MALARIA

Este es un resumen bastante corto del tema. No olviden que es absolutamente necesario que hagan la revisión COMPLETA del tema
en el texto recomendado.

Especies parasitarias en el humano: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale,
Plasmodium knowlesi

Vector transmisor: Hembra del género Anopheles

Malaria o Paludismo no complicado

• Escalofrío-Fiebre-Sudoración (c/24-48 horas)

• Fiebre intermitente.

Terciana (Un día de no fiebre). P. vivax, P.ovale y P. falciparum. (Maligna: P. falciparum)

Cuartana (Dos días de no fiebre). P. malariae

Otros síntomas: Dolor osteoarticular, cefalea, nauseas y vómito

RECRUDESCENCIA:

-Reaparición de síntomas y parasitemia en un paciente que ha tenido un episodio previo de malaria, ocasionada por la persistencia de
formas sanguíneas asexuales

-Ocurre en todas las especies de Plasmodium sp.

-Ocurre dentro de los primeros 30 días siguientes al episodio inicial

-Causa más frecuente: Falla terapéutica. Tto incompleto

RECAIDA:

-Reaparición de síntomas y parasitemia en un paciente que ha tenido un episodio previo de malaria, ocasionada por la persistencia de
formas latentes en hígado (hinozoitos)

-Ocurre en Plasmodium vivax y Plasmodium ovale

-Ocurren después de transcurridos al menos primeros 30 días del episodio inicial – Usualmente entre 6 y 12 semanas

-Causa: Persistencia de hipnozoitos, aún a pesar de tratamiento con primaquina x 14 días. Inmunosupresión, trauma

REINFECCIÓN:

-Reaparición de síntomas y parasitemia en un paciente que ha tenido un episodio previo de malaria, ocasionada por una nueva
picadura infectante

-Ocurre en todas las especies de Plasmodium sp

-Ocurre en cualquier momento

DEFINICION DE PALUDISMO GRAVE Y COMPLICACIONES (WHO. Guidelines for the treatment of malaria, 2nd
edition. Switzerland. 2010)

En presencia de parasitemia asexuada, la malaria grave por P. falciparum se define por uno o varios de los siguientes criterios:

• Paludismo cerebral (coma profundo, no se puede despertar al paciente)

 Anemia normocítica aguda (Hb 7 g/dl)

 Insuficiencia renal (creatinina sérica 1,5 mg/dl. Diuresis < 400 ml/24 horas; 12 ml/kg/24 horas)

 Edema pulmonar. Radiológico

1
 Hipoglicemia (60 mg/dl)

 Hemoglobinuria

 Hiperlactatemia (lactato > 5 mmol/l)

 Colapso circulatorio o choque (presión arterial sistólica 80 mm Hg en adultos; 50 mm Hg en niños <15 años de edad)

 Hemorragia espontánea o coagulopatía intravascular diseminada

 Convulsiones generalizadas reiteradas (>1 en 24 horas)

 Acidemia o acidosis metabólica (pH<7,25. Bicarbonato<15 mmol/litro)

 Hiperpirexia (temperatura axilar 39,5º C)

 Falla hepática (bilirrubina total >3 mg/dl, aminotransferasas elevadas más de tres veces lo normal) o ictericia con evidencia de
otro compromiso de órgano vital

 Hiperparasitemia: >2%/100.000 parásitos/µl de sangre

2
Signos de peligro de malaria complicada:

3
4
5
6
GRUPOS DE POBLACIÓN EN MAYOR RIESGO:

 Niños pequeños

 Embarazadas no inmunes

 Embarazadas semiinmunes

 Embarazadas semiinmunes infectadas por el VIH

 Pacientes con VIH/Sida

 Viajeros internacionales

 Emigrantes de zonas endémicas

VIGILANCIA DE LA RESISTENCIA A LOS ANTIMALÁRICOS

Clasificación de la respuesta terapéutica a los antimaláricos

Falla terapéutica temprana

Falla terapéutica tardía: Falla clínica tardía y Falla parasitológica tardía

Respuesta clínica adecuada

1. Falla terapéutica temprana

 Desarrollo de signos de peligro o malaria grave en los días 1-3 ante la presencia de parasitemia

