CLINICA REINA CATALINA

HISTORIA CLINICA No.

8753103

I. DATOS DE IDENTIFICACION

Nombre completo: Fausto David Fonseca Pabón

Documento de identificación: CC. 8.753.103
Soledad/Atlántico Edad: 55 años
Género: Masculino
Raza: Afro
Estado civil:
Casado
Religión: católica (no
profesada) Natural: Sabanas de
San Ángel, Magdalena
Procedente: Barranquilla,
Atlántico
Residente: Soledad, Atlántico
Dirección: Calle 13 No. 28A-42
Teléfono: 3126589150
Ocupación: Celador
Escolaridad: Bachiller
Régimen de seguridad social en salud: Subsidiado
Entidad: Nueva EPS
Remisión: Hospital Simon Bolivar
Iniciativa para la consulta: Voluntaria
Fuente de información: Directa del
Paciente
Credibilidad: 90%
Vía de ingreso: Urgencias, Clínica Reina Catalina
Fecha de ingreso: 29 de febrero de 2020
Lugar de realización de la historia clínica: Sala de Medicina Interna,
hombres, cama 714-1, Clínica Reina Catalina
Fecha y hora de realización de historia clínica: 1 de marzo de 2020,
02:00 pm
Nombre del registrador: Camila De la Hoz y Sharon Pérez.

II. MOTIVO DE CONSULTA

“Dolor en el Pecho”

III. ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente que consulta por cuadro clínico de aproximadamente 2 meses

de evolución caracterizado por dolor tipo punzante opresivo, localizado
en región precordial, de aparición insidiosa, intensidad 8/10, con una
duración de 4 a 6 minutos y que cede ante el reposo, irradiado desde la
región retroesternal hacia el cuello y el epigastrio, que se exacerba con
los esfuerzos y que se no se atenúa con posiciones ni medicamentos.
Ocasionalmente, acompañado de criodiaforesis y náuseas luego de los
episodios dolorosos; motivo por el cual fue llevado al Hospital Simon
Bolivar, de allí fue remitido a la Clínica Reina Catalina para estudio y
manejo por medicina interna, donde días después es sometida a cirugía
de revascularización miocárdica por enfermedad de dos vasos.
Actualmente, se encuentra recibiendo tratamiento para el dolor
precordial que ha persistido aún después de la cirugía, con las mismas
características de la inicial, pero con menor intensidad (5/10).
IV. ANTECEDENTES PERSONALES
 -Patológicos:
*Prenatales: no recuerda
*Perinatales: no recuerda
*Postnatales: ninguno de importancia
*Infancia: Sarampión (9 años)
*Adulto: Hipertensión Arterial (hace 6 meses); Síndrome
Coronario Agudo, tipo angina inestable (hace 2 meses,
manejada con angioplastia más stent); IAM (hace 1 año y 6
meses, manejada con angioplastia más stent). Niega
diabetes mellitus, hipertiroidismo, hipotiroidismo, artritis,
cirrosis, asma, entre otras.
-Quirúrgicos: Angioplastia con stent (en dos ocasiones: hace 1
añoy 6 meses y hace 2 meses aproximadamente). Cirugía de
revascularización cardíaca (09 de agosto de 2012).
-Hospitalizaciones: Cuatro veces, por Síndrome Coronario Agudo.
-Traumatismos: niega.
-Transfusiones: Recibió transfusión para Cirugía de
revascularización miocárdica (09 de agosto de 2012).
-Inmunizaciones: esquema de vacunación infantil incompleto.
Refiere además estar vacunado contra la fiebre amarilla e
influenza.
-Intoxicaciones: Niega haberse intoxicado con cualquier elemento
como cáusticos, corrosivos, alcohol, fármacos, drogas
psicoactivas, entre otros.
-Alérgicos: Niega alergias a animales como el perro, gato, pájaros,
entre otros; a alimentos como la piña, el cerdo, las carnes rojas; y
a medicamentos como el ASA, ibuprofeno, penicilina.
-Medicamentos: Enalapril 5 mg, ASA 100 mg, Lovastatina 20 mg,
Clopidogrel 75 mg, Carvedilol 6.25 mg, Omeprazol 20 mg,
Enoxaparina 60 mg, Amlodipino 10 mg, Alprazolam 0.5 mg.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre (vive) hipertenso (hace 20 años) y con hiperplasia prostática.

