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Mini Resumen Psicoterapias Keegan
Mini Resumen Psicoterapias Keegan
CLASIFICACION EN PSIQUIATRIA
Definición de trastorno mental: La profesión médica no ha aceptado universalmente una definición explicita de
trastorno mental pero dentro de la práctica psiquiátrica hay dos enfoques:
1. Más amplio: considera un trastorno mental como cualquier desviación significativa de un estado ideal de
salud mental positiva. Así, cualquier conducta q se considere debajo de lo optimo se ven como
manifestaciones de trastorno mental (psiquiatras con orientación psicoanalítica)
2. Mas estricto: acpeta un continuo de condiciones q van desde lo mas deseable hasta lo mas indeseable, pero
situa el punto de trastorno mental mas cerca del limite mas indeseable del continuo, de forma q solo las
alteraciones claramente asociadas con el sufrimiento y la incapacidad se designan como enfermedad o
trastorno.
Ambos enfoques se pueden diferenciar entres ellos dividiendo un continuo salud – enfermedad en tres grupos de
alteraciones:
Primer grupo: (Esquizofrenia, Neurosis de ansiedad, enfermedad afectiva, personalidad antisocial). Son
alteraciones cuyas manifestaciones nadie quiere experimentar: ni las personas que las padecen ni las que no
las tienen. Ambos enfoques lo consideran enfermedad.
Segundo grupo: (Introversión, Prejuicio racial, Asexualidad, homosexualidad exclusiva). Consiste en
alteraciones que las personas que no las tienen no las quieren experimentar. Y algunas personas que las
padecen desean experimentarlas y otras no. El enfoque más amplio conceptualiza el trastorno mental como
cualquier desviación significativa de un estado ideal de salud mental positiva, motivo por el cual el segundo
grupo es considerad por este enfoque como un trastorno mental. El enfoque mas estricto, conceptualiza al
trastorno mental como conteniendo sólo las condiciones que acompaña claramente al sufrimiento y a la
incapacidad, no designan al segundo grupo como enfermedad.
Tercer Grupo: (Extroversión, Heterosexualidad, genio). Se caracteriza por que todas las personas que tienen
estas alteraciones toman una actitud positiva con respecto a sus manifestaciones, y las personas que no las
tienen algunas desearían tenerlas y otras no. Ambos enfoques no consideran a este tercer grupo como
enfermedad.
.
Definición de Trastorno Mental:
1. Las manifestaciones de la alteración son principalmente psicológicas e incluyen alteraciones de la conducta.
También comprende alteraciones manifestadas a través de cambios somáticos, como las alteraciones
psicofisiológicas.
2. La alteración en su estado de plenitud va acompañada de forma regular e intrínseca, de angustia subjetiva,
deterioro generalizado de la afectividad o funcionamiento social, o de la conducta voluntaria que el sujeto
desearía detener porque va acompañada generalmente de incapacidad o enfermedad física.
3. La alteración es distinta de otras en términos de cuadro clínico e idealmente de seguimiento de los estudios
familiares y de a respuesta al tratamiento.
El DSM IV divide los trastornos de personalidad en tres grupos o “conjuntos”. La división por grupo se funda
en el parecido.
o Grupo A: raro o “excéntrico” : T. paranoide, esquizotípico y esquizoide.
o Grupo B: dramáticos, emotivos o de conducta errática: T. borderline, histriónico, narcisita y
antisocial
o Grupo C: ansiosos o temerosos: T. por evitación, dependiente y obsesivo compulsivo.
Se considera que los trastornos de la personalidad se originan en la infancia y continúan en la edad adulta y
que están tan arraigados que resulta difícil precisar el comienzo.
Las características de la personalidad desadaptaiva se convierten con el tiempo e los patrones de
comportamiento desadaptativos que generan angustia en la persona afectada y llama la atención de los
demás.
