Colección Curricular - Serie Psicopatología

Trastornos
de la personalidad

VOHÍIUK. María del Carmen Azpiroz Nuñez

Gabriela Prieto Loureiro

PSICOLIBROS wasfafa
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COLECCIÓN CURRICULAR AíPf-

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SERIE PSICOPATOLOGÍA

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Trastornos de la per...
AZPIROZ NUÑEZ, María del Carmen

TRASTORNOS DE LA
PERSONALIDAD

Gabriela Prieto - María del Carmen Azpiroz

Montevideo - 2<f(38DNACiGN
Editorial: j . .-—c'r L,

X PSICOUBROS asfafa

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Editorial PSICOUBROS - & was Cafa
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Mercedes 1673 - Montevideo Uruguay
Tel.: (598 2) 400-38-08 / 403-03-32
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Diseño de tapa: Ernesto Anzalone

E-mail: oroboros@adinet.com.uy

Octubre 2008.

© Psicolibros Ltda.
© Gabriela Prieto
E-mail: gprieto@adinet.com.uy
© María Azpiroz
E-mail: mariazpiroz@gmail.com

ISBN 978-9974-8126-4-2

Impreso en Central de Impresiones Ltda. - D.L. 346061/2008

 i

Indice

Autoras 7

Prólogo 9

I- Breves aspectos generales 11

II- Personalidad, rasgos y trastorno 13

III- Lo normal y lo patológico en el marco de los trastornos de la

personalidad 15

IV- Criterios para el diagnóstico de los trastornos de la personalidad 21

V- Perspectivas de diagnóstico 25

VI- Clasificación de los trastornos de la personalidad 29

Vil- Trastornos de la personalidad del grupo A 31

VIII- Trastornos de la personalidad del grupo B 45

IX- Trastornos de la personalidad del grupo C 83

X- Breves aportes sobre el tratamiento de los trastornos de la

personalidad 101

XI- Diagnósticos diferenciales para los distintos trastornos de la

personalidad 1 03

XII- Algunos apuntes sobre el suicidio y los trastornos de la personalidad 109

XIII- Adicciones y trastornos de la personalidad

XIV- Trastornos de la conducta alimentaria y trastornos de la personalidad

XV- Evaluación de los trastornos de la personalidad

.....
113

115

119

Bibliografía 125

5
 1
AUTORAS

María del Carmen Azpiroz Núñez.

Licenciada en Psicología.
Docente del Área de Psicopatología de la Facultad de Psicología, UdelaR.
Maestrando en Educación. Universidad ORT.

Gabriela Prieto Loureiro.

Psicóloga.
Prof. Adj. del Área de Psicopatología de la Facultad de Psicología, UdelaR.
Docente del Área de Psicoanálisis de la Facultad de Psicología, UdelaR.
Maestrando en Psicología y Educación. Facultad de Psicología, UdelaR.

7
 PROLOGO

El objetivo del presente libro es la introducción al conocimiento de las caracte¬

rísticas fundamentales de los trastornos de la personalidad. Se ha tratado en todo
momento de ofrecer un libro fácil de consulta, práctico y actualizado que pueda ser
< una herramienta de estudio indispensable para quienes se inician en el estudio de
la psicopatología y ofrecer así, un conjunto de conocimientos cuya adquisición sea
de exigencia mínima e imprescindible para profundizar posteriormente en los te¬
mas aquí expuestos.
Intentamos desarrollar los aspectos de mayor relevancia con relación a los
trastornos de la personalidad. Se comenzará por breves aspectos históricos, la
revisión de términos, tales como: carácter, temperamento y rasgo de la personali¬
dad, términos estos que pueden prestarse a confusión. Se incluyen además, des¬
cripciones de cada trastorno de la personalidad, su comorbilidad y los diagnósticos
diferenciales. A su vez, cada trastorno de la personalidad será tratado bajo los
siguientes aspectos: presentación, características y criterios diagnósticos, trastor¬
nos relacionados y aspectos psicopatológlcos. Es importante aclarar que se trabaja
desde un enfoque descriptivo de los trastornos, sin profundizar demasiado en los
aspectos psicopatológicos pero sí mencionando algunos autores referentes del tema
tales como Otto Kernberg, Heinz Kohut y Theodore Millón.

María Azpiroz
Gabriela Prieto

9
 1
I- BREVES ASPECTOS GENERALES

Desde la antigüedad ha existido el interés por clasificar tipos de personalidad.

Basta recordar a Hipócrates (460-377 a. C.) y su teoría humoral, que sostenía que
el predominio de un tipo de fluido corporal determinaba el temperamento.
En el siglo XVII, Francis Gall establece la relación entre el cráneo y el compor¬
tamiento. Koch (1881) bajo la influencia de las teorías constitucionalistas, habla de
inferioridades psicopáticas. Kraepelin (1907) retoma la descripción de Hipócrates
al describir personalidades patológicas como las depresivas, hipocondríacas e irri¬
tables. Bleuler (1924) utiliza por primera vez el concepto de psicopatía, sostenien¬
do que estos pacientes tenían un defecto moral congénito o adquirido o trastornos
mentales que iban desde el retraso mental a los sujetos antisociales.
Phillip Pinel (psiquiatra francés del siglo XIX) describió lo que hoy se conoce
como trastorno antisocial con el nombre de manía sin delirio y James Prichard
(1835) va a emplear el término de insania moral para referirse a los sujetos que
violan las normas sociales en ausencia de retardado mental y psicosis.
Kurt Schneider (1946) intenta los primeros ensayos clasificatorios que luego
van a dar lugar a los sucesivos DSM y CIE. Freud, a partir de ciertas alteraciones
de desarrollo libidinal, va a plantear las bases para lo que serían ciertos trastornos
de la personalidad, como el obsesivo compulsivo.
Otto Kernberg, desde la teoría de las relaciones objétales, ha hecho significa¬
tivos aportes para una comprensión de estos trastornos. Otros destacados autores
en el campo de los trastornos de la personalidad son Eysenck, Millón, Beck , etc.
Es recién a partir de la publicación del DSM-lll (1980) que los trastornos de la
personalidad adquieren un estatus importante. Actualmente, los trastornos de la
personalidad se clasifican mediante el Diagnostic Statistical Manual (Manual Diag¬
nóstico Estadístico), también llamado DSM-IV-TR, en tres grupos y se ubican en el
Eje II de dicho manual. La división en tres grupos no implica que los trastornos sean
mutuamente excluyentes. De hecho, es muy común que un sujeto presente más de
un trastorno. Por otra parte, una persona puede presentar rasgos de personalidad
sin que esto implique que cumpla con los criterios para ser diagnosticado con un
trastorno de la personalidad. El Manual contempla también la posibilidad de diag¬
nosticar un trastorno de la personalidad no especificado (NOS), en el caso que un
paciente presente más de un trastorno de la personalidad pero no cumpla con
todos los criterios de alguno de ellos en particular.

11
 II- PERSONALIDAD, RASGOS Y
TRASTORNO

El término “personalidad” hace referencia a las características estables de un

sujeto, tal como se muestran en su manera de comportarse en una amplia gama de
circunstancias y que se han integrado sobre la base de numerosos factores: bioló¬
gicos, sociales, culturales, etc.
Para Kaplan y Sadock (1999: 880), “la personalidad puede definirse como el
conjunto de rasgos emocionales y conductuales que caracterizan a una persona en
su vida diaria y que son relativamente estables y predecibles”.
Para Millón (2006: 1), la personalidad es “lo que nos hace como somos y
también lo que nos diferencia de los demás”. Estas características se van a expre¬
sar en todas las áreas de actividad psicológica. Para Sainsbury (1978: 58) dicho
concepto abarca por ejemplo la aptitud para establecer relaciones sociales, activi¬
dades e intereses intelectuales, estados de ánimo característicos, estándares rela¬
tivos a la moral, finalidades sociales y prácticas, grado de energía e iniciativa y vida
de fantasía.
Kimble, citado por Sainsbury (1978: 59), define la personalidad como “la orga¬
nización única de las características claramente permanentes que distingue al indi¬
viduo de otros individuos y que determina al mismo tiempo cómo los demás le
responden”. Se subraya la cualidad de “claramente permanentes” ya que una vez
desarrollada la personalidad, ésta presenta gran resistencia al cambio.
El temperamento implicaría la disposición innata y genéticamente determina¬
da a reacciones particulares frente a estímulos del ambiente. En el temperamento
no tenemos un proceso de socialización mediando entre el ambiente y la disposi¬
ción biológica, como ocurre con el carácter, por lo que éste reflejaría la influencia
de la naturaleza instintiva del sujeto.
Encontramos también en la bibliografía muchas veces el término “carácter”
como sinónimo de “personalidad” pero históricamente existen importantes diferen¬
cias. Valdivieso (2005: 137), sostiene que en la práctica, el término “carácter” tiene
“un uso restringido y habitualmente se refiere al resultado entre disposición innata
y medio ambiente”. Son las características que se adquieren durante el crecimiento
y que se ven influenciadas por el proceso de socialización, de modo de que poseen
cierta conformidad con las normas sociales.1
1 Jaspers
sostiene (1946: 478): “vemos al carácter en el modo especial en que el individuo se mani¬
fiesta y se mueve; en su manera de experimentar situaciones, de reaccionar a ellas; en la manera como
ama, siente los celos, conduce su vida; en las necesidades que tiene y en el anhelo que le es propio; en
los objetivos que se propone; cómo forma ideales y cuáles; en los valores que le atraen; en lo que hace
y produce, en el modo como actúa’’. Por otra parte llama “personalidad” (1946: 478) al “conjunto indivi¬
dualmente distinto y característico de las relaciones comprensibles de la vida psíquica

13
 En las clasificaciones actuales de psiquiatría (DSM-IV, CIE-10) se emplea el
término “personalidad” y con el mismo se designan características de las conduc¬
tas, estilos de pensamiento y patrones afectivos que determinan la capacidad del
sujeto para adaptarse al medio ambiente y particularmente para relacionarse con
las demás personas.
Un rasgo de la personalidad, es de acuerdo a Millón (2006: 36), “un patrón
duradero de comportamiento que se expresa a lo largo del tiempo y en distintas
situaciones”.
Para quienes no poseen ningún trastorno de la personalidad, los rasgos de la
personalidad son patrones de pensamiento, reacción y comportamiento que per¬
manecen relativamente constantes a lo largo del tiempo. En las personas con un
trastorno de la personalidad, estos patrones son más rígidos y muestran señales
de inadaptación, perturbando su vida social, personal y profesional.
De acuerdo al DSM-IV, cuando un conjunto de rasgos supone una variante
que se aleja de manera importante de las expectativas culturales donde se encuen¬
tra inmerso el sujeto, tornándose inflexibles y desadaptativos y causan deterioro
funcional significativo o malestar subjetivo, es que puede hablarse de la presencia
de un trastorno de la personalidad.
En el CIE-10 (la Clasificación estadística internacional de las enfermedades y
trastornos relacionados con al salud), los trastornos de la personalidad deben in¬
cluir para su diagnóstico, la perturbación de larga duración de varias áreas de fun¬
cionamiento, una conducta desadaptativa generalizada, un considerable malestar
general (aunque puede sólo estar presente en fases avanzadas del trastorno) y, a
veces, problemas en el trabajo y conducta social.

14
 1
Ill- LO NORMAL Y LO PATOLOGICO EN EL
MARCO DE LOS TRASTORNOS DE LA
PERSONALIDAD

Criterios generales de normalidad y anormalidad

En la bibliografía sobre psicopatología, así estemos hablando de psicosis, de
neurosis o de trastornos de la personalidad, etc. se pueden distinguir criterios de
anormalidad estadísticos, legales, subjetivos, socioculturales y biológicos. Convie¬
ne comenzar entonces por una revisión breve de dichos criterios.
Desde un criterio estadístico de normalidad, la palabra “normal" indica confor¬
midad con la regla, que no se aparta del promedio. Desde un punto de vista psico¬
lógico, implica que las variables psicológicas están distribuidas de manera normal
en la población general. De acuerdo a Vidal (1986: 199), “es normal lo que se
manifiesta con cierta frecuencia en la población total, según la edad, sexo, raza,
procedencia, etc.” Como sostiene Bergeret (1980: 29) “la normalidad se enfoca en
la mayoría de los casos en relación con los demás, con el ideal o la regla”. Lo
anormal, en contraposición, implica una desviación de la norma.
Estos criterios cuantitativos son muy difíciles de aplicar al ser humano. En el
caso de los trastornos de la personalidad, cabría preguntarse entonces: ¿a partir
de qué número de rasgos de la personalidad considerados “anormales” puede diag¬
nosticarse un trastorno? Ya Jaspers en 1946 (pág. 489) sostenía que, “al interro¬
gante cuánto y por qué son anormales los caracteres no hay ninguna respuesta
posible. Tenemos que estar conscientes de que lo 'anormal' no es una comproba¬
ción efectiva sino una valoración”.
Como ya ha sido largamente debatido en el ámbito de la psicopatología, exis¬
te el peligro de confundir lo “normal” con lo que se considera habitual. Las manifes¬
taciones psicológicas no pueden reducirse a medidas cuantitativas salvo muy ex¬
cepcionalmente. Además, no puede considerarse que algo, por ser común, es
siempre normal. Hoy se han generalizado mucho las quejas hipocondríacas, pero
no por su frecuencia, son consideradas “normales". Si pensamos en los trastornos
de la personalidad, ocurre lo mismo; si bien vivimos en una sociedad narcisista que
valora la explotación interpersonal como adaptativa, no por eso estaríamos en el
terreno de la salud. Ocurre algo similar con el trastorno de personalidad por depen¬
dencia. Hoy en día, se valora al ser humano independiente, que muestra autosu¬
ficiencia y cualquier rasgo de dependencia es considerado un signo de debilidad.
Sin embargo, hay niveles normales de dependencia y la categoría del DSM-IV-TR
de trastorno de la personalidad por dependencia, aún con sus defectos, tiene por
objetivo registrar un nivel de dependencia extrema patológica.
i
15

i
 El DSM-IV-TR reconoce que el diagnóstico de trastorno de la personalidad no
es objetivo sino que se trata de una construcción social. La idea general de norma¬
lidad, como aquello que se adapta a costumbres y comportamientos típicos de la
cultura y la patología, como comportamientos atípicos o distintos, se conserva para
los trastornos de la personalidad e influyen en su diagnóstico. Este reconocimiento
supone ventajas y desventajas. En una sociedad que por ejemplo, valora el indivi¬
dualismo, el éxito personal y menosprecia la dependencia, es probable que los
rasgos de personalidad narcisista deban ser muy intensos para reconocerse como
tales. De hecho, Millón (2006: 12) señala que las personalidades narcisistas han
ido en aumento. Lamentablemente, todos sabemos que también son valorados en
nuestra sociedad ciertos rasgos antisociales ya que, demuestran competitividad,
capacidad de actuar con frialdad, en un mundo que desprecia a los débiles. Es por
esto que el criterio sociocultural, aunque muy idealizado en determinados momen¬
tos históricos de la evolución de las ideas en psicopatología, tampoco resulta sufi¬
ciente por sí mismo.
Sin embargo, criterios socioculturales son fundamentales a la hora de valorar
la salud y la enfermedad mental. Distintas épocas y distintas culturas han entendi¬
do diferentes estados del individuo como patológicos o normales. Los patrones de
conducta desadaptativos del trastorno de la personalidad, son considerados en un
determinado contexto cultural. Esto es así porque cada grupo, sociedad, dispone
de un sistema de normas y no existen conductas humanas que sean normales o
anormales en absoluto, sino con respecto a un contexto. El concepto de “cultura”
es también controversial ya que no es fácil de definir. Ofreceremos la definición de
culturadle Alarcón (1986: 629) que resulta operativa: “el conjunto de modelos com¬
partidos por los individuos de una comunidad y aplicados diariamente a su compor¬
tamiento”.
Es importante subrayar que al hablar de adaptación, no sólo se está refiriendo
a la adaptación con el medio ambiente, sino también a la adaptación intrapersonal
que implica una relación armónica y equilibrada con uno mismo.
Los criterios legales, si bien no son propiamente psicopatológicos, tampoco
pueden ser desconocidos en la práctica de esta disciplina. Como sostiene José
Gutiérrez Maldonado (2000: 37), “casi todas las legislaciones toman en considera¬
ción dos condiciones para determinar la irresponsabilidad y, por tanto, la imputabi-
lidad: la conciencia del acto y su significación y/o la capacidad de controlar la con¬
ducta”.
Los criterios subjetivos implican el reconocimiento del sufrimiento o malestar
personal así como también el posible pedido de ayuda. El sentimiento subjetivo de
malestar puede ir desde la angustia, el miedo, la culpa, etc. hasta un sentimiento
más vago y borroso, difícil de definir, que, de acuerdo a José Gutiérrez Maldonado
(2000: 37) implica “una cierta impresión de inadecuación de la propia conducta en
relación con el entorno social o cultural”.
Hay que tener en cuenta, que la mayoría de los trastornos de la personalidad
son egosintónicos y por tanto, los sujetos no tienen conciencia de su estado ni de

16
su trastorno. Sin embargo, esto no implica que estos sujetos no sufran las conse¬
cuencias de su trastorno; de ahí el criterio clínico diagnóstico del DSM-IV-TR con
respecto a que dichos trastornos “provocan malestar clínicamente significativo y/o
deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto”. Se
puede considerar que la conciencia del propio padecimiento forma parte de un
concepto de salud mental centrado en el sujeto (subjetivo) y no meramente norma¬
tivo. Es por eso que autores como Ricón (1991: 21) definen la salud como “un
estado fluctuante que tiende al bienestar, en el que el individuo pueda detectar e
intentar corregir signos o síntomas de enfermedad o padecimiento'1.
En el caso de los trastornos de la personalidad, es posible considerar tam¬
bién el malestar que varios de estos sujetos producen en los otros, llegando incluso
-como en el caso de los pacientes con trastorno antisocial de la personalidad- a
sentir placer con el sufrimiento ajeno o, como en el caso de los narcisistas, a ser
indiferentes con el malestar de los demás. Esto se vuelve muy visible por ejemplo,
en los centros de salud, donde los pacientes con trastornos de la personalidad
suelen generar problemas y una predisposición negativa por parte del personal
que los atiende. Como sostiene Elkin (1998: 207), “las personas con trastornos
de la personalidad suelen generar considerable incomodidad y otras reacciones
emotivas en los proveedores de cuidados para la salud". Estas respuestas ocu¬
rren mayormente debido a que las defensas de estos pacientes son primitivas y a
menudo proyectan sus emociones conflictivas en las personas que cuidan de ellos.
En cuanto a los criterios biológicos, los mismos han adquirido una importancia
creciente en la etiología de los trastornos de la personalidad (sobre todo de algu¬
nos trastornos en particular, como el antisocial), sin desconocer los otros factores
que están en juego.

Conceptos de salud y enfermedad mental vinculados a los trastornos

de la personalidad
La OMS (2001) sostiene que, “la salud mental es un estado sujeto a fluctua¬
ciones provenientes de factores biológicos y sociales, en que el individuo se en¬
cuentra en condiciones de conseguir una síntesis satisfactoria de sus tendencias
instintivas, potencialmente antagónicas, así como de formar y mantener relaciones
armoniosas con los demás y participar constructivamente en los cambios que pue¬
dan introducirse en su medio físico y social”. Se trata de una definición extensa y
compleja pero que resulta interesante para pensar justamente el lugar de los tras¬
tornos de la personalidad, donde lo que se encuentra afectado de manera funda¬
mental es la relación “armoniosa con los demás” así como, la capacidad de adap¬
tarse y de contar con relaciones interpersonales constructivas.
Silvadon y Duchene, citados por Ricón (1991: 22), proporcionan una defini¬
ción de salud mental que resulta rica en su contenido en cuanto integra diferentes
dimensiones del sujeto. Sostienen que la salud mental “debe ser considerada en
cada momento de la historia del individuo y en función a la vez de su medio y de su

17
historia anterior, como una resultante de fuerzas contradictorias, de las cuales apre¬
ciaremos no sólo el carácter positivo o negativo, sino especialmente su dirección
con respecto a los objetivos futuros fijados por juicios de valor”.
Varios autores como Sainsbury (1978: 68), destacan como criterio de salud
mental, la estabilidad, que sólo se alcanza si el sujeto logró desarrollarse hasta tal
punto que su personalidad sea madura e integrada. Sin embargo, el concepto de
estabilidad ha traído problemas ya que se trata de un criterio poco realista. Un
sujeto no es más “normal” que otro por ser estable sino sobre todo porque su con¬
ducta, pensamientos y sentimientos se adapten en gran medida al contexto en el
que se encuentra.
¿En qué consiste entonces la enfermedad mental? Está claro que dicho con¬
cepto debería al menos intentar integrar los criterios mencionados en la primera
parte del presente trabajo. Ricón (1991: 25) ofrece su propia definición de la enfer¬
medad mental que va en dirección a esta perspectiva señalada. Se trata de “un
estado con diferentes características según la cultura y la época, que se vincula
con sufrimiento, desarmonía, afectos no pertinentes, deterioro del cuerpo anatómi-
co-fisiológico”i La enfermedad mental implica la ausencia de coherencia interna o
de afectos pertinentes, por lo que existen reacciones que no se adecúan a la res¬
puesta que es esperada ante algún hecho.

El continuo salud-enfermedad en los trastornos de la personalidad

Durante mucho tiempo se pensó la salud y la enfermedad mental en términos
dicotómicos pero, de forma progresiva fue adquiriendo importancia la noción de
que no existe salud y enfermedad en términos absolutos sino dentro de un continuo
con diferentes niveles de funcionamiento.
Bergeret (1980: 32), llegó incluso a mencionar que en estructuras patológicas
estables como la psicótica puede existir una cierta forma de “normalidad adapta¬
da”. Sin embargo, es preciso mencionar que para este autor, no pueden existir
grados de normalidad en lo que hoy entendemos por ejemplo por patologías fronteri¬
zas, ya que, no se tratan de estructuras sólidas como la psicótica o la neurótica,
sino de “organizaciones intermediarias" que poseen una inestabilidad profunda, no
se encuentran estructuradas y luchan permanentemente contra la depresión me¬
diante “artimañas caracteriales o psicopáticas que superan el marco de lo que he¬
mos definido adecuado a los parámetros de <normalidad>” (Bergeret, 1980: 47).
Más allá de lo que Bergeret sostenía en su momento, hoy en día, la perspec¬
tiva de “normalidad adaptada” se ha extendido a los trastornos de la personalidad
pues resulta claro que es muy difícil establecer el punto en que lo “normal” se torna
“patológico” y existe un cierto consenso en que incluso sujetos que sufren un tras¬
torno de la personalidad pueden presentar aspectos relaciónales, cognitivos y emo¬
cionales que resultan adecuados y adaptativos.
¿Qué sería la “personalidad normal”? Es muy difícil encontrar una definición
de la misma. Ricón (1991: 69) entiende por “personalidades pertinentes” lo que
18
podríamos considerar como “personalidad normal”. Se trata de “personalidades
que están integradas en la sociedad en la que viven, que pertenecen a ella no sólo
porque son habitantes de una región, sino porque sus comportamientos se mues¬
tran adecuados a las pautas aceptadas por la mayoría sin que ello implique some¬
timiento, y también porque la organización de sus psiquismos supone cierta cohe¬
rencia interna”.
¿Qué es un trastorno de la personalidad entonces? De acuerdo al DSM-IV-TR
(pág. 21), se trata de “un síndrome o un patrón comportamental o psicológico de I
significación clínica que aparece asociado a malestar (por ej. dolor), discapacidad
(por ej. deterioro en una o más áreas de funcionamiento) o a un riesgo significativa¬
mente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o pérdida de libertad”.
Más allá de cualquier intento por definir qué es normal y qué no lo es, se trata
de conceptos que continúan escapándose y sobre los cuales se ha adquirido una
progresiva conciencia de su complejidad y de la dificultad para establecer paráme¬
tros universales. Tampoco es cuestión de llegar a los extremos de la antipsiquiatría.
Como sostiene Bergeret (1980) solemos oscilar entre dos vertientes opuestas: un
imperialismo que se esmera en intentar conservar los privilegios de un supuesto
ideal de normalidad y un rechazo hacia este término por considerarlo opresivo.
Para este autor (1980: 31), “este movimiento pendular (...) presenta el riesgo no
sólo de volver mudos a esos profesionales, sino sobre todo, de hacerles perder
todo coraje científico o toda capacidad de investigación”.
En lo que respecta a la personalidad, pueden reconocerse desviaciones extre¬
mas de los patrones normales sin demasiadas dificultades, pero a falta de criterios
objetivos y estadísticos se toman criterios pragmáticos. Gelder y colaboradores
(2007: 70) sostienen que, “una personalidad está trastornada si causa sufrimiento
al sujeto o a los demás”. En esta definición, quizás demasiado sencilla, puede vi¬
sualizarse la intención de avanzar hacia criterios más prácticos que teóricos.
Una personalidad sana abarca muchas personalidades de las que se descri¬
ben como trastornos de la personalidad, aunque con un mayor grado de flexibilidad
y equilibrio. Por ejemplo, en el caso del trastorno de la personalidad por evitación,
Millón (2006: 201) plantea variantes que se encuentran en los límites de la norma¬
lidad. El sujeto con una “personalidad sensible” es una variante que puede ser
considerada normal con respecto a la personalidad evitadora. Se trata de indivi¬
duos que tienden a sentirse cómodos en entornos familiares y dentro de un grupo
de confianza. Son muy sensibles a las opiniones y sentimientos de los demás y
buscan su aprobación, transmitiendo sus sentimientos sólo cuando se sienten se¬
guros. Muchos de estos sujetos son artistas o escritores. En cambio los evitadores
propiamente dichos tienen pocos o ningún amigo íntimo de confianza y evitan las
relaciones interpersonales, son demasiado sensibles a la crítica y tienen un rendi¬
miento por debajo de la media debido a su profunda ansiedad social.
En el caso de los pacientes compulsivos, existen también variantes normales
y patológicas. De acuerdo a Millón (2006: 239), “las variantes más normales pre¬
sentarán los rasgos alterados que se describen en el DSM-IV con menor frecuen-

I9
 cia e intensidad, y algunos de esos rasgos más equilibrados pueden ser beneficio¬
sos para el individuo”. Si bien se trata de sujetos perfeccionistas, no pierden de
vista el objetivo por los detalles y reconocen la importancia de tener intimidad en
las relaciones.
También en el trastorno narcisista de la personalidad parece haber una línea
divisoria muy fina entre normalidad y patología. Como sostiene Millón (2006: 348)
“demasiado puede ser tan patológico como demasiado poco”. No es buena una
visión deficiente de uno mismo pero tampoco una autoimagen hipertrofiada, de
superioridad y arrogancia.
Los rasgos paranoides también son saludables, tratándose de una defensa
sin la cual seríamos demasiado vulnerables a factores potencialmente peligrosos.
Pero cuando esta alerta y desconfianza se amplifica más allá de lo adaptativo, el
resultado es un trastorno de la personalidad.
De hecho, algunos de los trastornos de la personalidad pueden considerarse
variantes más saludables de otro tipo de trastornos como por ejemplo, los psicóti-
cos. Para Millón (2006: 433), “la mayoría de los analistas han considerado históri¬
camente que los esquizoides, evitadores y esquizotípicos se encuentran en el ex¬
tremo no psicótico de un continuo en cuyo extremo se sitúa la esquizofrenia”.
Existen entonces varios niveles de funcionamiento en los pacientes con trastor¬
nos de la personalidad. Algunos pueden tener un funcionamiento alto y encontrarse
relativamente adaptados durante gran parte de su vida, aunque con muchas dificul¬
tades para formar relaciones estables, maduras y saludables. Otros, con un funcio¬
namiento más bajo, pueden presentar serias dificultades laborales y sociales.

20
i
IV- CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE
LOS TRASTORNOS DE LA
PERSONALIDAD

La personalidad y sus variantes

Uno de los criterios más difundidos para definir la normalidad es el de la adap¬
tación. Una personalidad normal es aquella que puede adaptarse, variar su con¬
ducta y actitud en cierto grado, de acuerdo a la situación en la que se encuentre. Se
define una personalidad como anormal, cuando sus rasgos determinan que el suje¬
to tenga dificultades en la adaptación al medio y presente una relación distorsiona¬
da consigo mismo y con los demás, basada en un patrón de rigidez y de pobreza de
mecanismos de afrontamiento. Siguiendo este criterio de adaptación, se encuentra
la definición de Ricón (1991: 67) de “personalidades patológicas" como aquellas
que “funcionan de modo tal que resultan inadecuadas en sus conductas y en sus
reacciones ante las situaciones que deben enfrentar".
Otra característica de la “anormalidad", en el contexto de los trastornos psi¬
quiátricos, es la tendencia a la regresión. Los sujetos presentan pautas infantiles,
que pertenecen a etapas anteriores de desarrollo y que desde un punto de vista
psicodinámico también puede visualizarse en el empleo de primitivos mecanismos
de defensa que deberían haber cedido el paso a mecanismos más avanzados.
Retomando el problema planteado al principio del trabajo sobre un criterio cuan¬
titativo de enfermedad mental, Kernberg (1984: 68) se pregunta “¿cuán intensa debe
ser la perturbación para que requiera llamarse un trastorno?" Define los trastornos
de la personalidad (1984: 68) como "constelaciones de rasgos del carácter anormales
o patológicos, de intensidad suficiente para implicar una perturbación significativa en
el funcionamiento intrapsíquico, interpersonal o ambos” (subrayado nuestro).
En los sistemas de clasificación, cada Trastorno de la Personalidad (en ade¬
lante TP) se describe a partir de rasgos específicos. De acuerdo a Valdivieso (2005:
137) un rasgo “es una inferencia que hace un observador a partir de las caracterís¬
ticas comunes de una conducta, un estilo de pensamiento y un patrón afectivo”. Se
tratarían de las cualidades y defectos de cada sujeto. Un conjunto de rasgos que
son disfuncionales, "conforman un tipo de trastorno de la personalidad, de la mis¬
ma manera que un conjunto de síntomas y signos conforman una enfermedad”.
Importa destacar que no es suficiente una conducta aislada para determinar la
presencia o ausencia de un rasgo. Sin embargo, es necesario mencionar que los
sistemas de clasificación emplean a menudo descripciones que resultan parciales,
definiéndolas como rasgos de la personalidad.
Los trastornos de la personalidad se distinguen, de acuerdo a Millón (2006:
13) por tres características: 1) Una estructura frágil con dificultades adaptativas en
21
condiciones de estrés. Esto se debe a que, a diferencia de la mayoría de las perso¬
nas, estos sujetos no cuentan con un repertorio variado de estrategias de acuerdo
a la situación que viven, sino que emplean rígidamente algunas pocas de ellas en
todas las situaciones a las que se ven expuestos. 2) Muy relacionada con la ante¬
rior característica: inflexiblidad desde el punto de vista adaptativo. Estos sujetos
exigen que sea el contexto el que se flexibilice con ellos y cuando no lo logran,
entran en crisis. 3) Los repertorios patológicos se repiten una y otra vez, ocasio¬
nando nuevos problemas en un círculo vicioso.
Otra característica de los pacientes con trastorno de la personalidad es la
egosintonía: no perciben que algo “malo” está ocurriendo consigo mismos sino que
consideran que es el entorno y las personas que lo rodean quienes deberían co¬
menzar a actuar de otra manera. Ven sus dificultades interpersonales como un
conflicto generado más por los otros que por sí mismos.
Se suele considerar que la tarea de diagnóstico de los trastornos de la per¬
sonalidad es muy difícil, dado que la mayoría de los rasgos que se presentan en
los manuales también están presentes en individuos comunes. Conviene reafir¬
mar la idea de que cualquier persona puede presentarse con rasgos paranoides
como desconfianza en determinadas situaciones (caminando sólo de noche por
la calle), puede resultar obsesivo cuando estudia para un examen, dependiente si
se encuentra enfermo o histriónico al intentar conquistar a alguien, etc. pero se
trata, en la mayoría de los casos, de estados situacionales y no fijos e inamovi¬
bles. Una característica esencial de los trastornos de la personalidad es, en cam¬
bio, la rigidez de los rasgos, de modo que estos sujetos no logran “acomodar el
cuerpo” a la particularidad de cada situación. El repertorio de comportamientos y
mecanismos de afrontamiento es pobre e inflexible, lo que provoca que la disfun¬
ción sea global y no esté limitada a una situación particular. Un ejemplo claro es
la diferencia entre el fóbico social (Eje I, Trastornos de ansiedad) que tiene difi¬
cultades cuando se enfrenta a un público o a personas desconocidas y no en si¬
tuaciones familiares y el TP por evitación cuyas dificultades son bastante más
globales.
Según el DSM-IV-TR, los trastornos de la personalidad se caracterizan por
“un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta
acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto” (subrayado nuestro). El
paciente paranoide, por ejemplo, es desconfiado y suspicaz en todas las circuns¬
tancias así como el antisocial es impulsivo y busca gratificación inmediata de ma¬
nera permanente. Hay que preguntarse hasta qué punto los problemas del pacien¬
te son provocados por su personalidad y hasta qué punto han sido producto de
circunstancias o factores causales.
Antes de pasar a la clasificación de los trastornos de la personalidad, resulta
útil resumir las características que Alarcón (1986: 315), menciona como comunes a
cualquiera de ellos. Estas características resultan muy útiles en la clínica y son las
siguientes:
• Falta de flexibilidad (fijeza y rigidez).