Madre (vive) hipertensa (hace 5 años) y con enfermedad de
Parkinson.
Hermano (Muerto) Cirrosis Hepática.

ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
-Hábitos
 Alimenticios: Refiere alta ingesta de lípidos y alimentos
salados, hasta hace 2 años aproximadamente; actualmente
comenta seguir una dieta baja en grasas, harinas y sal.
  Cigarrillo: fumó desde los 12 años, aproximadamente 2
paquetes diarios, hasta hace 5 años aproximadamente.
 Alcohol: ocasionalmente desde los 14 años. Actualmente no
consume (hace 4 años).
 Drogas: niega consumir y /o haber consumido drogas o
sustancias psicoactivas.
 Café: refiere tomar café ocasionalmente (2 pocillos o más).

-Estilo de vida: el paciente es una persona amable y

colaborador, le agrada ver televisión y departir con sus familiares.

-Medio ambiente: Favorable, habita en una casa de cemento,

con 2 habitaciones, 1 baño, sala, comedor, cocina y patio. Cuenta
con servicios públicos de agua, luz, gas y alcantarillado, no
poseen teléfono fijo; el núcleo familiar está formado por tres
personas, con quienes mantiene buenas relaciones
interpersonales y posee mascotas como pájaros (4) y un perro;
refiere arroyos y basureros cercanos a la vivienda.

-Historia laboral: El paciente siempre se ha desempeñado como

celador.

-Punto de vista presente futuro: Optimista, planea

recuperarse pronto de su enfermedad para continuar con su vida
cotidiana.

V. REVISION POR SISTEMAS

Síntomas generales: Refiere cansancio, hace aproximadamente

15 días e insomnio de conciliación, hace 4 días aproximadamente.
Niega debilidad generalizada, astenia, adinamia, fiebre, pérdida
de peso y apetito, escalofríos e insomnio.

Piel y faneras: refiere cicatrices a nivel torácico y en el muslo

derecho, secundarias a by-pass coronario. Niega palidez
mucocutánea generalizada, lesiones primarias o secundarias de la
piel, como eritema, petequias, equimosis, pápula, pústula,
escamas, rochas, vesícula, ampolla, liquenificación. No refiere
prurito, triquiasis, distriquiasis, madarosis, onicolisis, onicofagia,
onicorrexis, coiloniquia, onicomicosis.

Sistema Neurosensorial:
-Ojos: refiere disminución de la agudeza visual para visión
cercana. Niega diplopía, prurito, fosfenos, dolor, xeroftalmia,
epífora, amaurosis, pterigio, pinguécula, orzuelos, chalazión,
blefaritis, escotomas, eritema, enoftalmos, exoftalmos, epifora,
entropión, ectropión.
-Oídos: refiere escuchar bien sonidos de alta y baja intensidad.
Niega paracusia, hipoacusia, otorrea, otorragia, otoliquia,
acufenos o tinnitus, vértigo, dolor, prurito.
 -Nariz: refiere gozar de una buena agudeza olfatoria. Niega
epixtasis, rinorrea, rinoliquia, dolor, estornudos, prurito nasal,
obstrucción nasal, anosmia, hiposmia, hiperosmia, cacosmia,
parosmia, desviación del tabique nasal.
-Boca: Niega xerostomía, tialismo, macroglosia, microglosia,
glosodinia, lengua saburral, aftas, caries, queilitis, gingivodinia,
gingivorragia, halitosis, odinofagia, disfagia.

Sistema cardiovascular: Refiere dolor precordial (descrito en

enfermedad actual). Niega disnea de esfuerzos, edema en
miembros inferiores, palpitaciones, disnea paroxística nocturna,
ortopnea, taquicardia, bradicardia, cianosis, calambres,
claudicación intermitente, varices, regurgitación yugular, frialdad
cutánea, sincopes, pulsaciones anormales y circulación colateral.