Eficacia Efectividad
Variables + controladas - controladas
Homogéneos Heterogéneos
Menor nº de sesiones
Seguimiento Largos (6-12 sesiones) Cortos
Distinción:
Eficacia (= validez interna) : Significa que el tratamiento da resultados, esto se ve:
a. Por la remisión sintomática
b. Prevención de recaídas
Cuando pruebo que un tratamiento tiene validez interna, puedo replicarlo y puedo verificar la validez
externa.
Efectividad (Validez Externa o ecológica = Eficacia de campo = utilidad clínica): Significa asegurar que
cuando se traspola la investigación del laboratorio al ámbito clínico tenga los mismos efectos.
Eficiencia: Relación costo/ beneficio. Con la menor cantidad de recursos (tiempo, plata, recursos
emocionales del paciente) lograr mayores y mejores beneficios Hay diferencia entre eficiencia y
reducción de gasto, ya que ésta última trata simplemente de abaratar los servicios ofrecidos con una
preocupación máxima en el ahorro y mínima en calidad.
MODELO COGNITIVO
Hipótesis central: Las percepciones de los eventos influyen sobre las emociones y los comportamientos de
las personas. Los sentimientos no están determinados por las situaciones mismas sino más bien por el modo
como la persona interpreta esa situación.
Elementos que influyen en la percepción de la situación:
a) PENSAMIENTOS AUTOMATICOS (más flexibles): Parecen brotar de manea automática y suelen ser
veloces y breves, son aceptados como ciertos, sin ser sometidos a ninguna clase de crítica. Expresan el
modo constante de atribuir significados. a los acontecimientos. Es posible que la persona no sea
demasiado conciente de estos pensamientos y que sólo tome conciencia de la emoción que surge de
ellos. Son específicos para cada situación y se considera que constituyen el nivel más superficial de
la cognición. Éstos pueden ser modificados, a través de su puesta a prueba por reflexión racional, con
lo cual las emociones que los acompañan suelen modificarse.
b) CREENCIAS: acerca de la propia persona, los demás y el mundo. Se desarrollan a partir de la
infancia, cuando las personas tratan de comprender el mundo, sirviendo como soporte para
organizar la experiencia y así adaptarse al medio. Las interacciones con el mundo y con los demás
llevan a ciertos aprendizajes que conforman creencias, variables en cuanto a su grado de exactitud
y funcionalidad. Las creencias disfuncionales pueden ser “desaprendidas” y en su lugar se pueden
aprender otras creencias basadas en la realidad y más funcionales. Estos es importante para los
terapeutas cognitivos.
1. Intermedias: actitudes, reglas y presunciones, a menudo no expresadas. Influyen en la forma de ver
la situación y esa visión a su vez influye en el modo como se piensa, siente y se comporta.
2. Centrales: (menos flexibles) ideas fundamentales y profundas que no se suelen expresar, ni siquiera
ante uno mismo. Son consideradas por la persona como verdaderas absolutas. Constituyen el nivel
más esencial de la creencia. Son globales, rígidas y se generalizan en exceso.
Relación terapia cognitiva-investigación: el modelo de terapia de Beck ha delineado una concepción general
de investigación en psicoterapia (que parece particularmente adecuada para identificar procedimientos terapéuticos
eficaces) cuyos aspectos son:
1) especificación de un modelo clínico simple que pone a la cognición como centro del trastorno
2) la investigación experimental del modelo
3) minucioso relevamiento de los factores que impiden el cambio cognitivo en ausencia de tratamiento
4) elección de procedimientos terapéuticos orientados a actuar sobre los factores que impiden el cambio
cognitivo
5) la realización de estudios controlados destinados a evaluar la eficacia de la terapia implementada.
Ansiedad: interpretación de la situación o del estímulo como signo de amenaza personal, con irrelevancia de
que la amenaza esté objetivamente presente o no. Es una respuesta norma esencial para la supervivencia,
pero se torna patológica cuando se da ante hechos donde no existe una real amenaza para la integridad de
la persona.
