Encuesta auto reporte estado de salud – COVID19

Fecha de reporte:
Nombres y apellidos:
Documento identidad:
Fecha nacimiento: Edad Sexo: F M
Nacionalidad:
Dirección:
Tel. de contacto 1: Tel. de contacto 2:
Cargo:

1. Desplazamientos en los últimos 14 días fuera de Colombia : Si ___ No ___

2. ¿Tuvo contacto cercano con un caso confirmado o probable de Coronavirus (COVID-19):

Si…. No…. Lugar: _______________________________________________________

3. Signos y síntomas al ingreso y días previos:

fiebre mayor 38º   dolor toráxico  

tos   dolor muscular  
dificultad respiratoria   diarrea  
respiración rápida   dolor abdominal  
dolor de garganta   dolor de cabeza  
escalofrío   malestar general  
nauseas   otro: cuál?  
vomito      

Firma: ___________________________________________