Acceso venoso

Objetivos específicos
Central
- Yugular.
- Subclavio.
- Femoral
Periférico
- Venoclisis.
- Flebotomía.

Definición del acceso venoso: maniobra a través de la cual se ingresa al espacio intravascular con fines diagnósticos o
terapéuticos.

Objetivos del acceso venoso:

1. Tomar muestras para análisis químicos y clínicos de los elementos sanguíneos.
2. Administración de soluciones y medicamentos.
3. Cateterizaciones especiales, como medición de las presiones en las cavidades cardiacas o administración de sustancias o
medicamentos a través de las venas centrales.
4. Abordajes especiales para estudios radiodiagnósticos, tomas selectivas de sangre y maniobras terapéuticas de radiología
intervencionista.

Reencuentro anatómico (céfalo – caudal)

Sistema venoso superficial (se hallan en la aponeurosis superficial): VYE, vena basílica, vena cefálica, vena mediana del
codo, vena mediana del antebrazo, vena safena mayor, vena safena menor, arco venoso dorsal y venas metatarsianas
dorsales.

Sistema venoso profundo (acompañan a las arterias): VYI, vena braquiocefálica, VENA SUBCLAVIA, VCS, vena axilar,
vena hepática, venas braquiales, VCI, vena porta hepática, vena iliaca común, vena radial, vena cubital, vena iliaca externa e
interna, VENA FEMORAL y vena tibial anterior.

Vena yugular interna:

-Es la vena más grande del cuello.
-Drena la sangre del encéfalo, la parte anterior de la cara, las vísceras cervicales y los músculos profundos del cuello.
-Inicia en el agujero yugular en la fosa craneal posterior como continuación directa del seno sigmoideo.
-Tiene una dilatación superior  Bulbo superior de la VYI.
-La vena desciende en la vaina carotidea, acompañando a la arteria carotidea interna, superior a la bifurcación carotidea, la
arteria carotidea común y al X PC inferiormente.
-La vena se sitúa lateral dentro de la vaina con el nervio localizado posteriormente.
-E tronco simpático cervical se sitúa posterior a la vaina carotidea, pero no está dentro de ella, sino que está rodeado por la
lámina prevertebral de la fascia cervical profunda.
-Abandona la región cervical anterior pasando profunda al MECM
-El extremo inferior de la vena pasa profundo al espacio entre las cabezas esternal y clavicular del MECM.
-Posteriormente a la extremidad esternal de la clavícula, la VYI se une con la vena subclavia para formar la vena
braquioencefalica.
-El extremo inferior forma el bulbo inferior de la VYI, el cual tiene una válvula bicúspide que permite que la sangre fluya hacia el
corazón e impide su retorno hacia la vena.

Vena subclavia: es el principal conducto venoso de drenaje del MI, se curva a través de la porción inferior de la región cervical
lateral. Pasa anterior al musculo escaleno anterior y al nervio frénico y se une en el borde medial de este musculo con la VYI
para forma la vena braquiocefálica posterior a la extremidad esternal de la clavícula.

Vena femoral: es la continuación de la vena poplítea, la cual pasa posterior a la rodilla. Se extiende desde el hiato aductor
hasta el ligamento inguinal, acompañado de la arteria femoral. Inicialmente esta por detrás de la arteria femoral y luego (a
nivel de del triángulo femoral) se ubica en posición medial.
Acceso venoso central:

Indicaciones
1. Administración de sustancias hiperosmolares.
(Nutrición parenteral, dextrosa hipertónica, etc).
2. Administración de drogas vasoactivas (dobutamina,
dopamina).
3. Monitorización de la Presión Venosa Central.
4. Establecimiento de una vía venosa de urgencias.
5. Imposibilidad de canalizar una vía periférica.
6. Aporte de volumen de forma rápida y cuantiosa.
7. Plasmaféresis.
8. Hemodiálisis.
9. Colocación de marcapasos transvenoso.
10. Administración de antibióticos.
11. Quimioterapia.
12. Procedimientos radiológicos y terapéuticos:
*Circuito extracorpóreo. *Colocación de marcapasos.
*Acceso circulación pulmonar.
Contraindicaciones
Precaución en caso de alteraciones importantes de la
coagulación, sobre todo con la vena subclavia por la
incapacidad de hacer hemostasia por comprensión.
2. Contraindicaciones:
Absolutas
-Infección próxima o en el sitio de inserción.
-Trombosis de la vena.
-Coagulopatías (principalmente la subclavia por la
incapacidad de hacer hemostasia por comprensión).
Relativas
-Bulas pulmonares cuando se intenta el abordaje de la
subclavia.
-Neumotórax contralateral.
-Hernia inguinal en accesos femorales.
-Alteraciones carotídeas en accesos yugulares.
-Paciente inquieto y no cooperador.
-Cuadros diarréicos cuando se considere el cateterismo de
venas femorales
-Traqueostomía con abundantes secreciones en abordajes
yugulares.
-HTA severa en accesos yugulares y subclavios.