Factores de incremento de los niveles de ansiedad
La probabilidad de amenaza percibida por la persona que sufre de ansiedad esta aumentada, interactúa con
la significación que esa persona asigna al peligro en cuestión, cree q le va a suceder algo terrible. Esto
permite explicar la situación en la que la persona siente que está expuesta a una situación cuya probabilidad
de ocurrencia es mínima, pero cuyos resultados son tan temidos que debe ser evitada a toda costa. La
capacidad de afrontamiento es la autopercepcion de los recursos q se tienen para afrontar determinada
situación y los factores de rescate percibidos disminuyen porq creen q nadie los va a ayudar.
La psicoterapia consiste en una relación donde uno de los miembros (el terapeuta) utiliza unos métodos psicológicos
para aliviar el sufrimiento del otro miembro (el paciente).
Los hechos no suelen ocurrir aisladamente ni “de repente”. Estamos sometidos a una época con sus implicaciones en
cuanto a reglas sociales, avances técnicos, etc. Las terapias constructivistas poco tienen que ver con la terapia de
conducta como tal ni en sus objetivos terapéuticos ni en sus intervenciones clínicas ni en sus planteamientos
teóricos.
Eysenck (1952) presentaba datos que mostraban q las psicoterapias utilizadas hasta el momento no conseguían
resultados superiores a los q ofrecía la remisión espontánea. La conferencia y su posterior artículo se enmarca en un
momento en el que el psa está en su pleno apogeo y se presenta como la única alternativa de intervención en la
enfermedad mental. En el mismo año, aparece el DSM I como un sistema de clasificación categorial q pretende
aunar en categorías los distintos trastornos mentales. Su contenido es prácticamente psa y sus elaboradores son
médicos.
Las puertas de la psicofarmacología están abiertas y los hallazgos se sucederán de manera asombrosa, a lo largo de
la década de los cincuenta. Si los tratamientos psicológicos tradicionales no dan buenos resultados, los
psicofarmacológicos si. Se cuestionan dsd las psiquiatría biológica algunos supuestos psa, como la concepción de la
ansiedad como síntoma de una causa mas profunda ligada con el ICC. 1952 es el comienzo de cambios cualitativos y
cuantitativos.
Eysenck plantea q las psicoterapias tenían q ser mas eficaces. Se plantea la terapia de conducta como alternativa al
psa. Dsd Europa y EEUU se plantean alternativas q pretenden dar una visión del hombre diferente. Dsd Europa y
dentro de la corriente fenomenológica, la filosofía como dsd la psiquiatría, se busca dar sentido a la barbarie de la
2GM.
El DSM I enfocado para el profesional de la enfermedad mental, queda en poco tiempo cuestionado x los hallazgos
farmacológicos. La nva orientación conductual señalada por Eysenck como posible alternativa a lo existente, se lanza
en 2 direcciones: demostrar q sus técnicas son eficaces y q son mas eficaces q los tratamientos psi tradicionales y los
farmacológicos. Los estudios empíricos se dirigen a comprobar teorías, a demostrar la eficacia como breves y como
superiores y también su ubicación teórica.
La vigencia de Freud se ve fortalecida a su vez x 2 grandes influencias dentro mismo de su seno. Por una parte, la
vuelta a los ppios freudianos defendida x Lacan y x otra, dsd EEUU, intento de atender a las demandas de la sociedad
tanto en cuanto a los resultados del tratamiento como en cuanto a la duración del mismo y a la operativización del
proceso terapéutico q permita entender y comparar las terapias psa.
'80: los resultados de algunas terapias como la cognitiva, las psicoterapias dinámicas breves y las sistémicas. Aparece
el DSM II, desaparece el término enfermedad mental. Aumenta la heterogeneidad entre las categorías, al tiempo q
se incrementa la homogeneidad interna en cada una de ellas. En cuanto a las investigaciones, se ha dado un paso
cualitativo. Se trata de ver q tratamiento es más eficaz en un trastorno determinado.
