3)

 Gestión del riesgo en aseguradores

El aseguramiento en salud es una estrategia de política pública diseñada para
lograr el acceso oportuno, efectivo, equitativo, eficiente y de manera sostenible de
la población a los servicios incluidos en el Plan de Beneficios (DNP, 2018), a
través de la afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Las
Entidades Promotoras de Salud –EPS, son responsables por la gestión del riesgo
en salud de sus afiliados, la organización y garantía de la prestación de los
servicios de salud, la representación de los afiliados y la administración del riesgo
financiero derivado (Ley 1122, 2007, Artículo 14). Para el efecto el SGSSS,
reconoce a cada EPS el valor de una prima por persona afiliada denominada
Unidad de Pago por Capitación, UPC, (Ley 100, 1993, Artículo 182), la cual
permite la protección integral de las familias a la maternidad y cubre el riesgo de
ocurrencia y tratamiento de la enfermedad general en la población afiliada. Con el
fin de garantizar que los servicios de salud requeridos estén cubiertos por los
recursos disponibles, la UPC tiene en cuenta factores de ajuste para predecir el
comportamiento del gasto en salud, de los cuales unos se aplican de manera ex
ante (género, edad y zona geográfica) y otros de forma ex post, estos últimos para
corregir distorsiones en la prevalencia de algunas enfermedades ruinosas y
catastróficas (Decreto 2699 de 2007, incorporado en el Decreto 780 de 2016).
Mientras mayor sea la capacidad de predicción del comportamiento del gasto en
salud por los factores utilizados, menores serán los efectos indeseados, como por
ejemplo la selección de riesgos que podrían hacer los aseguradores. Una prima
adecuadamente estimada es un requisito para el equilibrio financiero del sistema y
la sostenibilidad del aseguramiento.
Como entidades aseguradoras, las EPS están expuestas a variaciones
inesperadas en la siniestralidad, explicadas por un aumento en el riesgo primario,
en el riesgo técnico o en el efecto combinado de ambos tipos de riesgo, que lleven
a que la UPC sea insuficiente para cubrir los costos de la atención en salud
requerida por los afiliados. A su vez están expuestas a riesgos relacionados con la
operación y el desarrollo de las actividades para cumplir con las funciones del
aseguramiento en salud tales como el riesgo financiero, el riesgo operacional, el
riesgo reputacional y el riesgo de lavados de activos y financiación del terrorismo,
que pueden afectar el cumplimiento de sus objetivos como empresa.
Gestión del riesgo en prestadores
La gestión integral del riesgo en salud tiene un componente colectivo a cargo de la
entidad territorial y uno individual que es función primordial de las EPS,
entrelazado con la gestión clínica que ejecutan los prestadores conformados y
organizados en redes integrales de prestadores de servicios de salud y el cuidado
por parte del individuo. En los prestadores de servicios de salud, la GIRS se
concreta en la orientación de su modelo de prestación hacia la gestión de los
riesgos en salud de la población de su territorio y de la población contratada por
las ET y los aseguradores, contribuyendo a la identificación, evaluación, medición,
tratamiento, seguimiento y monitoreo de los riesgos en salud, para lo cual las EPS
deben entregar caracterizada su población.
Los prestadores del componente primario de la red contratan con las entidades
territoriales intervenciones del PIC y con las EPS la prestación de servicios
individuales de salud para la población contratada, jugando un papel importante en
la articulación de ambos tipos de intervenciones, las cuales se requieren para la
implementación de las RIAS. A su vez, en la ejecución del PIC y en virtud de la
canalización, estos prestadores realizan un conjunto de actividades orientadas a
gestionar el acceso efectivo de los individuos, las familias y la comunidad a los
servicios sociales y de salud. Para que la canalización sea efectiva, deben estar
definidos los mecanismos de gestión y coordinación de la entidad territorial con las
aseguradoras, las ARL y los prestadores de servicios de salud, de tal forma que se
garantice el acceso efectivo de la población canalizada.