Precauciones
Comprobación radiológica.
- Evitar el acodamiento del catéter.
- Controlar la permeabilidad de la vía que se justificará con el reflujo de sangre.

Complicaciones
1. Hematoma: se forman debido a la realización de una técnica inadecuada o punciones repetidas.
Lo evitaremos con una técnica correcta y no puncionando repetidas veces una misma vena.
2. Flebitis: Infusión de sustancias hipertónicas o irritantes.
3. Embolismo aéreo o del catéter. Nunca retirar el catéter con la aguja de punción en posición intravenosa, pues ésta puede
desgarrar a aquél o incluso la vena.
4. Punción arterial. Punción de la arteria subclavia o yugular, según la técnica elegida. Para evitar esta complicación
introduciremos la aguja de punción con una adecuada inclinación.
5. Perfusión extravenosa. Colocación del catéter en el tejido subcutáneo. Siempre se debe comprobar la colocación
intravenosa del catéter, observando si refluye la sangre al situar el suero por debajo del nivel de punción.
6. Quilotórax. Cuando se realiza la punción subclavia o yugular (técnica de Daily) en el lado izquierdo hay riesgo potencial de
lesionar el conducto torácico que desemboca en el confluente yúgulo subclavio izquierdo.
7. Neumotórax y/o hemotórax y/o hidrótorax. Se produce por la punción pleural durante la ejecución de la técnica.
Lo evitaremos introduciendo la aguja de punción con una inclinación adecuada.
8. Sepsis por catéter. Mala técnica aséptica o canalización de una vena durante demasiado tiempo.
Por este motivo, la punción de una vía venosa siempre debe ser aséptica.
9. Trombosis venosa.
10. Arritmias y/o perforación de cavidades ventriculares. La colocación óptima de una vía central es en la vena cava
superior en los últimos 3 cm antes de la entrada en la aurícula derecha, debiendo evitarse la colocación en cavidades
cardiacas para minimizar las complicaciones.
11. Hematoma retroperitoneal. En caso de punción de vena femoral.

Tamaño del catéter según la edad del paciente y vena a abordar

Equipo necesario
1. Preparación de la piel.
-Gasas estériles o algodón.
-Solución de Povidona yodada.
2. Preparación del campo estéril.
-Paños estériles con y sin fenestración.
-Guantes estériles.
 3. Equipo para la intervención.
-Catéter de subclavia de 14G o venocath u otros catéteres específicos (de gran calibre, 6-8G o catéteres de 2 ó 3 luces), guía
metálica, dilatador aguja de punción.
-Anestesia local (Lidocaína) sin vasoconstrictor.
-2 jeringas de 10 cc., estériles.
-2 agujas I.M. o I.V., estériles.
-Gasas estériles.
-Bisturí desechable o tijera estéril.
-Equipo de curas estéril.
-Seda atraumática del n.° 00.
-Esparadrapo estéril.
-Apósito estéril.
-Solución de infusión.
-Equipo de infusión.
-Llave de tres pasos.
-Tapón de látex (si precisa).
-Soporte de suero.
4. Preparación del personal.
-Lavado quirúrgico de las manos.
-Guantes estériles.
-Gorro, bata y mascarilla (a ser posible).
5. Preparación del paciente.
-Decúbito supino, en Trendelemburg 10-20°, con la cabeza girada hacia el lado contralateral a la punción. Almohadilla bajo los
hombros.

Abordaje de la vena yugular interna

-El paciente debe estar en posición de Trendelemburg a 15º, 1. Desinfección de la zona.