1987: aparece el DSM III – R, modificaciones: mayor operatividad en los criterios diagnósticos y definición de las
categorías dsd una perspectiva mas conductual, supresión de algunas categorías (la homosexualidad), aparición de
otras (trastornos del sueño)
'90: consolidación de algunas terapias, como las psicodinámicas breves y las constructivistas, se produce una
aplicación a mayor escalada de las nvas terapias conductistas. En 1990 aparece el CIE-10 y en 1994 DSM IV.
Aproximadamente la mitad de los colaboradores q intervienen en la elaboración del DSM IV son psicólogos.
“Separando el grano de la paja en los tratamientos psicológicos” (Hermida – Ramón y Álvarez Marino)
Eysenck (1952) artículo sobre los efectos de la Psicoterapia, el interés x evaluar empíricamente la eficacia de los
procedimientos psicoterapéuticos no ha hecho más q crecer. Desde los años 90 presenta causas remotas y cercanas.
Entre las causas remotas, pueden mencionarse dos. La primera se refiere a la naturaleza de la Psicología Clínica. La
APA –American Psychological Association– como el COP –Colegio Oficial de Psicólogos– (COP, 1998) entienden el
ejercicio de la Psicología Clínica como una actividad científico-profesional. El psicólogo debe desarrollar una tarea q
requiere tanto de un acercamiento científico –sometido, a los estándares q marquen las ciencias q sustentan su
práctica–, como de perspectiva profesional –en la medida en q sólo a través de la práctica se puede aprender y
perfeccionar el saber clínico. Hay una gran cantidad de teorías y modelos q se utilizan en la clínica q no tienen un
apoyo en pruebas empíricas.
Las formulaciones deontológicas de las organizaciones de psicólogos corren parejas de sus posiciones conceptuales
frente a la Psicología Clínica, estableciendo un vínculo entre ciencia y profesión: «1.05. Mantenimiento de la
capacidad profesional. Los Psicólogos mantendrán un nivel razonable de conocimiento de la in formación científica y
profesional en los campos de su actividad y los esfuerzos necesarios para mantener su competencia 1.06. Bases para
los juicios científicos y profesionales. Los psicólogos se basarán en el conocimiento científico y profesional cuando
formulen juicios científicos o profesionales o cuando estén implicados en tareas académicas o profesionales» Por su
parte, el propio Código Deontológico del COP (COP, 1993), dice en su artículo 18: «el/la Psicólogo/a no utilizará
medios o procedimientos q no se hallen suficientemente contrastados, conocimiento científico vigente.
Investigaciones para poner a prueba técnicas, lo hará saber así a sus clientes antes de su utilización.»
Una consecuencia derivada de estas normas deontológicas es la necesidad de establecer claramente cuáles son las
prácticas profesionales q tienen valor o respaldo científico y cuáles no. Resulta imprescindible distinguir la buena de
la mala práctica profesional. Los procedimientos tradicionales se basan en el respaldo q dicha técnica tenga en la
comunidad profesional, la popularidad de un procedimiento o su sustento x razones ajenas al razonamiento
científico (comodidad, familiaridad, etc.) no son razones q se puedan aducir en su defensa.
