CUESTIONARIO COVID-19

NOMBRE: ANIBAL SANCHEZ AMAYA

CEDULA: 5.763.922
EDAD: 76
FECHA: 04/04/2020
La siguiente encuesta es realizada para monitorear el estado de salud de los usuarios del
Centro Vida HACENVIDA del municipio de Pinchote. Por favor contestar SI o NO según
sea el caso

1. ¿Sufre de hipertensión arterial?  11. ¿Ha tenido dolor de garganta?

  Sí
  Si
  No
  No
2. ¿Diabetes? 
  Si
12. ¿Ha tenido diarrea, dolor de
  No cabeza o malestar general?
  Si
3. ¿Neumonía? 
  No
  Si
  No 13. ¿Ha viajado en los últimos 21
días? A donde *
4. ¿Accidente cerebro vascular?    Si
  Si
  No
  No
14. ¿Usted o algún miembro de la
5. ¿Problemas auditivos o visuales? familia ha estado en contacto
  Sí directo con viajeros o extranjeros en
los últimos 21 días
  No
 Si
6. ¿EPOC?    No
  Sí
15. ¿Usted o algún miembro de su
  No
familia ha estado enferma?
  Si
7. ¿Ha tenido Temperatura mayor a
37.5°C?   No
  Sí
16. ¿Algún miembro de la familia ha
  No
estado cerca de alguna persona
diagnosticada o sospecha de tener
8. ¿Ha tenido dificultad para covid19?
respirar?
  Sí
  Si
  No
  No
17. ¿Con cuántas personas
9. ¿Ha tenido tos seca? convive? *
  Si 1
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
  No 0

10. ¿Ha tenido moco o congestión

nasal?
  Si
18. ¿Sabe cuántas veces se debe
  No
bañar las manos al día? 
CADA DOS HORAS ME BAÑO LAS MANOS
CON AGUA Y JABON

19. ¿Sabe cuáles son los primeros

síntomas de COVID-19
(Coronavirus)?
TOS SECA, FRIEBRE, DOLOR DE CABEZA,
CONGESTION NASAL