ubicándose el operador a la cabeza del paciente.
-Se gira la cabeza al lado contrario a la punción hasta 45º.
Más angulación podría causar un colapso venoso
dificultando el procedimiento.
-Se ubica el Triángulo de Sedillot (formado por las ramas
esternal y clavicular del MECM y la clavícula).
Existen tres tipos de abordaje: anterior, central y posterior
siendo los más utilizados el central y posterior.
Abordaje anterior: se utiliza la técnica de Moster:
-Se localiza la arteria carótida por palpación y se rechaza
medialmente desde el borde anterior del MECM.
-Se introduce la aguja en el borde anterior del MECM en un
punto situado a 5 cm por encima de la clavícula y a 5 cm por
debajo de la mandíbula, dirigiendo la aguja hacia el pezón
ipsilateral con una angulación de 30° - 40°.
Vía Central: La arteria carótida común se encuentra paralela,
medial y profunda con respecto a la VYI, por lo cual con la
mano no dominante se debe ubicar el pulso y puncionar en
el ápex del triángulo, en dirección caudal hacia la mamila
ipsilateral, a 45º del plano frontal avanzando 3 a 5 cm según
la contextura del paciente.
Vía Posterior: a 5 cm sobre la clavícula se punciona tras el
borde posterior del vientre clavicular del MECM, dirigiendo
la aguja hacia la fosa supraesternal rozando el borde
posterior del músculo avanzando aprox. 2 a 4 cm hasta
encontrar la vena.
2. Preparar y colocar el campo.
3. Utilizar guantes.
4. Anestesiar la zona:
Se anestesiará ampliamente la zona donde se va a efectuar
la punción con Lidocaíria sin vasoconstrictor.
5. Punción y canalización: existen muchas técnicas 
por fuera o por dentro del MECM:
Técnica central - media – supraclavicular: se utiliza la
tecnica de Daily.
La punción se realiza en el triángulo de Sedillot, formado por
las inserciones esternal y clavicular del músculo ECM.
La aguja se dirige en el plano sagita) y con una inclinación
de 30°.
Técnica posterior o de Jernigan y Brikman:
La punción se realiza por fuera del ECM, unos 3 cm por
encima de la clavícula y dirigiendo la punta hacia la fosa
supraesternal
En ambos casos la punción se realiza con la aguja
conectada a una jeringa y aspirando (previamente se puede
intentar localizar la vena con una aguja I.M.)
Un método alternativo para localizar la vena consiste en
infiltrar el anestésico local con una aguja espinal alojada
dentro de la aguja de punción y, cuando se presente el
reflujo de sangre, deslizar la aguja de punción hacia la vena
y retirar la aguja espinal.
6. Inserción de la gula.
Una vez localizada la vena (entrada rápida de sangre venosa
en la jeringa), se procede a la introducción de la guía
metálica por la luz de dicha agua.
7. Retirar la aguja de punción.
Debe realizarse con cuidado de no sacar la gúia metálica.
 8. Dilatación del trayecto.
Se introduce a través de la guía un dilatador que se retirará
posteriormente.
9. Inserción del catéter.
Insertar el catéter a través de la guía metálica avanzando
unos 15 cm en el adulto.
10. Comprobar la correcta canauzacion.
Conectar el equipo de perfusión y colocarlo por debajo del
nivel del enfermo. El reflujo de sangre por el sistema nos
indicará la correcta colocación del catéter.
11. Fijación del catéter.
Con seda atraumática del n.° 00 en la zona de inserción,
cubriéndola con un apósito estéril.
12. Comprobación radiológica.
Se realizará radiografía de tórax para comprobar la correcta
localización de la punta del catéter.
13. Anotar la fecha de colocación.

Abordaje de la vena subclavia:

