CONSENTIMIENTO INFORMADO

En calidad de persona individual y no como funcionario de la clínica San Francisco de Asís,

se pretende llevar a cabo la grabación de un video,
Grabación de Video Fílmico con el fin de solicitar en calidad de DONACION una silla de
ruedas y Pañales para Adulto.
Usted ha sido invitado a participar en una grabación de video con el único objetivo de
poder solicitar a diferentes personas que correspondan, la donación de una silla de
ruedas y pañales para adulto, con el fin de apoyarlo y poder solventar en algo su
necesidad después de la cirugía que le realizaron.
CONFIDENCIALIDAD
Todos los datos ofrecidos únicamente serán utilizados con fines antes mencionados, todos
sus datos serán confidenciales, y en todo momento se mantendrá el anonimato,
garantizándole su derecho a la intimidad y a la propia imagen, entendiendo que
únicamente serán entregados al posible donante concretado.
DERECHO:
Si ha leído este documento y ha decidido participar, por favor entienda que su
participación es completamente voluntaria y que usted tiene derecho a
abstenerse de participar o retirarse del estudio en cualquier momento, sin ninguna
penalidad, teniendo en cuenta la imposibilidad de recuperar los videos ya difundidos.
Si tiene alguna pregunta o desea más información, puede consultar a la persona que le
realiza la grabación de este video.
Su firma en este documento significa que ha decidido participar después de haber leído y
discutido la información presentada en esta hoja de consentimiento.

Nombre: ______________________________________________________________

Firma: _____________________________________________________________

Fecha: _____________________________________________________________

He discutido el contenido de esta hoja de consentimiento con quien arriba firma.