REVISO Coor.

SSOMA
APROBO Gerencia
INSPECCION DE SEGURIDAD, SALUD VERSION 0
OCUPACIONAL y MEDIO AMBIENTE
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CODIGO SG.SSOMA.PI.FT.01

Diligenció No. De pág. Hoja__ de No.

Fecha
Formato ______ Consec.
ta
Centro de Hora Hora de
trabajo: de finalizació
inicio n
ASISTENTES
NOMBRE CARGO FIRMA NOMBRE CARGO FIRMA

1. AREAS DE TRABAJO INSPECCIONAS Y SECCIONES

2. A. CONDICIONES DE TRABAJO OBSERVADAS: (máquinas, equipos, herramientas, procedimientos, normas de seguridad,

señalización, demarcación, suministro y estado de los elementos de protección personal, extintores). B. COMPORTAMIENTOS
OBSERVADOS EN LOS TRABAJADORES (Uso de los elementos de protección personal, cumplimiento de procedimientos y normas de
seguridad).
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3. PLAN DE ACCION Y SEGUIMIENTO

FECHA CUMPLIMIEN
PRE COR FECHA
ACCION RESPONSABLE VERIFICACIO TO
V R EJECUCION
N SI NO

NOMBRE DEL RESPONSABLE: ___________________________________ CARGO: _____________________

FIRMA: ______________________