NOVIEMBRE

No. DOCUMENTO DE VALOR GR

NOMBRE DEL PACIENTE FECHA DE CX ENTIDAD CODIGO NOMBRE DEL PROCEDIMIENTOS GRP QX VIAS VALOR FACTURA
CUENTA IDENTIDAD DEL PACIENTE QX

16508 Osteoplastia varios huesos, lesión fibro ósea 12 408960 100% $ 408,960.00
16362 Reducción abierta fractura de maxilar inferior incluye inmovilización intermaxilar 10 327280 75% $ 245,460.00
109942 VICTOR MANUEL TABARES AGUIRRE 1113684541 18/11/2018 AXA COLPATRIA SEGUROS S.A.
16206 Curetaje óseo maxilar o mandibular 8 217520 50% $ 108,760.00
16351 Reducción cerrada fractura de maxilar inferior incluye inmovilización intermaxilar 8 217520 50% $ 108,760.00
16508 Osteoplastia varios huesos, lesión fibro ósea 12 408960 100% $ 408,960.00
16402 Reducción abierta fractura de malar incluye fractura del piso de la órbita (Blow out) 10 327280 75% $ 245,460.00
107079 JUAN CAMILO GUEVARA RAMOS 1004626253 18/11/2018 SEGUROS DEL ESTADO S.A. 3463 Operación de Cadwell Luc (sinusotomía maxilar) 8 217520 50% $ 108,760.00
760902 DECORTICACIÓN O CURETAJE ÓSEO EN HUESO FACIAL (ART 87 DEL DECRETO 2423/96) 8 217520 50% $ 108,760.00
16351 Reducción cerrada fractura de maxilar inferior incluye inmovilización intermaxilar 8 217520 50% $ 108,760.00
767203 REDUCCION ABIERTA FRACTURA MALAR CON REDUCCION PISO DE ORBITA INJERTO 130 UVR 189800 100% $ 189,800.00
Y/O FIJACION INTERNA
766903 OSTEOPLASTIA SIMULTANEA DE VARIOS HUESOS FACIALES 100 UVR 146000 60% $ 87,600.00
168405 DESCOMPRESION DE ORBITA VIA INFERIOR Y MEDIAL ABORDAJE SUBCILIAR 100 UVR 146000 60% $ 87,600.00
110035 JHON JAIRO MARULANDA MONTOYA 70417415 21/11/2018 EPS SURA
767901 REDUCCION ABIERTA DE BORDE O PARED ORBITAL 120 UVR 175200 60% $ 105,120.00

762102 ENUCLEACION RESECCION Y CURETAJE DE LESIONES BENIGNAS EN MAXILAR 50 UVR 73000 60% $ 43,800.00
SUPERIOR O INFERIOR DE MENOS DE TRES CMS VIA TRANSCUTANEA
223902 ANTROTOMIA MAXILAR EXPLORATORIA VIA FOSA CANINA CON RESECCION DE MUCOSA 60 UVR 87600 60% $ 52,560.00
16326 Artrectomía (anquilosis) 11 367050 100% $ 367,050.00
108002 DEHIBI GIOVANNY GIRALDO BOLAÑOS 16926430 21/11/2018 SEGUROS DEL ESTADO S.A. 16507 Osteoplastia maxilar de lesión fibro ósea 10 327280 50% $ 163,640.00
16206 Curetaje óseo maxilar o mandibular 8 217520 50% $ 108,760.00
16363 Reducción abierta de fractura alveolar superior o inferior incluye fractura de tuberosida 10 89.200 100% $ 89,200.00
108939 ANA CRISTINA MONTEALEGRE QUILINDO 1143864789 26/11/2018 COMPAÑÍA MUNDIAL DE SEGUROS S.A.
15103 Desbridamiento por lesión de tejidos profundos más del 5% área corporal 7 49000 50% $ 24,500.00
44101 DESCOMPRESION NEUROVASCULAR DE NERVIO TRIGEMINAL POR CRANEOTOMIA SUBOC335 UVR 138690 100% $ 138,690.00

767203 REDUCCION ABIERTA FRACTURA MALAR CON REDUCCION PISO DE ORBITA INJERTO 130 UVR 53820 75% $ 40,365.00
Y/O FIJACION INTERNA
766903 OSTEOPLASTIA SIMULTANEA DE VARIOS HUESOS FACIALES 110 UVR 45540 60% $ 27,324.00
108990 CARLOS ARCESIO ANGARITA RUIZ 1130948603 27/11/2018 SERVICIO DE OCCIDENTE DE SALUD SOS
168405 DESCOMPRESION DE ORBITA VIA INFERIOR Y MEDIAL ABORDAJE SUBCILIAR 100 UVR 41400 60% $ 24,840.00
223902 ANTROTOMIA MAXILAR EXPLORATORIA VIA FOSA CANINA CON RESECCION DE MUCOSA 60 UVR 24848 60% $ 14,900.00
760902 DECORTICACION O CURETAJE OSEO EN HUESO FACIAL 70 UVR 29000 60% $ 17,400.00
109457 HUGO FERLY COPETE FIGUEROA 1143966659 27/11/2018 ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS SGSSS (ADRES) 16302 Osteotomía maxilar para extracción de cuerpo extraño 8 57200 100% $ 57,200.00
44101 DESCOMPRESION NEUROVASCULAR DE NERVIO TRIGEMINAL POR CRANEOTOMIA SUBOC335 UVR 138690 100% $ 138,690.00