Sistema respiratorio: Refiere tos seca, ocasional, de

predominio nocturno. Niega disnea inspiratoria y espiratoria,
bradipnea, taquipnea, polipnea, expectoración, hemoptisis,
estertores audibles, tirajes, disfonía, afonía.
Sistema gastrointestinal: Niega anorexia, distensión
abdominal, pirosis, vómito, náuseas, diarrea, tenesmo, prurito
anal, nódulos perianales, eructos, halitosis, hematemesis,
melanemesis, hiperperistaltismo, pujo, polifagia, acoria, pica,
anorexia, malacia, epigastralgia, acidismo, rumiacion, sitofobia,
proctalgia, hematoquexia, melenas, encoprexis, ictericia, prurito
generalizado.
Sistema urinario: Niega polaquiuria, disuria, nicturia, coluria,
estranguria, poliuria, anuria, hematuria, tenesmo vesical, dolor,
pujo, incontinencia urinaria, cambios en el color y el olor de la
orina, dificultad para la micción.
Sistema reproductor: Niega masas en pene, testículos,
alteraciones en implantación del vello púbico, irritación a nivel
genital, dolor genital, prurito genital, secreción uretral,
tumefacción, sensación de peso.
Sistema musculoesquelético: refiere no presentar
anormalidades en la marcha. Niega mialgias, artralgias, crujido
articular, distonía, hipertonía muscular, nodulaciones o masas
óseas y /o musculares, diástasis, lumbago.
Sistema endocrino: Niega pérdida del vello, infertilidad, piel
seca, irritabilidad, perturbaciones mentales, bocio, exoftalmos,
piel fría, intolerancia al frío o al calor, edema duro, melanodermia,
hirsutismo, giba de búfalo, estrías violáceas cutáneas, dolor óseo,
poliuria, letargia, entumecimiento peribucal, desarrollo sexual
precoz o tardío, cambios en la libido, cambios en la entonación de
la voz.
Sistema nervioso: Niega parestesias, irritabilidad, insomnio,
temblor, convulsiones, tics nerviosos, somnolencia, disestesias,
alteraciones en el estado de ánimo, convulsiones, lipotimias,
desmayos.

VI. EXAMEN FISICO

Descripción general: Paciente consciente, alerta, orientado en
tiempo, espacio y persona, cuya edad aparente concuerda con la
edad cronológica; en posición decúbito dorsal, biotipo
constitucional normolíneo, sin alteración en el estado músculo
nutricional y esquelético, con lenguaje coherente y fluido, facie
compuesta, ropa limpia y fresca, sin emisión de olores
desagradables y con presencia de venoclisis en antebrazo
derecho.

Signos vitales:
TA: 120/80 mmHg
Pulso Radial: Derecho: 79 pulsaciones / minuto
Izquierdo: 76 pulsaciones / minuto

Las paredes arteriales tienes un aspecto anatómico suave,

depresible y elásticas a la palpación, las frecuencias de los
pulsos se encuentran dentro de los rangos normales, rítmicos y
sincrónicos, de tono blando y amplitud normal. Todos los pulsos
estudiados fueron tomados con el paciente en posición decúbito
dorsal.

FR: 20 resp. / min.