Un segundo factor viene dado x el incesante desarrollo de los tratamientos psicofarmacológicos en dura
competencia c/ los tratamientos psicoterapéuticos, un hecho q ha forzado la investigación sobre la eficacia y la
efectividad. La aparición de los psicofármacos ha alineado a gran parte de la Psiquiatría en el bando de la psiquiatría
biológica, dejando el terreno psico-social en manos de los psicólogos. La intervención psicoterapéutica q, en la época
q escribió Eysenck su artículo, estaba trufada de psicoanálisis, mayoritariamente en manos de psiquiatras y dirigida a
clientes ricos, ha cambiado notablemente en la actualidad. Ambos tipos de intervención están operadas, de facto, x
gremios diferentes y compiten x recursos económicos limitados destinados a un mismo fin. El tercer gran factor ha
sido el acceso creciente de los ciudadanos de los países avanzados a los servicios sanitarios, junto c/ la necesaria
contención del gasto x parte de los pagadores sean éstos públicos o privados. La aparición de terceros pagadores ha
acentuado el interés x conocer cuáles son las intervenciones más eficaces, el máximo de beneficio al paciente, c/ el
mínimo de gasto para el q paga
Algunas razones en contra: A pesar de q existe un consenso creciente sobre la necesidad de poner a prueba la
utilidad de las intervenciones psicológicas y de establecer las guías de consenso sobre las intervenciones c/ respaldo
empírico, existen algunos autores q, sin mucho éxito, pero no sin alguna razón, siguen manteniendo una posición
diametralmente opuesta a esta corriente general. Las razones q se aducen son básicamente tres. La primera razón
sería la resistencia al cambio. Hay una tradición firmemente consolidada de dar preeminencia a la observación y al
juicio clínico frente al conocimiento surgido del método científico. Para Garb, los clínicos no prestan atención a la
investigación empírica cuando los descubrimientos contradicen su propia experiencia clínica. Otros dos motivos para
esta resistencia. No es tarea fácil aprender un gran número de intervenciones diferentes, muchas veces basadas en
supuestos distintos, para las diversas patologías, lo q contrasta c/ la situación actual en la q un mismo enfoque es
utilizado una y otra vez, sin q existan variaciones q puedan considerarse sustanciales. Otro motivo vendría
determinado x la preservación de la autoestima y la reducción de la disonancia en el propio clínico. Puede ser duro
tomar conciencia de q se ha estado haciendo algo cuya utilidad real ha sido puesto en tela de juicio, x lo q una
manera simple de eludir el problema consiste en desvalorizar la comprobación empírica de la eficacia de la terapia.
La segunda razón es q los tratamientos psicoterapéuticos no pueden ser concebidos como tratamientos médicos
«sensu strictu», ya q no buscan resultados y objetivos concretos, sino modificaciones de la persona de «amplio
espectro» q no siempre pueden ser detectadas x el terapeuta, al menos en el corto plazo. Además, las estrategias de
validación empírica refuerzan la idea «medicalizadora» de la psicoterapia. La tercera razón afirma q la metodología
científica usada para la evaluación empírica de los tratamientos psicológicos es totalmente inadecuada para ese fin,
ya q su propia naturaleza la encamina a la búsqueda de leyes universales de equiparación entre síntomas –
trastornos y técnicas psicoterapéuticas.
Los estudios empíricos de los tratamientos tienen una serie de requisitos q pueden parecer insuperables dsd la
perspectiva humanista. Schneider en defensa de «las terapias románticas», carga contra la metodología
«positivista». La investigación experimental puede aportar datos significativos relacionados c/ la reducción de los
síntomas, pero deja de lado aspectos tan importantes como el impacto q tiene esa mejoría en las capacidades más
personales, como son la capacidad de amar o ser amado, usar la imaginación, innovar o vivir en un entorno más
culturalmente más enriquecedor.
Lo importante son los principios q guían las decisiones y no la equiparación entre problema y técnicas. Una
evaluación, conduce a unas guías o listas de tratamientos soportados empíricamente q se pueden convertir en
extensos recetarios inabarcables para los clínicos normales, convirtiéndose de facto en rígidos protocolos de
actuación.
La perspectiva de q para cada problema psicopatológico exista un tratamiento específico indicado, choca c/ la
natural predisposición de los clínicos a manejar los tratamientos q se muevan en orientaciones teóricas de su
elección. La solución se encontraría en encontrar un serie de principios transteóricos (aplicables a cualquier técnica
de cualquier orientación teórica) q orienten la intervención terapéutica. Estos principios deberían ser reconocidos y
validados empíricamente y su aplicación estaría en función de unas características pre-definidas q habría q
identificar en el cliente o en su demanda.