 Parasitemia en el día 2 mayor que la del día 0, independiente de la temperatura

 Parasitemia en el día 3 con temperatura mayor o igual a 37,5ºC

 Parasitemia en el día 3 igual o mayor a 25% de la parasitemia del día 0

2. Falla terapéutica tardía

Falla clínica tardía

 Desarrollo de signos de peligro o signos de malaria grave después del día 3 ante la presencia de parasitemia, sin haber reunido
previamente ninguno de los criterios de falla terapéutica temprana

 Presencia de parasitemia y temperatura axilar mayor o igual a 37,5 ºC (o historia de fiebre) en cualquier día entre el día 4 y el día
28, sin haber reunido previamente ninguno de los criterios de falla terapéutica temprana

Falla parasitológica tardía

 Presencia de parasitemia en cualquier día entre el día 7 y el día 28 y temperatura axilar menor de 37,5 ºC, sin haber reunido
previamente ninguno de los criterios de falla terapéutica temprana o falla clínica tardía.

3. Respuesta clínica y parasitológica adecuada

 Ausencia de parasitemia en el día 28, independiente de la temperatura axilar, sin haber reunido previamente ninguno de los
criterios de falla terapéutica temprana o tardía.

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Esquemas de tratamiento de la malaria en Colombia

I. Esquemas terapéuticos para tratamiento de malaria no complicada por P. falciparum en Colombia

 Primera línea malaria por P. falciparum no complicada: Artemeter + lumefantrine (Coartem®) (Esquema 1)
 Segunda línea malaria por P falciparum no complicada: Sulfato de Quinina + clindamicina o doxiciclina + primaquina
(Esquema 2)
 Malaria por P. falciparum no complicada en primer trimestre de embarazo: Sulfato de Quinina + Clindamicina (Esquema 2)
 Malaria por P. falciparum no complicada en segundo y tercer trimestre de embarazo: Coartem® (Esquema 1)

Artemether-lumefantrine (Coartem®)

Esta combinación está disponible como tabletas coformuladas que contienen 20 Mg de artemether y 120 mg de lumefantrine. El
tratamiento total recomendado es un régimen de 6 dosis de artemeter – lumefantrine dado dos veces al día por 3 días.

Tabla 1. Esquema 1. Tratamiento de malaria por P. falciparum no complicada con Artemeter + Lumefantrine (Coartem®)

Medicamento y presentación Dosis y administración adultos Dosis y administración niños 1

Coartem® tabletas de 20 mg de Artemeter
y 120 mg de Lumefantrine.
1
Solo en niños mayores de 5 kg de peso
Dosificación: 1,7 mg/kg de artemether y Dosificación: 1,7 mg/kg de artemether y
12 mg/kg de lumefantrine por dosis. Dosis 12 mg/kg de lumefantrine por dosis. Dosis
por kg de peso y edad en años establecidas por kg de peso y edad en años establecidas
en preempaque (Tabla 2) en preempaque (Tabla 2)

Tabla 2 Dosificación de Coartem® para malaria por P. falciparum no complicada

Peso (en Kg) Edad (en años) No de tabletas y horarios

0h 8h 24 h 36 h 48 h 60 h
5 -14 <3 1 1 1 1 1 1
15 – 24 >3 – 8 2 2 2 2 2 2
25-34 > 9- 14 3 3 3 3 3 3
> 34 > 14 4 4 4 4 4 4

Para facilitar la administración, la segunda dosis del primer día debe ser dada en cualquier momento entre las 8 y 12 horas después de
la primera dosis. Las dosis de los días 2 y 3 son dos veces al día (mañana y tarde).

La absorción del lumefantrine se aumenta con su coadministración con grasas. Bajos niveles sanguíneos, con falla terapéutica
asociada, podrían potencialmente se debidos a inadecuada ingesta de grasa, y por lo tanto es esencial que los pacientes y los
responsables estén informados de la necesidad de tomar este combinación con leche o alimentos que contengan grasa, particularmente
en el segundo y tercer día del tratamiento.