Tº: 37 ºC.
FC: 85 lpm
Talla: 1.60 mts
Peso: 65 Kg
IMC: 25.39

Piel y faneras: A la inspección, piel de color morena, hidratada,

se notan líneas de acentuación facial. Se aprecian lesiones
cutáneas, tales como máculas hipopigmentadas en piel del
rostro; fibromas laxos, hipercrómicos a nivel de la región
superior del tórax, en número de nueve, y atrofia fisiología de la
piel con pérdida de la humectación normal. Cicatrices
longitudinales secundarias a la cirugía de revascularización
miocárdica; la primera en línea esternal, que va desde región
inferior de la horquilla esternal hasta por debajo del apéndice
xifoides, de aproximadamente 25 cm de longitud; la segunda de
aproximadamente 35 cm de longitud, localizada en el borde
interno del muslo derecho. Cabello con abundantes canicies
acorde con su edad y raza. A la palpación, piel normotérmica de
textura gruesa y cabello de buena implantación.
Cabeza y cuello: A la inspección se observa normocefálica,
simétrica, sin lesiones en piel y cuero cabelludo, cabello opaco y
abundante, con canicie y sin signos de alopecia. A la inspección
del cuello, se observa simetría, forma cilíndrica, sin lesiones
primarias ni secundarias de la piel, ni abombamientos,
hundimientos, nodulaciones. Se evidencia ingurgitación yugular
del lado izquierdo. A la palpación de la cabeza, se confirma la
inexistencia de lesiones, no se palpan nodulaciones ni
hundimientos craneanos, cabello de buena implantación, puntos
dolorosos de Valleix ausentes. A la palpación del cuello, no se
perciben nódulos ni lesiones, atrofias dérmicas ni musculares, no
se aprecian cadenas
ganglionares. Además, por medio de maniobras de palpación del
tiroides (De Quervain, Crile, Haley), no se palpan ni detectan
anomalías. A la auscultación de la cabeza no se auscultan
soplos, mientras que a la del cuello, se aprecian soplo
laringotraqueal y brónquico normales.