767203 REDUCCION ABIERTA FRACTURA MALAR CON REDUCCION PISO DE ORBITA INJERTO 130 UVR 53820 75% $ 40,365.00
Y/O FIJACION INTERNA
766903 OSTEOPLASTIA SIMULTANEA DE VARIOS HUESOS FACIALES 110 UVR 45540 60% $ 27,324.00
108958 ANTONY MANCILLA ALEGRIAS 16679748 27/11/2018 CRUZ BLANCA EPS S.A.
168405 DESCOMPRESION DE ORBITA VIA INFERIOR Y MEDIAL ABORDAJE SUBCILIAR 100 UVR 41400 60% $ 24,840.00

223902 ANTROTOMIA MAXILAR EXPLORATORIA VIA FOSA CANINA CON RESECCION DE MUCOSA 60 UVR 24848 60% $ 14,900.00

760902 DECORTICACION O CURETAJE OSEO EN HUESO FACIAL 70 UVR 29000 60% $ 17,400.00

44101 DESCOMPRESION NEUROVASCULAR DE NERVIO TRIGEMINAL POR CRANEOTOMIA SUBOC335 UVR 138690 100% $ 138,690.00
REDUCCION ABIERTA FRACTURA MALAR CON REDUCCION PISO DE ORBITA INJERTO
767203 130 UVR 53820 75% $ 40,365.00
Y/O FIJACION INTERNA
766903 OSTEOPLASTIA SIMULTANEA DE VARIOS HUESOS FACIALES 110 UVR 45540 60% $ 27,324.00
109074 MICHAEL ALEXIS GONZALEZ BELARCAZAR 1107514541 29/11/2018 COMFENALCO VALLE EPS
168405 DESCOMPRESION DE ORBITA VIA INFERIOR Y MEDIAL ABORDAJE SUBCILIAR 100 UVR 41400 60% $ 24,840.00

223902 ANTROTOMIA MAXILAR EXPLORATORIA VIA FOSA CANINA CON RESECCION DE MUCOSA 60 UVR 24848 60% $ 14,900.00

760902 DECORTICACION O CURETAJE OSEO EN HUESO FACIAL 70 UVR 29000 60% $ 17,400.00
44101 DESCOMPRESION NEUROVASCULAR DE NERVIO TRIGEMINAL POR CRANEOTOMIA SUBOC335 UVR 138690 100% $ 138,690.00

767203 REDUCCION ABIERTA FRACTURA MALAR CON REDUCCION PISO DE ORBITA INJERTO 130 UVR 53820 75% $ 40,365.00
Y/O FIJACION INTERNA
766903 OSTEOPLASTIA SIMULTANEA DE VARIOS HUESOS FACIALES 110 UVR 45540 60% $ 27,324.00
109441 MARCO AURELIO MUÑOZ DOMINGUEZ 6422422 30/11/2018 NUEVA EPS
NUEVA EPS 168405 DESCOMPRESION DE ORBITA VIA INFERIOR Y MEDIAL ABORDAJE SUBCILIAR 100 UVR 41400 60% $ 24,840.00

223902 ANTROTOMIA MAXILAR EXPLORATORIA VIA FOSA CANINA CON RESECCION DE MUCOSA 60 UVR 24848 60% $ 14,900.00

760902 DECORTICACION O CURETAJE OSEO EN HUESO FACIAL 70 UVR 29000 60% $ 17,400.00
168401 DESCOMPRESION DE ORBITA VIA TECHO DE ORBITA 350 UVR 144900 100% $ 144,900.00

105730 JEAN CARLOS LABRADA OSPINA 1193112738 10/11/2018 SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD S.A. S.O.S. 767203 REDUCCION ABIERTA FRACTURA MALAR CON REDUCCION PISO DE ORBITA INJERTO 130 UVR 53820 75% $ 40,365.00
Y/O FIJACION INTERNA
760902 DECORTICACION O CURETAJE OSEO EN HUESO FACIAL 70 UVR 29000 60% $ 17,400.00

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 NOVIEMBRE

767203 REDUCCION ABIERTA FRACTURA MALAR CON REDUCCION PISO DE ORBITA INJERTO 130 UVR 53820 100% $ 53,820.00
Y/O FIJACION INTERNA
168405 DESCOMPRESION DE ORBITA VIA INFERIOR Y MEDIAL ABORDAJE SUBCILIAR 100 UVR 41400 60% $ 24,900.00
105743 OLGA MARINA CHOCUE ULCUE 31193998 10/11/2018 OLGA MARINA CHOCUE ULCUE
760902 DECORTICACION O CURETAJE OSEO EN HUESO FACIAL 70 UVR 29000 60% $ 17,400.00