22
• Vulnerabilidad multideterminada. La personalidad anormal es propensa a
reaccionar desfavorablemente frente a diversas situaciones.
• Inestabilidad: variabilidad anímica, disforia.
• Potencial maladaptativo: desajuste al medio.
• Dificultad para la acción constructiva.
• Singularidad interpersonal: efecto que la persona genera en los otros, quie¬
nes intuyen, observan y singularizan al sujeto como “extraño", “raro” o "ex¬
céntrico”.
• Tendencia a la cronicidad. Los rasgos de la personalidad se mantienen en
el tiempo.

23
 V- PERSPECTIVAS DE DIAGNOSTICO

Sólo puede diagnosticarse un trastorno de la personalidad tras haber obteni¬

do antecedentes completos del paciente, haber tenido contacto con terceros (ya
sean familiares u otros profesionales) a fin de obtener datos del funcionamiento
del mismo. Como estos trastornos son egosintónicos (el sujeto no es consciente
de su aflicción, aunque sufra por sus consecuencias), es fundamental hablar con
terceros para determinar el grado en que la persona tiene problemas interperso¬
nales.
Para evaluar la personalidad del paciente es necesario recurrir a diferentes
fuentes de información, tales como:
• Descripción que hace el paciente de su personalidad.
• Conducta del paciente durante la entrevista.
• Relato del paciente de su conducta en distintas circunstancias.
• Opiniones de familiares y amigos.

Puede preguntarse al paciente acerca de cómo cree que sus amigos describi¬
rían su personalidad, así como preguntarle por rasgos específicos que suelen ser
frecuentes:
• Temeroso.
• Estricto, rígido, meticuloso.
• Con escasa confianza en sí mismo.
• Susceptible.
• Suspicaz, orgulloso, celoso.
• Desconfiado, rencoroso.
• Impulsivo.
• Demandante de atención.
• Dependiente.
• Irritable, de mal carácter.
• Agresivo.
• Desconsiderado hacia los demás.

El DSM-IV y el CIE-10 utilizan criterios diagnósticos, que son características

que emplean los profesionales para clasificar a los sujetos dentro de una categoría
clínica. Cada trastorno posee sus criterios específicos pero muchos comparten cri-

25
terios, sobre todo dentro de cada grupo (por ejemplo, el narcisista y el histriónico en
el Grupo B, o el esquizoide y el esquizotípico en el Grupo A). Los criterios de un
trastorno de la personalidad no aparecen todos juntos en una persona, lo que se
llamaría “prototipo” (modelo psicológico que rara vez se observa en estado puro).
No es necesario, obviamente, que el sujeto posea todos los criterios para que se
diagnostique un trastorno de la personalidad, sino que tienen que estar presente la
mayoría de ellos. Además, existen infinitas maneras de cumplir con los criterios
diagnósticos que describe el DSM-IV.
A su vez, los trastornos de la personalidad suelen presentarse junto a trastor¬
nos del Eje I, los que adquieren características diferentes de acuerdo a la persona¬
lidad subyacente (por ejemplo, la depresión en un narcisista no es la misma que en
un dependiente). El Eje II nos proporciona un contexto que permite entender sínto¬
mas del Eje I. Cada persona tiende al desarrollo de algunos trastornos clínicos y no
otros. De ahí que, si bien nos centraremos en el Eje II del DSM-IV, hay que tener en
cuenta que los cinco ejes se ponen en práctica con cada paciente, ya que deben
considerarse también los problemas psicológicos, sociales y ambientales del Eje IV
(conflictos familiares, abusos sexuales, muerte de un ser querido, etc.) y el nivel
general de actividad psicológica social y laboral del Eje V. Como sostiene Millón
(2006: 7): “si se juntan todas estas piezas -los síntomas actuales, las característi¬
cas de la personalidad y los estresores psicosociales- se obtiene una visión com¬
pleja, pero lógica de la persona”. Es necesario entonces que el clínico entienda la
interacción de los rasgos de la personalidad, los síntomas manifiestos y los facto¬
res psicosociales.

Breves consideraciones acerca de la etiología de los trastornos de la

personalidad
El DSM-IV, es ateórico con respecto a las causas de los trastornos mentales.
Sin embargo, es preciso mencionar que existe una creciente bibliografía que pro¬
pone posibles etiologías de los mismos. Se mencionan simplemente los principales
factores que están siendo actualmente investigados:
• Genéticos. Se ha demostrado que la personalidad sería más heredable de
lo que comúnmente se creía.
• Ambientales. Aún cuando los factores hereditarios o genéticos desempe¬
ñan un papel importante en el desarrollo de la personalidad, factores como
el abuso físico y sexual en la infancia por ejemplo, tendrían una importancia
crucial en relación a pacientes con TP fronterizos.
• Perspectiva interpersonal. La existencia de patrones de interacción padre-
hijo (vínculos erotizados vinculados a pacientes histriónicos, padres sobre¬
protectores y pacientes dependientes, padres fríos y distantes y sujetos
obsesivos, padres violentos y abusadores en los antisociales, etc.).
• Causas orgánicas. Demencias, tumores cerebrales (especialmente fronta¬
les), traumatismos encefálicos, infecciones, etc.
26
 • Factores psicodinámicos. Como sostiene Millón (2006: 22), “de todas las
grandes perspectivas de la personalidad, el psicoanálisis es quizás la más
rica desde el punto de vista conceptual y, no obstante, la peor comprendi¬
da”. Hoy en día se considera, en términos generales, que no todos los tras¬
tornos de la personalidad provienen de un conflicto intrapsíquico como lo
planteaba Freud. Esto ocurre por ejemplo en el paciente con trastorno de la
personalidad obsesivo-compulsivo que lucha entre exigencias del superyó
y ansiedades propias del ello. Sin embargo, en “patologías de déficit” (K¡-
llingmo, 1990) como el trastorno antisocial, el sujeto escapa al conflicto ya
que su superyó no se ha desarrollado, y puede intentar gratificarse de la
manera que desee, engañando y utilizando a los demás. Es por eso que
muchos detractores de la “psicología sexual” de Freud, de acuerdo a Millón,
(2006: 31) variaron el foco de interés del ello al yo. Descubrieron nuevas
fuerzas de la personalidad, de ahí que la perspectiva se llame psicodinámi-
ca y no psicoanalítica. El punto más avanzado hasta el momento dentro de
esta perspectiva es la teoría de las relaciones objétales, cuyo principal ex¬
ponente es Otto Kernberg.

Aspectos generales de comorbilidad

Las personas con trastornos de la personalidad presentan en general trastor¬
nos clínicos del fjej) eje en el cual están comprendidos los diversos trastornos
clínicos u otros problemas que puedan requerir atención clínica.
En el ámbito de la psiquiatría y la psicología, la discusión sobre la interrelación
entre una determinada estructura de personalidad y la disposición a ciertas patolo¬
gías se remonta a Alexander Haindorf (1811) cuando publica su tratado de patolo¬
gías mentales y anímicas. Para Kraepelin, la enfermedad mental surge de la pre¬
sencia de una predisposición individual que comprende tanto factores genéticos
como constitucionales.
Un sujeto con rasgos desadaptativos de personalidad puede precipitar tras¬
tornos del Eje I frente a estresores leves, que en personas con pocas característi¬
cas desadaptativas no producirían tal efecto, dada su mayor capacidad de afrontar
situaciones adversas.
En cuanto a la interacción personalidad-psicosis, existen hoy modelos teóri¬
cos que Retamal (2003: 80) resume de la siguiente manera:
Modelo de vulnerabilidad: la personalidad juega un papel en la causa de los
trastornos psicóticos.
Modelo patoplástico: la personalidad influye sobre la manifestación clínica y la
evolución de las patologías psicóticas.
Modelo de continuidad: la personalidad constituye una forma menor y amorti¬
guada de los trastornos psicóticos y no se trataría por lo tanto de unidades nosoló-
gicas independientes.

27
 Modelo de complicación: un trastorno del Eje I afecta la personalidad y la
altera definitivamente.
 VI- CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS
DE LA PERSONALIDAD

Como ya fue mencionado, el DSM-IV-TR divide los trastornos de la personali¬

dad en tres grupos que se exponen a continuación.

GRUPO A (trastorno esquizotípico, esquizoide y paranoide)

Elkin (1998: 188) denomina a este grupo “excéntrico y raro”. Las característi¬
cas generales de estos pacientes son:
• D[fjcu]tacLpara confiar en otras personas (aspecto más acuciado en el tras-
„ torno paranoide, pero que se encuentra presente en menor medida en el
esquizotípico y en el esquizoide).
• Poca probabilidad de solicitar tratamiento por sí mismos.
• El sujeto tiene tendencia a dar respuestas muy breves, independientemen¬
te de la técnica de entrevista que se emplee. La conversación resulta forza¬
da y no se logra tener la impresión de haberse conectado con el paciente.

GRUPO B (trastorno fronterizo, narcisista, antisocial e histriónico)

De acuerdo a Elkin (1998: 193) se trata del grupo “dramático, emotivo o errá¬
tico”, emocionalmente inestable. Las personas de este grupo presentan un yo ines-
> table, mal definido, poco realista y con baja autoestima. Además, tienen dificulta¬
des para separarse de las personas y actúan con impulsividad. Como sostiene
Othmer (1996: 403) estos sujetos “intentan impresionarle con su comportamiento
más que comunicarle sus problemas o sufrimientos”. La entrevista resulta en apa¬
riencia fácil, las preguntas cerradas en general desencadenan respuestas largas,
pero en el fondo el discurso es vago y contradictorio.

GRUPO C (trastorno por dependencia, obsesivo, evitativo)

Se trata de un grupo que puede definirse como ansioso y temeroso. Se trata
de sujetos que presentan dificultades en la autoestima y autodeterminación. Se
sienten inadecuados y son hipersensibles a las críticas. Estos pacientes poseen un
grado mayor de introspección que los pacientes de los otros grupos.

29
 Vil- TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
DEL GRUPO A

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD PARANOIDE

El trastorno paranoide de la personalidad se encuentra más frecuentemente
en varones. Suele estar precedido por aislamiento y ansiedad social durante la
niñez y adolescencia. El término paranoide proviene del griego y significa 'fuera de
la propia mente'. El término se utilizaba para referirse a la locura en general. Krae-
pelin (1896) reservó el término paranoia para delirios sistematizados, con fuerte
coherencia interna, en personas que no presentaban, como en la denominada “de¬
mencia precoz”, deterioro de la personalidad. Ey (1960: 450) define los elementos
del carácter paranoico como la desconfianza, el orgullo, la agresividad, la falsedad
de juicio y la psicorrigidez.
Dostoyevsky en una de sus novelas menos conocidas, El doble, publicada en
1846, ofrece una carta que contiene varios elementos atribuibles a una personali¬
dad paranoide. Es preciso prestar atención a la estructura misma del discurso de
Goliadkine, en su manera de construir frases, la agresividad contenida, el rencor y
el orgullo, entre otros rasgos que serán mencionados más adelante.

Muy señor mío, Yakov Petrovich.

Jamás hubiera tomado la pluma de no ser porque las circunstancias en que
me hallo y usted mismo, señor mío, me empujan a hacerlo. Créame que sólo la
necesidad me obliga a entrar en explicaciones con usted. Por ello le ruego como
primera providencia que considere este paso mío no como un propósito deliberado
de insultarle, sino como consecuencia inevitable de los incidentes que ahora nos
vinculan.
Su inopinada y extraña aparición, señor mío, en una noche tempestuosa, tras
la grosera e indigna conducta de mis enemigos, cuyos nombres omito por el des¬
precio que me inspiran, fue el origen de todos los equívocos que ahora existen
entre nosotros. La porfía de usted, señor mío, en inmiscuirse en el ámbito de mi
existencia y de todas mis relaciones en la vida práctica rebasa ya los límites que
marcan la simple cortesía y la más elemental sociabilidad. Creo que no es preciso
recordar aquí, señor mío, su aprobación indebida de mis papeles y aún de mi pro¬
pio buen nombre para congraciarse con las autoridades y obtener favores que no
merece. Tampoco es preciso recordar aquí la manera deliberada y afrentosa con
que ha evitado usted dar explicaciones que tales actos hacen necesarias. Final¬
mente, para no omitir nada, no aludiré a la última y peculiar -casi diría incomprensi¬
ble- manera de conducirse usted conmigo en el café. Lejos de mí el quejarme de la
pérdida inútil de un rublo, pero no puedo disimular mi indignación al recordar, señor

31
J
mío, su descarada tentativa de mancillar mi honor, mayormente en presencia de «v
personas que, aunque desconocidas de mí, eran de buena crianza. so
Y. Goliadkine
de
„ QC
Presentación CG
Durante la entrevista, estos sujetos se muestran hipervigilantes, reservados,
fríos, distantes, serios y tensos muscularmente, sin capacidad para relajarse. Ante
cualquier pregunta del entrevistador que demuestre falta de confianza en lo que el
paciente está diciendo, se sienten estafados y resentidos. Suelen tener poco senti- A)
do del humor y tomarse todo comentario muy a pecho. Su discurso carece de es¬
pontaneidad y se encuentran todo el tiempo expectantes del entorno y de la con¬
ducta del entrevistador. Es muy posible que nieguen que padecen problemas y se
resistan a cualquier tipo de ayuda.
Durante la entrevista se esfuerzan por controlar al entrevistador e intentan
intuir el objetivo de cada pregunta que el clínico les realiza. Por otra parte, pueden
interpretar el silencio del entrevistador como una forma de expresar desacuerdo
con sus ideas. Cualquier intento de ser amistoso, se interpreta como una acción
para aprovecharse de su debilidad. Este permanente estado de vigilancia resulta
cansador para el paciente, quien nunca se permite relajarse. Si el entrevistador
intenta argumentar en contra de las creencias rígidas del sujeto paranoide, éste
terminará pensando que el entrevistador es también un enemigo.

Características y criterios diagnósticos

La característica principal de estos pacientes es la desconfianza extrema hacia
otras personas. Se sienten víctimas del entorno. Su ánimo es querellante y son
hipersensibles en lo que respecta a las relaciones interpersonales, encontrando
serias dificultades para mantener vínculos con las demás personas debido a su
recelo y suspicacia. Debido a su tendencia a contraatacar cuando se sienten ofendi- 1 1;
dos o estafados, ante la más mínima sospecha, viven envueltos en juicios y disputas
legales. Dudan injustificadamente de la confianza de amigos y colaboradores y son
personas patológicamente celosas, dudando sin razón alguna de la fidelidad de
sus parejas. Se enorgullecen de ser racionales y objetivos y se impresionan por el
poder y el rango social.
Como sostiene Ricón (1991: 77), estas personas “no están interesadas en la rea¬
lidad sino en encontrar en ella las claves que confirmen sus hipótesis”. De acuerdo con
Othmer (1996: 396), “aunque el paciente decida cooperar (...) en cualquier momento
puede sentirse traicionado y decepcionado, y contraatacar hostilmente”. Es por esto
que este autor recomienda (1996: 396) no realizar transiciones bruscas de unas pre¬
guntas a otras, ya que pueden aumentar la desconfianza del paciente.
La atención de estos sujetos se focaliza sólo en los temas que son de su
interés y tienen dificultades para desarrollar actividades lúdicas. Son reticentes y

32
evaluadores y se encuentran todo el tiempo buscando pruebas que confirmen sus
sospechas.
Aunque los paranoides se desenvuelven bien solos, en ocasiones se rodean
de quienes consideran totalmente fieles pero que pueden transformarse en enemi¬
gos rápidamente. No dejan entrever nada de su vida privada, pero pretenden cono¬
cer la de todo el mundo.

Criterios DSM IV-TR para el trastorno paranoide de la personalidad

A) Desconfianza y suspicacia general desde el inicio de la edad adulta, de forma que
las intenciones de los demás son interpretadas como maliciosas, que aparecen
en diversos contextos, como lo indican, cuatro (o más) de los siguientes puntos.
1 ) Sospechan, sin base suficiente, que los demás se van a aprovechar de
ellos, les van a hacer daño o les van a engañar.
2) Preocupación por dudas, no justificadas, acerca de la lealtad o la fideli¬
dad de los amigos y socios.
3) Reticencia a confiar en los demás por temor injustificado a que la infor¬
mación que compartan vaya a ser utilizada en su contra.
4) En las observaciones a los hechos más inocentes, vislumbran significa¬
dos ocultos que son desagradables o amenazadores.
5) Albergan rencores durante mucho tiempo, por ejemplo, no olvidan los
insultos, injurias o desprecios.
6) Perciben ataques a su persona o a su reputación que no son aparen¬
tes para los demás y está predispuesto a reaccionar con ira o a
contraatacar.
7) Sospechan repetida e injustificadamente que su cónyuge o su pareja le
es infiel.
B) Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una es¬
quizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro
trastorno psicótico y no son debidas a los efectos fisiológicos directos de una
enfermedad médica.

Millón (2006: 459) describe 5 variantes de la personalidad paranoide:

1) Paranoide fanático
• Comparte características con la personalidad narcisista.
• Son arrogantes, pretenciosos y desprecian a los demás, conside¬
rándose líderes o genios.
• A diferencia de los narcisistas que logran cierto éxito, los paranoi¬
des fanáticos se dan de bruces con la realidad.

33
 • Buscan restablecer su honor y orgullo perdido mediante afirmacio¬
nes fantasiosas.
• Cuando los otros rechazan sus ¡deas, pueden atribuir este fenóme¬
no a poderes intangibles como agencias gubernamentales secretas
que conspiran contra él.
2) Paranoide maligno
• Tienen la permanente predisposición a creer que los demás los van
a perjudicar. Ti
• Son amenazadores y peleadores y sienten que deben vengarse de
los demás y triunfar. ni

• En general buscan gratificación más por el lado de la fantasía que

por el de la actuación.
|>
• La creencia de que los demás les persiguen puede alcanzar dimen- p
siones delirantes. p
• Poseen, como todo paranoide, una autoestima vulnerable.
3) Paranoide obstinado zrc° ¡ i:

• Combina aspectos paranoides y obsesivos.

• Son perfeccionistas, rígidos, inflexibles, con nulo sentido del humor
y extremadamente controladores y legalistas.
,
• A diferencia de los obsesivos, los paranoides obstinados se rebelan ,
activamente contra limitaciones externas en un esfuerzo por recu- ¡
perar el control que sienten perdido y luchar contra las injusticias de
las que fueron víctimas.
• A pesar de despreciar a quienes consideran débiles o de compor¬
tamiento desorganizado, experimentan sentimientos de culpa y
temor.
4) Paranoide querulante ( '
• Son quisquillosos, resentidos, malhumorados, celosos e insisten en
que ha sido maltratados.
• Sus relaciones interpersonales se encuentran muy debilitadas y no
son duraderas.
• Tienen una fachada de autonomía y resolución y son muy envidio¬
sos de los logros de los demás, los que racionalizan sosteniendo
que son producto de ventajas injustas.
• Son muy habituales las acciones legales contra quienes sienten que
los han perjudicado.
• Realizan también acusaciones de infidelidad, engaño y traición.

34
 5) Paranoide aislado
• Combina características paranoides y evitadoras.
• Son malhumorados e hipersensibles a la crítica.
• Debido a que son vulnerables en exceso, se centran en sí mismos
para protegerse de un mundo amenazador.

Trastornos relacionados
i En situaciones de estrés, los pacientes con trastorno de la personalidad para¬
noide pueden sufrir episodios psicóticos breves. También pueden tratarse de per-
> sonalidades premórbidas de alguna psicosis crónica (como la esquizofrenia o de
un trastorno delirante). El trastorno delirante sería el extremo más patológico de la
personalidad paranoide. Es importante subrayar que el diagnóstico de un trastorno
paranoide no implica que no pueda diagnosticarse el trastorno de la personalidad
paranoide.
Suelen presentar trastornos de ansiedad vinculados con preocupaciones cróni¬
cas y un estado de alerta permanente. También pueden presentar trastornos somato-
morfos, síntomas físicos que no se explican por un trastorno médico o por la presen¬
cia de una enfermedad física. En el paciente paranoide, los síntomas físicos pueden
ser utilizados para aislarse del mundo exterior y no comprometerse con los otros.
Pueden presentar abuso de sustancias como alcohol, opiáceos, cocaína y
anfetaminas para aliviar su ansiedad o hipervigilancia pero también para desinhi¬
birse y liberar la agresión.

Mecanismos de defensa
Emplean fundamentalmente la proyección para atribuir pensamientos y senti¬
mientos propios indeseables a otras personas. Emplean también otras defensas
primitivas, como la negación, lo que les permite evitar pensamientos y sentimientos
que les causen ansiedad o envidia.

Aspectos psicopatológicos
Freud (1991) postuló la proyección como mecanismo de defensa central en la
paranoia, justamente para defenderse de deseos homosexuales inconscientes (re¬
cordar Caso Schreber). Esta perspectiva resulta algo alejada de la visión contem¬
poránea sobre la paranoia y el trastorno paranoide de la personalidad.
Para Klein (1946) las ansiedades paranoides defienden al paciente de las
ansiedades depresivas. Como sostiene Esther Horta (2000: 485), esta idea resulta
interesante “porque la clínica muestra que ciertos paranoicos tienen depresiones y
que cuando esto sucede están más paranoicos y viceversa”.

35
 De acuerdo a la teoría de las relaciones objétales, en los estadios tempra¬
0 D
nos del desarrollo prima la escisión: hay un yo primitivo que es incapaz de com-
prender que tanto en uno mismo como en los demás conviven aspectos buenos y Pél
malos en diferentes grados. Por tanto, este Yo, sólo reconoce representaciones
completamente buenas o completamente malas de sí mismo y de los demás. Los tice
sujetos paranoides operan a un nivel de organización de la personalidad límite de del
acuerdo a Kernberg (1979). Las representaciones buenas se quedan en el inte- ca
rior del sí mismo y las completamente malas se proyectan al exterior. De esa ma- me
ñera, es el mundo exterior el que está en contra del sujeto y en el interior de sí ini
mismo se conserva todo lo bueno y saludable. Ante esta proyección, los demás qu
reaccionan negativamente reforzando los miedos irracionales de los paranoides. rio
Estos sentimientos de grandeza compensan sentimientos de inferioridad e inutili¬
dad subyacentes. ai,
De acuerdo a Millón (2006: 471), “las explicaciones psicodinámicas contem- de
poráneas del desarrollo de la personalidad paranoide hacen hincapié en la impor¬
tancia del abuso en la infancia”. Las personas "normales” adquieren un sentimiento
de confianza hacia los otros durante el desarrollo temprano. El paranoide, en cam¬
bio, aprende a tener una desconfianza básica. McWilliams (1994), citado por Millón T
(2006: 471) enfatiza “la presencia de críticas y ridiculizaciones en las familias de los
futuros paranoides y en la posibilidad de que los niños hayan sido chivos expiato¬
rios de los atributos que a la familia le gustaría no tener”. Pj
De acuerdo a Sullivan (1995), citado por Millón (2006: 472), para que se desa- s
rrolle una visión paranoide hace falta una inseguridad profunda que se relacione jr
con un sentimiento de inferioridad que genera ansiedad y una transferencia de la p
culpa hacia los demás.
Los padres del futuro paranoide esperan autonomía y castigan los indicios de
dependencia emocional. Puede tratarse de un sujeto al que se le ha comparado •

desfavorablemente con otros miembros de la familia y el resultado es un adulto

extremadamente sensible a las críticas y a las injusticias. 1
Estos sujetos, en general, no han logrado establecer una relación de confian- i
za con los padres, quienes son fríos, distantes y rígidos, e incluso sádicos. Como
consecuencia, estos individuos tendrán miedo a cualquier experiencia emocional e
íntima posterior.
Por otra parte, Millón (2006: 465) sostiene que “dadas la irritabilidad y agresi¬
vidad de los paranoides, muchos observadores se preguntan si estos síndromes
pueden tener una base temperamental”. Estos pacientes se encuentran siempre
en estado de alerta y a la defensiva, con un sistema nervioso simpático sobreexci¬
tado, que se encuentra preparado para contraatacar o huir.

Tratamiento
El paciente con trastorno de la personalidad paranoide, rara vez acude en
busca de tratamiento, aunque los que lo rodeen se lo sugieran. Si llegan al consul-

36
ra- torio, se encuentran convencidos de que los otros los han traicionado o maltratado
m- o buscando el alivio de algún síntoma. Es muy difícil establecer una alianza tera¬
sy péutica.
es De acuerdo a Gabbard (2002: 425), “la meta general del trabajo psicoterapéu-
os tico con los pacientes paranoides es ayudarlos a cambiar sus percepciones acerca
de del origen de sus problemas desde un locus externo a uno interno". También impli¬
,

te¬ ca lograr que el paciente logre pasar de un modo paranoide de pensamiento a un

a- modo depresivo que le permita experimentar diversos sentimientos (vulnerabilidad,
si inferioridad, etc.). El terapeuta debe utilizar un tono profesional y no cálido. Una vez
is que se establece la alianza terapéutica esta siempre es frágil y cualquier comenta¬
'S. rio puede ser malinterpretado.
li-
La farmacoterapia puede ser útil para tratar la agitación y la ansiedad. En
algunos casos debe tratarse con un antipsicótico las ideas o pensamiento cuasi
n- delirante o la ideación paranoide.
r-
:o
i-
n TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA PERSONALIDAD
s
Se trata de un trastorno poco frecuente en el medio clínico que, al igual que el
paranolde, prevalece en hombres. El término “esquizoide” se le atribuye a Bleuler
(1922), al igual que el término “esquizofrenia”. Pensaba que la cualidad esquizoide
se encontraba presente en todas las personas en cierto grado, pero alcanzaba una
intensidad mórbida en la esquizofrenia. Kretschmer (1925) fue quien introdujo por
primera vez la distinción entre personalidad esquizoide y evitadora.

Presentación
Al igual que los paranoides, los sujetos esquizoides, son pacientes fríos, dis¬
tantes e introvertidos. No toleran el contacto ocular y el entrevistador inmediata¬
mente siente que el paciente espera que la entrevista termine lo antes posible. Sin
embargo, a diferencia de los paranoides, parece importarles muy poco la opinión
que el clínico tenga de ellos, impresionando insensibles a una valoración tanto
positiva como negativa. Expresan poca o ninguna emoción durante la entrevista y
se muestran independientes y autosuficientes. No existe respuesta afectiva ni al
comienzo ni al final de la entrevista y si hablan de sus sentimientos depresivos, el
entrevistador no logra percibir su sufrimiento.
Presentan ausencia de expresión facial y rigidez gestual y su tono de voz es
generalmente monocorde. Tanto quienes tienen una personalidad esquizoide como
una esquizotípica son considerados por Ricón (1991: 74) como “personas observa¬
doras no participantes”. Por lo tanto, son silenciosos y entran al consultorio como
queriendo pasar inadvertidos.

37
Características y criterios diagnósticos B)

El trastorno de personalidad esquizoide se caracteriza por una incapacidad

para construir relaciones con los demás. Es por este motivo que, en general, eligen
tareas solitarias que no impliquen relacionamiento. Se trata de sujetos hipersensi-
bles pero que se defienden de las posibles agresiones mediante una coraza que
pretende sugerir indiferencia. Temen comprometerse emocionalmente o perder el
control por lo cual se trata de individuos herméticos. Son indiferentes a la evalua¬ dií
ción negativa de los demás así como a los elogios. qu
Llama la atención el poco interés por disfrutar actividades de placer e incluso nc
en tener relaciones sexuales. Como sostienen Kaplan y Sadock (1999: 889) “los ca
hombres con frecuencia permanecen solteros porque son incapaces de conseguir lid
intimidad; las mujeres pueden acceder al matrimonio de una forma pasiva con un
hombre dominante que desea el matrimonio”. Se dedican durante buena parte de lili
la vida a actividades que no impliquen relacionarse con seres humanos, incluso Vfl
con personas cercanas. nc
Estos pacientes, a diferencia de los evitadores, que sufren por su extrema l>£
timidez, eligen estar solos y no existe estrés interpersonal ya que los demás no
cuentan directamente. No responden ni a los halagos ni a las críticas y no experi¬
mentan fuertes emociones como placer o ira.
Ti
A pesar de la restricción emocional notoria, estos pacientes suelen vivenciar
fantasías de ira y violencia. En cuanto al desempeño laboral, este puede ser malo
si el trabajo implica relaciones interpersonales, pero puede ser muy bueno, si el M
sujeto trabaja en situación de aislamiento. ui
ni
bi
Criterios DSM-IV-TR para el trastorno esquizoide de la personalidad
di
A) Un patrón general de distanciamiento de las relaciones sociales y de restricción
•i
de la expresión emocional en el plano interpersonal, que comienza al principio
N
de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más)
de los siguientes puntos.
1) Ni desean ni disfrutan de las relaciones personales, incluido el formar
I
ni
parte de una familia.
•I
2) Escogen casi siempre actividades solitarias. I
3) Tienen escaso o ningún interés en tener experiencias sexuales con otra
persona. «I
4) Disfrutan con pocas o ninguna actividad.
5) No tienen amigos íntimos o personas de confianza, aparte de familiares i
de primer grado.
6) Se muestran indiferentes a los halagos o a las críticas de los demás.
7) Muestran frialdad emocional, distanciamiento o aplanamiento de la afec¬ *
tividad.
38
 B) Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una es¬
quizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro
trastorno psicótico y no son debidas a los efectos fisiológicos directos de una
enfermedad médica.

Una de las críticas que realiza Millón (2006: 389) al DSM es que, los criterios
diagnósticos para este trastorno se centran casi de manera exclusiva en ‘lodo aquello
que está ausente en la personalidad esquizoide, pero que poseen los individuos
normales”. No señala los rasgos intrínsecos de este trastorno más allá de lo que
carece y esto presenta problemas ya que definir cualquier trastorno de la persona¬
lidad por sus carencias es algo discutible para el autor.
Aunque la gran mayoría de los equizoides no temen la humillación social,
algunos pueden tener cierta capacidad emocional, pueden desear una vida afecti¬
va más rica, lo que los acerca a los evitadores. De hecho, Millón (2006: 390) sostie-
• ne que, “a medida que llegamos a niveles más patológicos, el continuo entre la
personalidad esquizoide y la evitadora se va definiendo de forma gradual en sus
expresiones del DSM”.

Trastornos relacionados
El trastorno de personalidad esquizoide, al igual que la esquizofrenia se ca¬
racteriza por la restricción en las emociones (sobre todo si estamos pensando en
una esquizofrenia indiferenciada en la cual predomina el aplanamiento afectivo y la
abulia por sobre las ideas delirantes o el comportamiento desorganizado). Sin em¬
bargo, en la esquizofrenia aparecen síntomas psicóticos persistentes (como ideas
delirantes o alucinaciones) que son raros de encontrar en los pacientes esquizoi¬
des. Si aparecen, éstos síntomas son menos graves y más breves. Sin embargo,
según el DSM-IV, es probable que el trastorno de personalidad esquizoide preceda
a la esquizofrenia, en tanto personalidad premórbida.
Dado que prefieren vivir sin relacionarse, es raro que presenten trastornos del
Eje I ya que sus mecanismos de afrontamiento les permiten alejarse de las situa¬
ciones posiblemente difíciles. Algunas veces pueden presentar trastornos de an¬
siedad frente a estimulaciones que son excesivas para ellos. También pueden pre¬
sentar trastornos disociativos como despersonalización. Además, los pacientes
esquizoides pueden presentar episodios psicóticos breves si se encuentran some¬
tidos a situaciones estresantes.

