HIST

ORIA CLINICA

Elaborada por: IM Manuel Fernando Alvarez Valdivia

Fecha: 13/01/2020 Hora: 17:00 hrs
Revisada por:
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I. ANAMNESIS:

1. FILIACIÓN
 Nombres y apellidos: Felipa Chacnama Soncco
 Fecha de nacimiento: 10/05/1960
 Edad: 59 años
 Sexo: Femenino
 Raza: Mestiza
 Estado civil: Conviente
 DNI: 30963027
 Religión: católica
 Grado de instrucción: primaria completa
 Ocupación: ama de casa
 Natural: Chumbivilcas - Cusco
 Procedente: Arequipa
 Domicilio: Rafael Belaunde Diez Canseco B 15 Zona B
 Fecha de ingreso: 11/01/2020 Ingreso por: Emergencia
 Familiar responsable: Maria Turpo Chacnama Parentesco: hija
 Teléfono: 968169487

 ENFERMEDAD ACTUAL
 Tiempo de enfermedad: 11 días
 Inicio: insidioso Curso: Progresivo
 Síntomas y signos principales: disnea, tos productiva, astenia, sensación de alza
térmica
 Relato de la enfermedad: Familiar de la paciente refiere que desde hace 11 días presenta
tos productiva de color verde acompañado de vómitos en una oportunidad con SAT no
cuantificada auto medicándose con paracetamol, en el transcurso de la enfermedad
presenta astenia. Hace 5 días, presenta dolor en hemitórax izquierdo agregado al cuadro
anterior, por lo que acude a su centro de salud, donde lo colocan un inyectable y luego
ingresa por emergencia a nuestro hospital.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:
 Apetito: disminuido
 Sed: conservado
 Deposiciones: no realiza hace 4 días
 Orinas: Características normales
 Sueño: aumentado
 Estado de ánimo: distímica

2. ANTECEDENTES

A. PERSONALES

a) Fisiológicos
 Parto: eutocico
 Atención: domiciliario
 Desarrollo físico: Aparentemente normal

NOMBRE: FELIPA CHACNAMA SONCCO CAMA: 10 HISTORIA CLÍNICA:

  Desarrollo psíquico: Aparentemente normal
 Lactancia materna: 6 meses aparentemente
 Inmunizaciones: completas
 Menarquia: no refiere
 FUM: no refiere
 Menopasia: 42 años
 Métodos Anticonceptivos: No refiere
 FO: G6 P5151

b) Patológicos
 Alergia fármacos / alimentos: amoxicilina
 Enfermedades anteriores:
 HTA: niega
 DM: niega
 Asma bronquial: niega
 EPOC / EPID: si
 TBC: a los 13 años con esquema en HRHD
 Contacto TBC: No refiere
 Epilepsia: Niega
 Hepatitis: Niega
 Hemofilia: Niega
 Enfermedad de Chagas: Niega
 Cáncer: Niega
 ETS: Niega
 ITU: hace 4 meses
 OTROS:

 Hospitalizaciones previas: por TBC

 Intervenciones quirúrgicas: niega
 Transfusiones: niega
 Inmunizaciones: influenza hacia un año
 Medicación habitual: mucosolban
 Hábitos Nocivos:
 Alcohol: niega
 Tabaco: niega
 Drogas: Niega
 Conducta sexual de riesgo: Niega
c) Socioeconómicos
 Residencias anteriores: Cusco - Lima
 Viajes a la Selva: no
 Viajes a otros países: no
 Ocupaciones anteriores: agricultura
 Trabajo en Mina: niega
 Exposición a Biomasa: cocina a leña
 Vivienda: propia
 Material: noble
 N° de habitaciones: 03
 Ventilación: adecuada
 N° de personas con las que convive: 07
 Crianza de animales: perro, gato, cuy, pato
 Alimentación: Variada, predominio carbohidratos
 Seguro de salud: SIS
 Dependencia económica: de sus hijos

NOMBRE: FELIPA CHACNAMA SONCCO CAMA: 10 HISTORIA CLÍNICA:

 B. FAMILIARES
 Padre: fallecido a los 45 años de accidente
 Madre: fallecida a los 45 años de Ca de ovario
 Hermanos: mujer de 53 años
 Conyugue: fallecido de 83 años de paro cardiaco
 Hijos: 04, 03 mujeres aparentemente sanas, 01 varón aparentemente sano