Sulfato de Quinina + Clindamicina o doxiciclina + primaquina

La segunda línea para tratamiento de la malaria no complicada por P. falciparum es la combinación de Sulfato de Quinina +
clindamicina o doxiciclina + primaquina (Tabla 3). El esquema de segunda línea debe ser usado en las siguientes situaciones:

 Falla terapéutica dentro de los primeros 14 días del inicio del tratamiento (falla terapéutica posterior a los 14 días debe ser
nuevamente tratado con ATM+LUM).
 Paciente con hipersensibilidad al artemeter, a otros compuestos de artemisinina o al lumefantrine.
 Pacientes que no puedan suspender el uso de medicamentos que produzcan la prolongación del intervalo QT, o pacientes
recibiendo tal medicación: eritromicina, terfenadina, astemizol, probucol, anti-arritmicos clase 1ª (quinidina, procainamida,
disopiramida), antiarritmicos clase III (amiodarona, bretylium), bepridil, sotalol, antidepresivos tricíclicos, algunos
neurolépticos y fenotiacinas.

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En Colombia se ha considerado como hiperparasitemia, la presencia de más de 50.000 parásitos/ µl. La recomendación para el manejo
es que los pacientes con malaria por P. falciparum, hiperparasitemicos que no tengan otros signos de malaria complicada deben ser
tratados vía oral con las combinaciones de derivados de artemisinina (en Colombia el esquema de ATM+LUM recomendado en
malaria no complicada), bajo las siguientes condiciones:

 El paciente debe ser monitoreado de cerca durante las primeras 48 horas del inicio del tratamiento.
 Si el paciente no retiene la medicación oral, debe iniciarse tratamiento parenteral sin demora alguna.

Tabla 3. Esquema 2. Tratamiento de malaria por P. falciparum no complicada con Quinina + clindamicina o doxiciclina 1

Medicamento y presentación Dosis y administración Dosis y administración

Sulfato de quinina. Cápsulas de 300 mg
Clindamicina. Cápsulas de 300 mg
Ó
Adultos Niños
10 mg / kg cada 8 horas por 7 dias 10 mg / kg cada 8 horas por 7 dias
20 mg/ kg / día repartido en 4 dosis 20 mg/ kg / día repartido en 4 dosis
durante 7 días durante 7 días

Doxiciclina2 100 mg/ día por 7 días Mayores de 8 años: 100 mg/día por 7 días
Primaquina. Tabletas de 15 mg 45 mg en dosis única Dosis única de 0,75 mg/ kg, incluso en
niños mayores de 2 años 3
1
Este esquema debe darse siempre combinando los dos medicamentos
2
No administrar en niños menores de 8 años ni embarazadas.
3
Solo en niños mayores de 2 años. NO administrar en mujeres embarazadas.

Tratamiento de la malaria no complicada por P. falciparum en el embarazo

Trimestre Esquema
Primer trimestre Quinina 10mg de sal /kg /dosis cada 8 horas
por 7 días + clindamicina 10 mg/kg/dosis VO
cada 12 horas por 7 días (a)
Segundo trimestre ATM+LUM (Tabla 1)
(a) Si la clindamicina no está disponible deberá hacerse la monoterapia con quinina

II. Esquema de tratamiento de malaria no complicada por P. vivax

DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACIÓN

MEDICAMENTO
ADULTOS NIÑOS
Cloroquina fosfato 25 mg/kg dosis total: 25 mg/kg dosis total:
Tabletas 250 mg
Contenido base 150 mg Día 0 = 10 mg/kg Día 0 = 10 mg/kg
Día 1 = 7,5 mg/kg Día 1 = 7,5 mg/kg
Día 2 = 7,5 mg/kg Día 2 = 7,5 mg/kg
Primaquina 15 mg (0,25 mg/kg) dosis diaria durante 14 0,25 mg/kg dosis diaria durante
Tabletas de 15 mg y 5 mg días. No administrar en embarazadas ni en 14 días. No administrar en
menores de 2 años. embarazadas ni en menores de
2 años.