Hay un hecho empírico q parece corroborar indirectamente estas objeciones a los estudios de evaluación de las
intervenciones psicoterapéuticas. Los defensores de los estudios meta-analíticos consideran q las pruebas de la
igualdad de las técnicas en su potencia terapéutica son abrumadoras. Es posible q los supuestos q subyacen a las
guías de «tratamientos empíricamente apoyados», q equiparan técnicas c/ trastornos, no sean los mejores cimientos
para una indagación rigurosa de la utilidad relativa de las psicoterapias. En este sentido, algunos autores (Beutler,
2000; Garfield, 1998) apoyan una evaluación dsd una perspectiva diferente, q tenga en cuenta más a la persona y al
terapeuta, q se centre menos en el nosología clásica psicopatológica y más en los procesos psicológicos q están
implicado en el cambio terapéutico.
Mientras tanto, no es posible compatibilizar una visión científico – profesional de la Psicología Clínica c/ un
acercamiento a la psicoterapia exento de control en las intervenciones, bien porque se considere q la naturaleza
humana es inconmensurable, bien porque se piense q la psicoterapia no puede sujetarse a la supervisión empírica,
dada la complejidad del objeto q aborda. Desde lo supuestos previos de una práctica científico profesional, debe
existir un mecanismo, ajeno a las reglas del mercado terapéutico (no todo lo q se vende es útil), q permita decidir
entre lo válido y lo inválido, entre lo útil y lo inútil. Dejando de lado la enmienda a la totalidad y tomando nota de los
aspectos críticos (criticables) del actual sistema de evaluación y difusión repasar dos de los principales focos en los q
se centran los estudios q evalúan las prácticas psicoterapéuticas.
Eficacia y efectividad: Los tratamientos psicoterapéuticos pueden ser valorados empíricamente dsd, al menos, dos
perspectivas diferentes (dejamos a un lado la eficiencia en este momento). Una primera perspectiva es la q viene
dada x los estudios de eficacia. Este concepto hace referencia a la capacidad q tiene el tratamiento de producir
cambios psicológicos (conductuales o de otro tipo) en la dirección esperada q sean claramente superiores c/
respecto a la no intervención, el placebo, o, incluso, en las versiones más exigentes, a los otros tratamientos
estándar disponibles en ese momento.
La metodología necesaria en los estudios de eficacia está condicionada a las exigencias q comporta demostrar la
superioridad de una manipulación psicológica frente al simple paso del tiempo o frente a otras intervenciones q, o
bien, no contienen los principios activos q se desean probar, o bien producen resultados q se consideran mejorables.
Una primera característica de estos estudios viene dada x la imposibilidad de realizarlos en los dispositivos clínicos
habituales.
Las condiciones usuales en las q debe desarrollarse una evaluación de este tipo son las siguientes:
1. Formación de grupos de pacientes lo más homogéneos posible para comparar los efectos del tratamiento en el
grupo experimental frente a los grupos control, placebo o de tratamiento estándar. La homogeneidad de los grupos
se consigue mediante una estricta selección previa de los pacientes q pueden entrar en el proceso de distribución
aleatoria.
2. Asignación aleatoria de los sujetos a los grupos de tratamiento y control, c/ el fin de controlar, aun más, los
factores espúreos q puedan influir en el cambio del comportamiento, dejando como única variable explicativa del
mismo la condición de recibir o no el tratamiento. Este es un aspecto crítico del procedimiento.
3. Con el fin de tener en cuenta las expectativas, se suele proceder mediante un método «ciego» en el q los
pacientes no saben a qué grupo se les ha asignado, en contraste c/ la posibilidad de «doble ciego» q es usual en las
pruebas clínicas c/ psicofármacos, en las q tanto el paciente como el terapeuta desconocen el grupo en el q se
encuentran. Esta opción es claramente mejor, pero extremadamente difícil de llevar a cabo en el ámbito de la
psicoterapia, dado q el terapeuta no puede ser ajeno («ciego ») a la técnica q practica. 4. Las técnicas de
intervención q se evalúan tienen q estar convenientemente sistematizadas mediante un «manual» y los terapeutas q
las aplican deben de ser expertos en su utilización.
