Clave del Documento

CENTRO COMERCIAL GALERIAS SANTA

ANITA Fecha de Revisión
Feb-13
LOGO PERMISO DE IZAJE Y MONTAJE
Página 1 de 2

Nombre del Proyecto: Fecha:

Hora de Inicio: Hora de Terminación: Contratista:

Describe la Maniobra:______________________________________________________________________

Equipo a Utilizar: __________________________________________Ubicación:__________________

Capacidades de Carga del Equipo________________ Fecha Ultimo Mantenimiento_____________

ACCIÓN A VERIFICAR SI NO
¿Se cuenta con la Bitácora de Mantenimiento de la Grúa Actualizada?

¿Se reviso previamente los Cables y el Gancho de la Grúa?

¿La cabina esta libre de cualquier obstrucción a la Visibilidad?
¿La grúa cuenta con un Extintor en buenas condiciones y con revision al dia ?
¿El personal esta capacitado para realizar la maniobra?
¿Se ha revisado que el clima y viento sean los adecuados para la maniobra?
¿Se han revisado previamente que la grúa cuente con todos los elementos de seguridad
funcionales como lo es sirena de retroceso, cinturón de seguridad y luces?
¿El personal involucrado se sometio a toma de signos vitales antes de iniciar la maniobra?
¿Se ha revisado la grúa a fin de encontrar ruidos, fisuras, anomalías, o cualquier otra deformación?

¿Se ha determinado el peso de la carga Total considerando los accesorios y aditamentos?

¿Se ha revisado los elementos de Izaje( estrobos, grilletes, eslingas) que se encuentren en
optimas condiciones?
¿El peso total de la carga entra en la capacidad de carga de la Grúa?
¿Se ha revisado que la trayectoria del Izaje o Montaje este libre de líneas eléctricas?
¿Se ha revisado que el terreno donde se ubicara la grúa este nivelado y limpio?
¿Se ha delimitado el área del Izaje o Montaje con conos o algún tipo de barrera?

FIRMA:
Nombre y firma del residente contratista

FIRMA:
Nombre y firma del supervisor de Seguridad
Notas:
1 Este formato será utilizado para todos los trabajos de Izaje y Montaje.
2 Este permiso lo conservarán el jefe de Seguridad Higiene e Imagen.
3 Deberán de registrarse y firmase todos los trabajadores que requieran permiso para soldar.
 Nombre y firma de los Trabajadores Autorizados:

1
Lunes

3
Fecha:

1
Martes

3
Fecha:

1
Miércoles

3
Fecha:

1
Jueves

2
Fecha:

3
4

1
Viernes

3
Fecha:

1
Sábado

2
Fecha:

3
Nom y Firma:

Yo verificó que la zona mencionada para los trabajos de Izaje o Montaje de este permiso han sido
Autorizo

revisadas, la Medidas de Seguridad han sido verificadas para prevenir un incendio, y el permiso esta
autorizado para estos trabajos, Nota: al momento de la firma del permiso se cumplen con todas
las medidas del presente permiso.