Aspectos psicopatoiógicos
Desde la perspectiva de la historia personal de estos pacientes, así como de
los pacientes esquizotípicos, se encuentran padres que fueron introyectados como
exigentes y que no aprobaron las conductas de sus hijos. Como sostiene Ricón
(1991: 75), “esta actitud paterna los hace a veces dóciles, no para agradar o com-

39

i
placer a los padres, sino para no tener problemas y conseguir que se les deje en el ci<
derecho a fantasear, que todo niño necesita y éstos mucho más”. De acuerdo a ur
Nachmani (1988), citado por Gabbard (2002: 434), estos pacientes “parecen basar el
su decisión de estar aislados en una convicción, de que su fracaso en recibir lo que BE
ellos necesitaban de sus madres significa que no pueden hacer ningún intento ulte¬
rior de recibir cualquier cosa de las siguientes figuras significativas”. rr«
Estos pacientes presentan una escisión en diferentes representaciones del IM
self que permanecen sin integrarse. De ahí, que se encuentre una identidad difusa
y una experiencia interna con profundas contradicciones. m
De acuerdo a autores como Arieti (1955), citado por Millón (2006: 398) la in¬ d<
sensibilidad esquizoide hacia las relaciones interpersonales es una defensa contra OC
una extrema vulnerabilidad subyacente. Autores como Fairbairn (1940), citado por
Millón (2006: 399) supone que los bebés aprenden que, al igual que el pecho ma¬ di
terno, nuestras necesidades más profundas pueden desaparecer accidentalmente.
rv
El bebé llega a la conclusión que la ausencia de este pecho implica la muerte, ü
haciendo que el esquizoide se aísle cada vez más con ánimo de proteger el objeto n«
amado y del cual depende para subsistir.
En cuanto a los factores biológicos, se cree que estos desempeñan un papel lo
más decisivo cuanto más grave es el trastorno. La emoción y la motivación poseen
un componente físico y existen sujetos que presentan una muy baja reactividad o
Ia
SÍ
activación y carecen de energía de manera crónica. te
Millón sostiene (2006: 403) que desde el comienzo del desarrollo, los futuros
esquizoides “se vinculan de una manera muy débil, si es que llegan a hacerlo”. Son
bebés que no reaccionan ante los cuidados, los arrullos, las sonrisas y esto genera
decepción en sus cuidadores que terminan alejándose del niño y reforzando esta T
situación.
Los niños aprenden e imitan el patrón de relaciones interpersonales al que se lE
exponen de manera recurrente. Los futuros esquizoides aprenden a ser imperturba¬
bles, reticentes y poco expresivos dentro de familias con estas características y
demasiado frías y formales. También existen niños que fueron privados de oportuni¬ lE
dades de interacción humana y que luego presentarán problemas de déficit interper¬ <
II
sonales. A estos niños, Millón (2006: 410) los denomina “esquizoides culturales".
a
U
Mecanismos de defensa t<
e
Disociación e intelectualización. u
e
C
Tratamiento
c
Una meta terapéutica consiste, de acuerdo a Gabbard (2002: 437) en “des¬ c
congelar las relaciones de objeto interno congeladas del paciente mediante el aporte f
de una nueva experiencia en el modo de relacionarse”. Estos esfuerzos son muy
difíciles ya que serán enfrentados por el paciente con distancia emocional y silen-
40
cío. Es por eso que los terapeutas deben tener mucha paciencia para enfrenliuun <«
un proceso largo y difícil. El terapeuta debe evitar forzar un contacto emocional con
el paciente ya que esto hará sentir incómodo al paciente. Además, la relación debe
I
ser cordial pero nunca afectuosa.
Como sostienen Kaplan y Sadock (1999: 889) a medida que el paciente desa¬
rrolla cierta confianza, puede “revelar una vida repleta de fantasías, amigos imagi¬
narios y miedo a una insoportable dependencia, incluso con el terapeuta”.
Autores como Gabbard (2002: 440) recomiendan las terapias de grupos diná¬
micas, ya que la mayoría de estos pacientes no tienen relación con otros por fuera
de estos grupos terapéuticos. Es importante que comiencen a sentirse aceptados y
cómodos con otras personas.
Estos pacientes no entienden por qué los demás pueden considerar su con¬
ducta como rara y no hallan razón para cambiar. El pronóstico no es bueno ya que
no reconocen los posibles beneficios de la terapia y son indiferentes al terapeuta.
La introspección no tiene sentido pero pueden examinar, por ejemplo, sus relacio¬
nes e interacciones con su familia.
Si aparece ansiedad social, puede ser indicadora de cierta preservación de
los afectos e implica un mejor pronóstico. También en estos casos, se puede traba¬
jar con las fantasías que indican que el paciente esquizoide posee deseos y nece¬
sidades y de esta manera utilizarlas para penetrar en el mundo privado del pacien¬
te.

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD ESQUIZOTÍPICO

Al igual que el trastorno paranoide y esquizoide, el trastorno esquizotípico de
la personalidad suele prevalecer en hombres.
El constructo de la personalidad esquizotípica es bastante nuevo y se re¬
laciona con la esquizofrenia. El término “esquizotípico” tiene su origen en Rado
(1956) refiriéndose a personas que tienen un potencial congénito para desarro¬
llar los síntomas de la esquizofrenia, aunque puede que esto jamás ocurra. De
acuerdo a Gunderson, citado por Gabbard (2002: 432), las personas “con tras¬
torno esquizotípico de la personalidad se asemejan mucho a aquellas con tras¬
torno esquizoide de la personalidad excepto en que la definición de trastorno
esquizotípico de la personalidad incluye unos pocos síntomas sugestivos de
una atenuada forma de esquizofrenia". Sostiene (2002: 433) que los pacientes
esquizotípicos forman un continuum, desde aquellos próximos a los esquizoi¬
des hasta los cercanos a la esquizofrenia (con más rarezas en la conducta y la
comunicación). Se trata de pacientes que presentan una deficiencia emocional,
disminución de la iniciativa, reducción de la capacidad de disfrutar y de la con¬
fianza en sí mismos.

41
Presentación Cri
Las formulaciones inusuales de estos pacientes sorprenden al entrevistador. A)
Se debe indicar que no se le rechaza en sus percepciones e ideas extrañas, para
que el paciente comience a confiar y pueda desarrollarse la entrevista, Las pregun¬
tas de confrontación no sirven porque aumentan el retraimiento del paciente. Raras
veces se puede establecer un contacto visual.
Estos sujetos pueden presentar un aspecto peculiar, utilizar palabras con sen¬
tido inusual y tener un sentido del humor absurdo, así como pensamientos difíciles
de seguir. Aparecen metáforas vagas o demasiado abstractas. Pueden tener difi¬
cultades para expresar sus pensamientos de modo coherente y pasar de un tema
al otro sin un hilo conductor claro.
La emotividad es restringida y no parece totalmente adecuada a los objetivos.
Como sostiene Millón (2006: 420), este tipo de paciente “no parece conectar con el
propósito de la entrevista ni con la intención del entrevistador y se queda perplejo
ante preguntas más básicas, como si él y el entrevistador no compartieran la mis¬
ma realidad social”.

Características y criterios diagnósticos

El trastorno esquizotípico de la personalidad se caracteriza por la deficiencia
en el funcionamiento social e interpersonal y por la presentación de distorsiones
cognoscitivas y perceptivas, además de comportamiento extraño. En determinadas
ocasiones el pensamiento mágico puede adquirir dimensiones de delirio, pero sue¬
len ser poco severos y tener corta duración. Aparecen ideas paranoides, de suspi- B)
cacia o de referencia.
Estos pacientes tienen pocas personas cercanas además de familiares inme¬
diatos y presentan ansiedad social que no disminuye ni aún en casos donde están
con personas que conocen desde hace mucho tiempo. ji
Suelen ser suspicaces y llegan a tener ideas autorreferenciales, aunque sin la
fuerza de un delirio. Sin embargo, en algunas oportunidades sus ideas pueden ser g|
cuasi delirantes, como sostener que se comunican por telepatía o que pueden pre¬
o
ver el futuro. Es por esto que Millón sostiene (2006: 420) que, “en la actualidad,
para muchos autores, la personalidad esquizotípica se sitúa en un continuo con la
«
esquizofrenia”. Les atrae lo extransensorial y sobrenatural o místico.
Tanto su manera de hablar, como su afecto y comportamiento son poco usua- N
les y extravagantes.
La mayoría de estos pacientes presentan una historia de desorganización en p
sus rendimientos laborales o escolares.
De la misma manera que el lenguaje está alterado y por lo tanto lo está la
comunicación con los demás, también está alterada la comunicación consigo mis¬
mos y por eso no logran sentido fuerte de identidad.
s
42
 Criterios DSM-IV-TR para el trastorno esquizotípico de la personalidad
)r. A) Un patrón general de déficits sociales e interpersonales asociados a malestar
ra agudo y una capacidad reducida para las relaciones personales, así como dis¬
ri- torsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento que
is comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como
lo indican cinco (o más) de los siguientes puntos:
v 1) Ideas de referencia (excluidas las ideas delirantes de referencia).
IS
2) Creencias raras o pensamiento mágico que influye en el comportamiento
1- y no es consistente con las normas subculturales.
a
3) Experiencias perceptivas inhabituales, incluidas las ilusiones corporales.
i. 4) Pensamiento y lenguaje raros.
si 5) Suspicacia o ideación paranoide.
0
6) Afectividad inapropiada o restringida.
7) Comportamiento o apariencia rara, excéntrica o peculiar.
8) Falta de amigos íntimos o de confianza aparte de los familiares de primer
grado.
9) Ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiarización y que
l tiende a asociarse con los temores paranoides más que con juicios nega¬
s tivos sobre uno mismo.

B) Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una es¬

quizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro
trastorno psicótico o de un trastorno generalizado del desarrollo.

Trastornos relacionados
Las personas con trastorno esquizotípico de la personalidad suelen presentar
síntomas psicóticos importantes, como delirios o alucinaciones. Pueden diagnosti¬
carse trastornos psicóticos breves o incluso esquizofrenia. Pueden presentar epi¬
sodios disociativos o despersonalización.

Mecanismos de defensa
Los pacientes con trastorno de la personalidad esquizotípico emplean defensas
primitivas (negación, proyección) y reflejan problemas en la prueba de realidad.

Aspectos psicopatológicos
Millón (2006: 431), citando los estudios de Kendler y colaboradores (1993),
sostiene que se ha establecido con firmeza la existencia de variables genéticas
43
que relacionan al trastorno esquizotípico con la esquizofrenia, aunque sigue sin
esclarecerse en detalle su naturaleza, el gen o genes específicos. V
Según una visión clásica, los esquizotípicos, en menor medida que los esqui¬
zofrénicos, pero siguiendo el mismo proceso, reaccionan ante un mundo hostil o
frío, regresando a una etapa anterior del desarrollo que ya existía incluso antes de
formarse el yo. Se desdibuja entonces la frontera entre el mundo interno y el mun¬
do externo, fragmentándose la identidad. El estado al que regresan los esquizotípi¬ TF
cos es un poco más estable en términos del yo, que en el caso de los esquizofréni¬
cos y se caracteriza por episodios psicóticos momentáneos.
ns
De acuerdo a Benjamín (1996) citado por Millón (2006: 439), “los padres de
gri
los futuros esquizotípicos envían mensajes contradictorios e ilógicos, de manera
trn
que, por una parte, castigan a sus hijos por ser autónomos y, por otra, dan mues¬
po
tras de su propia autonomía”.
cu
Im
Tratamiento ti
rw
De acuerdo a Millón (2006: 448), “un objetivo terapéutico primordial es esta¬ •o
blecer un patrón más normal de relaciones sociales”. Los déficits cognitivos se
agravan al haber un gran aislamiento social. No se recomienda en general la tera¬
pia psicodinámica clásica porque la misma es desestructurada y esto complica aún
nn
l«l!
más los limitados recursos organizativos y de atención de estos pacientes y genera
un mayor aislamiento. nn
Kaplan y Sadock (1999: 891) afirman que, “los postulados terapéuticos para el
d<i
tratamiento de los pacientes esquizotípicos no son diferentes de los pacientes es¬
quizoides, pero el clínico debe atender con mucho tacto a los primeros”. Deben
evitar ridiculizar sus ideas y comportamientos extravagantes. En tanto patología
egosintónica, estos pacientes no comprenden por qué su comportamiento resulta
inapropiado. Debido a la tendencia de estos pacientes a distorsionar la comunica¬
ción terapéutica, ésta debe ser simple y directa.
De acuerdo a Millón (2006: 436), el terapeuta debe funcionar “como un yo
secundario (...) encauzando la conversación hacia lo adecuado, permitiendo que el
paciente pueda comprobar la realidad a través del clínico”. Es difícil el tratamiento
por la ideación paranoide que aparece, las dificultades comunicativas y su aisla¬
miento. Con frecuencia, estos pacientes requieren medicación antes de que se
obtenga un progreso duradero. «I»
En cuanto a la farmacoterapia, la medicación antipsicótica puede ser útil para lx
tratar ideas de referencia y otros síntomas del pensamiento.
ilt

In
d’
I):
i Ir

44
 sin
VIII- TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
qui- DEL GRUPO B
til o
¡ de
un-
típi- TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD FRONTERIZO
éni-
Fueron los psicoanalistas de fines de 1930 quienes primero describieron a
estos pacientes que hoy se conocen como fronterizos o borderline. Observaron un
de
grupo de pacientes que eran demasiado frágiles para ser contemplados bajo un
era
tratamiento analítico tradicional, pero que no se encontraban tan profundamente
les¬
perturbados como para un diagnóstico de psicosis esquizofrénica. Sin embargo,
cuando estaban bajo estrés, su pensamiento se desorganizaba y presentaban sín¬
tomas psicóticos. Es así que se consideró que los pacientes fronterizos estaban en
el límite entre la neurosis y la psicosis. Erikson (1956) contribuyó de manera indi¬
recta en la construcción del concepto de paciente fronterizo con sus explicaciones
ea¬ sobre la identidad del yo.
se
¡ra-
Sin embargo, hoy en día, se considera en general que el Trastorno de perso¬
nalidad fronterizo tiene sintomatología específica aunque se encuentra, como el
lún
resto de los trastornos, dentro de un continuo, desde un nivel muy bajo de funcio¬
era
namiento hasta un nivel alto de mejor pronóstico.
En 1990, Gunderson y colaboradores identificaron varios rasgos de lo que
a el
denominaron “síndrome borderline”:
es-
>en • Pensamiento casi psicótico.
gía
Jlta
• Automutilación.

ca¬ • Esfuerzos manipulativos suicidas.

• Preocupaciones acerca del abandono.
yo • Demandante/pretencioso.
el
í
nto
• Regresiones terapéuticas.

Ja¬ • Dificultades en la contratransferencia.

se Es conveniente definir los elementos y características de este trastorno por¬
que, como sostiene Gabbard (2002: 447), “la creciente popularidad del diagnóstico
ara borderline en las últimas dos décadas lo ha convertido en un ctacho de basura>
psiquiátrico, sobreutilizado y mal utilizado (...) los pacientes que son difíciles de
diagnosticar pueden recibir erróneamente la etiqueta de borderline”.
De todas maneras, el constructo de personalidad|fÓi&|flza sigue siendo con¬
trovertido y el propio término genera problemas de def$jckjn’ De acuerdo a Millón
(2006: 501), “tanto la teoría como la investigación spstieniérr que el patrón límite del
DSM se solapa con casi todos los trastorric&'de la personalidad algunas salve-
dades”. *'’> 0
, Oof,/
45
\bCorO-
 Una de las contribuciones más importantes ha sido la de Kernberg (1967) y su Caí
concepto de organización fronteriza de la personalidad. Se profundizará más en los
conceptos de este autor, dentro de los aspectos psicopatológicos de este trastorno,
la F
pero es preciso adelantar que para Kernberg el término “límite” es más amplio que
aut<
la personalidad fronteriza del DSM. Incluye dentro de la organización fronteriza a
pre
los pacientes narcisistas, antisociales, esquizoides, esquizotípicos y paranoides. A
obji
diferencia de los sujetos normales, los pacientes con una organización límite de la
sus
personalidad, no presentan un concepto integrado de sí mismos que perdure en el
to c
tiempo y en diferentes situaciones y que aporte direccionalidad a su vida. Pueden
tos
variar de gustos, de valores, de manera constante. Además, tienen poca tolerancia
al estrés y la tensión debido a esta debilidad del yo y al uso de mecanismos de
defensa primitivos. Se diferencian del psicótico en que éste último presenta una mit
fragmentación casi completa del yo y se pierde todo lo que podemos entender un
como personalidad, además de que se pierde el juicio de realidad. ma
ye
Kernberg (1994) se refiere a tres características básicas para definir a la orga¬
coi
nización límite: la debilidad yoica, las manifestaciones emocionales primitivas de
no:
gran intensidad y los problemas de control de impulsos.
vai

Presentación roí
Mu
Estos pacientes impresionan al entrevistador como inestables. Es por esto
que Ricón (1991: 86) los denomina “personas de ánimo variable". Su inestabilidad i!
afectiva tiene efectos en la entrevista: por momentos puede parecer que el pacien¬ <2<
te confía en el entrevistador pero de pronto cambia su opinión y siente falta de P®
00
comprensión.
Se le atrapa en contradicciones y su discurso, aunque fluido, resulta superfi¬
im
cial. Resulta difícil mantener al paciente concentrado en una cuestión ya que tiende
H I
a cambiar de tema. También cambian rápidamente su opinión sobre ios demás y
pasan de ser de un momento a otro, cariñosos a iracundos.
Suelen manipular al entrevistador para que éste ceda a sus demandas. Creen Ci
que deben ser tratados de manera especial y en general son pacientes que susci¬
tan dificultades en las salas hospitalarias. Pueden generar una rápida dependencia
lo
hacia el clínico, el cual es en un comienzo idealizado pero cuando no satisface las In
demandas del enfermo, es rápidamente desvalorizado por éste.
nli
Se han mencionado mucho en la bibliografía sobre este trastorno, las reac¬
ciones emotivas de los clínicos, que van desde la ira hasta el agotamiento. Pro¬
ducen en general en el entrevistador una sensación de impotencia porque nada
logra calmarlos o satisfacerlos. También producen agotamiento y hasta irritabili¬
dad ante las demandas desmedidas. Puede experimentarse aburrimiento, que al¬
gunos autores (Ricón, 1991) vinculan con el sentimiento crónico de vacío que
presentan estos pacientes. Para esta autora, el clínico considera varias posibili¬
dades diagnósticas durante la entrevista que van desde la neurosis, la psicosis o
la personalidad normal.

46
y su Características y criterios diagnósticos 4- —
i

los
Las características fundamentales de los pacientes con trastorno fronterizo de
rno,
la personalidad son la inestabilidad general (en las relaciones interpersonales, su
que
autoimagen, etc.) y una correlativa dificultad para controlar los impulsos. Suelen
la a
presentar comportamiento suicida y actos autolesivos (cortarse, quemarse, ingerir
s. A
objetos, etc.) , comportamiento sexual promiscuo y con riesgo potencial y abuso de
le la
;

sustancias. A esto se agrega un sentimiento crónico de vacío y el temor permanen¬

el
te de ser abandonados. No toleran la soledad y prefieren tener relaciones tormen¬
den
tosas con todo el mundo antes que tener que tolerar el encontrarse solos.
ncia
de Se destaca entonces, la ansiedad de separación y amplios períodos de abati¬
una miento, junto con breves períodos de euforia y hostilidad impulsiva. De acuerdo a
ider un estudio de Rosenbluth y Silver, citados por Jame y Talarn (2000: 557), “aproxi¬
madamente 3 de cada 4 pacientes con trastorno límite realiza intentos de suicidio,
y entre el 8% y el 10% finalmente acaban con su vida”. Sus estados de crisis pare¬
rga-
cen no estar causados por acontecimientos externos. Si se le pregunta sobre su
;

de
sexualidad, se producirán respuestas que abundan en contenidos promiscuos, de
variaciones en la misma o de actuaciones perversas.
Las alteraciones en la autoimagen producen que se sientan inadecuados, “no
reales”. Tienen dificultades para dar coherencia a sus vidas y plantearse metas.
Buscan apoyo y protección y su dependencia se convierte fácilmente en hostilidad
isto
si sienten que no se les presta suficiente atención. De acuerdo a Jame y Talarn
dad
¡en¬ (2000: 557) la historia personal de estos pacientes suele estar repleta de “falta de
perseverancia y de fracasos, tanto en sus relaciones como en sus logros académi¬
de
cos y profesionales”.
Debido a la ansiedad, la depresión, el sentimiento crónico de vacío y la fuerte
írfi-
impulsividad, muchos de estos pacientes terminan por abandonarse a las drogas o
ide
a la conducta sexual promiscua. Otros se autolesionan de diversas maneras.
is y

3en Criterios DSM-IV-TR para el trastorno fronterizo de la personalidad

5C¡-
Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la au¬
icia
toimagen y la afectividad y una notable impulsividad, que comienzan al principio de
las
la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los
siguientes ítems.
ac-
A 1) Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado.
To-
sda 2) Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas, caracteri¬
fili¬ zado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación.
al - 3) Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y
|ue persistentemente inestable.
s

)¡li-
y 4) Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina pata
o
sí mismo (por ej. gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción inmnin
ría, atracones de comida).
47
 v* 5) Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes o compor¬
tamientos de automutilación.
—■> 6) Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de áni¬
mo (por ej. episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que
suelen durar varias horas y rara vez unos días).
7) Ira inapropiada o dificultades para controlarla.

> 8) Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas diso¬

ciativos graves.
En cuanto a los actos autolesivos, los pacientes en general manifiestan una
liberación de la tensión y disminución de la ansiedad. Son estos intentos irracionales
por retener al otro y evitar el abandono los que suelen justamente provocar la huida
de los demás y reforzar así un círculo vicioso. El límite desea una relación estable
pero a la vez le teme, porque se volvería más vulnerable. Es entonces que destruyen
las relaciones “demasiado normales” ya que no logran salir de esta contradicción.
La OMS, define un Trastorno de Inestabilidad Emocional, no utilizando en su
nomenclatura el trastorno de personalidad Borderline.
Se trataría de un trastorno con marcada predisposición a actuar de un modo im¬
pulsivo junto con inestabilidad emocional. No presentan capacidad para planificar y pa¬
decer intensa ira. Son muy sensibles a las críticas y actúan violentamente frente aellas.

Millón (2006: 502) describe 4 variantes de la personalidad límite o fronteriza.

1) Límite desanimado
• Presentan características de los patrones dependiente y evitador.
• Se relacionan de modo sumiso con muy pocas personas significativas. Mi
Presentan una evitación de la competitividad y una subordinación hacia
los otros.
y
• Al estar tan ligados a una persona, temen ser abandonados y se en¬ tai
cuentran permanentemente preocupados por esto, con dudas sobre su df
propia capacidad y su falta de suficiencia. m
• Su identidad queda fusionada con la de otra persona.
• Temen cualquier responsabilidad y llevan una vida vacía y pesada.
• Son frecuentes los intentos de suicidio y las autolesiones, que pueden
utilizarse sobre todo para castigarse por su propia ira, ya que a diferen¬
cia de otros tipos de pacientes fronterizos, tienen dificultades para ex¬ T
presar heteroagresividad.
2) Límite impulsivo 8'

• Combina características histriónicas y antisociales. b

ti
• Si no consiguen llamar la atención, pueden aumentar su impulsividad,
ti
seducción e irresponsabilidad.
48
s

ipor- • Son hiperactivos pero muy distraídos.

• No pueden planear o anticipar las consecuencias de sus acciones.
'

áni-
que
• Se alternan períodos de abatimiento y desesperanza con euforia.
3) Límite petulante
• Son inquietos, impredecibles, irascibles así como pesimistas y envidiosos.
• Presentan resentimiento frente a las personas de las que dependen y
n

diso-
nunca se sienten seguros en sus relaciones interpersonales.

una • A veces pueden expresar sentimientos de inferioridad, minusvalía y

culpa, llegando a deprimirse. Otras veces presentan arranques manía¬
lales
uida cos que distorsionan la realidad, se vuelven exigentes y producen di¬
able versos conflictos.
jyen • Tras los ataques suelen introyectar la hostilidad y sentirse culpables,
:¡ón. pedir perdón y luego repetir el comportamiento.
su • Pueden presentar fatiga y trastornos somáticos como modo de llamar la
atención.
im- 4) Límite autodestructivo
pa¬
llas.
• Se trata de pacientes donde la automutilación puede llegar a grados
extremos.
• Se encierran en sí mismos y descargan todos sus sentimientos destruc¬
tivos contra su propia persona.
• Presentan depresión y amenazas de suicidio, exigiendo apoyo y atención.

/as. Mecanismos de defensa

)

jcia
Emplean mecanismos de escisión, dividiendo al mundo en “buenos” y “malos”
y oscilando entre extremos de idealización y devaluación. La disociación ocurre
en- también en momentos de tensión, donde pueden presentar despersonalización y
su desrealización, llegando a no percibir el dolor al lastimarse. Es la disociación justa¬
mente la que explica la debilidad de la identidad del yo en estos sujetos.
!

Otto Kernberg describió muy especialmente el mecanismo de defensa de la

identificación proyectiva que emplean estos pacientes: los aspectos intolerables
del yo son proyectados en otra persona, la que es inducida a desempeñar ese rol.
Jen
en-
ex- Trastornos relacionados
Los pacientes con trastorno fronterizo de la personalidad frecuentemente pre¬
sentan otros trastornos del Eje I (del estado de ánimo, como ciclotimia y trastorno
bipolar II), abuso de sustancias o trastornos alimentarios. A su vez, pueden presen¬
ad, tar episodios psicóticos breves ante situaciones de estrés, trastornos de angustia,
trastornos di sociativos y de identidad sexual.
49
 También es preciso destacar que la personalidad fronteriza presenta muchos utiliza
aspectos de otras personalidades. a las |
La depresión es altamente frecuente en los trastornos fronterizos de la perso¬ por lo
nalidad. E
Los autores consideran que en la depresión del fronterizo predomina el factor precis
narcisista, sin la presencia de autorepioches, sino con la predominancia de fanta¬ prese
sías de abandono y sentimientos de soledad. los oti
cia a
Grinker (1968, 1979) la ha descrito como asociada a amenazas y/o vivencias
de abandono. Aparecen también sentimientos de desesperanza. Esta depresión \ paral
está ligada al temor ante la pérdida del objeto.
iilón t
Kernberg adjudica la causa de la depresión a la existencia de rasgos de ca¬ clack
rácter masoquistas y a un superyó poco estructurado. leger
Precisamente dentro del grupo B aparecen características emocionales que las o
se relacionan con los trastornos afectivos tales como la vulnerabilidad, el humor ilesai
fluctuante y las problemáticas vinculares. Dentro de un afecto inestable e intenso, los rr
puede aparecer la depresión y la ansiedad.
►
Generalmente estos síntomas no se manifiestan como una depresión clásica autos
sino que predomina la irritabilidad y la ansiedad, muchas veces acompañadas de a Herí
intensa ideación suicida. "ooni
En el trastorno fronterizo los acontecimientos vitales, las situaciones estre¬ Mil If

santes, las pérdidas, etc., aumentan la posibilidad de padecer una depresión. oupd
lúa d
•lime
Aspectos psicopatológicos nutre
Mientras que autores como Gunderson (2002) se centraron en los criterios
descriptivos diagnósticos, autores como Kernberg buscaron una aproximación psi- •lo lé
coanalítica. Acuñó el término de “organización borderline de la personalidad’, para uiom
referirse a pacientes con debilidad yoica, mecanismos de defensa primitivos (esci¬ |ItSIO
sión, idealización primitiva, identificación proyectiva, negación y omnipotencia-des- nlnd
valorización) y relaciones objétales problemáticas. |II«U
tur» "
El diagnóstico estructural ha sido utilizado por Kernberg para diferenciar al
umt
paciente de organización fronteriza de aquel de organización neurótica y psicótica. "mui
Si bien Kernberg defiende la clasificación que realiza el DSM-IV con respecto a los In m
trastornos de la personalidad, sostiene que hay tres niveles de organización estruc¬
tural (psicótico, límite y neurótico).
|niil
Las personalidades "normales" poseen un yo cohesionado, la identidad del yo nun
se encuentra conservada de modo que estos sujetos saben quiénes son y poseen gini
un sentido de sí mismo que se mantiene en el tiempo y en distintas situaciones. lina
Poseen también un sistema de valores sociales internalizado que es maduro y que
V ''
habla de una buena integración del superyó. Quienes tienen una personalidad en
lina
el nivel límite carecen de esta integración, que sí se encuentra en la neurosis y ilini

50
 chos utilizan mecanismos de defensa primitivos como modo de afrontamiento. Conciben
a las personas y situaciones como dicotómicas: completamente buenas o malas y
írso- por lo tanto, las relaciones interpersonales e íntimas están muy afectadas.
El paciente fronterizo mantiene sus límites yoicos de manera más o menos
actor precisa en relación con los demás pero su yo carece de suficiente integración,
inta- presentando contradicciones múltiples en las representaciones de sí mismo y de
los otros. De ahí que ej yo da muestras de su debilidad mediante la falta de toleran¬
cia a la ansiedad, la falta de control de impulsos y la falta de salidas sublimatorias .
icias para los conflictos,
sión
Se presume que esta falla en la integración del yo se debe a una fuerte agre¬
sión temprana presente en estos pacientes, quienes se protegen mediante la diso¬
ca¬ ciación entre representaciones mentales “buenas” y “malas”. El sujeto intenta pro¬
i

teger al amor del odio. Estos pacientes reviven crisis infantiles tempranas durante
que las cuales temían que los intentos de separación de sus madres provocaran la
5

mor desaparición de ellas y el abandono de ellos. Esto se visualiza, una vez adultos, en
nso, los miedos irracionales aljibandono tan frecuentes en estos pacientes.
>ÿ La falta de integración del yó, da lugar a la “difusión de. identidad: presente en

sica estos sujetos y que se reflejaba conductas contradictorias, inestabilidad anímica y

de alteraciones en la autoimaciefi. Se trata, de acuerdo a Kernberg (1995: 9) de un
“concepto pobremente integrado del sí mismo y de otros significantes” y se refleja
¡tre¬ en la “experiencia subjetiva de vacío crónico, autopercepciones contradictorias,
conducta contradictoria (...) y percepciones huecas, insípidas y empobrecidas de
los demás”. Esta falta de integración queda en evidencia cuando el sujeto intenta
describir a otro significativo, como su madre o padre. Emergen contradicciones y el
entrevistador sólo puede hacerse una ¡dea vaga y superficial de la persona.
nos A diferencia de los pacientes psicóticos, los pacientes de organización límite
psi- de la personalidad adquirieron una suficiente diferenciación entre las representa¬
ara ciones de sí mismo y de las de los objetos como para mantener las fronteras del yo
r

sci- pero, a diferencia de las estructuras neuróticas, estas imágenes de sí mismo (es¬
les- cindidas en el paciente fronterizo) no han sido integradas en un “sí mismo com¬
prensivo”. De acuerdo a Kernberg (1995: 10) esta falta de integración de los aspec¬
tos ‘bueno" y “malo” de sí mismos y de los otros, se debe quizás al predominio de
al una fuerte agresión temprana. El paciente disocia las representaciones “buenas” y
ica. “malas” del sí mismo y de los objetos para proteger al amor y la bondad del odio y
los la maldad predominantes.
uc-
En la entrevista estructural de Kernberg se explora esta difusión de identidad,
pudiendo apreciar en qué medida las descripciones que realiza el sujeto de perso¬
yo nas significativas, así como en las descripciones deÿsí mismo, se encuentran inte¬
¡en
gradas. Dicho autor sostiene (1995: 11) que, “normalmente'bgestra experiencia de
es. nosotros mismos es consistente a través del tiempo y bajo circunstancias variantes
iue y con personas diferentes y experimentamos conflicto cuando surgen contradiccio¬
en
s

nes en nuestro autoconcepto. Lo mismo se aplica a nuestra experiencia con los

y
demás. Pero en la organización límite de la personalidad, esta continuidad tempo-