Los prestadores primarios gestionan el riesgo en salud partiendo de los riesgos
inherentes por momento del curso de vida de su población y de las necesidades
de los distintos grupos de riesgo, para identificarlos y tratarlos oportunamente. Las
atenciones se realizan según los lineamientos establecidos en las RIAS,
remitiendo oportunamente a los prestadores del componente complementario de
la red los pacientes que requieren servicios que escapan a su capacidad de
resolución y manteniendo controlados los pacientes contra- referidos para su
manejo y seguimiento.

4)
Antecedentes mundiales en Seguridad del paciente y eventos adversos
La seguridad del paciente se define como la ausencia de accidentes o lesiones
prevenibles producidos en la atención médica. La Organización Mundial de la
Salud señala en su 109ª reunión del Consejo Ejecutivo realizada en diciembre de
2001, que las intervenciones de atención de salud se realizan con el propósito de
beneficiar a los pacientes, pero también pueden causarle daño. La combinación
compleja de procesos, tecnologías e interacciones humanas que constituyen el
sistema moderno de prestación de atención de salud debe aportar beneficios
importantes a los pacientes. Sin embargo, también condiciona un riesgo inevitable
de que ocurran eventos adversos, los cuales ocurren con cierta frecuencia.
El problema de los eventos adversos que afectan la seguridad del paciente, es un
fenómeno que cada día se conoce mejor, pero no es una situación nueva en la
medicina. En las décadas de 1950 y 1960, algunos estudios reportaron la
presencia de efectos adversos, pero se prestó poca atención a este tema. En la
década de 1990, se empiezan a utilizar pruebas científicas para analizar esta
problemática, sentando un precedente fundamental la publicación de los
resultados del Harvard Medical Practice Study en 1991. Posteriormente se
realizaron estudios en Australia, Reino Unido, Irlanda del Norte y Estados Unidos
de América. En 1999 se publica por el Instituto de Medicina de los Estados Unidos
de América el artículo “To er is human: building a safer health system”, el cual
aporta más información y coloca el problema en el centro del debate público en
todo el mundo, así como en los programas políticos y sociales de diversos países.
A partir de esta etapa, se han iniciado diversos estudios para analizar el problema
y aportar posibles soluciones.
La magnitud del problema se empieza a dimensionar a partir del estudio de
Harvard, que concluyó que el 4% de los pacientes hospitalizados sufren algún tipo
de daño por eventos adversos, el 70% de los eventos adversos provoca una
incapacidad temporal y el 14% de los incidentes son mortales. El informe del
Instituto de Medicina de los Estados Unidos de América, señala que los “errores
médicos” causan entre 44 000 y 98 000 defunciones cada año en los hospitales de
su país, lo que representa más muertes que las condicionadas por accidentes
automovilísticos, el cáncer de mama o el SIDA. El Departamento de Salud del
Reino Unido en su informe de 2002, “An organization with a memory”, estimó que
se producen eventos adversos en aproximadamente el 10% de las
hospitalizaciones, lo que representa alrededor de 850 000 eventos adversos al
año. El “Quality in Australian Health Care Study” publicado en 1995 reportó una
tasa de eventos adversos del 16.6% en pacientes hospitalizados. El grupo de
trabajo sobre Calidad de la Atención Hospitalaria de Hospitales para Europa en
2002, estimó que el 10% de los pacientes que requieren hospitalización, sufren
daños que se pueden evitar y efectos adversos por la atención médica recibida.
El impacto financiero de los efectos adversos también ha sido estudiado por
diferentes grupos. En el Reino Unido e Irlanda del Norte, las estancias
hospitalarias que provocan cuestan por sí solas cerca de 2 000 millones de libras
al año; el pago de indemnizaciones cuesta al Servicio Nacional de Salud cerca de
400 millones de libras anualmente, además de los costos por una posible
responsabilidad profesional estimada en 2 400 millones al año correspondientes a
reclamaciones presentadas o previstas; finalmente se estima que las infecciones
nosocomiales condicionan gastos por 100 millones de libras, de las cuales, 15%
son evitables. El costo total de los eventos médicos adversos evitables en los
Estados Unidos de América se estima entre 17 000 y 29 000 millones de dólares
anuales. A estos costos financieros, hay que agregar la pérdida de la confianza,
de la seguridad y de la satisfacción de los usuarios y de los proveedores de la
atención médica, lo que implica costos más altos por la grave afectación en la
relación médico-paciente y en las repercusiones que se presentan en los
prestadores de los servicios.
