……………………………………, ………….

de …………………………… de
20……….
(Lugar solicitud)

Señores:
Banco Unión S.A.
Presente.-

Ref.: COBRO DE RENTA O PENSIÓN VITALICIA – D.S. 4200

De mi consideración:

Conforme a normativa legal vigente mediante la presente, autorizo a:

………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. con Cédula de
Identidad N°
…………………………………………………………………………………… para que
proceda con el cobro de mi Renta o Pensión Vitalicia correspondiente al
mes de.…………………………………………. de 2020.

Grado de parentesco del familiar (Marcar con X):

a) Cónyuge o conviviente
b) Hija/Hijo
c) Nieta/Nieto
d) Sobrina/Sobrino

Nombre completo Rentista o Beneficiario (a) de Pensión Vitalicia:

………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………….

N° Cédula de identidad…………………………………………………..

Firma Beneficiario (a)…………………………………………………..

NOTA: La presente solicitud se constituye en una declaración jurada.