5. Los pacientes q participan en estos estudios no suelen pagar x recibir el tratamiento y son voluntarios.
6. Los resultados se evalúan de forma específica y concreta mediante procedimientos previamente estandarizados.
Las conclusiones de un estudio de estas características presentan una elevada validez interna, ya q establecen c/
pequeños márgenes de duda q la intervención terapéutica tiene una relación directa c/ los cambios
comportamentales. Su completo olvido de la validez externa. Si una intervención psicoterapéutica se demuestra útil
para tratar un trastorno en condiciones tan controladas como las q se dan en una prueba clínica q estudie su
eficacia. ¿Pueden extenderse estas conclusiones a la clínica real? ¿cuál es, en definitiva, su relevancia en el
tratamiento de pacientes reales?. Los estudios de efectividad intentan dar respuesta a esta pregunta. Mediante
estos trabajos se pretende determinar si los tratamientos propuestos producen efectos medibles en amplias
poblaciones de pacientes en el ambiente clínico real. Los estudios de efectividad trabajan c/ sujetos q no son
voluntarios, q presentan una sintomatología menos homogénea x criterios de exclusión e inclusión rígidos, q suelen
pagar (directa o indirectamente a través de terceros) para recibir tratamiento, q pueden elegir el tratamiento q
desean y del q reciben dosis variables en función del criterio del terapeuta. No hay pues, posibilidad de controlar los
efectos de la expectativa, ni los otros muchos factores q pueden influir en el cambio del comportamiento en el grupo
experimental. Son trabajos, c/ una menor validez interna aunque maximizan la validez externa de los procedimientos
terapéuticos.
Chambless y Ollendick (2001) en una somera revisión sobre este tema afirman q:
a) Los resultados de algunos estudios de eficacia se han podido replicar en estudios de efectividad
b) A pesar de la anterior conclusión, los estudios de efectividad presentaron una menor validez interna, y en ellos los
pacientes no mejoraron en la misma medida no obstante haber recibido más cantidad de tratamiento q en los
estudios de eficacia.
c) Los estudios de efectividad son una prioridad para los clínicos si se quiere dar valor a los estudios de eficacia.
De la simple lectura de las ventajas e inconvenientes de ambas formas de aportar evidencia empírica. Dos
conclusiones. Ambos tipos de abordajes no son incompatibles y sería recomendable q se pudieran llevar a cabo
ambos procedimientos. Las exigencias de validez interna es un pre-requisito necesario para la evaluación de la
validez externa del procedimiento, ya q sería inaceptable la implantación de un modelo de psicoterapia q basase
todo su potencial en factores ajenos a las manipulaciones psicológicas q introduce. Por otra parte, un tratamiento c/
alta validez interna no es útil, si es inaplicable en el contexto clínico.
Sería deseable q las guías clínicas de tratamiento incluyeran exclusivamente procedimientos terapéuticos q hubieran
pasado el doble control de evaluar su eficacia y su efectividad. La mayor dificultad para llevar a cabo este propósito,
es la escasez extrema de estudios de efectividad serios, realizados c/ una metodología seria y rigurosa. Así, el diseño
debe ser sensible a las amenazas a la validez interna, x lo q debe reunir los requisitos metodológicos necesarios para
sacar inferencias válidas de los tratamientos. Debe incorporar como experimentadores a clínicos y llevarse a cabo en
espacios de tratamiento estándar, puede incluir a pacientes c/ múltiples trastornos y normalmente utilizará medidas
de mejora diferentes a la simple medición de los síntomas. Estos criterios son exigentes, y apuntan claramente al
estándar de tratamiento eficaz más q a la efectividad.
