Lugar y Fecha: …….…………..,….…de…………….……….

de 2021

Señores:
ENTIDAD PAGADORA DE RENTA DIGNIDAD
Presente. -

REF. AUTORIZACIÓN DE COBRO DE RENTA DIGNIDAD D.S. 4577

Por medio de la presente y en conformidad al Decreto Supremo Nº 4577 de fecha 26 de

agosto del 2021, Yo ……………………………….. Nombre Completo)
………………………………………………….……… ……………………………………… con
cedula de identidad N° …….….……………, Autorizo a ……..(nombre completo)
……………………………………………………………… con cedula de Identidad Nº
…………………... realizar el cobro de mi Renta Dignidad.

Grado de parentesco:

a) Conyugue o conviviente

b) Hermana/hermano

c) Hija/Hijo

d) Nieta/Nieto

e) Sobrina/Sobrino

Firma y/o huella dactilar_______________________________

Nombre Completo:……………………………………………………………

NOTA: LA PRESENTE SOLICITUD SE CONSTITUYE EN UNA DECLARACIÓN

JURADA.