Antimicóticos

También les podemos decir antifúngico, la historia de los antimicóticos parte de los años 50
empiezan a salir una serie de antimicóticos, pero el inicial fue anfotericina B y
nistatina(posteriormente) y así sucesivamente fueron saliendo otros antimicóticos, en los
años 60 y 70 los imidazoles, posteriormente la flucitosina el cual es mucho más médico y
no tiene importancia para ustedes, después comienzan ya a salir los azoles como el
ketoconazol, el fluconazol el cual es más utilizado en este momentico y ustedes de pronto
también lo van a utilizar bastante e itraconazol y posterior a ellos empiezan a salir las
equinocandinas, este ya es casi como el último grupo de familia de antimicóticos ya que
posteriormente a ellas aparecen otros tipos de azoles como voriconazol y aparecen
combinaciones lipídicas de anfotericina B, la anfotericina B es un medicamento que
generalmente es bastante utilizado para micosis rara como la murcomicosis.

Anfotericina B y nistatina son combinaciones lipídicas, la anfotericina B es muy buena, pero

es muy tóxica, por eso luego salieron otras formulaciones como las liposomales con menos
toxicidad, pero esos ya son medicamentos que se usan por vía endovenosa, esto ya sería
para micosis muy graves como mucormicosis.

Los azoles son de los que más se han estudiado. En los últimos años han aparecido
medicamentos con menos toxicidad y mayor espectro de acción.

Hay 3 familias: polienos, los azoles y las equinocandinas, están en ese orden porque en
ese orden más o menos salieron, entre los polienos tenemos la nistatina y la anfotericina B,
la nistatina es uno de los medicamentos usados para candidiasis y actúa a nivel tópico.
entonces hay enjuagues de nistatina, aunque existen tabletas de nistatina ese medicamento
va actuar de manera tópica para candidiasis gastrointestinal y no se va absorber, o sea que
es tópico, en los azoles tenemos el fluconazol y en las equinocandinas está la
caspofungina, la micafungina y anidulafungina, las equinocandinas son por vía parenteral.

¿Cuáles son los sitios en donde van actuar esos antimicóticos? es prácticamente la
pared intracelular y la membrana citoplasmática es donde actúa la mayoría de los
antimicóticos sobre todo los que vamos hablar esta clase, porque hay algunos que actúan
sobre el núcleo pero no tienen importancia en odontología (todo es medicina para ella)
El hongo tiene una célula eucariota parecida a la nuestra y la diferencia es que ellos tienen
pared celular y nosotros no tenemos pared celular, la otra diferencia es que en la membrana
citoplasmática del hongo está el ergosterol y estos son 2 sitios importantes para que actúen
estos antimicóticos. En las membranas citoplasmáticas hay esteroles y los esteroles del
hongo sería el ergosterol, aquí en el ergosterol van actuar los polienos (nistatina y
anfotericina B) y los azoles (los que terminan en azol)

Membranas citoplasmáticas

qué hacen los polienos? se unen al ergosterol y crea unos poros en la membrana
citoplasmática y por esos poros van a salir unos agentes electrolíticos como sodio, potasio y
eso va a producir desequilibrio en la célula (muere la célula), entonces en si desestabiliza la
membrana citoplasmática
qué hacen los azoles? inhiben la formación del ergosterol (inhiben la síntesis del
ergosterol), al igual que las aliamidas (micosis cutáneas)

El ergosterol tiene una cascada donde van actuar diferentes enzimas para la protección de
todos los precursores que existen para la producción del ergosterol y esto presenta aquí
digámoslo de manera resumida hay diferentes pasos para la formación del ergosterol y hay
diferentes enzimas en cada paso para hacer los cambios y esto me produce acumulación
de ciertos precursores, entonces tenemos la alilaminas que actúa sobre escualeno
epoxidasa

Los azoles inhiben la 14 alfa de metilasa y no habrá formación de ergosterol (inhibe la

formación) y aquí va a haber acumulación de escualeno y eso no es una membrana normal,
van a haber esteroles tóxicos que me van a destruir las células y de esa manera muere el
hongo, pero ellos también pueden generar mecanismos de resistencia para evitar todo esto
que está sucediendo aquí. También hay otros medicamentos que actúan sobre las 2
enzimas, pero esos no son para ustedes (son los de los médicos).

Los primeros azoles fueron los imidazoles, como el fluconazol, o el clotrimazol y el

ketoconazol que prácticamente no se utiliza porque es muy tóxico, aunque si se usa en
cavidad oral y por su toxicidad ha quedado como tópico. hepatotoxicos
Fluconazol es muy utilizado para mohos y levaduras también el Itraconazol.

Antimicóticos de segunda generación: cada vez salen más azoles y son mejores, tienen
más amplio espectro, mejor absorción y pueden usarse por vía oral y parenteral, actúan
sobre mohos o levaduras, pero voriconazol es factor de riesgo para mucormicosis y
resulta que como estos medicamentos son tan buenos se dan para prevenir micosis, pero
como es un factor de riesgo le puede dar mucormicosis, generalmente en pacientes
inmunocomprometidos. Se pueden usar por vía oral o parenteral

En resumen respecto a la membrana citoplasmática los hongos y nosotros tenemos

esteroles, pero el del hongo se llama ergosterol y existen los polienos que me van a
desestabilizar la membrana y los azoles inhiben la formación del ergosterol.