Órganos de los sentidos

Ojos: A la inspección no se observan lesiones primarias o
secundarias en piel de la región palpebral ni ptosis. No hay
signos de triquiasis, distriquiasis, madarosis, pterigio,
pinguecula, enoftalmos, exoftalmos, entropión, ectropión,
xeroftalmia, epifora, no se palpan zonas dolorosas. Test de
agudeza visual no realizado con carta de Snellen y Jaeger, pues
no se disponía de estas, por lo que se utilizaron elementos de la
zona de la sala como letreros y textos para su realización, los
resultados fueron alteración en la visión cercana, hallándose
hipermetropía. Prueba de confrontación por campimetría, sin
alteraciones en la acomodación. Reflejos pupilares a la luz
directos y consensual positivos. Examen de fondo de ojo, no
realizado por exceso de luminosidad en la sala.
Oídos: A la inspección, pabellones auriculares sin alteraciones,
ni signos de lesiones como forúnculos, laceraciones ni foliculitis.
Por medio de otoscopia, conductos auditivos externos
permeables, con visualización de la membrana timpánica, de
color gris perla, presencia de triangulo luminoso, y sin signos de
lesión, perforación y
/o cicatrización. Prueba del bisbiseo y voz hablada positivas, en
ambos oídos.
Nariz: A la inspección simétrica, tabique nasal sin desviaciones,
sin presencia de lesiones en las regiones del dorso, raíz, cuerpo
y alas nasales. Por medio de rinoscopia anterior, presencia de
vibrisas, mucosa no congestiva de color rosado, con pequeñas
cantidades de moco, cornetes de tamaño y forma normal, sin
signos de epítasis.
Boca: A la inspección externa se observan labios con signos de
xerostomía y palidez, comisuras labiales sin desviaciones,
ausencia de tialismo, queilitis, sialorrea. Internamente, encías no
congestivas y lengua lisa en región dorsal. Ausencia de
gingivorragia, lesiones en carrillos, aftas, glosodinia,
macroglosia, microglosia. Amígdalas grado 1 y úvula normal.
Tórax: A la inspección pasiva, tórax simétrico, sin
abombamientos o depresiones, visualización de puntos de
referencia como clavículas, costillas, esternón, ángulo de Lewis,
mamelones. Se observa cicatriz longitudinal, en línea esternal,
que va desde región inferior de la horquilla esternal hasta por
debajo del apéndice xifoides, de aproximadamente 25 cm de
longitud. A la inspección activa, se observa respiración normal,
con buena expansibilidad. No se visualiza el PMI. A la palpación,
PMI, localizado en quinto espacio intercostal izquierdo con la
línea medio clavicular del mismo lado. Buena elasticidad tanto
en ápices, regiones medias como en bases pulmonares,
evaluadas con maniobras de Rouault, Lowenberg y basal
respectivamente. De igual manera la
expansibilidad es buena. Presencia de vibraciones vocales en
todos los campos pulmonares, examinadas en regiones
anteriores, laterales y posteriores de ambos hemitórax. Puntos
dolorosos de Valleix ausentes, en regiones anterior, lateral y
posterior del tórax. A la percusión, claro pulmonar en hemitórax
derecho del primer al quinto espacio intercostal, apareciendo la
matidez hepática a nivel del sexto espacio intercostal, en la
región anterior y lateral y a partir del noveno espacio intercostal
en la región posterior. En hemitórax izquierdo, claro pulmonar
hasta el tercer espacio intercostal, marcándose la matidez
cardiaca en la región precordial hasta el quinto espacio
intercostal. A la auscultación, murmullo vesicular presente
normal en ambos campos pulmonares, sin presencia de ruidos
sobreagregados. Vibraciones vocales normales (broncofonía), sin
presencia de egofonía, pectoriloquia ni pectoriloquia áfona.
Ruidos cardiacos rítmicos, con R1 más audible en los focos de la
punta y concordante con el pulso, y R2 más audible en los de la
base, ambos rítmicos, de frecuencia e intensidad normal, sin
presencia de soplos, chasquido de apertura, cliks, extrasístoles,
ritmo de galope ni cuartos ruidos. Se evidencia edema grado 2
en miembros inferiores, que deja fóvea, ascendente, blando,
depresible, no doloroso y de aparición vespertina.
Sistema vascular periférico: Pulsos de buena amplitud, sin
alteración en la frecuencia, ritmo e intensidad, concordantes con
los ruidos cardiacos. No se aprecian signos de formación de
placas ateromatosas en vasos sanguíneos (Tráquea de pollo).
Drenaje venoso y arterial sin alteraciones, evaluado el primero
con maniobras de Homans y Olows y el segundo con maniobra
de Allen, fragilidad y llenado capilar.
Abdomen: a la inspección pasiva estática, se observa abdomen
simétrico, globoso por panículo adiposos, sin presencia de
cicatrices. No se observa circulación colateral, ni alteraciones en
la pilificacion. A la inspección pasiva dinámica, se aprecia
respiración de predominio abdominal, sin alteración en la
frecuencia. Ausencia de latido abdominal epigástrico visible y de
movimientos peristálticos. A la inspección activa, no hay signos
de diástasis de músculos rectos anteriores del abdomen, ni
eventraciones ni hernias. A la auscultación, se obtienen 2
borborigmos en hipocondrio, flanco y fosa iliaca izquierda, 1 en
hipogastrio, 3 en meso e epigastrio y 2 en hipocondrio, flanco y
fosa iliaca izquierda. A la percusión, matidez en hipocondrio
derecho y en fosa iliaca izquierda, timpanismo en las demás
regiones del abdomen, prevalente en mesogastrio. A la
palpación superficial, no hay signos de hipersensibilidad
cutánea, ni de la pared en general. Normo temperatura y
tonicidad disminuida de la pared abdominal. A la palpación
profunda, abdomen blando, depresible, sin signos de
visceromegalias, no doloroso. Signo de Bloomberg y Rovsing
negativo. Puntos de Murphy, pancrático duodenal, de McBurney
y ureterales negativos.
Sistema musculoesquelético:
A la inspección, no se evidencian tumoración, masas, nódulos,
tofos ni alteraciones anatómicas de las articulaciones. A la
palpación, ausencia de masas, nódulos, zonas hipertérmicas,
zonas de hiperalgesia, y cambios indicativos de inflamación.

Motilidad
Motilidad propiamente dicha: sin limitaciones.
Fuerza: evaluada en escala de fuerza que oscila entre 0 y 5, para
lo cual se obtuvo:
-Miembro superior izquierdo: grado 4
-Miembro superior derecho: grado 4
-Miembro inferior izquierdo: grado 4
-Miembro inferior derecho: grado 4
Tono: se observa tono normal, sin pérdida de la tonicidad
muscular, ni hipo o hipertonías.
Trofismo: no se aprecia atrofia a nivel de miembros ni lesiones
primarias o secundarias de la piel.
Coordinación: la paciente es capaz de coordinar los movimientos,
así como de realizarlos de forma alternada.
Marcha: la marcha no presenta ninguna alteración en la marcha.
Movimientos anormales: no se observan ningún tipo de
movimientos anormales, tales como
temblores, convulsiones, mioclonías, balismo,
corea, distonía, tics, atetosis, distonías,
estereotipos, entre otros.