Técnica
1. Se coloca al paciente en decúbito dorsal, con la cabeza 1. Selección de la técnica: Existen varias vías de abordaje
vuelta al lado contrario donde se colocara el catéter. de esta vena, tanto supra como infraclaviculares.
2. Se pone un pequeño bulto a nivel de los hombros para Sin embargo, la más ampliada es la infraclavicular descrita
que las clavículas queden en un plano más elevado. por Aubaniac.
3. Se infiltra anestésico local por debajo de la clavícula, a 2. Desinfección de la zona.
nivel de la línea clavicular media, procurando infiltrar en 3. Preparar y colocar el campo (fig. 1). Lo más estéril
planos profundos. posible, realizándolo idealmente con gorro, bata y mascarilla.
4. Se introduce la aguja subclavia donde se hizo la 4. Utilizar guantes estériles.
infiltración en la piel, conectada a una jeringa de 10cc 5. Identificar los puntos anatómicos de referencia.
que contenga unos 5 ml de solución fisiológica, 6. Anestesiar la zona (fig. 3). Infiltración con anestésico
dirigiéndose hacia el manubrio del esternón, aprox. A 45° local (Lidocaína) al 1 % sin vasoconstrictor en el punto y
de inclinación, hasta que la aguja haya sido introducida trayecto que vayamos a utilizar después.
en su totalidad. 7. Punción y canalización:
5. Después se va retirando lentamente, aspirando con el Técnica supraclavicular: el paciente estará en decúbito
embolo, hasta obtener sangre venosa, debiéndose supino pero con la cabeza en posición neutra y el brazo a lo
corroborar que se está en la luz de la vena, largo del cuerpo. El operador se coloca a la cabeza del
introduciendo unos ml de solución de la jeringa y paciente. El punto de punción está justo por encima de la
aspirando para obtener nuevamente sangre sin ninguna clavícula en el ángulo formado por el vientre posterior del
dificultad. Se retirara la jeringa de la aguja y con una esternocleidomastoideo con la clavícula; la aguja se dirige
maniobra rápida se introduce el catéter a través de la luz hacia abajo y hacia dentro, llevándose después
de la aguja, el cual debe entrar sin resistencia. discretamente hacia delante. Para localizar bien el vientre de
6. Se extrae la guía del catéter y se mide externamente esternocleidomastoideo basta pedir la paciente que levante
para calcular la posición de a punta del catéter. la cabeza.
Se extrae la aguja sin movilizar el catéter. Técnica infraclavicular:
7. Se coloca el conector al catéter y nuevamente se verifica Se realiza a nivel de la unión del tercio medio con el tercio
el retorno de sangre con la jeringa. interno de la clavícula, y aproximadamente 1 cm (fig. 4) por
8. Después se conecta a la solución que se va a debajo de ésta, dirigiendo la punta de la aguja hacia la fosa
administrar. supraesternal (fig. 5).
9. Se fija el catéter a la piel con una seda o nylon del 00 y La punción se realiza con la aguja conectada a una jeringa y
se cubre con gasas estériles fijas con cinta microporosa. aspirando.
8. Inserción de la guía: Una vez localizada la vena (entrada
rápida de sangre venosa en la jeringa), se procede a la
introducción de la guía metálica por la luz de dicha aguja (fig.
6).
9. Retirar la aguja de punción: Debe realizarse con cuidado
de no sacar la guía metálica.
10. Dilatación del trayecto: Se introduce a través de la guía
un dilatador que se retirará posteriormente.
11. Inserción del catéter: Introducir el catéter a través de la
guía metálica avanzando unos 15-20 cm en el adulto.
Este debe avanzar sin ninguna resistencia.
 A veces es útil volver la cabeza hacia el lado homolateral de
la punción. Aspirar, y después hacer pasar una jeringa llena
de solución salina por la cánula (fig. 7).
12. Comprobar la correcta canalización.
Conectar el equipo de perfusión.
El goteo pulsátil indicará que el catéter está en ventrículo.
Al bajar el suero la sangre debe refluir por el sistema,
indicando su situación adecuada.
13. Fijación del catéter:
Con un punto seda atraumática del n.° 00 en la zona de
inserción, cubriéndola con un apósito estéril (fig. 8).
14. Auscultar el hemitórax donde se ha realizado la
punción.
15. Comprobación radiológica: Se realizará radiografía de
tórax para compro bar la correcta localización de la punta del
catéter y excluir un neumotórax.
16. Anotar la fecha de colocación.

Ventajas Desventajas
Tiene un diámetro de 10 a 20 mm y no tiene válvulas. Alto riesgo de complicaciones y debe ser realizada por
personal calificado.

Complicaciones:
-Neumotórax.
-Hemotórax.
-Punción de la arteria subclavia.

Abordaje de la vena femoral:

1. Se palpa el pulso de la vena femoral 1. Desinfección de la zona. Colocar al paciente en decúbito

se palpa en la ingle.
2. Se realiza la puncion en forma
perpendicular a la piel, insertando la
aguja unida a la jeringa de 0,5 a 1 cm
hacia la linea media respecto a la
arteria y 2 cm por debajo del
ligamento inguinal.
3. La aguja penetra el ligamento inguinal
al mismo tiempo que se aspira
suavemente con la jeringa.
4. Se obtiene sangre cuando la aguja
entra en la luz de la vena.
Se debe de tener cuidado de no lesionar
la arterial femoral, pero si esto llegase a
suceder, se debe de estraer la muestra y
aplicar una presion prolongada despues
de retirar la aguja. Sin embargo, es
frecuente la formacion de hematomas o
incluso fistulas, debido a que la aguja
entra en posicion tangencial al vaso, por lo
que se debe de evitar en lo posible, el
intento de puncion femoral.
2. Preparar y colocar el campo.
3. Utilizar guantes.
4. Anestesiar la zona.
Se anestesiará ampliamente la zona
donde se va a efectuar la punción con
Lidocaína sin vasoconstrictor.
5. Punción y canalización.
Con el paciente en decúbito supino y
ligera abducción de la cadera se
puncionará 2-3 cm por debajo del
ligamento femoral y 1-1,5 cm media) a la
pulsación arterial.
6. El resto de la técnica es igual que el
descrito para la vena subclavia.
supino, con la pierna en ligera
abducción, rotación externa y
semiflexión, de manera que el eje
del fémur quede en línea con el
ombligo.
Se puede colocar un rodete en la
región glútea para elevar
ligeramente la cadera.
Localizar la zona a puncionar
palpando el pulso de la arteria
femoral (en caso de no existir
PCR), inmediatamente (1-3 cm)
por debajo del ligamento inguinal,
en el punto medio situado entre la
espina iliaca anterosuperior y la
sínfisis del pubis.
La vena femoral se encuentra
aproximadamente 0,5 cm medial a
la arteria en el lactante y 1 cm en
el niño mayor. Limpiar la piel con
antiséptico e infiltrar la zona de
punción con anestésico local.
Puncionar 2 cm por debajo del
pliegue inguinal, con un ángulo de
30º con la horizontal, paralelo a la
dirección del muslo y hacia el
ombligo o al hombro contralateral
(figura 16).
Ir entrando lentamente sin retirar la
aguja, aspirando continua mente
hasta que refluya bien sangre
 venosa. Si no se consigue, se
puede cambiar el punto de entrada
comprobando que la aguja siga
permeable. Introducir el catéter
según la técnica Seldinger.

Tecnica de canalizacion:
Método Seldinger
-Medir la distancia aproximada desde la zona de punción hasta la entrada a la AD.
-Purgar el catéter con SSF heparinizado (todas las luces).
-Conectar la aguja o cánula a una jeringa con suero heparinizado.
-Introducir lentamente la aguja o cánula y aspirar simultáneamente, hasta que refluya sangre con fluidez. Si utilizamos una
cánula hay que introducirla deslizándola sobre la aguja y retirar la aguja.
-Retirar cuidadosamente la jeringa.
-Introducir la guía por su extremo más blando a través de la aguja o de la cánula, no se debe forzar si se encuentra resistencia,
se debe introducir hasta la distancia medida o hasta detectar extrasístoles en el ECG (en este caso retirar la guía unos cm).
Debe dejarse fuera una longitud suficiente para permitir el paso de todo el catéter sobre esta. Durante todo el procedimiento
debe permanecer agarrada la vía.
-Retirar la aguja o cánula sobre la guía.
-Realizar una pequeña incisión en la piel en el punto de entrada con la hoja de bisturí para facilitar la posterior introducción del
catéter.
-Introducir el dilatador a través de la guía, avanzándolo y rotándolo a la vez.
No hay que introducirlo todo.Tiene que dilatar la piel y el tejido subcutáneo.
-Retirar el dilatador, dejando la guía.
-Introducir el catéter a través de la guía; atención a no introducir la punta del catéter bajo la piel hasta que el extremo de la guía
no salga por el cabo distal del catéter.
-Retirar la guía sobre el catéter.
-Comprobar que refluye sangre por todas las luces del catéter.
-Hacer Rx de control para comprobar la posición de la punta.
-Fijar el catéter a la piel con punto de sutura y cubrir con apósito.

Complicaciones:
Punción de la arteria femoral.
Trombosis o desgarro de la vena femoral.
Punción de la cápsula de la articulación de la cadera.
Entrada en peritoneo.

Bibliografia:

Anatomía con Orientación Clínica. Keith Moore, Arthur F. Dalley y Anne M. R. Agur. 6ta Edition.

Cirugia para el estudiante y el medico en general. Luis Martin Abreu; Jorge Perez Vela. 1era Edicion.

http://www.oc.lm.ehu.es/Fundamentos/fundamentos/TecnicasCM/Via%20venosa%20central.pdf

https://continuum.aeped.es/files/herramientas/vias_centrales.pdf

http://mingaonline.uach.cl/pdf/cuadcir/v25n1/art08.pdf

https://books.google.co.ve/books?
id=4k3NZuoAKygC&pg=PA275&lpg=PA275&dq=vena+subclavia+hemostasia&source=bl&ots=8mH9_cgWnT&sig=IUfT
HyLapWJJUlPTdiLi907CBtM&hl=es&sa=X&ved=2ahUKEwj1jrqQvqTZAhUJuxQKHWfICfYQ6AEwBnoECAsQAQ#v=onep
age&q=vena%20subclavia%20hemostasia&f=true

https://www.uninet.edu/tratado/c011807.html