La situación en la mayoría de los países en desarrollo y en los países con
economías en transición es particularmente preocupante. El mal estado de las
infraestructuras y del equipo, la irregularidad del suministro y de la calidad de los
medicamentos, las deficiencias en la gestión de los desechos y en la lucha contra
las infecciones hospitalarias, un desempeño deficiente del personal (por falta de
motivación y compromiso o por deficiencias en sus conocimientos técnicos y
académicos) y la grave escasez de recursos para financiar los costos que se
requieren para un adecuado funcionamiento de los servicios de salud, hacen que
la probabilidad de que se produzcan eventos adversos sea mucho más elevada
que en las naciones desarrolladas. Los informes de la Organización Mundial de la
Salud, indican que cerca del 77% de todos los casos notificados de falsificación de
medicamentos o de calidad inferior a la norma se presentan en los países en
desarrollo. Así mismo, se identificó que en la mayoría de estos países, al menos el
50% de todo el equipo médico está inutilizable o sólo se puede utilizar
parcialmente, lo que provoca que se incremente el riesgo de causarles daño a los
usuarios y al personal en salud.
Debido a la relevancia y magnitud del problema, en la 55ª Asamblea Mundial de la
Salud, realizada en mayo de 2002, se manifestó su preocupación por que la
incidencia de eventos adversos pone en peligro la calidad de la atención médica,
además de ser una causa importante y evitable de sufrimiento humano y de
imponer un elevado tributo en pérdidas financieras y en costos de oportunidad
para los servicios de salud. Señalándose que deben y pueden mejorarse
notablemente el desempeño de los sistemas de salud, evitando los eventos
adversos en particular, y mejorando la seguridad del paciente y la calidad de la
atención de salud en general, reconociendo la necesidad de promover la
seguridad del paciente como uno de los principios fundamentales de los sistemas
de salud.
Exhortó a los Estados miembros a que presten mayor atención al problema de
seguridad del paciente; que establezcan y consoliden sistemas de base científica,
necesarios para mejorar la seguridad del paciente y la calidad de la atención
sanitaria, en particular la vigilancia de los medicamentos, el equipo médico y la
tecnología; que en el contexto de un programa relativo a la calidad, elaboren
normas, patrones y directrices sobre la calidad de la atención y la seguridad del
paciente que permitan definir, medir y notificar los eventos adversos de la atención
de salud, producidos o que se hayan logrado evitar, examinando las experiencias
de los programas existentes a fin de desarrollar sistemas de notificación, la
adopción de medidas preventivas y la aplicación de medidas de reducción de los
riesgos; promover la formulación de políticas fundamentadas en pruebas
científicas, con inclusión de normas que permitan mejorar la atención al paciente,
prestando especial atención a la inocuidad de los productos, de las prácticas
clínicas y de la utilización de productos medicinales e instrumentos médicos;
promover una cultura de seguridad en el paciente en los sistemas de salud y
desarrollar mecanismos de certificación u otros medios, de conformidad con las
condiciones y exigencias de cada país que permitan reconocer las características
de los prestadores de servicios para que ofrezcan servicios de excelencia; alentar
las investigaciones en el campo de seguridad de los pacientes, incluyendo
estudios epidemiológicos de los factores de riesgo, intervenciones de protección
eficaces y la evaluación de los costos asociados a los daños. Por su parte, la
Organización Mundial de la Salud en su 133ª reunión del Consejo Ejecutivo,
realizada en diciembre de 2003, informó que en 2002 se creó un equipo de trabajo
entre grupos orgánicos sobre la seguridad del paciente, que ha contribuido a
examinar todas las actividades que dicha organización lleva a cabo en ese
terreno, con el fin de adoptar medidas concertadas para atender a la resolución.
Estableció un sitio Web sobre este tema y presentó un informe acerca de los
progresos realizados en las principales esferas de trabajo de la Organización
relacionadas con la seguridad del paciente: factores sistémicos y seguridad de los
productos y servicios.
BIBLIOGRAFIA
file:///C:/Users/HELVER/Documents/girs-prespectiva-desde-aseguramiento.pdf

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0716864017301268