Anexo 2

MODELO DE ENCUESTA

Nombre del programa o proyecto:

DENTIFICACIÓN SOCIOECONÓMICA

Nombre:

Sexo: Edad:

Ubicación: Urbana Rural Barrio o Vereda:

Estrato Socioeconómico: Teléfono:

SITUACIÓN ACTUAL

1. Actualmente en su vivienda ¿cómo obtiene el agua para su consumo?:

Acueducto permanente Acueducto por horas Carro tanque Aguas lluvias

Aljibe, pozo Nacimientos de aguas, lagos o ríos

2. El suministro de agua para su vivienda es: Bueno Malo Regular

3. El agua que recibe en su casa actualmente, ¿presenta algunas de estas características?:

Color diferente al transparente Algún tipo de residuo Mal sabor Algún olor

4. ¿Cómo es la presión del agua?: Baja Media Alta

5. ¿Cuánto dinero destina mensualmente para pagar el agua?:

6. ¿Cuenta con medidor o contador en su casa?

7. ¿Usted o algún miembro de su familia se ha enfermado por el consumo del agua?

Si No