II. EXAMEN FÍSICO

1. EXAMEN FÍSICO GENERAL:

 FC: 66 lat/min FR: 28 resp/min PA: 110/80 mmHg T: 36.9°C
 SatO2: 85% Peso: Kg Talla: m IMC: kg/m2
 Aspecto General: Paciente en regular estado general, en aparente regular estado de
nutrición, regular estado de hidratación. Despierta; lucida; orientada en persona, espacio y
tiempo. Colabora con el interrogatorio y examen físico.
 Piel: tibia, húmeda, trigueña, turgor y elasticidad conservada, con leve tinte pálido; signo
del pliegue: negativo. Nevos: No Escaras: no.
 TCSC: regular cantidad; Distribución: Central, a predominio abdominal; Edemas: no.
Celulitis: no se visualiza
 Faneras: Llene capilar: < 2 seg; Uñas: cortas, en regular estado de conservación e higiene;
Cabello: corto, implantación adecuada, en regular estado de higiene y conservación

2. EXAMEN REGIONAL:
 Cabeza
 Cráneo: Normocéfala, Mesoticéfala, no se palpan depresiones ni tumoraciones
 Ojos: simétricos, sin secreción Córnea: si halo senil ; Parpados: moviles;
Escleróticas: Sin tinte ictérico Conjuntivas: pálidas; Pupilas: isocoricas
fotorreactivas
 Nariz: Pirámide nasal de adecuada conformación; Fosas nasales: permeables
 Oídos: Implantacion adecuada, CAE: permeable
 Boca: simétrica. Mucosas orales: secas Lengua: Mòvil central.
 Orofaringe: no congestiva. Amígdalas: eutróficas Úvula: central
 Piezas dentarias: Incompletas, en regular estado de higiene y conservación.
 Cuello
 Central (+) Mòvil (+); no se se palpa tiroides, no se palpa adenopatias
 Tórax y pulmones
 Inspección: simétrico, móvil a la respiración. Dolor pleural.
 Amplexación y elasticidad: disminuido Vibraciones vocales: aumentadas en base
 Sonoridad: matidez en HTD
 MMVV: disminuido en HTI y abolido en HTD
 Ruidos agregados: soplo tubárico y crépitos y subcrépitos en HTD
 Mama
 De acuerdo a la edad. No cicatrices. Cambios de coloración no, retracciones no
 Cardiovascular
 Corazón: no se ve choque de punta, no se palpa choque de punta
 Área de matidez cardiaca: conservada
 Ruidos cardiacos: rítmicos, normofonéticos Soplos: No se auscultan
 Cuello: Ingurgitación Yugular: negativo Reflujo Hepatoyugular: negativo
 Pulsos periféricos: Pulsos poplíteos: presentes Pulsos pedios: presentes regulares
 Abdomen
 Inspección: Globoso, simétrico, móvil con la respiración Cicatrices: no
 Palpación: Blando, depresible a la palpación. No se palpa hígado.
Mc Burney (-); Murphy (-)
 Timpanismo: conservado

NOMBRE: FELIPA CHACNAMA SONCCO CAMA: 10 HISTORIA CLÍNICA:

  RHA: normales +

 Geniturinário
 PRU: ausentes; PPL: negativo
 Genitales: femeninos de acuerdo a su edad
 Ano y recto
 Hemorroides: no. Tacto rectal: diferido
 Sistema linfático:
 Adenopatías: No se evidencia ni se palpan
 Extremidades
 Simetría: móvil: marcha: eubásica, posiciones viciosas: no
 Articulaciones: Motilidad: conservado; Dolor: no, inflamación: no, Sinovitis: no Crujido:
no
 Neurológico
 Orientado en persona, espacio, y en tiempo. lenguaje comprensible
 Tono muscular: conservado Trofismo: Conservado
 Motilidad activa: conservado: Movimientos Involuntarios: no. Fuerza muscular:
adecuada
 Equilíbrio estático: normal; Romberg: negativo
 Coordinación/Praxia: conservado, Marcha: normal
 Sensibilidad superficial: conservada; profunda: conservado
 Agudeza visual: Conservada, pupilas isocoricas; reflejo pupilar: conservado; campo
visual: conservado, movimientos oculares: conservado
 Sensibilidad y motilidad facial: conservado
 Audición: normal; uso de corrector auditivo: no
 Sensibilidad y motilidad lingual: conservado; del velo del paladar: conservado; Reflejo
nauseoso: presente
 Gusto: conservado ; Olfato: conservado
 Babinski: negativo; Rigidez de nuca: no; Kerning: negativo; Brudzinsky: negativo

III. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

Neumonía Adquirida en la Comunidad J 13
Derrame Pleural J 90
TBC pulmonar A 15

NOMBRE: FELIPA CHACNAMA SONCCO CAMA: 10 HISTORIA CLÍNICA: