Contenido

CAPITULO I: INTRODUCCIÓN............................................................................... 3
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA...........................................................3
1.2. JUSTIFICACIÓN........................................................................................ 4
1.3. OBJETIVOS.............................................................................................. 5
1.3.1. OBJETIVO GENERAL..........................................................................5
1.3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS..................................................................5
CAPITULO II: MARCO TEORICO.......................................................................6
2.1. DEFINICIÓN............................................................................................... 6
2.2. EPIDEMIOLOGÍA........................................................................................ 7
2.3. PATOGENESIS........................................................................................... 7
2.4. ETIOLOGÍA................................................................................................ 8
2.5. FISIOPATOLOGIA....................................................................................... 9
2.6 METABOLISMO DEL HIERRO.....................................................................10
2.7 CUADRO CLINICO..................................................................................... 11
2.7. CLASIFICACIÓN DE ANEMIA EN EMBARAZO............................................12
2.7.1. Clasificación de la anemia según la causa........................................12
2.7.2. Clasificación de la anemia según la severidad clínica .....................12
2.7.3. Clasificación de la anemia según la morfología celular....................13
2.7.4. Clasificación de la anemia según su relación con el embarazo........14
2.8. DIAGNÓSTICO......................................................................................... 14
2.8.1 Diagnóstico de anemia en el embarazo por tamizaje en control
prenatal...................................................................................................... 14
2.8.2. DIAGNÓSTICO DE TIPO DE ANEMIA SEGÚN VOLUMEN CORPUSCULAR
MEDIO:........................................................................................................ 17
2.9. Tratamiento de la anemia por deficiencia de Hierro en el embarazo.....21
2.9.1. Suplementación con Hierro para el tratamiento de la anemia en el
embarazo.................................................................................................... 21
2.9.2. Hierro Oral........................................................................................ 21
Preparaciones de Hierro oral.........................................................................22
Sales de hierro............................................................................................ 22
Complejo de Hierro polimaltosado..............................................................22
Compuestos de hierro en forma de preparados combinados.....................23
Preparaciones parenterales de hierro............................................................23
Complejos de tipo I (hierro dextrina, hierro dextrano)................................24
1
 Complejos de tipo II (complejo de hidróxido de sacarosa)..........................24
Carboximaltosa férrico................................................................................ 25
Complejos tipo III (hierro gluconato, citrato de amonio de hierro, complejo
hidróxido sorbitol)....................................................................................... 26
2.9.3. Tratamiento de la anemia megaloblástica...........................................26
2.9.4. Tratamiento de la anemia de células falciformes................................26
2.9.5. Estimulación de la eritropoyesis con eritropoyetina recombinante. .27
2.10. Seguimiento al tratamiento de la anemia en el embarazo...................27
CAPITULO III: Metodología y técnicas........................................................27
CAPITULO IV: Conclusiones..........................................................................27
Recomendaciones.......................................................................................... 28
Bibliografía..................................................................................................... 29

CAPITULO I: INTRODUCCIÓN

2
El embarazo es una etapa importante durante la cual la madre debe mantener una
adecuada nutrición y así conservar un estado óptimo de salud tanto para ella como
para el producto de la gestación.

Una nutrición adecuada durante el embarazo es primordial para la madre y para el

feto, y varios estudios realizados han comprobado que existe una relación entre los
hábitos nutricionales de la madre y la salud del recién nacido.

Un gran número de mujeres comienzan su embarazo con una reserva inadecuada de

hierro, lógicamente desarrollaran anemia ferropénica durante esta etapa y sobretodo
en las primeras fases de la gestación puede acrecentar los embarazos pre-términos, los
abortos espontáneos, bajo peso del recién nacido y un aumento de la mortalidad
perinatal.

Sin embargo existen varias formas de prevención para combatir esta deficiencia entre
las cuales se encuentran: el consumo de una dieta adecuada, la fortificación de los
alimentos y la suplementación de hierro.

De acuerdo a la información provista la Unidad de Nutrición del MSP del año 2012, el
46,9% de las mujeres embarazadas en Ecuador presenta anemia constituyendo una
patología con gran prevalencia en el grupo materno-infantil.

Para lo cual una atención y controles adecuados en esta etapa permitirán prevenir y
tratar a las mujeres con anemia en el embarazo.

1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

En la actualidad en nuestro país el estado nutricional previo a la concepción y durante

la gestación, es desfavorable, pudiéndose deber a la falta de información de las
madres sobre la importancia de una adecuada nutrición para evitar complicaciones
durante esta etapa. [ CITATION MSP14 \l 12298 ]

En el embarazo una adecuada nutrición de la madre gestante es primordial para una

evitar el riesgo de sufrir complicaciones durante la gestación y el parto.

Para un adecuado estado de salud, tanto de la madre como del producto, las mujeres
en edad reproductiva deben iniciar el embarazo con un buen estado nutricional. Por
este motivo se les debe aconsejar sobre los hábitos alimentarios a seguir antes del
embarazo, durante su transcurso y después del mismo. [ CITATION Rod12 \l 12298 ]

3
La anemia es una patología que se caracteriza por una disminución en la cantidad de
hemoglobina que contiene los eritrocitos, con alteraciones o no de su tamaño, forma o
número, dificultando el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono en la sangre y las
células del organismo. [ CITATION Lui10 \l 12298 ]

La anemia ferropénica es un tipo de anemia que se caracteriza por un desequilibrio

entre el aporte, la eliminación y el consumo de hierro por el organismo, de la
transferrina, de la hemoglobina y del hematocrito [ CITATION Ana13 \l 12298 ]

Aproximadamente un 50% de los casos de anemia son causados por la deficiencia de

hierro. Los principales factores de riesgo para desarrollar anemia ferropénica son: un
deficiente aporte de hierro, pérdidas sanguíneas crónicas a diferentes niveles,
malabsorción de este mineral y periodos de vida en que las necesidades de hierro
están aumentadas. Las mujeres presentan mayor riesgo de deficiencia de hierro por la
pérdida de sangre menstrual, y el aumento en la demanda de hierro del feto en
crecimiento durante el embarazo. [ CITATION tor11 \l 12298 ]

En nuestro país el 40% de pacientes embarazadas presentan anemia y como causa

principal se encuentra los malos hábitos nutricionales, generando a su vez a ciertas
complicaciones en el embarazo generando así el incremento del índice de mortalidad
materno-infantil. [ CITATION MSP14 \l 12298 ]

1.2. JUSTIFICACIÓN

En el Ecuador al igual que en otros países en vías de desarrollo la anemia en el

embarazo representa un gran problema de salud sobretodo en mujeres de nivel
socioeconómico medio-bajo, por lo que abordar sobre esta patología nos permitirá
seguir trabajando en disminuir su prevalencia llevando consigo una atención oportuna
encaminada a la detección y tratamiento de la anemia.

La anemia en el embarazo se encuentra de forma muy frecuente en las pacientes que

acuden a la Maternidad Isidro Ayora en la ciudad de Quito presentando consigo una
cantidad considerable de complicaciones que pueden llevar a la muerte tanto de la
madre como del producto.

De acuerdo a la información publicada en la Encuesta Nacional en Salud y Nutrición

(ENSANUT-ECU 2011-2013), la prevalencia de anemia en mujeres en edad reproductiva
es del 15% a escala nacional. De acuerdo a la información suministrada por los puestos

4
centinela de la Unidad de Nutrición del MSP del año 2012, el 46,9% de las mujeres
embarazadas en Ecuador presenta anemia. [ CITATION MSP14 \l 12298 ]

Varios son los factores para que las mujeres alcancen un parto sin haber combatido
la anemia y peor aún el estado nutricional desfavorable para su condición, pudiéndose
deber sobre todo a la falta de conocimiento de las madres gestantes acerca de una
adecuada alimentación, la ingesta suplementos de vitaminas y minerales durante el
embarazo entre otros. [ CITATION Rod12 \l 12298 ]

El objetivo de este estudio es conocer las complicaciones más frecuentes en las

pacientes con anemia ferropénica que acuden a la Maternidad Isidro Ayora en la ciudad
de Quito y a su vez poder dar a conocer la importancia de una ingesta adecuada de
nutrientes en el embarazo para así evitar complicaciones durante la gestación y
disminuir el índice de mortalidad materno-infantil de nuestro país.

1.3. OBJETIVOS

1.3.1. OBJETIVO GENERAL

Describir la fisiopatología, etiología, cuadro clínico y tratamiento de la anemia en el

embarazo para poder obtener conocimiento claro, preciso y necesario para poder
actuar correctamente frente a esta patología.

1.3.2.OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Abordar sobre los hábitos alimentarios adecuados en las pacientes

embarazadas.
2. Evidenciar el grado de información de las embarazadas en cuanto a las
consecuencias de la anemia durante la gestación.
3. Contribuir con la disminución de los índices de morbimortalidad materno-
infantil respecto a esta patología.

CAPITULO II: MARCO TEORICO

2.1. DEFINICIÓN

5
La anemia es la insuficiencia de glóbulos rojos o la capacidad reducida de los mismos
para transportar oxígeno o hierro provocando sobre todo en las embarazadas niveles
de Hemoglobina (Hb) con valores menores a 11 g/dL (Hcto < 33%) en el primer y
tercer trimestre, o hemoglobina (Hb) con valores menores < 32%) en el segundo
trimestre. La relación entre anemia y embarazo es muy frecuente, y existen varios
factores que influyen en la aparición de la anemia durante el embarazo y son los que
determinan el tipo y la gravedad de la anemia, las causas más comunes de anemia en
el embarazo incluyen a la deficiencia de hierro (anemia ferropénica), de ácido fólico o
vitamina B12 (anemia megaloblástica), enfermedades hemolíticas (como la
incompatibilidad sanguínea materno fetal) , supresión de la médula ósea, pérdida
crónica de sangre y cáncer.[ CITATION Lui10 \l 12298 ]

La anemia ferropénica se debe a la deficiencia de hierro, es la más frecuente en

nuestro país durante el embarazo y es causada por un descenso del hierro por debajo
de los valores normales.

El hierro es un mineral que no puede ser fabricado por el organismo y que debe ser
absorbido de los alimentos. Es utilizado por los glóbulos rojos para la producción de
hemoglobina quien se encarga de llevar el oxígeno a todas las células del organismo.

En la segunda mitad del embarazo, la cantidad de sangre en el cuerpo de la mujer

aumenta hasta un 50% más de lo usual para poder suplir sus necesidades y las del
feto.

Aunque el hierro se encuentra en muchos alimentos, es difícil su absorción dificultando

la capacidad del cuerpo para obtener la cantidad necesaria durante el embarazo.
Cuando no se dispone de la cantidad suficiente hierro en la dieta, se producen menos
glóbulos rojos causando esta patología. [ CITATION Lui10 \l 12298 ]

Durante el embarazo, con el aumento del volumen de sangre, la cantidad de hierro

necesaria aumenta durante el embarazo de 18 a 27 miligramos (mg) por día. Por lo
tanto, los requerimientos de hierro se elevaran con el fin de producir más hemoglobina
para toda esa sangre adicional. Igualmente, el hierro es necesario para mantener un
adecuando desarrollo del producto. [ CITATION MSP14 \l 12298 ]

2.2. EPIDEMIOLOGÍA

6
La anemia afecta a casi la mitad de todas las embarazadas en el mundo; al 52% de las
embarazadas de los países en vías de desarrollo y al 23% de las embarazadas de los
países desarrollados.

Según la definición de la OMS, es una de las principales causas de discapacidad en el

mundo y, por lo tanto, uno de los problemas de salud pública más graves a escala
mundial.

La prevalencia de anemia en el embarazo varía considerablemente debido a

diferencias en las condiciones socioeconómicas, los estilos de vida y las conductas de
búsqueda de la salud entre las diferentes culturas. Siendo la anemia ferropénica la
primera causa de deficiencia nutricional que afecta a las mujeres embarazadas.