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 III. Malaria mixta: P. vivax + P. falciparum.

Agregar primaquina (0,25 mg/ kg diarios) x 14 días al esquema correspondiente de tratamiento de malaria no complicada por P.
falciparum.

IV. Esquema de tratamiento de malaria por P. malariae

DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACIÓN
MEDICAMENTO
ADULTOS NIÑOS
Cloroquina fosfato 25 mg/kg dosis total: 25 mg/kg dosis total:
Tabletas 250 mg
Contenido base 150 mg Día 0 = 10 mg/kg Día 0 = 10 mg/kg
Día 1 = 7,5 mg/kg Día 1 = 7,5 mg/kg
Día 2 = 7,5 mg/kg Día 2 = 7,5 mg/kg

V. Tratamiento de la malaria complicada o con parasitemia mayor a 100.000 trofozoítos de P. falciparum/µl de

sangre
Primera línea de tratamiento para la malaria complicada *

Medicamento y presentación Dosis y vía de administración en adultos Dosis y vía de administración en niños

2,4 mg / kg IV al ingreso (tiempo 0) y luego a Igual a los adultos

Artesunato IV las 12 y 24 horas. Continuar una vez al día hasta
tolerar VO o hasta completar 7 días Contraindicado en menores de 6 meses

Artemether +
Al tolerar la vía oral: administrar 6 dosis en
lumefantrine Al tolerar la vía oral: administrar 6 dosis en total,
total, distribuidas en dos tomas al día por tres
(tabletas de 20 mg de artemether y distribuidas en dos tomas al día por tres días
días
120 mg de lumefantrine)
*En mujeres embarazadas y niños menores de 6 meses, la primera opción es Quina IV + clindamicina

Segunda línea de tratamiento para la malaria complicada

DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACIÓN

MEDICAMENTO
ADULTOS NIÑOS
Quinina Dosis inicial: Bolo de 20 mg/kg disuelto en 300-500 Dosis inicial: Bolo de 20 mg/kg disuelto en 300-500
clorhidrato ml de dextrosa al 5 o al 10% en solución salina ml de dextrosa al 5 o al 10% en solución salina
Ampollas 600 mg/ 2 isotónica, en proporción de 5 a 10 ml/kg (máximo isotónica, en proporción de 5 a 10 ml/kg (máximo
ml 500 ml). Pasar en 4 horas. 500 ml). Pasar en 4 horas.

Dosis de mantenimiento: 10 mg/kg c/8 horas; Dosis de mantenimiento: 10 mg/kg c/8 horas; disolver
disolver y pasar en 4 horas igual que para la dosis y pasar en 4 horas igual que para la dosis inicial.
inicial.

Pasar a Sulfato de Quinina 10 mg/kg c/8 horas vía oral una vez esté consciente el paciente, hasta completar 7
días de tratamiento.
Clindamicina Dosis: 15–20 mg/ kg /día repartidos en 3 ó 4 dosis Igual a los adultos.
tabletas durante 5 días.
de 300 mg
ó *Doxicilina solo en mayores de 8 años y dosificación
Doxiciclina* Dosis: 3 mg/kg/ día una vez al día por 5 días igual a los adultos
Primaquina 15 mg dosis única al terminar el tratamiento. No 0,75 mg/kg dosis única al terminar el tratamiento. No
Tabletas de 15 mg y administrar en embarazadas ni en menores de 2 administrar en embarazadas ni en menores de 2
5 mg años. años.

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Notas:

Los supositorios de artesunato están indicados en aquellas situaciones en donde no es posible la administración del artesunato por vía
IV o IM.

Malaria complicada en mujeres embarazadas y niños menores de 6 meses: Primera línea: Quina IV + clindamicina. Este corresponde
también a la segunda línea en los otros pacientes.

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