIO: Súbito
ACTIVIDAD AURICULAR Y P: RELACION CON
EL QRS: P antes del QRS y morfología diferente a
la de origen sinusal. Polaridad y duración depende
de origen de foco ectópico auricular
RESPUESTA A ADENOSINA: Terminación de la
taquicardia en el 60-80 %
TAQUICARDIA AURICULAR
Paroxística
• Tipo más frecuente
• Inicio y desaparición súbitos.
• Mecanismo:
▫ Foco ectópico auricular o
reentrada en una zona
pequeña de la aurícula.
Incesante
• Tipo más raro.
• Debe estar presenta más del 50%
del día.
• Causa incapacidad para
controlar la FC, sobre todo en el
ejercicio.
• Puede llevar a
taquimiocardiopatía.
• Debe identificarse el origen para
hacer ablación curativa.
• Mecanismo:
▫ Alteración del Automatismo.
TAQUICARDIA AURICULAR
TAQUICARDIAS QRS ANCHO
CLASIFICACION DE LAS TAQUIARRITMIAS
 Etiología TAQUI VENTRICULAR
<5% 10-15% 80%

Sin cardiopatía
estructural
MIOCARDIOPATIAS
 FORMAS DE TV

• MONOMORFA: Configuración, tamaño y una dirección iguales o

casi iguales.

• BIDIRECCIONALES: Dos formas bien definidas de complejos QRS

que se alternan entre si, lo cual indica que se originan a partir
de 2 MCP ectópicos ventriculares distintos.

• POLIMORFA: Complejos QRS muestran entre si diferencias

importantes en su configuración, tamaño y dirección, latido a
latido.
 FORMAS DE TV
• TORSADE DE POINTES: TV polimorfa caracterizada por complejos
QRS que cambian gradualmente de configuración, tamaño y
dirección a lo largo de una serie de latidos.

• FLUTTER VENTRICULAR: TV regular (Longitud de ciclo varía 30 mseg

o menos) aproximadamente a frecuencia de 300 latidos por minuto
(LC 200 mseg), con una apariencia monomórfica, no hay intervalo
isoeléctrico entre los QRS sucesivos.

• FIBRILACION VENTRICULAR: TV originada en numerosos MCP

ectópicos localizados en la RP o en los ventrículos y se caracteriza
por ondas de fibrilación muy rápidas y caóticas, sin complejos QRS.
FORMAS DE DIFERENCIAR TAQUICARDIA
VENTRICULAR

• Algoritmo escalonado de Brugada.

• Algoritmo escalonado de Vereckei.
• Criterios de Luis Fernando Pava.
• Estudio electrofisiológico.
TAQUICARDIA
VENTRICULAR
Concordancia en precordiales

T.V. apical

T.V.
TSV con Vacc.
post izquierda
Algoritmos aVR «VERECKEI»
MISCELANEAS
QT largo
 SINDROME DE BRUGADA

FV/TV polimorfa documentada

Muete subita cardiaca
Síncope o respiración agónica
Rev Esp Cardiol. 2009;62(11):1297-315
nocturna
Historia familiar MS antes 45 años
Ejercicios
60 años con historia de sincope y palpitaciones 3

Taquicardia ventricular
20-year old patient with sudden onset of palpitations. 16

Paroxysmal reentry tachycardia involving the AV node

80-year old patient with palpitations and syncope 18

Sick sinus syndrome leading to the tachycardia-bradycardia syndrome.

Young adult patient presenting with syncope. History of diuretic use.
26

Severe hypokalaemia.
 Gracias por su atención

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