51
 ral se pierde, y tales pacientes tienen poca capacidad para una evaluación realista mié
de los demás”. grai
De acuerdo a Hornstein (2003: 219), los pacientes fronterizos “carecen de bivc

__
una vivencia integrada a través del tiempo y en las diversas interacciones con los una
objetos”. El sujeto oscila entre la fusión y la soledad. La lucha por mantener la den
Identidad, pero defendiendo el territorio del yo, implica un paciente ‘doblemente
atrapado” ya que “la distancia deviene soledad devastadora. El acercamiento con y e>
el otro parece confinar con la fusión mortífera”. ract
to TSCWU.
jg. El Yo débil de estos pacientes utiliza defensas muy primitivas y se caracteriza
por la dificultad en el control de impulsos y en la intolerancia a la ansiedad así como Insc
en las dificultades para sublimar. Los mecanismos de defensa primitivos pueden vez
verse en la entrevista: por ejemplo, la escisión se revela en cambios repentinos en cías
la percepción del entrevistador, del paciente mismo o de los demás. La idealización Insi
primitiva puede observarse en la idealización del entrevistador y la devaluación de bre:
algún otro. *ct<
El sentimiento crónico de vacío se trata de una experiencia subjetiva dolorosa bali
. y perturbadora, de la cual los pacientes tratan de escapar participando en diversas
actividades o interacciones sociales desenfrenadas, así como consumiendo dro¬ que
gas o alcohol, o buscando satisfacer sus instintos de manera inmediata* (IC¡

Masterson y Rinsley, citados por Alarcón (1986: 327), ubican a la personali¬ ni a

dad fronteriza dentro de una “particular interacción madre-infante durante el perío¬ ron
do de separación e individuación descrito por Mahler" que el niño transita para
adquirir autonomía y construir su identidad. En ese proceso se desarrolla una fuer¬ mui
te ambivalencia hacia e[ progenitor (generalmente la madre), queriendo a la vez In e
conservar el cuidado del mismo y tratando de independizarse de él. Se produce Hit
una escisión entre una imagen positiva y una negativa de la madre, que afecta al "do
self del niño, generando la característica inestabilidad del paciente fronterizo. La (lilC
madre experimenta un sentimiento de gratificación en la fase simbiótica del niño, due
pero no puede soportar sus intentos de separación. De este modo, la madre sólo
se hace presente cuando el niño actúa de manera regresiva y se aleja cuando éste íl/fl
hace intentos por independizarse. Esto da lugar a una escisión entre representa¬
ciones objétales buenas y malas, lo que impide la integración de representaciones
totales. Al no haber podido internalizar la imagen de una figura cuidadora que sig¬ i mi
nifique una presencia constante, los adultos fronterizos temerán, al igual que el Infle
bebé, que cuando una figura significativa se marche, la ansiedad lo destruya. Imp
«t)l
Masterson (1972), citado por Millón (2006: 513) considera que también la madre
nur
del paciente fronterizo pudo ser ella misma fronteriza y fomenta que el niño continúe en
tin
un vínculo simbiótico con ella. La madre amenaza al niño con quitarle su amor si éste
pac
realiza esfuerzos por adquirir autonomía. “Este dilema sienta las bases para el intenso
n|m
temor al abandono que manifiestan durante toda la vida, de manera que la dependen¬
cia aporta recompensas y la independencia se equipara a perder el cariño”.
mn
Como sostiene Groves (1998: 360), la madre del paciente fronterizo parece loe
temer la fusión con el niño y pudo evitar que el niño se separara por su propio
mu
52
tlista miedo a quedarse sola. Las relaciones prolongadas en estos pacientes se desinte¬
gran por la incapacidad para encontrar una distancia interpersonal óptima. La am¬
de bivalencia se tolera mal y el control de impulsos es desastroso. El paciente tiene
los una autoimagen fragmentada, así como una imagen también fragmentada, de los
er la demás.
ente Es preciso mencionar que las personas “normales” también son ambivalentes
con y experimentan sentimientos contradictorios; pero la personalidad fronteriza se ca¬
racteriza por los giros de un sentimiento al otro y rígidamente opuestos.
sriza De acuerdo a Bergeret (1980: 198), los padres de estos sujetos se muestran
orno insaciables en un plano narcisista. Les piden que hagan las cosas de manera cada
i

Jden vez mejor para recibir una recompensa de amor que no llega nunca. Las exigen¬
s en cias son contradictorias y la gratificación nunca llega. De allí resulta un Superyó
ición insuficientemente constituido y una intolerancia a las contradicciones e incertidum¬
n de bres. Otra consecuencia de esta debilidad del Superyó es la facilidad de pasaje _gj
acto, comunicando las necesidades por la acción y no mediante expresiones ver-
rosa balizadas.
rsas De acuerdo a Millón (2006: 503) sobre todo el límite impulsivo, es probable
dro- que haya crecido en una familia caótica y melodramática que estimulaba “la exage¬
ración, la búsqueda de una gran variedad de estímulos y la incapacidad de tolerar
nali- el aburrimiento". Además de estas expectativas, los propios padres se comporta¬
erío- ron de manera exhibicionista y caótica.
para El malhumor profundo y los cambios en el estado de ánimo han llevado a
:uer- muchos observadores a preguntarse si existiría una alteración biológica subyacen¬
vez te en estos cuadros que haga que estos pacientes tengan una reacción más inten¬
luce sa ante cualquier tipo de estímulo negativo. Como sostiene Millón (2006: 508),
ta al ‘determinadas características básicas del límite -a saber: la impulsividad, irritabili¬
i.La dad, hipersensibilidad a la estimulación, labilidad emocional y reactividad e intensi¬
liño, dad emocionales- se han asociado a un sustrato biológico”.
sólo Otros autores han señalado la relación existente entre la personalidad fronte¬
éste riza y determinados neurotransmisores.
mta-
>nes Benjamín (1996), citado por Millón (2006: 520), enumera cuatro característi¬
sig- cas del desarrollo de la personalidad fronteriza: 1) Caos familiar (peleas, abortos,
¡e el infidelidad, tentativas de suicidio, etc). 2) Abandono traumático donde el mensaje
implícito es que se lo abandona por ser malo. Pueden sufrir durante estos períodos
abusos sexuales. 3) Fomento de la dependencia por parte de la familia ya que
adre considera que la autonomía es mala. 4) Protección ofrecida sólo en los casos don¬
een de el paciente “sea totalmente desgraciado" . Esto lleva a que muchos de estos
éste pacientes, frente a una situación de potencial éxito se perjudiquen a sí mismos (por
ínso
ejemplo, frente a un inminente ascenso profesional).
den-
Como ocurre con los demás trastornos de la personalidad encontramos dife¬
rentes grados e intensidades. Existen pacientes límite de muy buen funcionamien¬
rece to que logran, en compañía de personas estables y en entornos estables, mantener
opio una relativa estabilidad. Otros llevan una vida completamente caótica.
53
 Freud, en su caso El hombre de los lobos, describe un material descripto como
neurosis obsesiva, a la luz de las consideraciones actuales sobre los trastornos
fronterizos podríamos pensar que sería clasificable en esta opción.
Melita Schmideberg en 1947, hace hincapié en la "estable inestabilidad1’ que
presentan estos pacientes y sostiene que lo más característico de este cuadro es la
falta de sentimientos normales y el profundo trastorno de la personalidad,
Plantea que los fronterizos sufren de trastornos que afectan casi todas las
áreas de su personalidad, principalmente las relaciones personales y la profundi¬
dad de los sentimientos, la identificación y la empatia, su actitud frente a la socie¬ nes
dad y la realidad, la volición y el autocontrol, las sublimaciones, las actividades y otrc
la capacidad para el trabajo, la capacidad para gozar y la necesidad de placer, la IH ri
vida sexual, la experiencia y el control de las emociones, la vida de las fantasías,
los ideales, los valores y las metas en la vida. Todo esto acompañado de mucha
desintegración. Sus relaciones objétales podrían definirse como superficiales y
débiles.
Desde la Escuela Inglesa se ha hecho hincapié en las ansiedades psicóticas
que padecen estos pacientes, y el modo particular con que desarrollan las relacio¬
nes objétales.
H. Segal (1965), en relación con la posición esquizoparanoide, señala que
estos pacientes presentan una tercer área en su psiquismo donde se resguardan
los aspectos escindidos.
Mahler (1979) jerarquiza el vínculo simbiótico que establece el paciente Bor¬
derline. A su vez, Winnicott postula la existencia del falso self y el objeto transicio-
nal.
En 1967, Grinker y otros describen un síndrome borderline con ias siguientes
carcterísticas:
Rabia como único o esencial afecto.
Anaclisis (recostarse sobre) como trastorno en las relaciones objéta¬
les.
• Ausencia de indicadores de autoidentidad consistente (inestabilidad).
• Depresión sin sentimiento de culpa, autoacusación o remordimiento.
Divide a estos pacientes en cuatro grupos
• Grupo 1: Frontera con la psicosis.
• Grupo 2: Síndrome fronterizo central. Tri
• Grupo 3: Personalidades como si.
• Grupo 4: Frontera con la neurosis. Iroi
James Masterson (1981) sitúa el origen de este cuadro en la detención del (In

desariollo ‘ijado en el momento básico de la separación individuación infantil, se¬ oor

gún la clasificación realizada por Margaret Mahler. uní

54
 Realiza una división entre:
1) Estados borderline: aparentemente bien adaptados y que generalmen¬
te no consultan.
2) Síndromes clínicos borderline: en los que hay una depresión de
abandono, fijación oral. Presentan un miedo básico a ser engullidos
o abandonados por la madre. No hay delirio ni regresiones profun¬
das.
Gunderson y Singer (1975) recopilaron los aspectos más aceptados y comu¬
nes a los planteos realizados por otros autores como Kernberg y Grinker entre
otros. Los siguientes aspectos son los considerados por estos autores a efectos de
la realización del diagnóstico:
• Trastornos diversos del sentido de identidad (fallas en la cohesión de
las representaciones de self, y las de los otros objetos significativos,
trastornos del sentido de género, elección de carrera, claridad de roles
y objetivos de vida, etc.).
• Relaciones interpersonales inestables e intensas, con rápidas oscila¬
ciones entre idealizaciones y devaluaciones, manipulaciones grotescas
y situaciones marcadas por dependencias extremas.
• Pobre control de impulsos, con actuaciones abiertas de tipo auto o he-
tero agresivo, gastos impulsivos, hurtos, abuso de alcohol o drogas,
exhibicionismo, actos sexuales en contextos dañinos, etc.
• Frecuentes episodios de rabia imposible de controlar.
• Conductas suicidas o pseudosuicidas, actos de auto-mutilación, acci¬
dentes repetidos, peleas físicas.
• Inestabilidad afectiva con oscilaciones entre euforia y depresión, an¬
gustia flotante e irritabilidad.
• Adaptación superficial a tareas relativamente estructuradas (estudio, tra¬
bajo) con dificultad en iniciativas propias persistentes, en especial ante
situaciones frustrantes.
• Sensaciones frecuentes de tedio o vacío.
• Dificultad en situaciones de soledad, con manifiestas acciones para evi¬
tarlas.

Tratamiento
A diferencia de sujetos con otros trastornos de la personalidad, los pacientes
fronterizos suelen pedir ayuda en general por ansiedad o depresión. Una adecua¬
da atención terapéutica, sobre todo durante la juventud (su época más turbulenta),
conduce a un descenso de los intentos de suicidio y las autolesiones así como a
una mejora en los vínculos interpersonales.

55
 El tratamiento debe tener en cuenta tanto las necesidades de apego de este las |
paciente como la necesidad de estimular su autonomía. En períodos de descom- sufi
pensación, en general se recomienda la terapia de apoyo para ayudarles a ganar tras
autoconfianza. La terapia comportamental, se recomienda sobre todo para contro- |o e
lar impulsos. der
H la
De acuerdo a Gabbard (2002: 480), el tratamiento de estos pacientes presen¬
ta varios desafíos tales como: mantener la flexibilidad, pero a la vez establecer
condiciones de encuadre mínimas que hagan posible la psicoterapia. Como estos ha
sujetos suelen ser demandantes, el terapeuta debe ser capaz de establecer lími- nós
tes, pero a la vez mantener la alianza terapéutica. eos
El tratamiento debe tener como uno de sus objetivos permitir la transforma¬
ción del terapeuta, por parte del paciente, en objeto malo y permitir una función
reflexiva, de modo que los pacientes comiencen a pensar sobre su mundo interno pac
y el de otros y así ayudarles a reapropiarse de aspectos del self renegados o pro- wd<
yectados. aln
Para Millón (2006: 533), un objetivo importante de la terapia consiste en “sere¬
nar las relaciones caóticas del límite”. Debido a los llamados de atención y a las md
exigencias de estos pacientes, es necesario encuadrar el proceso terapéutico de mi
modo de no caer en las manipulaciones del paciente. Por ejemplo, deberán limitar- ho
se las llamadas telefónicas y las sesiones fuera de las previstas. Kernberg propone tl«*
la confrontación como estrategia en la terapia, la que no implica hostilidad sino un
intento de marcar los elementos discrepantes y no Integrados. El terapeuta actúa
como un yo maduro que busca la coherencia de las impresiones y del comporta- •
miento. Debe intentar entonces integrar las representaciones objétales disociadas
del paciente que generan la difusión de identidad.
El tratamiento psicofarmacológico es adecuado, sobre todo en períodos de V<>
alteraciones anímicas, frente a ideas de suicidio o conductas heteroagresivas. IM
luí
Pacientes fronterizos que presentan episodios psicóticos breves o conductas
autolesivas o tentativas de suicidio deben ser hospitalizados. Gabbard sostiene
(2002: 491) que, “los límites aplicados a un paciente se deben siempre basar en
una comprensión empática de la necesidad del paciente de límites más que en
cualquier intento de control sádico, que es como el paciente generalmente ve esas
restricciones”.
Abordajes familiares y de grupo también han probado ser beneficiosos como
complementarios de la terapia individual.
m
ni
TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD
El concepto, aunque bajo diferentes nombres, tiene una larga tradición histó¬
rica y clínica. Para Millón (1998), la psicopatía ha sido el primer trastorno de la n
personalidad reconocido. Phillip Pinel (1801), fue el primero en utilizar el concepto ¿
clínico de psicopatía (manie sans délire) para referirse a personas que mostraban >>
ira incontrolada y un funcionamiento intelectual normal. Schneider (1923), definió
56
las personalidades psicopáticas como personas por cuyo carácter “sufren o hacen
sufrir a la sociedad”. El concepto era muy difuso y podía corresponder a cualquier
trastorno de la personalidad hoy en día entendido. James Prichard (1937), introdu¬
jo el concepto de moral insanity. Tanto el concepto de Prichard como el de Schnei¬
der sirvieron para delimitar esta patología en el marco de un desajuste con relación
a las normas sociales.
En cuanto a los criterios actuales del DSM-IV-TR, uno de los defectos que se
ha intentado corregir (sin demasiado éxito en el DSM-IV) es que los criterios diag¬
nósticos del trastorno antisociai eran demasiado conductuales y no psicodináml-
cos. Se han incluido ahora criterios como “falta de empatia” para evitar quedarse
en un plano meramente comportamental.
El manual resalta que el riesgo de desarrollar este trastorno aumenta si el
paciente presenta un inicio de la conducta disfuncional previo a los 10 años y tiene
además un déficit atencional. Si bien, como todo trastorno de la personalidad, sus
síntomas son crónicos, éstos disminuyen a partir de los 40 años aproximadamente.
Se considera que la prevalencia del trastorno antisocial de la personalidad es
más elevada en hombres que en mujeres y se expresa de diferente manera. Las
mujeres refieren problemas de relación, laborales y de violencia, mientras que los
hombres presentan más problemas laborales, de violencia, así como infracciones
de tránsito.

Presentación -
En una de las novelas del escritor húngaro Sandor Marai, La Herencia de
Eszter , el autor nos presenta a un personaje malintencionado, arrogante e impulsi¬
vo (Lajos), que traiciona sin dudar, desposeyendo a Eszter de sus bienes y autojus-
tificando sus actos. Resulta pertinente exponer parte del diálogo entre Lajos y Esz¬
ter, el cual es bastante ilustrativo de este desorden.
Eszter pregunta
¿Dónde están tus límites Lajos?
Parpadeó al tiempo que miraba la ceniza de su cigarrillo.
¿Qué pregunta es ésta? ¿De qué límites me estás hablando?, me preguntó
inseguro.
-¿Dónde están tus límites? -le volví a preguntar-. Yo creo que cada ser huma¬
no tiene unos límites interiores, dentro de los cuales se sitúan sus conceptos sobre
el bien y sobre el mal. Sobre todos los demás aspectos de los que puede ocurrir
entre los seres humanos. Pero tú careces de limites por completo.
Todo eso son puras palabras, observó, con un movimiento de la mano de
aburrimiento. Límites, posibilidades. El bien y el mal. Son puras palabras, Eszter.
¿Has pensado alguna vez que la mayor parte de nuestras acciones no tiene ningún
sentido ni ningún fin? Uno hace lo que hace, sin pensarlo. Si examinas tu vida, te

57
darás cuenta de que has hecho muchas cosas sin querer, simplemente porque se
te ha presentado la ocasión para hacerlas. reí
Eso me suena muy complicado, le dije, desanimada. pe
enr
Pues no lo es. Simplemente es muy incómodo reconocerlo, Eszter. Ai final de ter
la vida, uno se cansa de cualquier acción encaminada a un fin en concreto. A mí
siempre me gustaron las acciones que no tienen explicación posible.
bu
OS'
Ante la acusación de Eszter de que Lajos le mintió a su hija acerca de un anillo err
de importante valor afectivo que vendió y en cambio dijo que Eszter lo guardaba, es
éste responde: orí
ele
¡El anillo! protestó irritado.
No me vengas otra vez con lo del anillo. ¿Qué yo le dije a Eva que tu estabas Ct
guardando el anillo? Es posible. ¿Qué por qué se lo dije? Pues porque el momento
era el propicio para que yo dijera eso, porque ésa era la solución más obvia, la más tlti
inteligente. Tú me vienes con lo del anillo, Laci me habla de unas letras. . . ¿ Qué ve
pretendéis? Todo eso ya pasó, ya no existe. La vida ha acabado con todo eso, rtlf
como hace siempre. No se puede vivir constantemente bajo acusaciones. ¿Quién tai
es tan inocente, tan poderoso en su interior como tú dices, para tener el derecho a OH
acusar a los demás durante toda una vida? Hasta la misma ley reconoce el concep¬ or
to de prescripción- Vosotros sois los únicos que no lo reconocéis. rtu
¿No crees que eres injusto?, le pregunté, en voz baja. ,
A lo mejor, -respondió, también en voz baja- ¡Límites! ¡Límites interiores! Pero MI
si la vida carece de límites. Compréndelo de una vez. Es posible que yo dijese algo nl
a Eva, es posible que cometiese un error, ayer, o hace muchos años, un error ni
relativo al dinero, al anillo, a las palabras. Nunca he decidido mis acciones. Al fin y la
al cabo, uno sólo es responsable de lo que decide, de lo que planea, de lo que lili
quiere hacer. Uno es solamente responsable de sus intenciones. Las acciones ¿qué cc
son? Son sorpresas arbitrarias. Uno se encuentra en una situación y observa lo
que hace. lo
(...) v
ni
Sé perfectamente -dijo con tono suave, un tanto molesto- que yo no encajo en
este mundo. ¿Qué queréis de mí? ¿Qué cambie a esta edad que tengo? ¿Con más l>l
ni
de cincuenta años? Yo siempre he querido lo mejor para todos. Pero las posibilida¬
des de lo mejor son limitadas en este mundo. La vida hay que adornarla de alguna
manera, porque si no se hace insoportable. Por eso le dije a Eva lo que le dije sobre y
el anillo. Por eso le dije, hace quince años a Laci que le devolvería su dinero, cuan¬ 11
do sabía que nunca se lo iba a devolver, por eso dije muchas cosas consoladoras, ln
cuando en realidad sabía perfectamente que nunca mantendría mi palabra. Por ni
eso le dije a Vilma que la amaba. m
m

58
r
Los pacientes antisociales, superf icialmenteparecen agradables, encantado¬
res y seductores. El clínico puede sentirse conmovido por la historia dei paciente
pero enseguida percibe algo extraño. Se trata de sujetos manipuladoresi>mienten,
embaucan y engañan. Son presuntuosos y arrogantes. Desean impresionar al in¬
terlocutor con su autosuficiencia.
Es frecuente que logren engañar al clínico manteniendo una apariencia de.
buen comportamiento. Suelen quejarse de aburrimiento o tedio y experimentan
escasez de emociones. Autores como Othmer (1996: 404) aconsejan mostrarse
empáticos hacia las consecuencias de los errores de estos pacientes para poder
establecer una buena relación y revisar sus dificultades. En general su postura es
erguida can uaandar forzado. En vez de pedir ayuda, exige la misma con arrogan¬
cia. Es el entrevistador quien puede llegar a sentirse entrevistado.

Características y criterios diagnósticos

La principal característica del trastorno antisocial de la personalidad es la ac¬
titud proclive a violar las normas sociales y los derechos de los demás. Muchas
veces, estos pacientes tienen problemas con la ley, aunque siempre conviene in¬
sistir en que no por cometer actos ilegales, una persona es antisocial así como
tampoco es necesario que existan comportamientos ilegales para que se realice
este diagnóstico. Lo que sí es cierto es que los pacientes antisociales perturban el
orden social, no pudiendo adaptarse a las normas que rigen las relaciones interper¬
sonales en una cultura determinada.
Estos pacientes manipulan y engañan a los demás sin sentir remordimiento.
Ricón (1991: 88), ubica a estos sujetos dentro de las “personas de acción". Tienden
a la utilización del otro como objeto para que satisfaga sus necesidades. Un rasgo
importante de estos sujetos es la inmediatez de sus respuestas, no hay lugar para
la reflexión o el pensamiento. Como lo ilustra el personaje de Sandor Marai, estos
individuos se encuentran regidos por impujsos y necesidades que deben satisfa-
cerse inmediatamente.
. Presentan una fuerte impulsividad e incapacidad de planificar la acción, poca
tolerancia a la ansiedad, irritabilidad e irresponsabilidad con respecto a ellos mismos
y a los demás. Los pacientes antisociales no logran diferir la satisfacción de sus
necesidades y deseos. En términos psicoanalíticos podría decirse que el principio de
placer prima sobre el de realidad. La promiscuidad, los abusos al cónyuge y a los
niños, así como el consumo de sustancias son frecuentes en la vida de estos sujetos.
Tienen dificultades para anticipar y considerar las consecuencias de sus actos
y no aprenden de sus experiencias, tendiendo a repetir los errores una y otra vez.
Es por esto que la posibilidad de recibir un castigo por sus actos en el futuro no
influye en su comportamiento inmediato, ya que son incapaces de experimentar
una sospecha del peligro o de los problemas que pueden llegar a tener. Reaccio¬
nan sólo a castigos inmediatos que los afecten sólo a ellos, siendo insensibles al
malestar y dolor ajenos.

59
 Según el DSM-IV-TR las personas deben tener por lo menos 1 8 añosjde edad «
y haber evidenciado trastornos de comportamiento disocial antes de los 15 anos
para poder cumplir con los criterios diagnósticos del trastorno de personalidad an- ll
tisocial. El trastorno disocial (que sólo se aplica a niños y adolescentes) implica “un
patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos «I
básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad”. Este
comportamiento implica: amenaza, peleas físicas, crueldad hacia animales y per¬
sonas, robos, destrucción de la propiedad, tugas del domicilio o de la escuela,
mentira, etc. n
Checkley (1964), sostuvo que los psicópatas (término con el que anteriormen- n
te se denominaba a los pacientes antisociales) suelen disfrazarse de una máscara Ir
de normalidad. Este autor ha detallado características clínicas del trastorno antiso¬
cial que resultan, hasta el día de hoy, muy claras. I,
• Encanto y seducción. t
• Inexistencia de alucinaciones y de otras manifestaciones de pensamiento
irracional.
c
• Bajo nivel de ansiedad y de manifestaciones neuróticas. q
• Mentira e insinceridad.
• Falta de sentimientos de culpabilidad y vergüenza. n

• Conducta antisocial sin aparente remordimiento.

• Razonamiento insuficiente y falta de capacidad para aprender de la ex- ¡
periencia. c
• Egocentrismo patológico e incapacidad para amar. v (
Q
• Pobreza de reacciones afectivas
• Irresponsabilidad en las relaciones interpersonales. s
• Consumo de alcohol u otras sustancias.
• Amenazas de suicidio raramente cumplidas. (

• Vida sexual impersonal, trivial y poco integrada. ¿

De acuerdo a Raine y Sanmartín (2002: 8) el trastorno de la personalidad que
padecen estos sujetos se traduce en tres ámbitos básicos: sus relaciones interper¬
sonales, su afectividad y su comportamiento. En el primer ámbito (el de las relacio¬
nes interpersonales), tienden a ser manipuladores y a engañar para obtener un
beneficio personal; en Icfafectivo, carecen de empatia (no son capaces de ponerse
en el lugar del otro) y finalmente su comportamiento es justamente, antisocial. Es¬
tos autores resaltan la importancia de no centrarse exclusivamente en el comporta¬
miento antisocial de estos sujetos, olvidando los otros ámbitos, porque de esta
manera se cae fácilmente en el error de igualar trastorno antisocial con criminali¬
dad. Conviene una vez más recordar que si bien hay una correlación importante
entre trastorno antisocial de la personalidad y criminalidad, no todos los pacientes
con este trastorno son criminales. Sin embargo, cuando un individuo con trastorno
60
antisocial además es criminal, su violencia lo distingue del resto de los delincuen¬
tes. Como sostienen Raine y Sanmartín (2002: 9), “la violencia del psicópata no
tiene el color emocional que caracteriza la violencia del resto de las personas, in¬
cluyendo buena parte de los criminales corrientes (...) los psicópatas ven a los
demás como presas emocionales, físicas y económicas.” Se trata además de delin¬
cuentes con una alta tasa de reincidencia.
Se han utilizado por mucho tiempo los términos psicópata y sociópata para hacer
referencia a sujetos que cometen crímenes terribles. La diferencia se sostenía en que
se creía que el psicópata tenía una predisposición constitucional hacia la patología,
mientras que el sociópata era producto de un proceso de socialización agresivo e
ineficaz. De cualquier manera, lo célebres asesinatos en serie son poco frecuentes.
Varios estudios citados por McCord (2002: 214), demuestran que los pacien¬
tes antisociales son relativamente insensibles al dolor físico y tienen menor proba¬
bilidad de experimentar miedo ante estímulos que provoquen ansiedad. Son segu¬
ros de sí mismos y arrogantes. Tienen muchas dificultades para perseverar en una
actividad o en un trabajo así como para mantener una relación personal. Son muy
competitivos y malos perdedores. Generalmente justifican su conducta diciendo
que el fin justifica los medios.
Existe una “psicopatía compleja” descrita por Arieti (1967) donde el comporta¬
miento no está sólo determinado por el deseo de satisfacer sus propias necesida¬
des, sino que el placer se encuentra también en la manera en que se consigue lo
que se quiere y la forma en que se logra escapar de la situación sin ser atrapado.
Tales sujetos son inteligentes y suelen ser “profesionales”, tales como atracadores
de bancos, políticos u hombres de negocios. La perspectiva de Arieti es muy útil
porque sirve una vez más para reafirmar que Trastorno antisocial” no es sinónimo
de “criminalidad”. La mayoría de los criminales no poseen este diagnóstico y por
otro lado, aunque transgreden normas, muchos políticos corruptos o empresarios
sin escrúpulos, no entran en contacto con la justicia.

Criterios DSM-IV-TR para el trastorno antisocial de la personalidad

A) Un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás que
se presenta desde la edad de 15 años, como lo indican tres (o más) de los
siguientes ítems7
1) Fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al
comportamiento legal, como lo indica el perpetrar repetidamente actos
que son motivo de detención.
2) Deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, es¬
tafar a otros para obtener un beneficio personal o por placer.
3) Impulsividad o incapacidad para planificar el futuro.
4) Irritabilidad y agresividad, indicados por peleas físicas repetidas o agre¬
siones.

6I
 5) Despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás.
6) Irresponsabilidad persistente, indicada en la incapacidad de mantener
un trabajo con constancia o hacerse cargo de obligaciones económicas.
7) Falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificación
de haber dañado, maltratado o robado a otros.
B) El sujeto tiene al menos 18 años.
C) Existen pruebas de un trastorno disocial que comienza antes de la edad de 15
años.
D) El comportamiento antisocial no aparece exclusivamente en el transcurso de
una esquizofrenia o un episodio maníaco.

Millón (2006) describe algunas variantes del trastorno antisocial que tienen
utilidad clínica y se resumen a continuación.
1 . Antisocial codicioso
• Presentan ideas de grandeza, de dominio y posesión.
• Muestran disconformidad con lo que la vida les ha brindado y envidia a
los demás.
• Engañan y destruyen con el objetivo de compensar sentimientos de
vacío.
• Desean apropiarse de lo que los otros poseen y exhibir sus logros así
como ejercer su poder.
2. Antisocial que defiende su reputación
• Intentan por varios medios que los demás se fijen en ellos y así recibir el
respeto que creen merecer.
• Se encuentran en permanente guardia ante la eventualidad de que los
menosprecien.
• Si se pone en duda su capacidad o estatus, reaccionan con amenazas
y alardes para reducir a sus rivales.
3) Antisocial arriesgado
• Desean impresionar a los otros mostrando intrepidez al involucrarse en
situaciones de riesgo.
• Juegan con la muerte y de esta manera sienten excitación.
• Su conducta es percibida, en general como tonta o temeraria.
4) Antisocial nómada
• Combinan rasgos antisociales y esquizoides o evitadores.
• Se sienten condenados al fracaso y se sitúan en los márgenes de un
mundo que sienten que los rechazaría.
62
L<
 I»
Se trata de personas que vagan de un lugar a otro, ejercen la prostitu¬
ción y abusan de sustancias.
• Algunos son temerosos e indefensos pero otros son muy irascibles y
pueden actuar impulsivamente bajo la influencia de sustancias.
5) Antisocial malevolente
• Combinan rasgos paranoides y antisociales.
• Son los más agresivos, brutales, insensibles y vengativos.
• Actúan con sangre fría y deseos de venganza.
• Consideran que las emociones son un signo de debilidad.

Trastornos relacionados
Suelen presentar trastornos de ansiedad, depresivos y abuso de sustancias
■

(ya que se despreocupan por su futuro y buscan gratificación inmediata). Es fre¬

cuente que presenten otros trastornos del Grupo B.
Los clínicos se encontrarán con muchos pacientes con rasgos antisociales.

Mecanismos de defensa
Emplean la proyección (proyectan su hostilidad en el entorno y de esa manera
justifican y racionalizan su comportamiento agresivo). De acuerdo a Millón (2006:
175), los mecanismos de defensa en los antisociales “son especialmente escasos
(...) debido a que su personalidad funciona en esencia a partir del principio de
realidad tienen poco de que defenderse”. Experimentan ansiedad en situaciones
donde temen ser castigados o atrapados. También pueden utilizar la proyección
para justificar sus agresiones, encontrando motivos en los otros que los habilitan a
defenderse y contraatacar.