Movilidad articular

Columna cervical: se logró realizar los movimientos de flexión

(60º aproximadamente), extensión 60º, balanceo lateral 60º y
rotación.

Columna dorsal: se realizó movimiento de flexión, extensión y

lateralización de 40º y la rotación de 75º

Columna lumbosacra: se realizaron pruebas de Bragard y

Lasegue, dando ambas negativo.

Art. Temporomandibular: se observaron los movimientos normales

(vertical, anterior y posterior, y laterales)

Hombro: se encontraron los movimientos normales, flexión 180º,

extensión 50º, abducción de 180º, aducción de 50º, rotación
interna 45º y la externa de 90º.

Art Codo: abducción 170º, flexión 140º, extensión 0º y aducción

de 170º

Art Muñeca: flexión y extensión 60º, abducción 20º y aducción 30º

Art. Metacarpofalángicas: flexión 90º y extensión de 45º

Art. Sacroilíaca: se realizó la maniobra de Volkmann, erichsen y

laguerre dando todas negativo.

Art Rodilla: flexión 130º, rotación 90º, la extensión no se realizó

por la limitante de la paciente., se realizó maniobra de Steiman
II, peloteo de la rótula, Mc Murray, signo del cajón y del bostezo,
dando todos negativos.

Art. Tobillo: extensión 75º, inversión del tobillo 45º, eversión 30º
y movimiento de lateralización.

Art. Pie: dorsiflexión 20º, flexión 50ºinversion subastragalina.

Nota: los movimientos descritos para las articulaciones cobijan

ambos miembros.

Sistema neurológico
Estado de conciencia
De acuerdo con la evaluación basada en la escala de Glasgow, se
tiene un paciente consciente con una puntuación de 15/15.
Examen mental
-Orientación: el paciente está orientada en persona, tiempo y
lugar.
-Memoria: el paciente presenta buena memoria, tanto remota
como reciente.
-Juicio y raciocinio: ante diversas situaciones, la paciente
reaccionaria de manera lógica y adecuada.
-Cálculo: el paciente es capaz de realizar operaciones sencillas,
según su nivel de escolaridad sin dificultades.
-Información general: de acuerdo con su nivel de escolaridad,
maneja información adecuada sobre datos generales, como
nombre del presidente actual y acontecimientos recientes.
-Abstracción: es capaz de diferenciar y relacionar componentes
de diferentes objetos y situaciones.
-Respuesta emocional: presenta un buen estado emocional,
acorde con los acontecimientos presentes en la consulta. Se
encuentra en estado de aflicción a consecuencia de su
enfermedad.
-Percepción: se encuentra en estado lucido sin presentar
ilusiones, alucinaciones o delusiones.
Agnosia
Sin alteraciones, como agnosia visual, auditiva, autotopognosia ni
anosognosia.