Las guías de tratamiento: Uno de los mayores problemas de estos estudios, en el campo de la psicoterapia, radica en
su naturaleza nomotética, y en todos los problemas asociados a ese enfoque en el campo clínico. La perspectiva
biográfica es uno de los pilares angulares de la metodología clínica en el ámbito psicológico, ya q se supone q las
condiciones en las q se ha desarrollado y en las se desenvuelve el individuo determinarán los problemas q padece
actualmente. Dicha perspectiva lleva, necesariamente, a un modelo diagnóstico ajustado al caso, en el q los valores
medios propios de los sistemas nosológicos (CIE 10, DSM IV) son de poco valor, así como a un sistema de toma de
decisiones terapéutico también ligado al individuo, lo q se adecúa francamente mal c/ los procedimientos
estandarizados de terapia asociados a un manual. Sin embargo, los estudios de eficacia, efectividad o eficiencia
buscan demostrar la superioridad de un tratamiento (en condiciones controladas, de práctica real o mediante
comparación de costos – eficacia) para un segmento de pacientes o para un tipo de problemas (o ambas cosas a la
vez) para lo q deben definir un protocolo de intervención (manuales de tratamiento c/ procedimientos más o menos
especificados además del tipo y número de sesiones) y un prototipo de cliente (o de trastornos – problemas
definidos la mayor parte de las veces según DSM o CIE). La conclusión es q, a primera vista, la práctica de la
Psicología Clínica y las exigencias de las pruebas parecen ir en sentidos opuestos.
En primer lugar, es francamente difícil encontrar prototipos psicopatológicos puros en la clínica real. En segundo
lugar, se encuentran las preferencias de los clientes. La libertad de prescripción de los clínicos los terceros pagadores
(públicos o privados), pueden decidir sobre la cualidad y la cantidad del tratamiento q se introduce en el sistema de
salud, la libertad del clínico para ejercitar su mejor juicio a la hora de prescribir, puede considerarse más un derecho
del paciente q una prerrogativa de los profesionales. La resistencia a someterse a una guía de tratamientos puede
ser visto, x lo tanto, como una limitación no sólo del derecho de prescripción sino también como un recorte del
derecho de elección de los pacientes.
Las objeciones a las guías de tratamiento también se ha extendido al ámbito de la investigación. Existencia de guías
puede desincentivar la investigación, ya q no tiene sentido desarrollar procedimientos u objeciones q pongan en tela
de juicio unas estrategias terapéuticas q han sido definitivamente acreditadas (validadas interna y externamente). A
pesar de los inconvenientes, las guías de tratamiento se han abierto paso. Las dos mayores organizaciones
profesionales de la Salud Mental, la Asociación Psiquiátrica Americana y la Asociación Psicológica Americana, han
publicado sus respectivas guías.
¿Cuáles son las razones x las q, a pesar de las pegas e inconvenientes, las guías de tratamiento progresan? El
mercado de la salud tiene cada vez mayor importancia y las compañías farmacéuticas son cada vez más conscientes
de su poder económico y político. Los fármacos no compiten sólo entre sí x los recursos disponibles, sino también c/
las estrategias psicológicas, q deben demostrar su eficacia, efectividad y eficiencia en los trastornos donde se
aplican. La Asociación Psicológica Americana se dio cuenta de la necesidad de establecer guías de tratamiento a
semejanza de las q se utilizan en otros ámbitos de la medicina si quería mantener la disponibilidad de la psicoterapia
dentro de las prestaciones q reciben los pacientes x las aseguradoras privadas. Necesidad condicionada x la
mencionada competencia también x la necesidad de q el paciente decida c/ libertad entre los distintos tratamientos
disponibles.
La tendencia está extraordinariamente definida y parece q, o la Psicología Clínica se adapta al nuevo enfoque, o la
tentación de dejar fuera del sistema sanitario a los procedimientos psicoterapéuticos va a ser muy fuerte. Es el deseo
de superación de las divisiones de escuela puede verse claramente reflejado en el eclecticismo q busca la superación
de las divergencias mediante la búsqueda de los factores comunes, o bien en la decidida aplicación del método
científico en la evaluación de resultados.