Aspectos psicopatológicos
Existe numerosa bibliografía, Raine y Sanmartín (2002: 6), que avala la idea
de que “la psicopatía nace de complejas interacciones entre predisposiciones bio¬
lógicas y factores ambientales”. También es cierto que en los últimos años se ha
avanzado mucho más en los factores y predisposiciones biológicas (neuroimáge-
nes, resonancias magnéticas, etc.), que en variables de otro tipo. De todos los
trastornos de la personalidad, el trastorno antisocial es el que cuenta con más prue¬
bas e investigaciones de corte biológico. Dichos estudios han encontrado una fuer¬
te correlación entre el comportamiento antisocial y criminal y algunos defectos del
lóbulo frontal y temporal.
Checkley, citado por Millón (2006: 171), pensaba que, “los psicópatas tienen
una incapacidad innata para entender y expresar el significado de las experiencias

63
emocionales, incluso aunque su comprensión del lenguaje sea normal". No logran
comprender el sufrimiento que su comportamiento genera y de esa manera, no
desarrollan empatia o capacidad para sentir remordimiento por sus acciones.
Otra línea de investigación biológica ha mostrado que el ritmo cardíaco tarda
más de lo normal en acelerarse frente a estímulos aversivos como ruidos intensos.
Existe por tanto, un menor grado de activación basal del sistema nervioso autóno¬
mo. También se han encontrado datos neuroquímicos, como concentraciones ba¬
jas de serotonina, que se asocian a agresividad e impulsividad.
Las características que presentan ios pacientes con trastorno de la personali¬
dad antisocial, agresividad e impulsividad, falta de vínculos afectivos, ausencia de
culpa, violaciones a las normas sociales, etc. pueden deberse a factores sociales
de distinto tipo. Pero esto no implica que no existan causas biológicas en su origen
o predisposición.
Varios estudios, (McCord, 2002: 216) demuestran la vinculación entre la expo¬
sición temprana al castigo físico con la agresividad y el comportamiento antisocial
violento. Como sostiene este autor (2002: 218), “la exposición a la violencia insen¬
sibiliza a las personas que la observan”.
Según Alarcón (1986: 334), tienen importancia los procesos educativos. “En
la historia de los psicópatas regístranse normas contradictorias, técnicas de disci¬
plina que pecan por defecto o por exceso, sanciones inoportunas y arbitrarias, así
como toda clase de malos ejemplos de socialización en las figuras parentales más
significativas. No es raro que en la familia de los psicópatas se acostumbre a proce¬
der impulsivamente”. En general, los padreá-de los psicópatas son distantes, auto¬
ritarios y las madres frágiles e indulgentes, aunque también frívolas.
Suele ser frecuente la falta de un modelo parental adecuado y es por esto que
el niño tiende a buscar modelos que le sirvan de guía. De acuerdo a Jame y Talarn
(2000: 593) el “patrón familiar más habitual en las personas con este trastorno es la
negligencia, el rechazo, el descontento, la hostilidad, la crueldad o la dominación”.
Cabe destacar, que esto no implica que el trastorno antisocial surja de medios
socioeconómicos carenciados, sino que debe considerarse que esto se ve también
en niños que no experimentan ser tratados con sentimientos de cariño, aunque sus
necesidades materiales estén cubiertas. Sin embargo, factores como la discrimina¬
ción social y el consumo de alcohol son factores ambientales relacionados con la
violencia.
Ricón (1991: 90) plantea que en general, las madres de estos sujetos “han
tenido una pobre comprensión del niño a quien no han ayudado a traducir sus
conductas en palabras (...) esto ha dificultado el proceso de simbolización y se
fomenta la acción por sobre la expresión. Estas personas se mantienen como ni¬
ños que actúan bajo el principio del placer”.
El superyó es la instancia más afectada, sin que exista una introyección ade¬
cuada de normas familiares y sociales, por lo que la personalidad antisocial se
encuentra dominada por un ello infantil. No logran posponer sus gratificaciones

64
n Inmediatas ni tolerar las frustraciones. Como manifiesta Ricón (1991: 103), esto no
significa que la persona no conozca las normas de la sociedad que lo rodea (ele¬
mento que se vincula con que en la mayor parte de los países los delitos que come-
ten estos pacientes no son excarceladles), sino que estas reglas no se han incor-
porado a la personalidad del sujeto y no regulan su conducta.
5

I Como ocurre entonces, en la mayoría de las personas con este trastorno, su

< historia incluye una ausencia importante de modelos de socialización. Se trata de
niños expuestos a negligencia, indiferencia, hostilidad o abuso. Carecen de mode¬
I

los de ternura y empatia y desarrollan resentimientos de larga data. Fácilmente

¡

aprenden que la violencia es útil para controlar la conducta de los demás.

Uno de los autores que ha trabajado el origen de la tendencia antisocial ha
sido Donald Winnicott (1956), planteando que la tendencia antisocial como tal es
un síntoma que no responde a ningún cuadro clínico en especial, sino que res¬
ponde a un momento particular especifico que ha acontecido en el desarrollo del
i

niño.
>

Refiere a fallas inadecuadas en el desarrollo emocional del niño. En las eta¬

pas tempranas el niño desarrolla su self y su aparato psíquico. Es por esto que
Winnicott estudia la importancia de la continuidad de las experiencias y de la apa¬
rición de fallas.
Refiriéndonos a Winnicott la tendencia antisocial se puede encontrar en todo
tipo de personas. Para este autor esto responde a una pérdida de algo que se tuvo
y que se debía tener por derecho propio. Esta pérdida la define como deprivación.
No la entiende como un conflicto, sino como una forma de expresar y objetivar
elementos ajenos en tanto carencia. Reconoce que está la tendencia antisocial en
lugar de una pérdida.
Es un acting, una exteriorización que tiene explicación por parte del sujeto.
Para Winnicott, en etapas muy tempranas se originan los cuadros psicóticos y
la tendencia antisocial se generaría en etapas posteriores, cuando el niño ya pre¬
senta un desarrollo del yo y se relaciona con los otros (aproximadamente 2 años).
En Winnicott la tendencia antisocial se caracteriza por el robo y la destructivi¬
dad. robo representa el buscar algo en algún lugar, esto no se encuentra, enton¬
El
ces se produce y lo busca en otro lado, siempre con la esperanza de hallarlo.
La destructividad implica la búsqueda de la estabilidad. Busca lo que el am¬
biente no le concedió. Se busca la confianza.
Para Winnicott una de las señales de deprivación es la “avidez”. Esta avidez
se considera diferente a la voracidad y se presenta en las primeras relaciones con
el pecho materno. Una madre debería saber cuándo dar y cuándo fallar.
Para Winnicott un niño que roba no está buscando el objeto robado, sino que
está en búsqueda de la madre.
El niño provoca en el ambiente reacciones utilizando su destructividad.

65
 De acuerdo a Winnicott debemos concluir en la importancia que tiene el am¬
r
biente para este trastorno, el que debe ser estable y soportar la tensión que genera
el acto violento provocado por la pérdida.

Tratamiento
La mayoría de los autores coincide en sostener que el trastorno de la persona¬
lidad antisocial es el más difícil de tratar de todos los trastornos de la personalidad.
Por eso, resulta esencial evaluar la gravedad del mismo.
Es muy poco usual que las personas con este trastorno soliciten tratamiento
voluntariamente. Si lo hacen es para desintoxicarse del alcohol, para conseguir un
certificado que los exima de algo, como por ejemplo, de trabajar o para conseguir
estimulantes o sedantes e incluso para evitar la cárcel si cometieron un delito y alega¬
ron trastorno mental. Estos pacientes no ven nada malo en su comportamiento y
buscan tratamiento sólo cuando les interesa obtener algo a cambio (por ejemplo, liber¬
tad provisonal). En general, entran en contacto con el clínico tras problemas legales.
En este contexto, la alianza terapéutica es muy difícil de lograr y si resulta, es efímera.
De acuerdo a Millón (2006: 191), “lo más probable es que las formas habitua¬
les de terapia, sobre todo la terapia individual, sean muy ineficaces”. Las interven¬
ciones que propone están orientadas a la contención, dado que para este autor un
enfoque psicodinámico no es posible dada la escasa capacidad de introspección
de estos pacientes. Sin embargo, sostiene que la posibilidad de mejora aumenta
con los años, a medida que comienza un declive físico.
Los métodos terapéuticos tradicionales no se han mostrado eficaces para
modificar el comportamiento de esos pacientes. Para emplear una terapia compor-
tamental también tiene que existir un vínculo cooperativo entre el paciente y el
terapeuta así como sinceridad. Esto no es posible con este tipo de pacientes que
mienten, su afecto es superficial y carecen de empatia. Por otra parte las medidas
meramente punitivas han mostrado tener poco efecto sobre la reincidencia, e inclu¬
so a veces tener efectos negativos
Por otra parte, está claro que los tratamientos cortos no surten efectos. Los
pacientes antisociales deben seguir un tratamiento intensivo y regular ya que fre¬
cuentemente reinciden y para que puedan producirse cambios se necesita tiempo.
Una de las metas fundamentales del tratamiento, de acuerdo a Losel (2002: 256),
consiste en convencer a los pacientes de que “su actitud y comportamiento actua¬
les van en contra de sus intereses”. Deberían aprender a resolver sus conflictos de
manera no criminal y a controlar sus impulsos así como reducir su dependencia al
alcohol u otras sustancias. Para Millón (2006: 193), el objetivo de la terapia es
“ayudar al paciente a clarificar las propiedades y examinar todo el abanico de posi¬
bilidades y consecuencias positivas o negativas antes de elaborar una conclusión
sobre cuál es el comportamiento más adecuado”.
En cuanto a los psicofármacos, estos pacientes abandonan con facilidad la
medicación. Sin embargo, se utiliza medicación para dominar la excitación psico-
motriz.
 im-
ff TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD
ara
Evolución histórica del concepto de narcisismo:
Es un término discutido e introducido por el psicoanálisis.
En relación con la clínica, a partir de 1980, con el DSM-lll, el trastorno narci-
la¬ sista de la personalidad ingresa en el criterio de diagnóstico psiquiátrico.
id. El término narcisismo proviene de Paul Nacke quien en 1899, lo utilizó para
describir una conducta en la que eUndividuo da a su cuerpo un trato como el que le
ito daría a su objeto sexual.
un Desde la tradición griega el narcisismo implica el amor a sí mismo.
uir
ia-
El primer escrito relacionado con el Narcisismo corresponde a Otto Rank, donde
•y el fenómeno se encuentra relacionado con la vanidad y la admiración; consideran¬
ir¬ do el amor al propio cuerpo una de las pautas importante en la vanidad femenina,
is.
pareciendo esto un anticipo del concepto de Kohut de narcisismo sano.
a. Fue en el trabajo metapsicológico de Freud en 1914 Introducción del narcisis¬
a- mo donde se introduce manifiestamente el concepto de narcisismo en la teoría
n- psicoanalítica. Freud introduce al narcisismo como descripción clínica en los casos
jn en los que el individuo toma a su propio cuerpo como objeto sexuala
>n Karl Abraham (1919), en Una forma particular de resistencia neurótica contra
ta el método psicoanalítico, concibe a la resistencia transferencia! en el tratamiento
de algunos pacientes como proveniente de su narcisismo.
a Son interesantes los aportes de Alice Miller, psicóloga y psiconalista polaca
r- cuyos mayores desarrollos corresponden al maltrato infantil quien en 1994, consi¬
s

}l dera que la leyenda de Narciso describe la tragedia de la pérdida del yo que se

e presenta en el trastorno narcisista.
s Según el mito, las llamadas de Eco engañan a Narciso. También le engaña su
i-
imagen especular en la medida en que sólo refleja su parte perfecta y extraordina¬
ria. Este estadio de la fascinación es comparable con la grandiosidad, así como el
posterior deseo destructor de sí mismo, es comparable con la depresión. Narciso
negaba su verdadero yo, queriéndose fusionar con su bella imagen y esto lo con¬
duce a la muerte.
I,
h3

Hay otros autores que han desarrollado la concepción de narcisismo en rela¬

ción con los aspectos psicopatológicos. Entre ellos: Grumberg, Rosenfeld, Kohut y
Kernberg.
ll
3

Este trastorno se diagnostica mucho más en hombres que en mujeres. La

1

mitología griega nos enseña el perfil del narcisista con el mito de Narciso, aquel
joven hermoso que se contempla en el reflejo del arroyo y se enamora de su propio
reflejo.
La periodista argentina Marisa Grinstein, cuyos casos policiales fueron reco¬
I

pilados en los libros y serie televisiva Mujeres asesinas, presenta en uno de sus
relatos a una mujer que podría contemplarse dentro de lo que Millón (2006) consi-
67
dera una variante dentro del trastorno narcisista: el narcisista sin escrúpulos (com¬
binando aspectos narcisitas y antisociales). Se trata de una mujer (Yiya Murano)
que, “siempre lograba que los demás creyeran sus farsas y puestas en escena,
aunque no hubiera otra evidencia para creerle que el propio poder de convenci¬
miento de la mujer”. Intentaba hacerse pasar por una mujer rica y cultivada aunque
en realidad tenía serias dificultades económicas y pocas habilidades intelectuales.
“Yiya se comportaba como si viviera en el más lujoso de los pisos” aunque su vi¬
vienda fuera precaria. Para mantener esta imagen, contraía deudas importantes
para comprarse ropa de marca y joyas y gastaba todo el dinero de su marido. Su
actitud ante sus amigas era altanera e incluso logra engañarlas haciéndoles creer
que es una mujer muy eficiente en términos de inversiones financieras. Consigue
que tres amigas le den buena parte de sus ahorros con la promesa de multiplicar¬
los. El cuento relata como Yiya las va matando una a una mediante cianuro alcali¬
no. Al ser detenida por la policía, el 27 de abril de 1979, ella misma abre la puerta
sin ofrecer resistencia. “Lo que hizo fue buscar un saco de hilo que se puso sobre
su camisa clara, se acomodó la falda, dio una última mirada al espejo y salió con
los policías”. Luego de cumplir dos tercios de su condena, tras 16 años, es libera¬
da. “El día que abandonó la cárcel, Yiya se negó a dar reportajes a los periodistas
que la esperaban en la puerta del penal. No era timidez, ni pudor, ni miedo a hablar.
Lo que pasaba era más sencillo: estaba desarreglada, ojerosa y sin maquillaje.
Pero después no tuvo más problemas en mostrarse. Su consagración fue en el
programa de Mirtha Legrand, el martes 3 de noviembre de 1998, donde Yiya fue a
almorzar y a contar su vida. Más allá de haber declarado su inocencia más absoluta
sorprendió a toda la audiencia -y también a la conductora- cuando anunció que se
había vuelto a casar. Con anteojos oscuros y vestido de chemisier atigrado, dijo
que se le secaron las lágrimas de tanto llorar y que su actual marido es un hombre
al que quiere mucho. Lo bizarro del asunto es que el lunes siguiente, el supuesto
feliz esposo de Yiya apareció en el mismo programa diciendo que su próximo paso
sería, sin falta, la anulación de su matrimonio con la señora Murano”. El hombre
desconocía totalmente la historia de Yiya.

Presentación
Son sujetos arrogantes y autoritarios, irónicos y demandantes. El clínico puede
ser en un momento idealizado y al poco rato desvalorizado. Pueden solicitar ser vistos
por un profesional de mayor jerarquía y creer que tienen más derechos que otros
pacientes ya que se consideran más importantes. Experimentan en general un sen¬
timiento de bienestar y optimismo, presentando un humor expansivo, que pasa rá¬
pidamente a la irritabilidad si la situación es vivida como humillante o estresante.

Características y criterios diagnósticos

Las características principales de este trastorno se relacionan con el sentido
grandioso de autoimportancia y el deseo de asociarse a personas que se perciben
como excepcionales y de alto status. La necesidad de admiración que tienen es
68
excesiva y sus fantasías grandiosas no se condicen con la realidad. Sus afectos
están evidentemente más dirigidos hacia sí mismos que hacia los demás. Asumen
que los otros deben someterse a sus deseos de ser servidos y a su bienestar, por el
simple hecho de ser quienes son. Observan a los demás por encima del hombro,
con superioridad, ya que el resto de las personas sólo existen para obedecerles y
ser dirigidas por ellos. Muchas veces, en su afán de creer que tienen más derechos
que el resto, prescinden de las normas y leyes sociales. Racionalizan y justifican
sus acciones y cuando son juzgados se vuelven aún más arrogantes.
Carecen de empatia y utilizan a las personas para lograr sus propios objeti¬
vos. A menudo sienten envidia o se preocupan porque son envidiados. Temen te¬
ner que depender de otros y cuando sus defensas no funcionan, se sienten vulne¬
rables y reaccionan con ira.
Las relaciones afectivas de estos pacientes son breves y superficiales, con
extremos de idealización y devaluación.
Poseen una gran imaginación para fantasear sobre su éxito y belleza, mintien¬
do si es necesario para mantener esta apariencia. Si no consiguen el éxito que
creen merecer, se refugian en sus fantasías y buscan excusas que los ubiquen en
un estatus adecuado. Si sus racionalizaciones se quiebran y se ven enfrentados a
críticas de los demás, utilizan la proyección como mecanismo de defensa, aunque
también puede ocurrir que se haga más visible su fragilidad en estos momentos.
Es la percepción de sí mismos lo que se encuentra más alterado, existiendo
una enorme discrepancia entre la realidad y la imagen que tienen de sí mismos.
Como sostiene Millón (2006: 269), “mientras que las personas normales tienen
objetivos realistas que equilibran sus propias necesidades con las de los demás,
los narcisistas se proyectan en un futuro idealizado estableciendo fantasías ilimita¬
das de éxito y admiración”. La utilización de estas fantasías idealizadas no sólo se
limitan al futuro sino que también abarcan el pasado. De esta manera los narcisis¬
tas minimizan cualquier “error” del pasado y lo recuerdan como les hubiera gustado
que hubiese sido. En el otro extremo, si fracasan en el presente, pueden tornar el
pasado mucho más hostil para justificarse y sentirse menos responsables de lo que
les sucede.
Algunos narcisistas buscan un círculo de admiradores que les sean leales,
pero otros son concientes en algún aspecto de su situación y desearían tener expe¬
riencias más profundas con las personas y llevar una vida menos solitaria y vacía.
Frecuentemente presentan dificultades para ajustarse a los cambios físicos y
de otro orden que se vinculan con el envejecimiento. Numerosa bibliografía se re¬
fiere a los problemas de los sujetos narcisistas a medida que envejecen y sus fan¬
tasías de belleza y juventud se van diluyendo. Como sostiene Gabbard (2002: 530),
“mucho del placer en la mitad de la vida y en la vejez implica el placer indirecto del
éxito de las personas más jóvenes, como los hijos de uno” . Estos sujetos no logran
alcanzar esa fuente de satisfacción debido a su egoísmo y envidia.

69
Criterios DSM-IV-TR para el trastorno narcisista de la personalidad
Un patrón general de grandiosidad la imaginación o en el comportamien¬
to), una necesidad de admiraciónÿ uña falta de empatia, que empiezan al principio
de la edad adulta y que se dan en diversos contextos como lo indican cinco (o más)
de los siguientes ítems:
1) Tienen un grandioso sentido de autoimportancia (por ej., exagera los
logros y capacidades, esperan ser reconocidos como superiores, sin
unos logros proporcionados).
2) Están preocupados por fantasías de éxito ilimitado, poder, brillantez,
belleza o amor imaginarios.
3) Creen ser “especiales" y únicos y que sólo pueden ser comprendidos
por, o sólo pueden relacionarse con otras personas (o instituciones)
que son especiales o de alto status.
4) Exigen una admiración excesiva.
5) Son muy pretenciosos, por ejemplo, tienen expectativas irrazonables
de recibir un trato de favor especial o de que se cumplan automática¬
mente sus expectativas.
6) Son interpersonalmente explotadores, por ejemplo, sacan provecho de
los demás para alcanzar sus propias metas.
7) Carecen de empatia: son reacios a reconocer o identificarse con los
sentimientos y necesidades de los demás.
8) Frecuentemente envidian a .loa demás o creen que los demás lo envi¬
dian a ellos.
9) Presentan comportamientos o actitudes arrogantes y soberbias.

Millón (2006: 351) describe cuatro variantes de la personalidad narcisista:

1) Narcisista sin escrúpulos
• Combinan la autoconfianza del narcisista con la conducta criminal recu¬
rrente en el antisocial.
• Son vengativos y desprecian a sus víctimas como débiles.
• Tienen mucha capacidad en la influencia social y han internalizado po¬
cas prohibiciones sociales.
• Se despreocupan totalmente del bienestar del otro y, al igual que el
antisocial, no sienten miedo frente a amenazas punitivas.
• Disfrutan obteniendo la confianza de los demás y luego burlándose de
ellos.

70
 2) Narcisista compensador
• Desarrollan una ilusión de superioridad, buscando estatus y recono¬
cimiento y aburriendo a los otros con historias llenas de éxitos y lo¬
gros.
• Son muy sensibles a las críticas y se sienten fácilmente desairados ante
gestos de desaprobación.
• Ocultan su sentimiento de deficiencia tanto a sí mismo como a los de¬
más, creando una fachada de superioridad.
• Se pierden en fantasías de grandeza y éxitos.
• Si la realidad desarma la ilusión, se retraen hacia un mundo imaginario
formado por sus supuestos logros.
3) Narcisista apasionado
• Representan una combinación de personalidad narcisista e histriónica.
• Utilizan permanentemente el juego y la seducción erótica con el sexo
opuesto para satisfacer sus propios deseos y luego abandonarlos y
devaluarlos.
4) Narcisista elitista
• Son arrogantes, enérgicos y no logran ubicarse en una situación de
subordinación.
• Temen la mediocridad y demuestran todo el tiempo ser poderosos y
fuertes.
• Concurren a los lugares más prestigiosos y se unen a asociaciones
exclusivas, relacionándose sólo con personas a las que consideran de
su misma clase social.

Trastornos relacionados
Es posible que los sujetos con trastorno narcisista de la personalidad presen¬
ten trastorno distímico y depresivo, dada su frágil autoestima. Estas amenazas a la
estima son más peligrosas en la segunda mitad de la vida, con la desaparición de
los atributos de la juventud. Pueden sufrir trastornos de ansiedad relacionados con
sentimientos de vergüenza e inferioridad subyacentes. También pueden presentar
hipomanía cuando están eufóricos y se sienten grandiosos. Si se enfrentan con
fracasos recurrentes, pueden atribuirlos a fuerzas ajenas a ellos, lo que constituye
la base del trastorno delirante. Aparecen fantasías de grandeza y pueden entonces
perder contacto con la realidad.
El abuso de sustancias es frecuente (sobre todo alcohol y estimulantes) y
suele asociarse con otros trastornos de la personalidad del Grupo B.

71
Aspectos psicopatológicos
En términos psicoanalíticos más clásicos, los narcisistas se convencen de
que son la encarnación del yo ideal. Afirman que no necesitan de nadie y que son
dignos de admiración. Como sostiene Millón (2006: 359), “el narcisista no explota a
los demás, los demás deberían sentirse halagados porque el narcisista se asocie
con ellos. El narcisista no comete errores, es un visionario que persigue sueños
que los demás todavía no son capaces de comprender”. Freud sostenía que la
patología narcisista podía ser producto de una sobrevaloración parental y que eran
los primogénitos o hijos únicos los más vulnerables. De acuerdo a Horney (1939),
citada por Millón (2006: 360), "los padres que transfieren sus propias ambiciones al
niño y lo consideran un genio embrionario, o consideraban a la niña como una
princesa, desarrollan en ellos el sentimiento de que son amados por cualidades
imaginarias en vez de por su propio sí mismo”.
Hoy en día existe numerosa bibliografía sobre el narcisismo. El psicoanálisis
ha estado dividido entre la teoría de Kohut y la de las relaciones objétales de Otto
Kernberg.
Kernberg (1990) consideró al paciente narcisista como envidioso, ambicioso y
demandante de atención y admiración. Kohut (1973), en cambio, describió a estos
pacientes como vulnerables a la fragmentación del yo. Gabbard (1998) denomina
al extremo de Kernberg como “narcisismo no consciente” y al de Kohut como “nar¬
cisismo hipervigilante".
El narcisista no consciente, no parece valorar de manera realista su impacto
sobre los otros. No se da cuenta de que aburre con su “pavoneo” y es insensible a
las necesidades de los demás, es el tipo de descripción que más se acerca a los
criterios diagnósticos del DSM-IV-TR.
El narcisista hipervigilante, por el contrario, es extremadamente sensible a las
reacciones de los demás. Son muy sensibles a las críticas o a cualquier señal de
aburrimiento. Como sostiene Gabbard (2002: 510), “ellos esquivan el centro de
atención porque están convencidos de que serán rechazados y humillados. En su
interior hay un profundo sentimiento de vergüenza relacionado con el deseo secre¬
to de exhibirse de un modo grandioso”.
Para Kernberg (1975-1984) la personalidad narcisista es una organización
defensiva. La raíz de esta patología se encuentra en la dificultad de la integración
de representaciones positivas y negativas de sí mismo y de los demás. Las repre¬
sentaciones objétales de los narcisistas son parciales (buenas o malas) y no hay
integración, por lo cual se comportan de manera similar a las personalidades fron¬
terizas. Sin embargo, su organización intrapsíquica y sus mecanismos de defensa
compensa'n en cierto modo la difusión de identidad. Como sostiene Millón (2006:
361), para Kernberg “la personalidad narcisista es una compensación, una defensa
contra la detención evolutiva precoz. La fusión de la imagen de uno mismo y el
ideal del sí mismo conducen al sentimiento de grandeza y omnipotencia”. Según
Kernberg, el entorno familiar tiene un importante papel en el origen de la persona¬
lidad narcisista; el sentimiento de grandeza se construye para ocultar un sí mismo
72
defectuoso y la ira intensa dirigida fundamentalmente hacia los progenitores que
son incapaces de querer incondicionalmente. Según autores como Benjamin ( 1 996)
citado por Millón (2006: 369), los padres de los futuros narcisistas no les ensenan a
sus hijos a evaluar cómo sus acciones afectan a las demás personas, por lo que no
desarrollan empatia y sensibilidad.
En los pacientes fronterizos que mantienen una forma narcisista que ha sido
descripta por Kernberg, el diagnóstico diferencial debería hacerse fundamental¬
mente por el tipo de transferencia que despliegan. Esta transferencia puede ser
paranoide, psicopática o depresiva y siempre inestable.

La depresión en los trastornos narcisistas:

Según Kohut la depresión de estos trastornos no tiene como componente la
culpa, sino que son producto de los sentimientosÿ de frustración ante el no logro de
aspiraciones narcisistas. Al que padece una depresión en un trastorno narcisista lo
define como un hombre trágico que presenta un sentimiento de vacío, producto de
la ausencia de un self cohesivo.
Kernberg (1975: 20), señala la existencia de depresiones que: “tienen más la
cualidad de rabia impotente, de impotencia-desesperanza en conexión con la rup¬
tura de una autoimagen idealizada”.
Lax (1989: 88), afirma que en las “depresiones narcisistas, los sentimientos

_
de vergüenza y humillación son los que predominan, más que los de culpa”.
La vergüenza estaría relacionada con la autoevaluación (tensión entre el yo y
el superyó). Para Hugo Bleichmar, en el sentimiento de vergüenza existe la presen¬
cia de otro que es testigo de las fallas del sujeto. Es diferente a sentirse inferior
(crítica del superyó), en este caso habría otro que observaría la inferioridad. Por lo
tanto, para este autor la vergüenza sería la angustia narcisista en la intersubjetivi¬
dad y no un mero sentimiento de inferioridad por tensión entre el ideal del yo y la
representación del sujeto.
En relación con los trastornos narcisistas, se pueden diferenciar por un lado
los casos donde se presenta una baja autoestima permanente, donde se requieren
suministros externos, y por el otro lado las personalidades que se muestran omni¬
potentes, grandiosas y que denigran al otro; personalidades que se mantienen gran¬
diosas en base al mecanismo de la escisión (Kernberg, 1975).
Bleichmar considera que la forma en que uno u otro trastorno narcisista se
conduce hacia la depresión es diferente. El primer grupo con pobre representación
del sujeto llega a la depresión porque esta representación lo hace impotente para
alcanzar el objeto de deseo. En estos pacientes se presenta una depresión cróni¬
ca. Puede llegar a la depresión en forma indirecta por las consecuencias que pro¬
vocan las defensas puestas en juego. Se inhibe, renuncia a los contactos sociales
etc., para no exponerse a situaciones que le generan temor o vergüenza. Aparece
la desesperanza y la impotencia culminando en una depresión. En este caso la
depresión es secundaria.
73
 En el segundo grupo (narcisistas con grandiosidad, omnipotencia, etc.), la de¬
presión no es crónica sino que aparece cuando esa omnipotencia que fue usada
para negar la realidad y las limitaciones personales se pierde.
En el otro extremo, Heinz Kohut, desde la psicología del sí mismo, sostiene,
del mismo modo que Freud, que el desarrollo comienza con un narcisismo primario
donde todavía no existe un “sí mismo” constituido. Pronto, el bebé se da cuenta
que lo que recibe y satisface sus necesidades, proviene del mundo externo y no de
su mundo interno y desarrolla lo que se conoce como objetos del sí mismo. Al
principio el niño espera la gratificación inmediata de sus necesidades pero como
esto no es posible, comienza a dudar y aparece un poderoso sentido de vulnerabi¬
lidad. Como manera de compensar esto, vuelve al narcisismo primario donde idea¬
liza al progenitor y desarrolla un sí mismo grandioso que le proporcione sentimien¬
tos de grandeza y omnipotencia. Con el desarrollo de una empatia normal, este sí
mismo grandioso se descartaría y aparecerían ambiciones realistas, pero cuando
la empatia materna es defectuosa, se produce una detención en la evolución y el sí
mismo grandioso se mantiene como defensa contra la vulnerabilidad.

Los aportes de Kohut han constituido la llamada Escuela de la Psicología

del self
El concepto de self, Kohut lo refiere a una abstracción psicoanalítica de un
nivel cercano a la experiencia. Esta definición tuvo consecuencias clínicas en la
forma de entender a los pacientes con trastorno narcisista de la personalidad. Ko¬
hut sostiene que estos pacientes precisamente presentan una alteración específi¬
ca en el ámbito del self y de esta manera, los objetos arcaicos catectizados con
libido narcisista, relacionados con el self arcaicos no se viven como distintos e
independientes del self.
Las relaciones objétales son catectizadas narcisísticamente pero no son lo
suficientemente evolucionadas como para diferenciarse del sujeto. Estos sujetos
se diferencian de los fronterizos y de los psicóticos ya que estos pacientes han
alcanzado un self cohesivo, con objetos arcaicos idealizados cohesivos. Para este
autor la personalidad narcisista presenta la característica de que ni el self ni los
objetos arcaicos narcisistas, están lo suficientemente catectizados por lo que son
vulnerables a una fragmentación temporaria. Y si están bien catectizados no se
encuentran integrados al resto de la personalidad.
La vulnerabilidad del self es lo que origina la angustia presente en los narcisis¬
tas.
Presentan entonces, una incapacidad para regular la autoestima y conservar¬
la dentro de los niveles normales. Para Kohut, estos sujetos presentan la siguiente
sintomatología transitoria:
•. Sentimientos de vacío y depresión que se alivian cuando se establece
la transferencia narcisista.

74
■k
 • El paciente, en ocasiones, tiene la impresión de que no es totalmente
real o tiene emociones embotadas. No tiene entusiasmo en su trabajo y
es rutinario. Esto aparece cuando destruye la transferencia narcisista.
Según Kohut, para reestablecer el equilibrio narcisista el niño realiza los si¬
guientes movimientos: establece una imagen de self grandioso y se dice soy per¬
fecto y así se comporta y hace entrega de la perfección anterior a un objeto del self
omnipotente e idealizado, como la imagen parental idealizada.
Estos aspectos cesan cuando el niño aprende a aceptar las limitaciones rea¬
les abandonando las fantasías grandiosas, acercándose a una autoestima real.
Internaliza así las fallas y virtudes reales de los padres.
La imagen parental idealizada se integra en la personalidad adulta, decatecti-
zando la imagen y utilizando esa libido para el control de las pulsiones.
En las personalidades narcisistas no aparecerían desarrollados normalmente
ni el self grandioso ni la imagen parental idealizada.
El self grandioso no se integra al contenido del yo realidad, sino que se detiene
en su forma arcaica (reprimido o escindido), y ya no puede ser accesible a la influencia
externa. Kohut adjudica esta situación a la imposibilidad de los padres de dar repuestas
empáticas a los pedidos de resonancia y participación de las manifestaciones narci¬
sistas y exhibicionistas de las fantasías de grandiosidad que presenta el niño.
Estos padres, faltantes de empatia para Kohut tienen que ver con sus propias
fijaciones narcisistas.