Sensibilidad
superficial:
-Táctil: conservada en los miembros superiores e inferiores.
-Dolorosa: conservada normal en los segmentos corporales.
-Térmica: conservada normal y por igual en todos los segmentos
corporales.
Sensibilidad profunda:
-Dolor profundo: al aplicar la misma fuerza, se obtiene igual
dolor en miembros superiores e inferiores.
-Sensibilidad vibratoria: perceptible sin alteración en miembros
superiores e inferiores.
-Baroestesia: conservada normal y por igual en ambos
hemicuerpos.
Discriminación cortical:
-Grafestesia: al escribir sobre superficies del cuerpo del paciente
distintos números como 0,1 y 5, éste los identifica de forma
óptima, en ambos hemicuerpos.
-Discriminación en 2 puntos: el paciente es capaz de diferenciar
dos puntos que se describen como lejanos o separados cuando
se encuentran cerca.
-Esterognosia: reconoce objetos que se han colocado ante su
sentido del tacto, como un lapicero o un borrador.
-Topognosia: reconoce y diferencia dos puntos que se han
colocado por separado en regiones simétricas del cuerpo.
Evaluación de pares craneales
I PAR CRANEAL: El paciente logra reconocer tres tipos distintos
de olores (café, alcohol, fragancia dulce de un Splash). No hay
presencia de hiper ni hipoanosmia.
II PAR CRANEAL: Se evaluaron reflejos pupilares directo y
consensual a la luz positivos. Reflejo de acomodación presente
normal. Test de campimetría por confrontación encontrado
normal y agudeza visual disminuida para visión cercana.
Agudeza visual para los colores encontrada normal.
III PAR CRANEAL: Se encuentran movimientos oculares
adecuados, apertura palpebral adecuada, pupilas isocóricas y
reflejo de acomodación, convergencia y fotomotor conservados.
IV PARA CRANEAL: Se conservan movimientos oculares y reflejo
fotomotor.
V PAR CRANEAL: Se encuentra el reflejo maseterino positivo, y
una adecuada sensibilidad a nivel del rostro.
VI PARA CRANEAL: Se encuentran movimientos oculares
normales. VII PAR CRANEAL: no se encuentra desviación de la
comisura labial, el paciente es capaz de silbar y soplar, así como
de flexionar la cabeza, y hacer mímicas como elevar las cejas,
fruncir el ceño, cerrar los parpados fuertemente y abrir la boca.
VIII PAR CRANEAL: la rama vestibular se evaluó mediante la
prueba de bisbiseo y voz hablada dando positiva. No se puedo
realizar pruebas de Rinne y Weber por carecer de diapasón. La
rama vestibular no se pudo evaluar debido a la limitante de la
paciente. IX PAR CRANEAL: Se encontró positivo el fenómeno de
Vernet y el reflejo nauseoso o faríngeo.
X PAR CRANEAL: El paciente presente una adecuada calidad y
articulación de la voz, el reflejo faríngeo esta conservado y la
úvula y el velo del paladar no presentan desviaciones.
 XI PAR CRANEAL: Rotación de la cabeza contra la resistencia de
la mano del examinador adecuada; es capaz de encoger los
hombros y no presenta desviaciones de la cabeza hacia ninguno
de los lados.
XII PAR CRANEAL: la lengua es simétrica, se conservan sus
movimientos y la prueba de fuerza muscular es positiva.
Reflejos
 Profundos
-Maseterino: ++
-Bicipital: Izquierdo: ++ Derecho: ++
-Tricipital: Izquierdo: ++ Derecho: ++
-Estiloradial: Izquierdo: ++ Derecho: ++
-Rotuliano: Izquierdo: ++ Derecho: ++
 Superficiales
-Cutaneoabdominal: ++
-Plantar: 0
 Patológicos
-Babinski: -
-Hoffman: -

VII. RESUMEN DE DATOS POSITIVOS Y NEGATIVOS

Síntomas y signos positivos

*Dolor precordial
*Edema de miembros inferiores grado II (Signo de fóvea positivo)
*Cansancio
*Ingurgitación yugular
*Alteración en visión cercana
*Insomnio
Síntomas y signos negativos
*Disnea
*Palpitaciones
En general, se trata de un paciente masculino de 55 años, con
antecedente de dolor precordial, insidioso, punzante, de
intensidad 7/10, no irradiado, ni aliviado con posiciones o
medicamentos, por el contrario, exacerbado al realizar
actividades que impliquen grandes esfuerzos. En algunas
ocasiones, se acompañó de náuseas y criodiaforesis, sin
embargo, dichos concomitantes no fueron constantes. Ha sido
sometido a angioplastia con colocación de stent, hace 2 meses
aproximadamente. Sin embargo, la recurrencia del dolor, lo lleva
a consultar en el Hospital Simon Bolivar, donde consideran
conveniente remitir a la Clínica Reina Catalina, para manejo a un
nivel superior, donde 15 días aproximadamente después de
estar hospitalizado, se le realiza cirugía de revascularización
miocárdica por enfermedad de dos vasos (by-pass coronario).