766970 LAVADO Y DESBRIDAMIENTO DE FRACTURA ABIERTA DE HUESOS FACIALES 70 UVR 29000 60% $ 17,400.00

767203 REDUCCION ABIERTA FRACTURA MALAR CON REDUCCION PISO DE ORBITA INJERTO 130 UVR 53820 100% $ 53,820.00
Y/O FIJACION INTERNA
766903 OSTEOPLASTIA SIMULTANEA DE VARIOS HUESOS FACIALES 100 UVR 41400 60% $ 24,900.00
106011 ROBINSON DAMIAN VIDAL IDROBO 1060866384 12/11/2018 SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD S.A. S.O.S.
168405 DESCOMPRESION DE ORBITA VIA INFERIOR Y MEDIAL ABORDAJE SUBCILIAR 100 UVR 41400 60% $ 24,900.00
226100 ESCISION DE LESION DE SENO MAXILAR CON ABORDAJE CADWELL-LUC SOD 60 UVR 24900 60% $ 14,900.00

TOTAL DE NOTAS QUIRURGICAS 13 TOTAL $ 4,718,251.00

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 CONSULTA_EXTERNA

DOCUMENTO DE
NOMBRE DEL PACIENTE IDENTIDAD DEL FECHA DE LA CONSULTA VALOR ENTIDAD
PACIENTE
DANIELA OCAMPO NARVAEZ 1107097693 20-nov 36,000 ADRES
JHON FABIAN MEDINA PORTILLA 1143924475 19-nov 36,000 AXA COLPATRIA
FRANKLIN RODRIGUEZ ORDOÑEZ 94521934 19-nov 36,000 COMPAÑÍA MUNDIAL DE SEGUROS
JERDINSON ZAPATA BENAVIDES 1006351839 29-nov 36,000 SEGUROS DEL ESTADO
JOHNNATEN ANDREY CARDONA GIRON 1113635102 29-nov 36,000 AXA COLPATRIA
INGRID YELIANE ESCOBAR DAGUA 1118308441 29-nov 36,000 SEGUROS DEL ESTADO
JELEN YADIRA TELLO GUTIERREZ 1118302217 29-nov 36,000 COMPAÑÍA MUNDIAL DE SEGUROS
JHONNY FABIAN MEDINA PORTILLA 1143924475 29-nov 36,000 AXA COLPATRIA
OTONIEL CARVAJAL CERON 12141253 29-nov 36,000 COMPAÑÍA MUNDIAL DE SEGUROS
YOLDY PATRICIA ARROYO YANANGONA 69022470 29-nov 36,000 COMPAÑÍA MUNDIAL DE SEGUROS

TOTAL CONSULTAS 10 VALOR TOTAL $360,000.00

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 CUENTA_DE_COBRO_03

DOCUMENTO EQUIVALENTE A FACTURA

CLINICA CRISTO REY CALI S.A.S Documento Equivalente a Factura

( Art. 3 Dec.522 Marzo 2003 )

NIT 900.951.033-8
AVENIDA 4 NORTE # 22-46
TELEFONO 3876910
No: 04
Persona natural de quien se adquieren los
bienes y/o servicios. NEFTALI JOAQUIN BENJUMEA MARULANDA

Cedula de Ciudadania y/o Nit. 80,157,743

Ciudad y Fecha de la Operación. Santiago de Cali, Friday, November 30, 2018

Direccion. CALLE 36 NORTE # 6 AN- 65 OFICINA 1009 Y 1010

Telefono. 3112365676

Correo Electronico. joaquinbenjumea@yahoo.com

CANTIDAD CONCEPTO VALOR UNITARIO VALOR TOTAL

1 SERVICIOS DE CIRUGIA DE MAXILOFACIAL REALIZADOS $ 4,718,251 $ 4,718,251

EN EL MES DE NOVIEMBRE DEL 2018 $-
10 SERVICIOS DE CONSULTAS DE MAXILOFACIAL $ 36,000 $ 360,000

$-
$-
TOTAL FACTURA $ 5,078,251
CINCO MILLONES SETENTA Y OCHO MIL DOSCIENTOS CINCUENTA Y UN PESOS MONEDA CORRIENTE
VALOR EN LETRAS

BASE DEL IVA:

VALOR DEL IVA:
ACTIVIDAD ICA %
VALOR DE ICA
BASE RETEFTE %
VALOR RETFTE
TOTAL A PAGAR $ 5,078,251

Yo, NEFTALI JOAQUIN BENJUMEA MARULANDA, identificado con la cedula de ciudadania No 80157743, expedida en , con No de identificacion tributaria 80157743
emitido por la DIAN, me permito certificar bajo la gravedad de juramento, que los documentos soportes de pago de aportes obligatorios al sistema general de seguridad
social, corresponde a los ingresos mensuales provenientes del contrato materia del pago sujeto a retencion. Adjunto fotocopia de la PILA. ( Decreto 2271 / 2009 )

Cordialmente,

____________________________________
C.C. Nro.

NEFTALI JOAQUIN BENJUMEA MARULANDA

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CUENTA_DE_COBRO_03

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CUENTA_DE_COBRO_03

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