Mecanismos de defensa
Emplean la proyección (por ejemplo de su envidia a los demás). Estos pacien¬
tes se protegen contra sus propias dudas sobre sí mismos, con una opinión gran¬
diosa y distorsionada de su propia importancia (defensas maníacas). Ante una reali¬
dad que no condice con sus expectativas, emplean la racionalización.

Tratamiento
Los sujetos con trastorno de la personalidad narcisista no están muy inclina¬
dos a buscar terapia de manera voluntaria ya que son demasiado orgullosos para
ubicarse en un lugar de “débil”. Sólo si sufren alguna fuerte crisis laboral o relacio-
nal llegan a pedir ayuda. Además de exigir un trato preferencial, la distancia que
mantienen con el terapeuta es importante. Estos sujetos suelen cuestionar al tera¬
peuta y resistirse a la introspección o enojarse ante cualquier comentario que en¬
tiendan como un señalamiento de sus deficiencias. Es por esto que la construcción
de una sólida alianza de trabajo con suficiente empatia es esencial.
De acuerdo a Millón (2006: 282), los narcisistas tomarán la posibilidad dol
cambio en consideración si piensan que a causa de eso obtendrán mejores ros
puestas por parte de los demás. Según Benjamín (1996), citado por Millón (2006

7!S
383), “la tendencia de la personalidad narcislsta a externalizar la culpa puede con¬
trarrestarse si el terapeuta asume la responsabilidad de pequeños errores”. De
esta manera el paciente observa a un persona con un estatus alto que no se inco¬
moda por las imperfecciones humanas y no necesita proyectar la culpa.
Para Kohut, el objetivo del tratamiento consiste en ayudar al paciente a iden¬
tificarse con objetos del self apropiados. Propone recrear frustraciones tempranas
con un terapeuta que proporcione empatia constante y un reflejo adecuado y que
ayude al paciente a desarrollarse más allá de la necesidad de un sí mismo grandioso.
Kernberg (1984), se plantea como objetivo que el sujeto desarrolle sentimien¬
tos de culpa y preocupación e integre elementos idealizados y desvalorizados. Pro¬
pone una psicoterapia que utilice la confrontación para ayudar a los pacientes a
entender el origen de su ira y examinar la transferencia negativa hacia el terapeuta.
En cuanto a la farmacoterapia, el litio ha sido utilizado en pacientes cuyo cua¬
dro clínico reflejaba oscilaciones en el estado de ánimo. También se utilizan antide¬
presivos en situaciones de humor en menos.

TRASTORNO HISTRIÓNICO DE LA PERSONALIDAD

La personalidad histriónica se describió por primera vez en el DSM-lll (1980)
sustituyendo a la personalidad histérica del psicoanálisis. Existe confusión cuando
se habla de pacientes histéricos y pacientes histriónicos, sobre todo luego de la
desaparición del primer término en las clasificaciones actuales. Como sostiene
Gabbard (2002: 565), mientras algunos postulan que son graduaciones dentro de
un mismo continuo, otros afirman que se trata de grupos diferentes y de entidades
diferenciadas. De acuerdo a Gabbard (2002: 566), “lo que parece vincular a las
personas histéricas e histriónicas es una superposición en las características con-
ductuales abiertas, como la emocionabilidad lábil y superficial, la búsqueda de aten¬
ción, la perturbación del funcionamiento sexual y la dramatización”. Sin embargo,
estas cualidades se asocian más con los pacientes histriónicos que con Iqsjiistéri-
cos, quienes presentan una emotividad más restringida o circunscripta y una se¬
ducción más sutil producto de un superyó más rígido.

Presentación
Estos pacientes son excesivamente emotivos y teatrales. Pueden resultar
encantadores y sociables, y ía entrevista resulta amena, aunque impresionan como
demasiado confianzudos. Colocan su aspecto físico al servicio de producir el efec¬
to deseado en el entrevistador. Ricón (1991: 71) define a estas personalidades
como- “demostrativas”, desplegando en la entrevista una variedad de conflictos de
diverso orden; con la pareja, los amigos, la familia, el colega, etc.
Las entrevistas muy abiertas no suelen funcionar ya que se pierde el centro de
lo que se está explorando. Su lenguaje está plagado de adjetivos y expresiones
subjetivas con pocos datos concretos. Son sujetos sensibles a la falta de interés

76
 del entrevistador ya que necesitan captar la atención de los otras, ya sea por la
vestimenta, por el discurso o el comportamiento seductor. Si no lo logran, experi-
méntarransiedad y tristeza.
Suelen simular enfermedades lo que puede provocar irritación en el entrevis¬
tador, quien debe comprender que esta simulación es un componente de la patolo¬
gía y no sentirse engañado por el paciente.

Características y criterios diagnósticos

Los sujetos histriónicos se caracterizan por una emotividad exagerada, ego¬
centrismo, sugestibilidad y un comportamiento de llamado de atención. Como sos¬
tiene Othmer (1996: 416), estos pacientes parecen estar más interesados en “que¬
jarse de sus problemas que en resolverlos”.
Por debajo de sus intentos seductores tienen dificultades para experimentar
sentimientos genuinos de intimidad y amor. Además, suele estar afectado su fun¬
cionamiento sexual. No es raro que tengan dificultades y conflictos con las perso¬
nas de su mismo sexo dada su tendencia a la competitividad. Se aburren fácilmen¬
te y cambian de actitud rápidamente para mantener la atención de los demás,
desarrollando una especial habilidad para adecuar sus pensamientos y comporta¬
mientos a lo que los otros pueden hallar interesante o atractivo.
Estos pacientes no logran pensar las cosas a fondo sino que se quedan en la
superficie, dentro de un mundo demasiado emotivo v poco razonable. Lo concreto
y objetivo resulta aburrido y prefieren lo abstracto y subjetivo.
Vallejo (1998), citado por Jarne y Talarn (2000: 350), resume las característi¬
cas de este trastorno de la siguiente manera:
1. Egocentrismo: necesidad de ser el centro de atención.
2. Exageración de todas sus formas y respuestas (mímica, expresión ver¬
bal, síntomas, etc.).
3. Labilidad emocional: sus emociones pueden cambiar rápidamente.
4. Sugestionabilidad: son muy influenciables por las opiniones, consejos o
recomendaciones de otras personas conocidas o incluso desconocidas.
5. Dependencia: precisan del soporte constante de los demás, a los que
exigen permanentes muestras de afecto y de cuidado.
6. Empleo de la seducción y la erotización en las relaciones sociales: ya
sea con el aspecto físico, el ingenio, facilidad de palabra, etc.
7. Temor a la sexualidad: a pesar de las apariencias de individuo sexual-
mente activo y desinhibido, estos pacientes suelen presentar una im¬
portante problemática sexual (disfunciones, insatisfacción, etc.).
8. Capacidad para permanecer en fantasías y ensoñaciones diurnas; pen¬
samientos y fantasías de tipo romántico, donde sus deseos se ven cum¬
plidos de manera mágica y milagrosa.
77
I
Criterios DSM-IV-Tñ para el trastorno histriónico de la personalidad
Un patrón general de excesiva emotividad y una búsqueda de atención, que
empiezan al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos, como
lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems:
1) No se sienten cómodos en las situaciones en las que no son el centro
de atención.
2) La interacción con los demás suele estar caracterizada por un compor¬
tamiento sexualmente seductor o provocador.
3) Muestran una expresión emocional superficial y rápidamente
cambiante.
4) Utilizan permanentemente el aspecto físico para llamar la atención so¬
bre sí mismos.
5) Tienen una forma de hablar excesivamente subjetiva y carente de
matices.
6) Muestran autodramatización, teatralidad y exagerada expresión emocio¬
nal.
7) Son sugestionables, por ejemplo, fácilmente influenciables por los de¬
más o por las circunstancias.
8) Consideran sus relaciones más íntimas de lo que son en realidad.

M'llon (2006: 310) describe 6 variantes de la personalidad histriónica:

1) Histriónico teatral
• Se trata del prototipo del histriónico básico.
• Son románticos y afectados.
• Buscan llamar la atención permanentemente.
• Cambian su pensamiento y comportamiento de acuerdo a la audiencia.
2) Histriónico infantil
• Representan una combinación de personalidad histriónica y límite.
• El vínculo con las demás personas es muy dependiente y oscila entre la
sumisión y la depresión cuando no logran la aprobación.
• Sus emociones cambian todo el tiempo, desde el amor a la rabia y la
culpa.
3)' Histriónico vivaz
• Combinan la personalidad histriónica con aspectos hipomaníacos.
• Son atractivos, encantadores, optimistas y expresivos.
• Se enamoran y cambian de pareja con facilidad.

78
 • Sus movimientos son rápidos y animados y sus ideas fluyen con facilidad.
}ue • Las personas que se encuentran en el espectro más normal de esta
imo variante logran finalizar tareas demostrando capacidad. Otros son ca¬
prichosos y terminan por no acabar nada.
itro 4) Histriónico apaciguador
• Combinan características histriónicas, dependientes y compulsivas.
>or- • Buscan la atención de los demás y que éstos se conviertan en sus
amigos.
nte • Elogian, piropean y alaban.
• El objetivo de esta búsqueda de atención es compensar el sentimiento
so- de vacío que poseen.
5) Histriónico tempestuoso
de
• Presentan cambios de humor muy intensos y variables.

:io- • Se aburren con facilidad y reaccionan desproporcionadamente a estí¬

mulos externos, buscando sensaciones de manera compulsiva.

je- • Alternan períodos de excitación emocional extrema con actos impulsi¬

vos, explosiones de ira y berrinches. Luego aparece la depresión, la
fatiga y los cambios en los patrones del sueño y la alimentación.
6) Histriónico malicioso
• Reúnen características histriónicas y antisociales.
• Aunque pueden parecer encantadores, llegan a violar las normas so¬
ciales, romper promesas y lealtades y ser irresponsables así como pre¬
sentar explosiones de ira.

• Parecen disfrutar de los conflictos y gratificarse con los problemas que

producen.

ia.
Trastornos relacionados
El trastorno de personalidad histriónico se relaciona con el trastorno de soma-
tización y el de conversión. Como sostiene Millón (2006: 337), “históricamente, la
la perspectiva psicodinámica ha considerado siempre los síntomas relacionados con
enfermedades, en especial los síntomas de conversión, como parte de la persona¬
la lidad histérica. Hoy en día, estos síntomas se han separado de sus rasgos de per¬
sonalidad asociados y se clasifican como parte de un grupo de trastornos del Eje I”.
Aparecen preocupaciones hipocondríacas, trastornos de somatización que muchas
veces emplean para asegurarse la atención de los demás.
Pueden presentar trastornos disociativos producto de la represión. También
presentan ansiedad de separación y trastornos del estado de ánimo. La depresión
mayor suele provenir de sentimientos de vacío y aburrimiento así como de falta de

79
seguridad. A veces presentan abuso de sustancias como alcohol para liberar sus
tendencias dramáticas. Es frecuente su asociación con otros trastornos de la per¬
sonalidad del Grupo B.

Mecanismos de defensa
Represión, negación y disociación. Perciben el mundo de manera global y sin
matices.

Aspectos psicopatológicos
Para el psicoanálisis, el paciente histriónico no ha podido transitar con éxito a
través del conflicto edípico. De esta manera, los impulsos sexuales permanecen
ligados a impulsos incestuosos prohibidos que deben ser reprimidos.
Gabbard (2002: 572), sostiene que “la falta de crianza materna le lleva a
dirigirse a su padre para gratificar sus necesidades de dependencia". Aprende pron¬
to que sus despliegues dramáticos y seductores son fundamentales para ganar la
atención del padre. Exagera conductas de su estereotipo sexual para asegurarse
halagos y atención y cada vez van a ser más necesarios ciertos comportamientos
exagerados para mantener dicha atención. Las relaciones interpersonales comien¬
zan a sexualizarse. Sin embargo, esta sexualización es amenazadora para el padre
y para la niña y debe reprimirse. A medida que crece, aprende que debe reprimir
su sexualidad genital para conservar el amor de su padre. Así es como se inicia
un patrón de represión del deseo sexual, donde la sexualidad se emplea de ma¬
nera manipuladora.
En el caso del paciente hombre, se produce un proceso similar, con un padre
ausente o no suficientemente disponible, frente a lo cual el niño: a) puede moldear¬
se a partir de su madre, desarrollando una identidad afeminada o b) imitar estereo¬
tipos de hipermasculinidad para huir de ansiedades de afeminamiento.
Como se sostuvo anteriormente, los teóricos psicodinámicos actuales distin¬
guen el carácter histérico de la personalidad histriónica. Sin embargo, la mayor
parte de los analistas consideran que ambos trastornos en realidad se encuentran
en un mismo espectro y se diferencian por el nivel de gravedad. Kernberg (1992)
considera que la personalidad histérica se encuentra en un nivel de mejor funciona¬
miento que la histriónica, que es más infantil y tiene menos recursos adaptativos.
Gabbard, citado por Millón (2006: 318), considera que, “mientras que las persona¬
lidades histéricas pueden tener éxito profesional, los histriónicos no lo consiguen
debido a su falta de objetivos, desesperanza y dependencia”. Además los pacien¬
tes con trastorno histriónico de la personalidad, a diferencia de las personalidades
histéricas, experimentan pocas prohibiciones por parte de aquellos de quienes de¬
penden y no desarrollan, por tanto, un superyó fuerte. Es por esto que suelen trans¬
gredir normas y manipular el entorno.

80

.Á
Tratamiento
Es raro que estos pacientes acudan a tratamiento y tan sólo lo hacen por
afecciones de diverso orden como depresión, trastornos psicosomáticos, proble¬
mas sexuales, de pareja, etc. El clínico debe tolerar las quejas del sujeto y las
amenazas de abandono. La neutralidad del terapeuta muchas veces es interpreta¬
da como indiferencia. Al momento de finalizar el tratamiento, estos pacientes pue¬
den presentar una agravación de los síntomas como manera de expresar su de¬
pendencia, llegando a amenazas suicidas.
La terapia requiere introspección lo que se torna difícil para estos pacientes.
Por otra parte, es difícil que estos pacientes centren la atención en aspectos rele¬
vantes por lo cual esta tarea representa un desafío para el terapeuta. Como señala
Benjamín (1996) citado por Millón (2006: 341), “el primer objetivo consiste en el
desarrollo de una identidad personal que trascienda las relaciones interpersona¬
les" Estos sujetos deberían encaminarse hacia la adquisición de maneras de afron-
tamiento menos infantiles y con menor grado de dependencia.
En cuanto a la farmacología, en general se limita a tratar episodios depresivos
del paciente.

XI
 IX- TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
DEL GRUPO C

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR EVITACIÓN

En 1911, Bleuler observó que algunos de sus pacientes evitaban cualquier
contacto con la realidad, ya que, como sus afectos eran tan fuertes debían eludir
cualquier estímulo emocional. Kretschmer en 1921 proporciona la primera descrip¬
ción de lo que hoy podríamos entender como personalidad evltadora.

Presentación
Durante la entrevista estos sujetos se muestran ansiosos y preocupados por
lo que el clínico pueda opinar de ellos. En general hablan con monosílabos y su
discurso es vago. Tienen una apariencia tímida y a pesar de los intentos del entre¬
vistador, no logran entrar en confianza y sentirse cómodos durante el encuentro.
Cuando se gana la confianza del paciente, éste experimenta alivio al poder descri¬
bir sus miedos sociales (ser criticado o rechazado).

Características y criterios diagnósticos

. La característica principal de este trastorno es el sentimiento permanente de
inadecuación y la hipersensibilidad al rechazo, ya sea real o imaginado, así como
]a presencia de una fuerte inhibición social, como forma de evitar las críticas y el
rechazo. Como sostienen Kaplan y Sadock (1999: 897), a estos sujetos “les asusta
hablar en voz alta en público o efectuar peticiones a los demás, ya que se muestran
hipervigilantes ante un posible rechazo”.
Tienen muy pocos amigos de confianza, casi siempre familiares directos. Su
dolor por su aislamiento social es solitario y silencioso. En el ámbito laboral, estos
sujetos, aunque sean capaces, nojogran progresar sino que siempre dan la impre¬
sión de tímidos y deseosos de ser aceptados. Pueden llegar a rechazar ser promo¬
vidos si la nueva posición significara mayor exposición social.
El sujeto sólo se anima a iniciar una relación interpersonal si se le asegura
fehacientemente que será aceptado. Se trata del único trastorno de la personalidad
que es egodistónico, es decir, que el sujeto se inquieta por su afección y desearía
diférente. Difieren justamente de los pacientes esquizoides en que los sujetos con
trastorno de la personalidad por evitación desearían vincularse con personas y
formar vínculos estables, mientras que los pacientes esquizoides se encuentran
satisfechos estando aislados.

83
Criterios DSM-IV-TR para el trastorno por evitación de la personalidad
Un patrón general de inhibición social, unos sentimientos de incapacidad y
una hipersensibilidad a la evaluación negativa, que comienzan al principio de la
edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los
siguientes ítems:
1) Evitan trabajos o actividades que impliquen un contacto interpersonal
importante debido al miedo a las críticas, la desaprobación o el
rechazo.
2) Son reacios a implicarse con la gente si no están seguros de que van a
agradar.
3) Demuestran represión en las relaciones íntimas debido al miedo a ser
avergonzados o ridiculizados.
4) Están preocupados por la posibilidad de ser criticados o rechazados en
situaciones sociales.
5) Están inhibidos en las situaciones interpersonales nuevas a causa de
sentimientos de incapacidad.
6) Se ven a sí mismos socialmente ineptos, personalmente poco intere¬
santes o inferiores a los demás.
7) Son extremadamente reacios a correr riesgos personales o a implicarse
en nuevas actividades debido a que pueden ser comprometedoras.

Millón (2006: 203) describe cuatro variantes de la personalidad evitadora:

1) Evitador con conflictos
• Son malhumorados y petulantes.
• Atacan a las personas si éstas no reconocen sus necesidades afectivas.
• Tienen sentimientos de falta de valoración y de humillación.
• Su estado de ánimo es variable.
2) Evitador hipersensible

• Incorporan características de la personalidad paranoide pero con ma¬

yor contacto con la realidad.
• Son hipersensibles y susceptibles.
• Se encuentran pendientes de cualquier indicio de rechazo y desconfían
de los demás.
• Fluctúan entre la tristeza y el patrón evitador básico y la proyección del
paranoide.
3) Evitador fóbico
• Combina características evitadoras y dependientes.
 • Evitan situaciones que les producen ansiedad si obtienen apoyo por
parte de los demás.
4) Evitador interiorizado
• Se encierran en un mundo de fantasía para evitar el malestar del rela-
cionamiento con los demás, aunque se dan cuenta de que están em¬
pleando esta trampa.
• Sufren en sus reflexiones y las sustituyen por ensoñaciones.
• Muchos llegan a abandonarse desde el punto de vista psicológico y
I físico, hasta descuidar la higiene personal.

'
• Otros intentan suicidarse para acabar con la angustia.
• Algunos llegan a un estado de embotamiento emocional.

Trastornos relacionados
Raramente este trastorno es diagnosticado como único, sino que es suple¬
mentario de otro trastorno de la personalidad o trastornos del Eje I.
Si se encuentran en ambiente protegido por su familia, o con un buen sistema
de apoyo, pueden sentirse bien. Si esto falla son propensos a los trastornos del
estado de ánimo y a los trastornos de ansiedad (fobias sociales, trastorno de an¬
gustia, agorafobia).
Los pacientes evitadores pueden utilizar síntomas físicos para resolver pro¬
blemas a la hora de afrontar situaciones sociales, así como también para desviar la
atención de su mundo interno. Pueden presentar trastorno dismórfico corporal y
entonces se encuentran preocupados por un defecto físico imaginario o una leve
anomalía, aislándose por completo o mirándose durante horas en el espejo.

Mecanismos de defensa
Represión, desplazamiento, proyección, evitación.

Aspectos psicopatológicos
Desde una perspectiva biológica, se considera que un desarrollo físico con
dificultades o lento puede generar la burla del grupo de pares y provocar sentimien¬
tos de minusvalía y torpeza en estos niños, lo que dará lugar a un patrón evitador
en el futuro. Los padres que son muy ansiosos con respecto a que los niños atra¬
viesen oportunamente todas las etapas de desarrollo, pueden provocar una sensa¬
ción de deficiencia en el niño, aunque el mismo presente un rendimiento normal.
Estos ejemplos muestran la interacción entre aspectos biológicos y sociales. Tam¬
bién existen datos, de acuerdo a Millón (2006: 209), que “indican que la personali¬
dad evitadora tiene una base temperamental”. Desde una perspectiva evolutiva, se

85
ha observado que existen lactantes que muestran irritabilidad excesiva y tensión
así como retraimiento desde los primeros días de vida.
Experiencias clínicas indican que algunas experiencias traumáticas durante la
infancia, como el maltrato físico, el incesto, etc. pueden generar un patrón evitador
interpersonal. Muchas veces, familias de niños que sufren abusos sexuales pue¬
den hacerles sentir que tienen algo de qué avergonzarse.
Desde un punto de vista psicodinámico, Millón considera (2006: 213) que los
evitadores “tienen un ideal del yo muy desarrollado, incluyendo unas ambiciones y
deseos de realización personal muy elevados, pero esto va unido a un superyó
muy censurador que desaprueba constantemente todos los comportamientos”. Estos
niños internalizaron normas parentales de éxito social, junto con sentimientos de
culpa y humillación por errores mínimos. Muchas veces sus defectos son objeto de
burla y por lo tanto se produce una hipersensibilidad ante la posibilidad de ser
humillado. Como forma de protegerse, estos sujetos comienzan a ocultar lo que
creen que puede generar burlas y muchas veces terminan “atrapados en sí mis¬
mos”. Como sostiene Gabbard (2002: 612), lo que los pacientes evitativos general¬
mente temen es cualquier situación en la cual deben revelar aspectos de ellos
mismos que los deje vulnerables.
Millón (2006: 215) sostiene que “la coraza protectora de los evitadores sólo
sin/e para perpetuar sus problemas (...) a limitar su abanico de experiencias inter¬
personales, excluyen la posibilidad de aprender nuevas maneras de comportarse,
que les podrían aportar una mayor confianza en sí mismos o un sentimiento de
valor personal”.

Tratamiento
La terapia dinámica resulta útil así como la de apoyo. De acuerdo a Kaplan y
Sadock (1999: 898) a medida que desarrolla confianza, se “incita al paciente a
abrirse al mundo y asumir lo que él percibe como grandes riesgos de ser humillado,
rechazado y fracasar”. Se trata de entender la frustración al no adaptarse a las
exigencias del ideal del yo y analizar las raíces de esto.
Estos pacientes requieren paciencia para lograr que lleguen a expresar sus
sentimientos y miedos. Como sostiene Millón (2006: 228), “el evitador debe perci¬
bir que la relación terapéutica es un entorno lo bastante seguro y auténtico como
para poder mostrarse firme sin experimentar temor a ser condenado por ello”. De¬
ben abordarse los sentimientos de baja autoestima y desde una perspectiva de
Beck et al. (1990), enfrentar al paciente con sus errores de pensamiento y descu¬
brir talentos que se han quedado ocultos bajo la fuerza del sentimiento de
inadecuación.
Como muchas veces algún familiar se encarga de ser “el contacto con el mun¬
do” que tiene el paciente, se hace necesario trabajar con la familia, que puede estar
reforzando la conducta evitativa del paciente.

86

.
 Las terapias en grupo también son recomendadas porque permiten al sujeto
visualizar las consecuencias de su liipersensibilidad al rechazo en los demás y en
sí mismo.
La farmacoterapia se utiliza para calmar la ansiedad y la depresión cuando
están presentes.

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA

Kraepelin consideraba estos tipos de personalidad dependiente desde un punto
de vista de un retraso madurativo, tratándose de una visión notablemente contem¬
poránea. De acuerdo al DSM-IV-TR el trastorno de personalidad por dependencia
es uno de los diagnósticos más comunes en el medio de la salud mental.
De acuerdo a Millón (2006: 281), “los estudios que utilizan medidas obtenidas
mediante cuestionarios autoaplicados han encontrado valores significativamente
más elevados de dependencia en mujeres que en hombreé'. Sin embargo, autores
como Bornstein (1993) sostienen que las mujeres suelen admitir la dependencia
con mayor facilidad que los hombres.
Azpiroz (2006: 60) utiliza para explicar una de las variantes del trastorno de
personalidad por dependencia (el “dependiente sin identidad”, de acuerdo a Millón),
la famosa película de Woody Allen: Zelig. El famoso director de cine “presenta en una
de sus mejores películas a un hombre llamado Leonard Zelig, quien posee la habi¬
lidad sobrenatural de metamorfosear su cuerpo y su personalidad de modo de imitar
a quienes lo rodean, no importa que sean personas de otra raza, edad, cultura, idioma
o ideología. La Dra. Eudora Fletcher (Mia Farrow) logra mediante hipnosis descubrir
en Zelig un extremo caso de inseguridad que lleva a éste a camuflarse entre otras
personas, adaptando su apariencia para poder ser aceptado. La motivación incons¬
ciente que lleva a Zelig a convertirse en un <camaleón humano> consiste justamente
en ser aceptado por los demás. Si bien en Zelig esta cualidad está exagerada al punto
de lo sobrenatural, los sujetos dependientes comparten esta preocupación, antepo¬
niendo el bienestar ajeno al propio sea cual sea el costo para su identidad”.

Presentación
Durante la entrevista, estos pacientes se muestran tranquilos, sumisos y ne¬
cesitados. Buscan permanentemente el apoyo y el ánimo del clínico para seguir
hablando. Es fácil establecer un contacto con ellos, una vez que confían en el en¬
trevistador. Sin embargo, no pueden tolerar las confrontaciones ni las interpretacio¬
nes de su dependencia e intentan dar respuestas que consideran que serán apro¬
badas por el clínico.

Características y criterios diagnósticos

La principal característica de este trastorno es la necesidad excesiva de que
alguien se ocupe de ellos, presentando un comportamiento sumiso y dependiente.
K7
 Las necesidades de los otros se encuentran por encima de las necesidades de
ellos mismos, viviendo su vida a través de las personas más cercanas.
Su historia personal muestra que siempre ha vivido con alguien que se ha
hecho cargo de cuidarlo. Carecen de confianza en sí mismos, en todos los as¬
pectos, por lo cual presentan dificultades para decidir sobre su vida, incluso en lo
que podrían considerarse, decisiones muy simples. Para asegurarse de que el
otro tome las decisiones por ellos, estos sujetos asumen una posición “inferior”.
exagerando sus deficiencias e incluso haciendo tareas desagradables para no
perder el apoyo de la otra persona, llegando a extremos de tolerar abuso físico y/
o sexual. De acuerdo a Millón (2006: 275), “para proteger todo lo que han inverti¬
do en los demás, pueden acabar infantilisándose y renunciando a aprender las
habilidades necesarias para la vida independiente, propias de los adultos, como
forma de aferrarse a personas más próximas”. Si se producen desacuerdos, ce¬
den para no perder a quienes aman, de modo que se disculpan y asumen toda la
responsabilidad de la situación.
Expresan sentimientos de impotencia cuando deben valerse por sí mismos y
les preocupa perder la persona que se ocupa de ellos, buscando inmediatamente
un reemplazo una vez que una relación se termina.
Millón (2006: 275), plantea variantes normales de la personalidad dependiente,
como aquellos individuos que son capaces de lograr una empatia sincera con las
personas y son capaces de amar de manera incondicional y estable. Se trata de
personas confiables, que son fácilmente complacidas y que exigen poco o nada.
Sin embargo, como sostiene este autor, “los rasgos sanos y adaptativos (...) pueden
decantarse con facilidad hacia la patología”. Es entonces cuando la identidad de
los dependientes se funde con la de los otros y sufren de una fuerte ansiedad de
separación.
Describe cinco variantes de la personalidad dependiente que son una combi¬
nación con otras personalidades.
1) Dependiente inquieto
• Combina patrones del dependiente y el evitador.
• Se les suele encontrar en contextos institucionales (por ejemplo, pa¬
cientes ambulatorios crónicos).
• Carecen de iniciativa y evitan cualquier ejercicio de autonomía.
• A veces presentan explosiones de ira hacia quienes no han entendido
sus necesidades de cuidado.
2) Independiente acomodaticio
• Son sumisos y agradables, buscan afecto y seguridad.
• Son complacientes y serviciales para evitar que los abandonen.
• Muchos son sociales y amables y comparten con los histriónicos el bus¬
car el centro de atención.

88

v.
 • Evitan los conflictos y buscan la armonía incluso renunciando a sus
propios valores o ideas.
• Derivan las responsabilidades en manos de otros y la pérdida de apoyo
les puede ocasionar depresión.
3) Dependiente inmaduro
• Prefieren actividades infantiles y se sienten cómodos con niños.
• Reniegan de las responsabilidades adultas.
• Carecen de ambición y perseverancia.
• Son sociables y complacientes.
• Muchos carecen de identidad sexual definida.
4) Dependiente torpe
• Combina patrones del dependiente y el esquizoide.
• Carecen de vitalidad y se fatigan fácilmente.
• Son poco espontáneos.
• Se mantienen al margen de las relaciones sociales.
• Desean liberarse de responsabilidades mediante la forma de desco¬
nectarse del mundo que los rodea.
5) Dependiente sin identidad
• Es la variante más grave ya que se encuentran extremadamente subor¬
dinados a los demás.
• No tienen sentido de sí mismos como seres independientes.
• Cuando muestran confianza en sí mismos es porque reflejan la de quien
se encuentra con ellos y con quien se han identificado.
• Son extremadamente vulnerables a la pérdida ya que representa una
pérdida de identidad.

Criterios DSM-IV-TR para el trastorno por dependencia de la personalidad

Una necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, que ocasiona un
comportamiento de sumisión y adhesión y temores de separación, que empieza al
inicio de la edad adulta y se da en varios contextos, como lo indican cinco (o más)
de los siguientes ítems:
1) Tienen dificultades para tomar decisiones cotidianas si no cuentan
con un excesivo aconsejamiento y reafirmación por parte de los de¬
más.
2) Necesidad de que otros asuman la responsabilidad en las principales
parcelas de sus vidas.

89
 3) Tienen dificultades para expresar el desacuerdo con los demás, debido
al temor a la pérdida de apoyo o aprobación.
4) Tienen dificultades para iniciar proyectos o para hacer las cosas a su
manera (debido a la falta de confianza en su propio juicio o en sus capa¬
cidades más que a una falta de motivación o de energía).
5) Van demasiado lejos llevados por su deseo de lograr protección y apo¬
yo de los demás, hasta el punto de presentarse voluntarios para reali¬
zar tareas desagradables.
6) Se sienten incómodos o desamparados cuando están solos debido a
sus temores exagerados a ser incapaces de cuidar de sí mismos.
7) Cuando terminan una relación importante, buscan urgentemente otra
relación que les proporcione el cuidado y el apoyo que necesitan.
8) Están preocupados de forma no realista por el miedo a que les abando¬
nen y tengan que cuidar de sí mismos.

Trastornos relacionados
Presentan un mayor riesgo de presentar trastornos del estado de ánimo, tras¬
tornos de ansiedad, los que se intensifican ante la posibilidad de ser abandonados.
Pueden presentar alteraciones del sueño. Es frecuente que presenten otros tras¬
tornos de personalidad como el fronterizo o el histriónico. Aparecen trastornos de la
conducta alimentaria y síntomas físicos que logran eximirlos de las responsabilida¬
des y unirlos aún más a sus seres queridos. Generalmente estos síntomas físicos
son inconscientes, pero en ocasiones pueden crearlos de manera consciente para
evitar ser abandonados.

