Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2020-03-24 10:08:20
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20200324132018249670

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
ATLÁNTICO BARRANQUILLA 080010003601
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
802000955 INSTITUTO DE LA VISION DEL NORTE & CIA. LTDA.
Dirección: Teléfono:
CRA. 51B # 84-150
DATOS DEL PACIENTE
Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC23170950 MENDIVIL DE MARMOLEJO GLORIA
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
23170950 H251 CATARATA SENIL NUCLEAR SUBSIDIADO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO
MEDICAMENTOS
Tipo prestación Nombre Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Medicamento / Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Forma Farmacéutica Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA [CIPROFLOXACINO 1 GOTA(S) CONJUNTIVAL 4 HORA(S) SIN INDICACIÓN 10 DÍA(S) SOLUCIÓN 1 / UNO / FRASCO
] 3MG/1ML ; ESPECIAL OFTALMICA
[DEXAMETASONA] FRASCO X 5 ML, 1
1MG/1ML / OTRAS GOTA CADA 4
SOLUCIONES HORA(S) EN OJO
DERECHO POR 10
DIA(S)
SUMINISTAR: 1
FRASCO(S)
PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC1045754222 JOHANNA MARIA ROMERO VALENCIA
Registro Profesional:
1045754222
Especialidad:

Firma
CodVer: 0B19-A4D0-7D74-25EF-79E2-B08E-2DF3-530F
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2020-03-24 10:08:28 Página 1