Pared celular: equinocandinas

Es donde están todos los determinantes antigénicos y tiene unos componentes y funciones,
sería el blanco ideal para los antimicóticos porque nosotros no tenemos pared celular, sin
embargo hoy en día la mayoría de antimicóticos actúan sobre esa membrana
citoplasmática, la pared es variable dependiendo del tipo de hongo, hay unos que tienen
más o menos compuestos, todos los hongos tiene beta glucano 1-6 y 1-3 y este compuesto
me permite hacer una prueba para detectar micosis, cuando hay micosis invasivas se hace
una prueba que se llama detección de beta glucano, esta prueba nos confirma que hay una
infección micótica, pero no nos dice cuál es, esta prueba es importante cuando hay
pacientes con micosis muy graves y que se pueden confundir con infecciones bacterianas,
virales y le dan de todo y no responde.
Los mucorales no tienen beta glucano, entonces es una prueba que no sirve para
mucormicosis, servirá para paracocidioidomicosis e histoplasmosis que son micosis graves.
No sirven las equinocandinas

Cuando hay hongos polimórficos, es decir que están en mohos y se transforman a

levaduras y esto me produce cambios en la pared celular, ellos van a tener alfa glucanos
(dimórficos) y no betaglucano y estos medicamentos que vamos a ver actúan sobre los
betaglucano entonces en micosis como paracocidiomicosis e histoplasmosis no nos serviría.
La pared celular es muy cambiante.

Inhibidores de pared celular: Están las equinocandinas y las polimicinas b y nikkomicina que
actúan sobre las quitinas (no se usan en el medio)
Equinocandinas: caspofungina, anidulafungina y micafungina, estas son las 3
equinocandinas existentes hasta el momento, van a provocar inhibición de la β1-3-D-glucan
sintasa, entonces me va inhibir la formación del betaglucano, es como si hiciéramos una
pared sin ladrillos, es decir que esto me va hacer sensible al hongo

A Pesar de los avances se presenta resistencia, como en la candida auris, esta es una
levadura multirresistente (se aisló de oído), que crea brotes muy fuertes y causa el
aislamiento del paciente, es resistente a las 3 familias. Paciente inmunocomprometidos
factores que contribuyen a la resistencia : Está el avance de la medicina ya que se
puede disminuir las defensas del paciente en el caso de los transplantes, además los
hongos están haciendo resistencia a algunos antifúngicos, la epidemia del sida también ha
contribuído mucho a esa resistencia. la micosis antes era como la cenicienta que cobraba
poca importancia, pero con la aparición del sida tomo mucha importancia porque son
pacientes que están muy inmunocomprometidos y tienen muchos de los hongos en estado
de producir enfermedades, en un paciente con candidiasis esofágica(marcadora de sida) se
debe hacer una prueba de Elisa para detectar VIH, ya que esta es marcadora de sida,
también con tratamientos inmunosupresores, el uso de antimicóticos como el fluconazol que
se da como tratamiento preventivo y ha causado reportes de resistencia.

Mecanismos de resistencia(son 5)
Está la sobreexpresión de la enzima blanco, hay unas enzimas blanco para que actúen los
antimicóticos entonces así me estén inhibiendo tengo bastante cantidad para seguir
produciendo ergosterol, o afectando la membrana citoplasmática o la pared, otra forma es
hacer alteraciones y mutaciones de ese blanco, entonces el antimicótico no lo va a
reconocer, la otra manera es secuestrar el antifúngico, lo encierra y no lo deja actuar, la otra
manera es parecida a la de las bacterias, entonces existen las bombas de eflujo que hacen
es eliminar ese antimicótico y la otra manera es que hay mutaciones, por ejemplo a nivel de
la pared celular hay bloqueo de la entrada del antimicótico.

Resumen del mecanismo de acción y los 5 elementos de resistencia: los polienos se

unen al ergosterol, los azoles inhiben la formación del ergosterol y las equinocandinas
inhiben la formación del beta glucano,
En los mecanismos de resistencia tenemos la sobreexpresión del enzima blanco, hay
bastantes no puede actuar, el 2 es la alteración de ese blanco, el 3 es el secuestro del
antimicótico, el 4 es un aumento de las bombas del eflujo (expulsa el antimicótico) y el 5
mutación que impide el paso.

Antimicóticos: ¿qué micosis raras tenemos? mucormicosis, en está nos servirá usar
nistatina? NO, la nistatina es exclusivamente para cándida, para está es útil anfotericina B.
Cuál es útil para paracoccidioidomicosis? estas son alfa, no nos sirven las beta que son las
equinocandinas, la que sirve es anfotericina b , itraconazol sirve también,

empezó hablar del parcial y dice que la biopelícula es una formación irreversible,
criptococosis es una levadura que tiene como característica formar una cápsula que es un
factor de virulencia, estos factores de virulencia son diferentes a los de cándida, cándida
forma parte de la microbiota normal, mientras que criptococos está relacionado con las
heces de las palomas, las cuales tienen sustancias nitrogenadas que le gustan al
cryptococcus, se desarrolla porque tiene temperaturas muy altas, las palomas no sufren la
enfermedad, en las cuevas de los murciélagos es un sitio en donde se puede encontrar
histoplasma porque las heces enriquecen ese hábitat, pero sí sufren la enfermedad porque
son mamíferos y tienen la misma temperatura nuestra, entonces ellos también sufren la
enfermedad.
¿Que métodos diagnósticos tenemos para detectar las enfermedades causadas por hongos
dimórficos? para histoplasma, se usan métodos indirectos, una inmunodifusión o una
fijación de complemento que detecta anticuerpos.

-La tinta china se usa para cryptococcus(tiene capsula) porque no penetra la cápsula,
también se puede por detección directa de antígeno capsular , cultivo. Prueba de latex.