Aspectos psicopatológicos
Según la teoría psicoanalítica clásica, la personalidad dependiente parte de
una fijación en la primera etapa del desarrollo; la etapa oral. Como sostiene Millón
(2006: 282), “simbólicamente esperan de sus madres que los alimenten siempre, y
se sienten indefensos por completo, e incluso sorprendidos, cuando dejan de ha¬
cerlo”. Como estos sujetos desean continuar siendo infantiles, no desarrollan es¬
trategias de afrontamiento ni defensas evolucionadas.
En general se encuentra en la historia de estos sujetos, padres temerosos que
visualizan peligros potenciales en cualquier parte y propician en los hijos un estado
de alerta y temor permanente. Este refuerzo de la dependencia se mantiene a lo
largo de todas las fases del desarrollo.
Bornstein, citado por Gabbard (2002: 618), enfatizó que dependencia y pasivi¬
dad no son lo mismo. “La motivación central de los pacientes con trastorno de la
personalidad por dependencia es obtener y mantener las relaciones de apoyo y
cuidado. Para alcanzar este objetivo, pueden comprometerse en conductas activas
y enérgicas que son bastante adaptativas”.
90
 Desde una perspectiva interpersonal, Sullivan (1947) sostiene que estos suje¬
tos aprendieron un modelo de indefensión de sus progenitores y necesitan en la
vida adulta personas más fuertes que los cuiden y tomen las decisiones por ellos.
Como sostiene Millón (2006: 286), “las formulaciones interpersonales del desarro¬
llo de la personalidad dependiente hacen hincapié en la sobreprotección parental,
la exclusiva preocupación y cuidados y en la desaprobación activa de la autonomía
como las principales vías de desarrollo”. Muchos padres en vez de fomentar la
curiosidad en sus hijos, los complacen en todo y se encuentran en extremo preocu¬
pados por adelantarse a todas sus necesidades. De esta manera terminan por
anular las mismas y los niños no encuentran motivos para desarrollar sus propias
habilidades. Muchos niños se rebelan contra esta actitud parental, pero hay otros
que no lo consiguen. Esto se ve agravado si aparecen enfermedades o complica¬
ciones físicas durante la niñez que llevan a que el progenitor proteja al niño de
manera especial. También esto puede ocurrir bajo circunstancias especiales que
vive la familia por ejemplo, un duelo. Si los padres ven a sus hijos como indefensos,
éstos acaban por tener una autoimagen de indefensión y debilidad.

Mecanismos de defensa
Represión, proyección, evitación. Introyección, ya que internalizan cualidades
de otras personas más independientes y capaces. De acuerdo a Millón (2006: 283),
“el dependiente toma prestada potencia, habilidad y autoestima y proporciona a
cambio su voluntad de estar al servicio de los objetivos de los demás”. La idealiza¬
ción es otro mecanismo que logra visualizarse, por ejemplo en la relación con sus
parejas. También emplean la negación para evitar ver defectos en sus seres queri¬
dos así como también negar sus propios impulsos hostiles.

Tratamiento
Existe una resistencia a exponerse a situaciones de autonomía y confianza en
sí mismos, lo que genera el peligro de que se cree una relación dependiente con el
terapeuta. Es por esto que, siguiendo a Gabbard (2002: 620), “la psicoterapia de
los pacientes con trastorno de la personalidad por dependencia representa un dile¬
ma terapéutico inmediato; para que estos pacientes se sobrepongan a sus proble¬
mas con la dependencia, primero deben desarrollar dependencia al terapeuta”. Debe
abordarse la resistencia, mediante la cual el paciente ve la dependencia al terapeu¬
ta como un fin en sí mismo. Si visualizan el fin de la terapia, pueden “agravar” sus
síntomas para evitarlo.
Para Millón (2006: 300), el objetivo de la psicoterapia es “implicar de forma
activa a los dependientes en un estilo más activo de resolución de problemas que
les permita darse cuenta de que la vida no consiste en llevar una existencia repleta
de indefensión y aislamiento social”. Es frecuente que estos pacientes idealicen al
terapeuta y esto debe ser interpretado. Se ha recomendado la terapia dinámica de
tiempo limitado.

91
 La farmacoterapia se utiliza para tratar síntomas como depresión o ansiedad,
que se encuentran frecuentemente asociados con este trastorno.
La psicoterapia suele tener buen pronóstico. La terapia de grupo muchas ve¬
ces es recomendable ya que pueden enfrentarse a cuestiones de abandono sin
tanta angustia ya que disponen de otras personas, además dol terapeuta.

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD OBSESIVO-COMPULSIVO

Este trastorno es diagnosticado dos veces más en el hombre que en la mu¬
jer. De acuerdo a Millón (2006: 238), los pacientes compulsivos parecen “ser
más prevalentes en las sociedades desarrolladas, en las que características
como la eficiencia, la puntualidad, el trabajo duro y la meticulosidad se valoran
como prerequisitos para el éxito económico y la consecución de un estatus so¬
cial elevado".

Presentación
El paciente se presenta formal y rígido, con un discurso excesivamente co¬
rrecto, con falta de matices y de espontaneidad. Son meticulosos, detallistas y se
sienten incómodos frente a entrevistadores que son más informales. Producen abu¬
rrimiento en el entrevistador ya que estos pacientes no logran discriminar entre lo
esencial y lo accesorio, aportando detalles innecesarios al intentar responder a las
preguntas que se le formulan. Seleccionan cuidadosamente sus palabras para in¬
tentar ser lo más precisos y objetivos posibles. Son reservados y no se sienten
cómodos frente a preguntas que consideran muy privadas.
Ricón (1991: 83), considera a estos sujetos dentro del grupo de las “personas
lógicas”. Se presentan cuidadosamente arreglados, con preocupación por todos
los detalles. Pero, este cuidado no está en función de la seducción (como en el
caso del paciente histriónico), sino que se trata de un cuidado con la finalidad deJ
Qrden en sí mismo. Sin embargo, suele apreciarse algún detalle que escapa al
control del sujeto (algo roto o sucio).

Características y criterios diagnósticos

La principal característica de este trastorno es la preocupación por el orden y
el perfeccionismo. Suelen preocuparse excesivamente por los detalles, careciendo
de una visión totalizadora, al punto de preocuparse en exceso por detalles sin im¬
portancia y perder el objetivo de la tarea que están realizando. Muchas veces se
marcan objetivos demasiado elevados y poco realistas y esperan un desempeño
ejemplar por parte de los demás. Desestiman actividades placenteras ya que pien¬
san que lo primordial es siempre la productividad y el trabajo.
Son avaros y mezquinos, tanto consigo mismos como con los demás. Son
muy rígidos en términos morales y éticos, manteniendo un control extremo sobre

92

L
todo su comportamiento. Tienen una propensión a la duda, son obstinados y expre¬
san un profundo sentido del deber. Se muestran aduladores de los superiores y
autoritarios con los subordinados.
Como sostiene Kaplan y Sadock (1999: 900), “cualquier cosa que amenace
con romper la rutina de sus vidas o lo que consideran su estabilidad, puede precipi¬
tar una fuerte ansiedad, estrechamente vinculada, por otro lado a los rituales que
imponen a sus vidas y que intentan imponer a los demás”.

Criterios DSM-IV-TR para el trastorno obsesivo-compulsivo de la

personalidad
Un patrón general de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control
mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficien¬
cia, que empieza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como
lo indican cuatro (o más) de los siguientes ítems:
1) Preocupación por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organi¬
zación de los horarios, hasta el punto de perder de vista el objeto princi¬
pal de la actividad.
2) Perfeccionismo que interfiere con la finalización de las tareas (por ej.
son incapaces de acabar un proyecto porque no cumple sus propias
exigencias, que son demasiado estrictas).
3) Dedicación excesiva al trabajo y a la productividad con exclusión de las
actividades de ocio y las amistades (no atribuible a necesidades econó¬
micas evidentes).
4) Excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de mo¬
ral, ética, valores (no atribuible a identificación con la cultura o la reli¬
gión).
5) Incapacidad para tirar objetos gastados o inútiles, incluso cuando no
tienen un valor sentimental.
6) Son reacios a delegar tareas o trabajo en otros, a no ser que éstos se
sometan exactamente a su manera de hacer las cosas.
7) Adoptan un estiloavaro en los gastos para sí y para los demás; el dine¬
ro se considera algo que hay que acumular con vistas a catástrofes
futuras.
8) Muestran rigidez y obstinación.

Millón (2006: 241), describe cinco variantes de la personalidad compulsiva

que se resumen a continuación:
1) Compulsivo concienzudo
• Se trata de la variable más cercana al equilibrio normal.

93
 • Son extremadamente conformistas, acatan las reglas y la autoridad,
presentando sumisión.
• Son considerados atentos y cooperadores.
• Estas características interpersonales compensan sentimientos de du¬
das e indecuación.
• Consideran que el esfuerzo es exactamente proporcional al grado de
valoración y amor que recibirán.
2) Compulsivo puritano
• Buscan protección en la justicia divina para purificarse y contenerse.
• Sienten la presión de repugnantes e irracionales impulsos agresivos y
sexuales y adoptan un estilo ascético que prohíba sus impulsos y fanta¬
sías.
• Dividen el mundo en buenos y malos, justos e injustos, pecadores y
santos.
• Sus fundamentalismos llegan a ser radicales.
3) Compulsivo burocrático
• Se asocian con valores tradicionales y autoridades establecidas y
oficiales.
• Se adhieren al orden y a las estructuras.
• Se desarrollan en entornos institucionales formales.
• Son leales y confiables aunque también orgullosos y vanidosos.
4) Compulsivo parsimonioso
• Son excesivamente tacaños y egoístas.
• Se protegen de guardar lo que poseen y están alertas ante la posibili¬
dad de que se les sustraiga algo.
5) Compulsivo endemoniado
• Aunque tiene una apariencia de control, luchan entre sus deseos de
ajustarse a los hechos y satisfacer sus deseos.
• Son malhumorados y expresan descontento.
• Las personas de esta variante más patológica pueden llegar a sentirse
impulsadas por fuerzas que dominan su yo, de manera cuasi delirante.

Mecanismos de defensa
Emplean mayormente la anulación (acciones o pensamientos que eliminan la
ansiedad que se relaciona con sentimientos o pensamientos opuestos) y el aisla¬
miento del afecto (mantenimiento de ideas separadas de los sentimientos que típi¬
camente las acompañan). Tratan de sofocar las pasiones y emociones. Como sos-
94
tiene Millón (2006: 250), “crean una base de datos con sus recuerdos y sólo los
relacionan de forma intelectual”.
Racionalización, formación reactiva.

Trastornos relacionados
Suelen presentar trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad, como
el Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Como sostiene Millón (2006: 26), estos
pacientes “pueden sentirse resentidos hacia sí mismos e incluso llegar a odiarse
por mostrar alguna debilidad o indecisión, hasta el punto de utilizar los sentimientos
depresivos para castigarse, creyendo que merecen sufrir".
EL TOC, se caracteriza por pensamientos y acciones intrusas, se relaciona
con la personalidad obsesivo-compulsiva. Sin embargo, sólo una minoría de suje¬
tos con TOC reciben también el diagnóstico de personalidad compulsiva. Como
sostiene Millón (2006: 263) estos hallazgos demuestran que las obsesiones y las
compulsiones no son específicas de la personalidad compulsiva, sino que también
aparecen en otros patrones.
Pueden presentar síntomas físicos como modo de expresar ansiedad e ira
dirigida hacia sí mismos, con riesgo de sufrir infartos de miocardio. Pueden desa¬
rrollar un trastorno dismórfico corporal, ya que se obsesionan con alguna mínima
imperfección física.
También se presentan a veces experiencias de despersonalización cuando
las emociones los inundan.

Aspectos psicopatológicos
Este tipo de personalidades se incluyen en la descripción freudiana de la fija¬
ción en la etapa anal. En la infancia de estos sujetos se encuentra una carencia
afectiva de parte de padres rígidos y exigentes y también con un estilo lógico de
pensamiento. Como sostiene Gabbard (2002: 597), “los pacientes con estas carac¬
terísticas de personalidad eran vistos como habiendo regresado desde la angustia
de castración asociada con la fase edípica del desarrollo hacia la relativa seguridad
del período anal”. El orden obsesivo era entendido como una formación reactiva
contra el deseo de suciedad anal y derivados. Desde esta perspectiva psicodinámica
clásica, se considera que la influencia exacta del estadio anal en el desarrollo de la
personalidad depende de la actitud de los padres hacia la adquisición de los hábitos
de higiene. Padres rígidos, exigentes e impacientes pueden generar rasgos anal-
retentivos; el niño se niega a hacer lo que los adultos le piden de manera tozuda y
reprimiendo su ira. Sin embargo, también pueden convertirse en anal-expulsivos,
donde el niño actúa de manera ofensiva, destruyendo activamente los deseos pa-
rentales. Desde perspectivas más actuales de la psicología del yo y las relaciones
objétales, estas concepciones del carácter anal evolucionaron. Estos sujetos repri¬
men sus impulsos de hostilidad y se adaptan a un ideal del yo rígido. Muchas veces
95
buscan una posición de poder de modo de poder canalizar su ira y convertirse, de
alguna manera en el superyó de los subordinados. Cuando sus defensas fracasan,
los invaden sentimientos de culpa.
Las contribuciones más actuales se han alejado de esta perspectiva, enfati¬
zando, como sostiene Gabbard (2002: 598), “los elementos interpersonales, au¬
toestima, manejo de la ira y la dependencia, estilo cognitivo y problemas para equi¬
librar las relaciones laborales y emocionales". Cuando niños sufrieron al no sentirse
suficientemente amados y valorados por sus padres. Luchan por mantenerse inde¬
pendientes y por controlar su ira. De ahí que eviten la intimidad, que despertaría la
necesidad de reaseguro con la posible frustración de esos deseos. Buscan la per¬
fección porque consideran que sólo alcanzándola pueden tornarse acreedores del
cariño que inconscientemente buscan.
Desde la teoría de las relaciones objétales, el conflicto fundamental se en¬
cuentra entre el deseo de los padres de controlar y el sentimiento de autonomía del
niño. El aprendizaje de los hábitos de higiene representa una parte de la interac¬
ción entre los padres y el niño. Los progenitores también tienen muchas exigencias
y así los compulsivos internalizan un superyó exigente. Se les enseña a sentir cul¬
pa si no cumplen con sus obligaciones al pie de la letra.
Los padres vigilan muy de cerca a sus hijos a quienes castigan si no realizan
las cosas adecuadamente, incluso cuando evolutivamente, el niño no tiene capaci¬
dad para entender qué fue lo que hizo mal. Por otro lado, como sostiene Millón
(2006: 254), “los padres de los futuros compulsivos casi nunca recompensan los
logros legítimos de sus hijos, sino que se limitan a esperar orden y perfección y
condenan cualquier cosa que no cumpla estas expectativas. Los logros se dan por
hechos y rara vez se reconocen”. Niños que son criados con una excesiva moral,
vuelven su ira hacia adentro y desarrollan profundos sentimientos de culpa ante
cualquier impulso que pueda ser considerado “pecaminoso”.
Estos pacientes, como sostiene Gabbard (2002: 609), tienden a “estar ator¬
mentados por crímenes pensados”. En su inconsciente no hay diferencia entre pen¬
samiento y acción. Uno de los objetivos terapéuticos va a ser justamente que el
paciente logre apreciar la diferencia entre los sentimientos y pensamientos hostiles
y los hechos.

Tratamiento
De acuerdo a Gabbard (2002: 602), “en contraste con la naturaleza refractaria
del Trastorno Obsesivo Compulsivo, el Trastorno Obsesivo Compulsivo de la Perso¬
nalidad es con frecuencia mejorada ampliamente por el psicoanálisis, o la psicote¬
rapia individual con un énfasis expresivo”. Una de las dificultades es que muchos de
estos pacientes intentarán impresionar al terapeuta como seres perfectos para ga¬
nar su aprobación. Como sostiene Fiorini (2000: 84), el paciente de personalidad
obsesiva suele “depositar en el tratamiento expectativas de perfeccionamiento con
el supuesto de que su problema es la falta de perfección y no la aspiración a esa per-

96
fección”. Es por este motivo que un objetivo terapéutico consiste en poner en eviden¬
cia, que el “ideal es enemigo del sujeto”. Lo que sostiene este autor es que no se trata
simplemente de que el paciente reconozca su dificultad en la expresión de sus emo¬
ciones, sino que también hay que movilizar y desarrollar conductas expresivas y emo¬
tivas así como deseantes que impliquen una maduración emocional.
De acuerdo a Gabbard (2002: 606), “una estrategia efectiva en el tratamiento
psicoterapéutico de pacientes con estructura de carácter obsesivo-compulsiva es
atravesar la pantalla de humo de las palabras y buscar directamente los sentimien¬
tos”. Es difícil que se conecten con sus emociones, ya que consideran esto como
una pérdida de control. Según Millón (2006: 267), “no sólo es habitual que los com¬
pulsivos minimicen las emociones, sino que no sepan qué emociones sentir”. A
medida que estos pacientes puedan llegar a comprender que los otros no son tan
críticos como ellos, su autoestima puede aumentar.
Es importante tener en cuenta que los pacientes sólo pueden convertirse, como
sostiene Millón (2006: 299), en “una variante más funcional de sí mismos; no pue¬
den transformarse en algo distinto por completo”. Cada tipo de personalidad debe
desarrollar sus potencialidades y minimizar sus debilidades.
En cuanto a los fármacos, se utilizan ansiolíticos y antidepresivos.

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD NO ESPECIFICADO Y

CATEGORÍAS DIAGNÓSTICAS EN INVESTIGACIÓN
El DSM-IV-TR se resen/a el diagnóstico de trastorno de la personalidad no
especificado cuando el sujeto no cumple los criterios necesarios para poseer un
trastorno de la personalidad del grupo a, b o c. Un sujeto puede presentar varias
características de más de un trastorno de la personalidad y experimentar malestar
clínicamente significativo y deterioro en una o más áreas de actividad.
La categoría de Trastorno de la personalidad no especificado, también puede
emplearse cuando el clínico considera que el paciente posee alguno de los dos
trastornos de la personalidad que están siendo investigados: el trastorno depresivo
de la personalidad y el trastorno pasivo-agresivo de la personalidad.

Trastorno depresivo de la personalidad

Estas personas se caracterizan justamente por poseer rasgos depresivos
durante toda la vida. Son pesimistas, anhedónicos, indecisos, desconfiados. Sue¬
len autodespreciarse y no manifiestan alegría de vivir. Suelen preocuparse y ser
responsables con su trabajo así como temer las situaciones nuevas. Pueden pre¬
sentar problemas de sueño, abatimiento durante el día, dificultad para resolver
problemas menores, aumento de peso o disminución del apetito. Estos síntomas
están asociados a la depresión mayor del Eje I del DSM-IV-TR. Sin embargo, en
el caso de los pacientes con un trastorno depresivo de la personalidad, su ostado
emocional es duradero y constante, estando presente un pesimismo genornliza-
97
do. Como sostiene Millón (2006: 558), estos individuos “pueden estar verdadera¬
mente deprimidos, pero su depresión es el resultado de una forma de pensar,
sentir y percibir; en definitiva, de una personalidad depresiva”. Sin embargo, la
personalidad depresiva figura en el DSM-IV-TR dentro de los trastornos de la
personalidad no especificada por razones, tales como la dificultad de diferenciar
claramente este trastorno de los trastornos depresivos del Eje I, especialmente la
distimia.
En la etiología del cuadro, se plantean causas vinculadas a pérdidas tempra¬
nas, a paternidades y maternidades patológicas, a la construcción de un superyó
castigador y a la presencia de profundos sentimientos de culpa.

Criterios de investigación para el trastorno depresivo de la personalidad

A. Patrón permanente de comportamientos y funciones cognoscitivos depresivos
que se inicia al principio de la edad adulta y se refleja en una amplia variedad
de contextos y que se caracteriza por cinco (o más) de los siguientes sínto¬
mas:
1. El estado de ánimo habitual está presidido por sentimientos de abati¬
miento, tristeza, desánimo, desilusión e infelicidad
2. La concepción que el sujeto tiene de sí mismo se centra principalmente
en sentimientos de impotencia, inutilidad y baja autoestima
3. Se critican, se acusan o se autodescalifican.
4. Cavilan y tienden a preocuparse por todo.
5. Critican, juzgan y llevan la contraria a los otros.
6. Se muestran pesimistas.
7. Tienden a sentirse culpables o arrepentidos.
B. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de episodios
depresivos mayores y no se explican mejor por la presencia de un trastorno
distímico.
Podría pensarse que el trastorno depresivo de la personalidad es una variante
menos grave del trastorno distímico y del trastorno depresivo mayor.

Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad (antes llamado trastorno

negativista de la personalidad):
Las personas con este trastorno son oposicionistas, indecisos, obstinados,
pesimistas e ineficaces. Esta conducta, de acuerdo a Kaplan, H. y Sadock, B. (1999:
901) es “una manifestación de una agresión subyacente expresada de forma pasi¬
va”. Suelen esperar que otros realicen las cosas por ellos y tomen las responsabi¬
lidades a cargo. Se tornan ansiosos cuando deben ser ellos quienes están a cargo
de tareas. Suelen ser manipuladores y no expresar abiertamente sus necesidades
98
y deseos. Si se desafía su opinión o punto de vista, el paciente se mostrará iracundo.
Estos pacientes no suelen consultar por problemas vinculados con su trastor¬
no, sino por trastornos del Eje I, tales como, adicciones, trastorno de ansiedad o del
estado de ánimo.
Su historia está plagada de conflictos interpersonales y rupturas sociales.
Suelen aceptar las demandas pero no cumplirlas, aunque lleguen a prometer res¬
petarlas. Sus problemas con la autoridad son evidentes, cumplir órdenes significa
para estos sujetos, someterse y humillarse. Este comportamiento provoca decep¬
ción en el entorno y el paciente termina por quejarse de éste rechazo, sin llegar a
entender por qué le ocurre.
Se dispone de pocos datos sobre este trastorno, por ejemplo en lo que res¬
pecta a la epidemiología.

Criterios de investigación para el trastorno pasivo-agresivo de la

personalidad
A. Patrón permanente de actitudes de oposición y respuestas pasivas ante las
demandas que exigen un rendimiento adecuado, que se inicia a principios de la
edad adulta y se refleja en una gran variedad de contextos y que se caracteriza
por cuatro (o más) de los siguientes síntomas:
1. Resistencia pasiva a rendir en la rutina social y en las tareas laborales.
2. Quejas de incomprensión y de ser despreciados por los demás.
3. Hostilidad y facilidad para discutir.
4. Crítica y desprecio irracionales por la autoridad.
5. Muestras de envidia y resentimiento hacia los compañeros aparente¬
mente más afortunados que él.
6. Quejas abiertas o exageradas por su mala suerte.
7. Alternancia de amenazas hostiles y arrepentimiento.
B. El patrón comportamental no aparece exclusivamente en el transcurso de epi¬
sodios mayores y no se explica mejor por la presencia de un trastorno distímico.
En cuanto a los aspectos psicodinámicos del paciente negativista, Millón
(2006: 574), sostiene que los mismos pueden “... remontarse o bien a un primer
estadio de gratificación de la fase oral en la que se establece la confianza básica
con la segunda mitad de la fase oral, donde se desarrolla la mordedura sádica, o
bien a la etapa anal, donde se confrontan los aspectos de autonomía frente al
control externo”.
Se mencionan en la etiología de este trastorno la presencia de padres incohe¬
rentes y contradictorios, que producen en el niño oscilación entre amor y rechazo
de manera errática. El concepto de sí mismos se vuelve contradictorio, así como
también el juicio sobre su entorno y lo que pueden esperar de los demás.
un
 X- BREVES APORTES SOBRE EL
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE
LA PERSONALIDAD

Por definición, los trastornos de la personalidad son patrones persistentes de

formas de sentir, pensar y comportarse y por lo tanto son relativamente estables a
lo largo del tiempo.
Valdivieso (2005: 14), resume en un cuadro sencillo los objetivos de la psico¬
terapia para cada Trastorno de la personalidad.

Mecanismo Conflicto Objetivos de

Tipo de TP
de defensa central psicoterapia
Esquizoide Aislamiento.
Retiro del mundo. Crear un vínculo.
Esquizotípico Fantasía.
Cambio en la
Proyección de percepción de los
Paranoide Proyección.
la agresión. problemas: origen
externo e interno.
Búsqueda excesiva Elaborar necesidad de
de afecto. afecto y dificultades en
Histriónico Disociación.
Erotización de la relación de pareja.
las relaciones.
Integrar representación
Percepción de sí escindida.
Fronterizo Escisión. y de los Tolerar separación.
demás escindida. Controlar impulsividad.
Falla empática. Internalizar experiencia
Narcisista Omnipotencia. Padres. de confianza.
Envidia. Elaborar envidia.
Negación. Falla de la Desarrollar sentido
Antisocial Proyección. regulación moral. moral.
Devaluación. Sadismo. Control de omnipotencia.
Promover conductas
Refuerzo de los
autónomas e iniciativa.
Dependiente Represión. padres de
Tolerar frustración y
la dependencia.
deseos de apego.
Promover visión realista
Experiencia de
Evitativo Represión. de sí mismo y conductas
vergüenza.
de mayor exposición.
Excesiva
Intelectualización autoexigencia. Promover flexibilidad y
Obsesivo Aislamiento Rigidez moral. empatia hacia
afectivo. Valoración ligada necesidades de afecto.
a rendimiento.

I0I
102
 XI- DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES PARA
LOS DISTINTOS TRASTORNOS DE LA
PERSONALIDAD

Como se expuso anteriormente los trastornos de la personalidad presentan

un grado importante de comorbilidad. Esto es importante ya que se observa que la
coexistencia de un TP determina un peor pronóstico a la patología psiquiátrica con-
cominante. Por otro lado, la presencia de un cuadro del Eje I en muchas ocasiones
puede facilitar a que pacientes con TP consulten.
De acuerdo a Kaplan y Sadock (1999: 1), “el diagnóstico puede definirse como
el estudio de los signos y síntomas de un trastorno y su clasificación en entidades
morbosas”. Debido a que la etiología de muchos cuadros psiquiátricos no es aún
conocida, o no existe unanimidad al respecto, la mayoría de los diagnósticos no

l implican justamente estos factores causales. Una diferencia importante entre el

diagnóstico en medicina general y el diagnóstico en psiquiatría es que la valoración
clínica no sólo va a consistir en la clasificación diagnóstica de trastornos y la elec¬
ción de métodos de tratamiento, sino que se deben explorar los rasgos de persona¬
lidad de un paciente. Siguiendo a Kaplan y Sadock (1999: 1), “además de los critéÿ
rios que suelen servir como base del diagnóstico formal (por ejemplo, la presencia
de síntomas específicos, como alucinaciones o delirios)” se debe además, “identi¬
ficar otras desviaciones sutiles de las funciones cognoscitivas o afectivas, deben
evaluar la calidad de las relaciones entre el paciente y los demás y establecer el
grado en que el paciente es capaz de satisfacer sus necesidades sexuales, creati¬
vas y materiales”.
Antes de presentar los diagnósticos diferenciales de los trastornos de la per¬
sonalidad, conviene resumir brevemente qué se entiende por “diagnóstico princi¬
pal”, “diagnóstico provisional” y “diagnóstico diferencial”.
• Diagnóstico principal: es aquél que se establece como responsable
principal del ingreso del paciente o del motivo de consulta.
■ Diagnóstico provisional: como su nombre lo indica, se aplica en situa¬
ciones de duda, cuando se presume que la persona presenta los crite¬
rios para un determinado trastorno pero no se cuenta con la suficiente
información como para afirmarse en un determinado diagnóstico (Azpi-
roz, M.; Prieto, G., 2006: 152).
• Diagnóstico diferencial: implica diferenciar un trastorno de otros que
cuentan con características de presentación similares (DSM-IV-TR,
2002). El primer paso para efectuar el diagnóstico diferencial es con¬
siderar y descartar cualquier enfermedad clínica que pueda estar oca¬
sionando estos trastornos en las pautas de comportamiento. Convie-

i 103
 ne recordar, una vez más, que las conductas desadaptativas de los
trastornos de la personalidad tienen una larga historia en el sujeto y
que no se tratan de alteraciones transitorias o más o menos esporádi¬
cas.
Sólo citaremos aquellos diagnósticos diferenciales más comunes a ser reali¬
zados por el clínico. Para profundizar en la totalidad de los diagnósticos diferencia¬
les posibles con respecto a los trastornos de la personalidad consultar el Manual de
diagnóstico diferencial del DSM-IV-TR (2002).

1) DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES DEL GRUPO A

El trastorno paranoide de la personalidad, el esquezotípico y el
esquizoide deben diferenciarse de:
• Trastorno delirante, tipo persecutorio.
• Esquizofrenia.
• Trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos.
El trastorno esquizotípico de la personalidad tiene similitudes con el tras¬
torno equizoide, pero generalmente en el primero se observa excentricidad en el
comportamiento y pensamiento.
No es frecuente que pacientes con trastorno esquizoide de la personalidad
deriven hacia una esquizofrenia, pero es muy frecuente que los esquizofrénicos
observen rasgos esquizotípicos desde antes del primer episodio. El comportamien¬
to y las interacciones del paciente esquizoide suelen corresponderse con la sinto-
matología negativa de la esquizofrenia, pero estos pacientes no presentan alucina¬
ciones o ideas delirantes.
En el trastorno delirante el sujeto intenta convencer al entrevistador de sus
ideas delirantes, mientras que un paciente con trastorno de la personalidad para¬
noide es consciente de su suspicacia y puede intentar ocultar sus sospechas.
Puede ser difícil diferenciar al paciente esquizoide del evitativo. Los evita-
dores tienen una vida emotiva más rica, pero huyen al contacto de los demás por
miedo a la humillación o la vergüenza. El esquizoide no desea el contacto con los
demás.

2) DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES DEL GRUPO B

El trastorno antisocial de la personalidad debe diferenciarse de:
• Comportamiento antisocial aislado que se debe al consumo de
sustancias. No forma parte de un patrón de comportamiento de la
persona.

1 04
 • Comportamiento antisocial que tiene lugar en la esquizofrenia o en
un episodio maníaco. El trastorno disocial no es preexitente a los
síntomas psicóticos.
La tendencia a abusar de otros del trastorno narcisista de la personalidad
puede ser difícil de diferenciar en algunos casos, pero en general el narcisista es
menos impulsivo y agresivo que el antisocial y no presenta un patrón previo de
conductas disruptivas. Si bien en el DSM-IV el trastorno antisocial se encuentra
separado del resto de los trastornos, Millón (2006: 183) considera que la persona¬
lidad antisocial y la narcisista se encuentran en un continuo. Sin embargo, también
presentan diferencias ya que si bien los narcisistas actúan de forma pasiva para
obtener gratificación, los antisociales lo hacen de forma activa, manipulando al en¬
torno con amenazas y agresividad.
• Comportamiento antisocial en el trastorno paranoide de la personali¬
dad. Más que por un deseo de obtener un beneficio propio o una ga¬
nancia, el paciente paranoide se encuentra motivado por la venganza y
el despecho.

El TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD debe diferenciarse de:

• Trastorno histriónico de la personalidad. No presenta autodestructi-
vidad y autolesiones, ni sentimiento crónico de vacío. El trastorno fron¬
terizo impresiona menos teatral, el afecto es más sentido.
• Trastorno antisocial. El paciente límite puede intentar manipular al otro
para evitar un abandono. En el caso del antisocial su manipulación está
motivada por un deseo de poder o de ganancia material.
• Trastorno de personalidad por dependencia. Puede ser difícil reali¬
zar el diagnóstico diferencial. Los pacientes dependientes temen tam¬
bién ser abandonados pero sus reacciones son menos agresivas y bus¬
can rápidamente un sustituto de cariño y apoyo. Los pacientes fronterizos
reaccionan con exigencias desmedidas y amenazas.

El TRASTORNO HISTRIÓNICO DE LA PERSONALIDAD debe diferenciarse de:

• Trastorno fronterizo de la personalidad. Como se sostuvo anterior¬
mente, el paciente fronterizo presenta más agresividad, alteraciones en
la identidad y sentimiento crónico de vacío. En general el paciente his¬
triónico tiene vínculos más conservados y estables que el fronterizo.
• Trastorno antisocial de la personalidad. El paciente histriónico mani¬
pula para obtener la atención de los demás, el antisocial lo hace para
obtener una ganancia personal.
• Trastorno de la personalidad narcisista. Comparte con el histriónico
la búsqueda de atención pero el histriónico espera ser visto como frágil

105
 y dependiente mientras que el narcisista busca la admiración por sus
logros personales.

El TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD debe diferenciarse de:

• Trastorno histriónico de la personalidad. El sujeto espera aproba¬
ción más que admiración y se considera atractivo y sociable más que
excepcional y talentoso.
• Trastorno antisocial de la personalidad. Comparte con el antisocial
la falta de empatia y de percepción de las necesidades del otro. Sin
embargo, el antisocial es más agresivo y suele engañar para obtener
un provecho personal más que para obtener admiración. Sin embargo,
en ocasiones los dos trastornos coexisten. El resultado de este “antiso¬
cial codiciosd' de Millón (2006: 375) es un “psicópata, una persona que
busca la gratificación de sus impulsos a cualquier precio, sin empatia ni
remordimientos”.
• Trastorno fronterizo de la personalidad. El trastorno narcisista de la
personalidad tiene mucho en común con el fronterizo. Sin embargo, la
percepción de sí mismo del paciente fronterizo es más inconsistente
mientras que el narcisista tiene un sentido de sí mismo exagerado y
poco realista, impresionando como impenetrable.
• Grandiosidad en episodios maníacos o hipomaníacos. Aparece jus¬
tamente sólo ligado a estos estados de ánimo elevados.

3) DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES DEL GRUPO C

El Trastorno de la personalidad por evitación debe diferenciarse de:
• Trastorno de angustia con agorafobia. Tiene un inicio luego de una
crisis de angustia y varía en frecuencia e intensidad.
• Fobia social. Se confunden largamente, incluso el propio DSM-IV-TR
plantea que podrían tratarse de “conceptualizaciones alternativas del
mismo estado o de estados similares”. Millón (2006: 225), sostiene que
estos trastornos podrían “representar puntos de solapamiento dentro
de un mismo continuo, que manifiestan tanto dimensiones de la persona¬
lidad como síndromes clínicos, tales como timidez, síntomas depresivos,
neuroticismo, introversión, evitación social de naturaleza fóbica y deterio¬
ro social o laboral”.
• Trastorno esquizoide de la personalidad. Puede confundirse por el
aislamiento pero a diferencia del trastorno de la personalidad por evita¬
ción, los pacientes esquizoides se encuentran satisfechos con el aisla¬
miento.

106
 • Trastorno de la personalidad por dependencia Estos trastornos son
similares, pero los pacientes dependientes experimentan mayor miedo
a ser abandonados que los pacientes con trastorno de la personalidad
por evitación. Por otra parte, los evitadores son más eficaces en situa¬
ciones sociales, mientras que los dependientes no.

El TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA debe dife¬

renciarse de:
• Trastorno límite de la personalidad. Presentan, al igual que en el tras¬
torno por dependencia, temor de ser abandonados, pero los pacientes
fronterizos actúan con mayor agresividad e impulsividad, presentan ira
y sentimiento crónico de vacío.
• Trastorno histriónico de la personalidad. Presentan también una ne¬
cesidad de aprobación pero intentan llamar la atención y expresan de¬
mandas desmedidas. Los dependientes en cambio se apoyan pasiva¬
mente en otras personas para lograr su protección.

El TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD debe

diferenciarse de:
• Trastorno obsesivo compulsivo (TOC, en el Eje I, dentro de los Tras¬
tornos de Ansiedad). El TOC presenta obsesiones (pensamientos repe¬
titivos) y compulsiones (acciones repetitivas). La diferencia fundamen¬
tal entre el TOC y el TOCP se basa en la diferencia entre síntomas y
rasgos de carácter permanentes. Las manifestaciones sintomáticas en
el TOC son egodistónicas (el paciente sufre por las mismas y las reco¬
noce como propias e indeseables) a diferencia de los rasgos de perso¬
nalidad del TOCP que son egosintónicos.

107
 XII- ALGUNOS APUNTES SOBRE EL
SUICIDIO Y LOS TRASTORNOS DE LA
PERSONALIDAD

El suicidio, además de constituir un drama de la existencia humana, se trata

de un problema de salud, ubicándose entre las 10 primeras causas de muerte en el
mundo.
La conducta suicida es una conducta agresiva, cuyo objetivo consiste en la
obtención de la muerte. El gesto suicida se trata para Alarcón (1986: 567), de un
acto de autolesión, pero cuyo real objetivo no es lograr la muerte, sino que “es
realizado para impresionar y llamar más la atención...”.
Menninger (1938), incorpora el concepto de suicidios crónicos, que se tratan
de suicidios subintencionados, de conductas usuales que ponen en riesgo la vida,
tales como los actos imprudentes o temerarios, los excesos significativos, la adic¬
ción alcohólica, la conducta antisocial, etc. También habla de suicidios parciales
(automutilaciones, simulación de enfermedad, impotencia y frigidez). Desde esta
perspectiva pueden entenderse como gestos suicidas las autolesiones del pacien¬
te fronterizo o los excesos del paciente antisocial.
La enfermedad psiquiátrica es el principal factor de riesgo de suicidio, sea un
intento o una consumación. El riesgo de suicidio es elevado entre algunos de los
trastornos de la personalidad, especialmente el trastorno fronterizo y el antisocial.
El riesgo es mayor cuando existe alcoholismo y depresión. La impulsividad, la in¬
adecuación y el problema en las relaciones interpersonales potencia el riesgo de
suicidio. Los trastornos de la personalidad suponen defensas emocionales más
débiles que producen dificultades a la hora de enfrentar cambios y tensiones.
El riesgo de suicidio de los pacientes psiquiátricos llega a ser de 3 a 12 veces
mayor que el de aquellos que no lo son. El grado de riesgo varía con la edad, el
sexo, el diagnóstico, etc. Los individuos que padecen trastornos de la personalidad
presentan riesgo de suicidio. Su fragilidad defensiva los predispone a reaccionar
mal frente a los cambios.
Existen diferencias entre los jóvenes y los viejos que cometen suicidio, tanto
en lo que respecta a los diagnósticos psiquiátricos como en lo que a los anteceden¬
tes se refiere. Según estudios citados por Kaplan, H. y Sadock, B. “... los diagnós¬
ticos de abuso de sustancias y trastorno de la personalidad antisocial aparecían
más frecuentemente entre suicidas menores de 30 años y los diagnósticos de tras¬
tornos del ánimo y trastornos cognoscitivos eran más frecuentes en suicidas de 30
años y edades superiores”.
Los individuos que padecen trastornos de personalidad se encuentran predis¬
puestos al comportamiento suicida. La combinación de diferentes aspectos como
109
A
la rigidez, la impulsividad y las relaciones interpersonales afectadas aumentan el
riesgo de suicidio. Los trastornos de la personalidad indican que hay un conjunto
de defensas emocionales frágiles que dificultan la adaptación a los cambios y el
manejo de la tensión. Los trastornos de la personalidad pueden determinar la con¬
ducta suicida de diferentes maneras: al predisponer al sujeto a tener trastornos
mentales mayores, como los trastornos del estado de ánimo o trastornos relaciona¬
dos con el alcohol. También influyen negativamente en las relaciones interpersona¬
les, creando conflictos con el medio, lo que redunda en un mayor riesgo suicida.
Los sujetos fronterizos suelen realizar varios intentos de suicidio. El tratamiento
suele ser difícil por la cronicidad de las ideas suicidas. Además del comportamiento
suicida, en los pacientes fronterizos sobre todo, es frecuente el denominado com¬
portamiento parasuicida o gestos suicidas. Se trata de comportamientos suicidas
indirectos como conducción temeraria, el abuso de sustancias o cualquier tipo de
actividad peligrosa, para la cual no se toman recaudos suficientes.
De los trastornos de la personalidad, el trastorno fronterizo es uno de los que
presenta más riesgo de suicidio, dada su inestabilidad e impulsividad. A menudo,
realizan estos intentos frente a una situación vivida como abandono. Sin embargo,
cualquier trastorno de la personalidad tiene un riesgo potencial de suicidio. El uso
de alcohol y otras sustancias aumenta este riesgo considerablemente.
Los pacientes con trastorno de la personalidad narcisista pueden responder
con enojo a diferentes ataques a su autoimagen idealizada y esa ira puede llegar a
dirigirse hacia sí mismos.
Los pacientes con trastorno de la personalidad antisocial suelen llevar vidas
caóticas, con problemas de control de impulsos y abuso de sustancias, los que
pueden ser factores que propicien el suicidio.
Los pacientes con trastorno de la personalidad histriónica presentan labilidad
emocional y estallidos que pueden desencadenar intentos de suicidio para llamar
la atención de quienes los rodean.
Durante la evaluación clínica deben considerarse varios aspectos frente a un
paciente que presenta ideas suicidas:
Pensamientos recientes con respecto a quitarse la vida. Existe un mito popu¬
lar con respecto a que si a una persona se le pregunta sobre sus ideas suicidas,
entonces esto aumenta el riesgo ya que de alguna manera, se le está introducien¬
do la idea. En realidad, esto es falso, ya que la mayoría de los pacientes sienten
alivio al poder expresar sus pensamientos y a su vez, esto da información al clínico
para poder ayudarlos.
• Intentos previos de suicidio o fantasías previas. Los antecedentes de
intentos de suicidio aumentan el riesgo. Se debe investigar la gravedad
de los anteriores intentos.
• La presencia de sintomatología depresiva (abatimiento, tristeza, impo¬
tencia, etc.).
 • Planes y disponibilidad de medios. El clínico debo averiguar si ol pa
cíente tiene pensada la manera de matarse y los medios que tiene a su
alcance (armas de fuego, fármacos, etc.).
• Uso de sustancias. El abuso de sustancias aumenta el riesgo de mane¬
ra considerable ya que disminuye la mediatización del pensamiento y el
paciente se torna más impulsivo.
• Impulsividad. Se trata de evaluar el grado de control de impulsos del
paciente.
• Antecedentes familiares de enfermedad mental, incluyendo intentos de
suicidio, ya que esto aumenta el riesgo.
• Sistema de apoyo del paciente.
Tanto los pacientes con trastorno de la personalidad fronteriza o trastornos de
la personalidad antisocial pueden autolesionarse. Estos pacientes suelen encon¬
trarse en la segunda década de la vida. La mayor parte de los cortes son delicados,
hechos en la intimidad con una hoja de afeitar o un cuchillo. Las zonas heridas de
preferencia son las muñecas, lo brazos, las piernas y los muslos. La mayoría de
estos sujetos sostiene que no experimentan dolor y que las autolesiones los liberan
de la ira hacia sí mismo o hacia los demás, logrando aliviar las tensiones. De acuer¬
do con Kaplan, H. y Sadock, B. (1999: 989), “la automutilación se considera una
conducta autodestructiva localizada, con manejo deficiente de los impulsos agresi¬
vos provocado por el deseo inconsciente de castigarse uno mismo o a un objeto
introyectado”. Muchos investigadores hablan de pseudosuicidios en estos casos.
Dentro de las causas del suicidio se encuentran las sociales: aislamiento so¬
cial, acontecimientos estresantes tales como un duelo, causas médicas o psiquiá¬
tricas: trastornos depresivos, abuso de sustancias, trastornos de la personalidad,
esquizofrenia, enfermedades físicas crónicas.
 XIII- ADICCIONES Y TRASTORNOS DE LA
PERSONALIDAD

La dependencia de sustancias es uno de los principales problemas sociales y

de salud a nivel mundial. Dentro de las causas de los trastornos relacionados con el
uso de sustancias, se encuentran factores biológicos, ambientales, sociales y psi¬
quiátricos.
La prevalencia de trastornos mentales en las personas diagnosticadas con
dependencia de drogas es superior a la de la población en general.

Trastornos relacionados con el alcohol

Los diagnósticos psiquiátricos asociados más frecuentemente a los trastornos
relacionados con el alcohol son: otros trastornos relacionados con sustancias, tras¬
torno antisocial de la personalidad, trastornos afectivos y trastorno de ansiedad.
El trastorno antisocial de la personalidad se ha vinculado hace mucho tiempo
con los trastornos relacionados con alcohol. Según Kaplan, H. y Sadock, B. (1999:
446), “... Este trastorno de la personalidad es especialmente frecuente entre los
varones que abusan del acohol y puede preceder al desarrollo de un trastorno de
este tipo”. Otros estudios sin embargo, sostienen que se tratan de trastornos com¬
pletamente diferenciados, no existiendo relación causal entre ellos.

Trastornos relacionados con sustancias

Los trastornos relacionados con sustancias se relacionan con otros trastornos
psiquiátricos. Por ejemplo, en cuanto a la comorbilidad con los trastornos relaciona¬
dos con la cocaína, Kaplan, H. y Sadock, B. (1999: 480), sostienen que mientras “la
aparición de trastornos del estado de ánimo y de trastornos relacionados con el
alcohol es, habitualmente, posterior al inicio del trastorno relacionado con cocaí¬
na”, los trastornos de ansiedad y el trastorno antisocial de la personalidad así como
el trastorno por déficit atencional, en general lo preceden. Los trastornos que más
frecuentemente se asocian con el consumo de cocaína son: el trastorno depresivo
mayor, el trastorno bipolar II, el trastorno ciclotímico, los trastornos de ansiedad y el
trastorno antisocial de la personalidad. También los estudios de dependencia a
opioides muestran la relación entre el trastorno de la personalidad y el consumo.
El consumo de sustancias altera el funcionamiento «normal» del individuo, y
para algunos autores produce cambios de personalidad y otros cambios psicopato-
lógicos no atribuibles a una categoría concreta del Eje II del DSM.
Los trastornos de la personalidad del grupo B son los que mayoritariamente
se asocian con el consumo de sustancias, y menos frecuente es su relación con los
113
 XIV- TRASTORNOS DE LA CONDUCTA
ALIMENTARIA Y TRASTORNOS DE LA
PERSONALIDAD

La anorexia nerviosa se caracteriza por tratarse de un trastorno en el que la

persona se niega a mantenerse dentro de un peso mínimo por miedo a engordar,
ligado a una distorsión de la autoimagen corporal. Las mujeres posmenárquicas
deben presentar, para cumplir con los criterios del DSM-IV-TR, la ausencia de, al
menos, tres ciclos menstruales consecutivos.) Su prevalencia es mucho mayor en
mujeres que en hombres y suele iniciarse en la adolescencia. El DSM-IV divide la
anorexia nerviosa en la de tipo restrictivo Jipas personas restringen la ingesta de
alimentos, pero no se dan atracones ni purgas mediante el vómito o por medio de
laxantes o diuréticos) y el tipo compulsivo/purgativo (en el que sí se producen atra¬
cones y se realizan purgas). Es así que los síntomas bulímicos pueden ser parte de
la anorexia nerviosa o pueden darse por separado.
Los trastornos alimentarios suelen acompañarse de otros problemas psiquiá¬
tricos. Los anoréxicos restrictivos a menudo experimentan elevada prevalencia de
trastorno de ansiedad y trastornos de personalidad del Grupo C, especialmente el
trastorno evasivo de la personalidad y el obsesivo-compulsivo. Muchas conductas
de la paciente anoréxica guardan relación con la sintomatología obsesivo-compul¬
siva; esconder la comida, reordenarla en el plato, contar las calorías constante¬
mente, cortar la carne en pequeños trozos, etc. Los pacientes tienden a ser perfec¬
cionistas e inflexibles.
Los sujetos con anorexia de tipo purgativo y los pacientes bulímicos experi¬
mentan tasas elevadas de trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad,
abuso o dependencia de sustancias e intentos suicidas. Se observan en especial
trastornos de la personalidad del Grupo B (fronterizo especialmente).
Es más probable que sean las pacientes con anorexia nerviosa de tipo purga¬
tivo las que presenten otros trastornos como el de personalidad o el abuso de sus¬
tancias. Los pacientes anoréxicos purgativos llevan vidas personales más desor¬
ganizadas y presentan más psicopatología que los restrictivos. Las pacientes
anoréxicas de tipo restrictivo presentan más rasgos obsesivo-compulsivos con res¬
pecto a la comida y demás aspectos.
La bulimia nerviosa se describe como un trastorno consistente en atracones
de comida y métodos compensatorios para evitar la ganancia de peso, que son
inadecuados, tales como la purga (autoinducción del vómito), el ayuno, los laxan¬
tes o el exceso de ejercicio físico. Estos episodios se acompañan del sentimiento
do encontrarse fuera de control. Durante los atracones los pacientes ingieren nil
montos dulces, altos en calorías. Luego sobreviene la depresión y ol mitodoapro

m
ció. La mayoría de los pacientes con bulimia nerviosa tienen un peso normal, algu¬
nos pueden estar por debajo o por arriba de la normalidad.
Como sostiene Kaplan, H. y Sadock, B. (1999: 825), “la bulimia nerviosa apa¬
rece en personas con tasas elevadas de trastornos del ánimo y del control de los
impulsos. También se observa en aquéllos con trastornos relacionados con sustan¬
cias y en una variedad de trastornos de la personalidad”.
Evidentemente, la presencia de un trastorno de la personalidad junto a un
trastorno de la conducta alimentaria complica el cuadro clínico. Resulta mas difícil
la detección temprana y dificulta el tratamiento.
La bulimia nerviosa en general está acompañada por tratornos afectivos, abu¬
so de sutancias y pérdida de control de impulsos.
Se relaciona con los trastornos de la personalidad del grupo B, fundamental¬
mente el Trastorno límite.
Existen estudios que determinan que los pacientes con trastornos alimenta¬
rios y trastornos de la personalidad presentan otro trastorno adicional en el Eje I del
DSM IV, como lo son los trastornos depresivos mayores y el consumo de sustancias.
Otros trastornos con los que se relaciona la bulimia son el Trastorno Límite y
el Trastorno Histríónico. Con relación al primer grupo, se verifica cierta coincidencia
entre elementos clínicos de ambos trastornos: impulsividad, alteración de la au-
toimagen e irritabilidad. Se ha verificado que cuando ambos trastornos se presen¬
tan juntos el pronóstico es más reservado.
Evidentemente el núcleo patológico de la bulimia y algunos trastornos de la
personalidad es el deficiente control de impulsos. Hay autores que entienden a la buli¬
mia como una variante del trastorno por control de impulsos, donde su forma extre¬
ma sería la bulimia, ya que en ambos aparece la inclinación a realizar un acto per¬
judicial para sí mismo o para otros, no se puede resistir al acto impulsivo y todo esto
acompañado de ansiedad que se alivia cuando aparece la vergüenza y la culpa.
Según Medina y Moreno (1998), la asociación entre bulimia y trastornos de la
personalidad se podría entender de la siguiente manera:
• El trastorno de la personalidad predispone a la bulimia.
• El trastorno de la personalidad es una secuela de la bulimia.
• Ambos cursan de forma independiente.
En relación a la anorexia nerviosa los estudios clínicos coinciden en describir
a estos pacientes con una personalidad premorbida obsesiva, rígida, meticulosa y
con necesidad de control del entorno, todo esto con inhibición y poca espontanei¬
dad. Aparece además el perfeccionismo y la ansiedad.
De todas formas es complicada la explicación de esta temática, ya que rasgos
típicos de la anorexia como la dependencia, la inhibición y la obsesividad se exa¬
cerban con la desnutrición. Aunque se puede comprobar que tras la recuperación
del peso pueden seguir conservando este tipo de rasgos.

116
 Según Eduardo García Camba (2001), se podría concluir que los Irmilornon
de la personalidad son frecuentes en la anorexia y la bulimia. La presencia do otilen
trastornos serían índice de mal pronóstico.
En la anorexia restrictiva prevalecería la relación con los trastornos de la per¬
sonalidad del grupo C, evitativo y dependiente.
En la anorexia purgativa y la bulimia predominaría la relación con los trastor¬
nos de la personalidad del grupo B, principalmente el grupo límite y el histriónico.
Habría además una cierta relación entre el trastorno de la personalidad límite
y la obesidad mórbida a través de las conductas impulsivas y las autodestructivas.

117
 XV- EVALUACION DE LOS TRASTORNOS
DE LA PERSONALIDAD

La evaluación de la personalidad puede ser una tarea difícil pero siempre

importante, ya que por ejemplo existe en algunos trastornos de la personalidad
como en el Fronterizo un alto riesgo de suicidio y porque su coexistencia con tras¬
tornos del Eje I determina su evolución y pronóstico.
Valorar la personalidad es importante, pues deben separarse los rasgos de
personalidad existentes desde hace mucho tiempo, de los episodios de enfermedad.
En términos generales, un trastorno de la personalidad se reconoce por los
síntomas presentes (depresión, intentos de suicidio, autolesiones, etc.) y por la
manera en que el paciente hace sentir al entrevistador. Debe comenzarse con la
descripción del paciente de su propia personalidad. El resto de la valoración se
realiza combinando información sobre su historia laboral, social, familiar, actitudes,
hábitos, etc. Por esto suele ser muy útil entrevistar a alguien allegado al paciente.
La base de toda buena medición es la información y su calidad. Existen varias
maneras de recabar información de modo de hacer un diagnóstico de trastorno de
la personalidad:
1) Cuestionarios autoaplicados
Se trata de listas de preguntas que el sujeto debe responder con verdadero- falso
o algunas veces, a menudo o siempre. Estos cuestionarios han sido criticados por
generar falsos positivos. Además requieren un nivel de insight que no es posible jus¬
tamente con pacientes con trastorno de la personalidad y por lo tanto egosintónicos.
• Cuestionario Multifásico de Personalidad de Minnesota.
• Cuestionario Clínico Multiaxial de Millón.

2) Escalas de evaluación y listas de síntomas

Estas escalas pueden ser contestadas por personas que conozcan bien al
sujeto. El clínico puede también llenar estas escalas con la información que haya
recabado, por ejemplo, a partir de las entrevistas clínicas.

3) Entrevista clínica
Existen dos modelos de entrevista clínica:
a) Entrevista estructurada: requieren personal capacitado y se utilizan gene¬
ralmente para proyectos de investigación. Las preguntas preestablecidas no pue¬
den variarse y deben formularse en el mismo orden, de modo de poder estandari¬
zar el proceso.
119
 • Un ejemplo es la Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos de
la Personalidad del Eje II del DSM-IV (SCID-II), que evalúa los 12 trastor¬
nos de la personalidad y se ha utilizado en numerosas investigaciones.
• Otro ejemplo es la Entrevista Estructurada para Trastornos de la Perso¬
nalidad del DSM-IV (SIDP-IV).
b) Entrevistas semiestructuradas: están basadas en la experiencia del profe¬
sional y sus conocimientos. Permiten la discriminación entre trastornos del Eje I y
del Eje II.
La entrevista es un acto creativo único. Ni las circunstancias, ni el entorno ni
las personas pueden ser duplicadas. Sin embargo, este acto creativo está limitado
por el tiempo en el cual deben recabarse los datos necesarios para formularse una
hipótesis diagnóstica.
El objetivo de una primera entrevista es la obtención de información. Gradual¬
mente el clínico comienza a ganar un entendimiento del mundo desde la perspec¬
tiva del otro. Una dificultad en la entrevista con pacientes con trastorno de la perso¬
nalidad es que sus síntomas son egosintónicos. Estos pacientes no se encuentran
comprometidos con el pedido de ayuda.
La fase de introducción implica simplemente lograr comprometer al paciente
mientras se disminuye su ansiedad. Luego el entrevistador comienza a centrarse
en los temas específicos a ser explorados. El paciente se plantea en este momento
dos objetivos: determinar si es correcto compartir información personal con el en¬
trevistador y determinar qué aspectos personales compartir.
La entrevista para explorar trastornos de la personalidad implica necesaria¬
mente un diagnóstico “histórico”. El criterio principal para hacer el diagnóstico de
trastorno de la personalidad radica en la historia del paciente, no en la conducta del
mismo exclusivamente durante la entrevista. Sin embargo, la conducta del pacien¬
te durante la entrevista provee importantes datos sobre la psicopatología subya¬
cente, pero el criterio para establecer un diagnóstico radica en la evidencia históri¬
ca. Para decirlo en palabras simples: una historia social “totalmente" normal es
incompatible con un diagnóstico de trastorno de la personalidad. Esta patología
genera rupturas interpersonales.
Algunos autores, tales como Shea, M. D. (1998: 420), plantean preguntas
específicas para explorar los diferentes trastornos de la personalidad. Se intentará
ampliar la lista para incluir otras preguntas que pueden resultar útiles en la entrevis¬
ta así como para explorar aspectos relacionados con los mismos, tales como agre¬
sividad (principalmente en el trastorno antisocial y en el trastorno fronterizo de la
personalidad), adicciones, etc.
• Trastorno esquizoide de la personalidad
a) ¿Tiende a disfrutar estar rodeado de personas o prefiere estar solo?
b) ¿Le importa lo que los otros piensen de usted o le es completamente
indiferente?

120
 c) ¿Durante el curso de su vida ha tenido pocos amigos, uno o dos quizás?

• Trastorno esquizotípico de la personalidad

a) ¿Tiende a quedarse solo aunque desee estar con otras personas?
b) ¿Le ocurre sentir que otras personas lo observan o tienen un especial
interés en usted?
c) ¿Alguna vez ha sentido que tiene poderes especiales o una influencia
mágica sobre los otros?
d) ¿Siente que las personas lo rechazan y lo encuentran extraño?

• Trastorno paranoide de la personalidad

a) ¿Cree que las personas tienen una tendencia a ser desleales y desho¬
nestos?
b) ¿Es fácil para usted sentirse celoso? ¿Y si alguna persona mira u ob¬
serva a su pareja?
c) ¿Tiende a guardarse las cosas para usted mismo para evitar que las
personas equivocadas cuenten con esa información?
d) ¿Siente que las personas se aprovechan de usted?

• Trastorno antisocial de la personalidad

a) Si considera que la situación lo amerita, ¿encuentra fácil mentir?
b) ¿Ha sido arrestado alguna vez? ¿Ha tenido problemas con la policía?
c) ¿Ha tenido peleas físicas con las personas a lo largo de su vida?
d) ¿Le resulta difícil recibir órdenes?
e) ¿De pequeño solía maltratar a los animales?
f) ¿Es usted un buen luchador?
g) ¿Tuvo problemas de disciplina en la escuela? ¿Tuvo peleas físicas con
sus compañeros?
h) ¿Es difícil discutir con usted?

• Trastorno histriónico de la personalidad

a) ¿Las personas del sexo opuesto suelen encontrarla/o atractiva/o?
b) ¿Es usted frecuentemente el centro de atención incluso si usted no lo
desea?
c) ¿Se considera una persona de emociones fuertes?
d) ¿Cree que usted podría haber sido un buen actor/actriz?

121
• Trastorno narcisista de la personalidad
a) ¿Considera que las personas con las que se rodea no están a su altura?
b) Si las personas le provocan problemas, ¿tiende a “ponerlos en su lugar”
rápidamente?
c) Si alguien lo critica, ¿se enoja rápidamente?
d) ¿Cree que comparado con otras personas, usted es una persona especial?

• Trastorno fronterizo de la personalidad

a) ¿Le ocurre frecuentemente de sentirse decepcionado por los demás?
b) Si un amigo o alguien de su familia lo lastima, ¿siente a veces la ne¬
cesidad de lastimarse usted mismo, quizás cortándose o quemándo¬
se?
c) ¿Le ocurre que otras personas le provoquen enojo con mucha frecuen¬
cia (varias veces por semana)?
d) ¿Cree que sus amigos lo ven como una persona de humor inestable?
e) ¿Se siente vacío? ¿Hace mucho?
f) ¿Le ocurre de no poder controlar sus emociones? ¿Se siente fácilmen¬
te abandonado?

• Trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad

a) ¿Tiende a ser demasiado exigente consigo mismo, frecuentemente, te¬
niendo el sentimiento de que debe esforzarse aún más?
b) ¿Tiende a ser perfeccionista y ordenado?
c) ¿Tiende a realizar listas, a verificar cosas, como por ejemplo, si ha ce¬
rrado la puerta?

• Trastorno de la personalidad por dependencia.

a) ¿Es difícil para usted discutir con su esposa/marido, porque tiene mie¬
do de que ella o él se enoje y lo rechace?
b) ¿Cuándo se despierta por la mañana tiende a planificar su día en base
a actividades de su esposo o esposa?
c) ¿Prefiere tomar sus propias decisiones en la casa o prefiere que sean
los otros quienes tomen las decisiones importantes?
d) ¿Cuándo usted era joven soñaba con encontrar a alguien que se ocu¬
para de usted y lo guiara?

122
(• Trastorno de la personalidad por evitación
a) ¿A lo largo de la mayor parte de su vida ha estado preocupado porque
las personas no lo acepten?
b) ¿Le ocurre frecuentemente sentirse inadecuado e incapaz de aceptar

(retos
(
o realizar tareas?
c) ¿Tiende a ser muy cuidadoso en la selección de sus amigos, quizás
teniendo sólo uno o dos amigos?
d) ¿Le ocurre frecuentemente de sentirse herido por los otros, de modo
que le resulta muy difícil abrirse y mostrarse como usted es?

• Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad (negativista)

a) ¿Frecuentemente siente que sus amigos y empleadores tienden a exi¬
girle demasiado?
b) ¿Sus jefes suelen molestarlo al pedirle que realice algo con insistencia?
c) Si su jefe le pide que haga algo estúpido o con lo que usted no está de
acuerdo, ¿usted intenta realizar la tarea lentamente o sin esfuerzo?
d) Cuando otros son demasiado optimistas, ¿usted tiende a ser el que
muestra los problemas que existen en sus planes?

• Consumo
a) ¿Qué cantidad de alcohol bebe?
b) ¿Alguna vez ha tomado drogas?
c) ¿Le gusta más alguna droga que otra? ¿por qué?
d) ¿De qué manera ingiere la droga?
e) ¿Toma drogas solo o acompañado?
f) ¿Cuántas veces por semana consume drogas?
g) ¿Qué efecto busca lograr? ¿Lo consigue?
h) ¿Algún amigo o familiar lo considera alcohólico aunque usted no esté
de acuerdo?

4) Técnicas proyectivas
Intentan extraer las motivaciones internas e inconscientes de los sujetos, me¬
diante la exposición a situaciones desestructuradas o ambiguas. Los tests proyec¬
taos enfrentan al paciente a estímulos ambiguos, de modo que puedan proyectar
sus propios sentimientos en la situación de test. Ejemplos de este tipo de test son el
TAT (test de Apercepción Temática), el test de Machover, HTP (persona, casa, ár¬
bol), el test de Rorschach, el test de Relaciones Objétales de Phillipson, etc.
123
 A modo de ejemplo, en el test de HTP los indicadores de personalidad esqui¬
zoide, de acuerdo a Grassano (2000: 235) son:
• En la figura humana: dibujo simple, pequeño, del tipo “fosforito”, esque¬
mático. Poco énfasis en el cuerpo y sin movimiento. Los brazos se en¬
cuentran hacia el cuerpo, demostrando falta de contacto con el mundo
exterior.
• Casa: aislada, entorno pobre (castillos, torres, casas sobre una colina),
lo que demuestra aislamiento. Las ventanas son chicas con puertas
cerradas.
• Árbol: aislamiento marcado, por ejemplo en el dibujo del árbol en una
isla. Árbol pobre, sin detalles y pequeño.
En cuanto a la personalidad obsesiva-compulsiva, se resaltan los siguientes
aspectos en los tests gráficos:

• Figura Humana: dibujo lleno de detalles, rígido y formal. Repasos, falta

de espontaneidad, uso de la goma. Dureza en la expresión facial. Bra¬
zos duros y puños cerrados o manos ocultas.
• Casa: exceso de detalles, aislamiento (rejas, cercos, etc).
• Árbol: sucio, estereotipado, rígido. Copa pobre y tronco recto y ancho.

124
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 Este libro es un texto básico y de valor pedagógico
para el aprendizaje del complejo pero interesante tema
de los trastornos de la personalidad. Está centrado
especialmente en los elementos a considerar para la
realización de un diagnóstico de los mismos.

Se brinda una descripción de cada trastorno de

manera accesible y sencilla, poniendo énfasis en todo
momento en elementos descriptivos. Se pueden
encontrar capítulos que sintetizan algunos de los aportes
de autores importantes en este campo, tales como,
Kernberg, Gunderson y Millón.

ISBN 978-9974-812W-2

9789974 81264