De acuerdo a la información publicada en la Encuesta Nacional en Salud y Nutrición

(ENSANUT-ECU 2011-2013), la prevalencia de anemia en mujeres en edad reproductiva
es del 15% a escala nacional. De acuerdo a la información suministrada por los puestos
centinela de la Unidad de Nutrición del MSP del año 2012, el 46,9% de las mujeres
embarazadas en Ecuador presenta anemia. [ CITATION MSP14 \l 12298 ]

2.3. PATOGENESIS

Los cambios hematológicos que se producirán durante el embarazo comienzan con el

aumento del volumen sanguíneo total además del incremento del volumen plasmático
que es mayor que el del volumen globular llevando a cabo una desproporción que se
manifiesta en la disminución de los valores del hematocrito.

El incremento de la hemoglobina depende del contenido de hierro en la dieta y del

aporte medicamentoso de éste. Mientras que la concentración media de hierro en el
suero de la gestante se encuentra disminuida con respecto a los valores promedio de
la no gestante.
La capacidad de fijación del hierro se considera que se encuentra aumentada,
presentándose además una hiperfunción de la médula ósea con una acelerada la
maduración de la serie roja. [ CITATION Val04 \l 12298 ]

2.4. ETIOLOGÍA
Existen varios factores que influyen en la aparición de la anemia durante el embarazo y
son los que determinan el tipo y la gravedad de la anemia. Entre ellos:
 Deficiencia de hierro (anemia ferropénica)

7
 Deficiencia de ácido fólico o vitamina B12 (anemia megaloblástica).

 Enfermedades hemolíticas (como la incompatibilidad sanguínea materno fetal)

(Problemas de Rh)
 Supresión de la médula ósea (desaparición del tejido que produce los glóbulos
rojos).

 Pérdida crónica de sangre

 Cáncer[ CITATION Bre12 \l 3082 ]

 Parasitosis

 Hábito de fumar

 Deficiencia de micronutrientes[ CITATION Laz11 \l 3082 ]

En el segundo trimestre del embarazo se presenta un desequilibrio entre el incremento

desigual del volumen del plasma y el de los glóbulos rojos, lo que se denomina
indebidamente como anemia fisiológica, se debe a que el volumen plasmático aumenta
más que el volumen eritrocitario. El volumen plasmático aumenta entre un 10 y 15%
dentro de las 6 y 12 semanas de gestación, se expande rápidamente hasta las 30 a 34
semanas.[ CITATION Esp13 \l 3082 ]

Existen cambios porcentuales del volumen de elementos sanguíneos y de hemoglobina

(Hb), pero los valores hemáticos absolutos se mantienen. Por ello, los índices a tener
en cuenta para diagnosticar anemia en el embarazo deben ser no solo la Hb, el
hematocrito (Hto) y el recuento de glóbulos rojos (RGR), sino que además deben incluir
la ferritina, el Fe sérico y el volumen corpuscular medio (VCM). Esto es particularmente
importante en el momento de decidir una terapia con Fe: una gestante que no necesita
Fe puede sufrir intoxicación férrica que es lesiva para ella y el feto, ya que retarda el
crecimiento al competir con el zinc y el yodo, entre otros elementos. [ CITATION Laz11 \l

3082 ]

2.5. FISIOPATOLOGIA

Durante el embarazo normal, existe un aumento fisiológico drástico en los

requerimientos de hierro. Ninguna otra situación fisiológica durante la vida genera
tantas demandas en el suministro de hierro. La demanda por el hierro absorbido
aumenta, la demanda obligatoria inicial en 0,85 mg/día durante el primer trimestre a
aproximadamente 7,5 mg/día en el tercer trimestre. El requerimiento promedio

8
durante toda la gestación es aproximadamente 4,4 mg/ día. Se ha estimado que el
requerimiento total promedio de hierro durante el embarazo normal es
aproximadamente 1 240 mg.[ CITATION MarcadorDePosición2 \l 3082 ] . La anemia por
deficiencia de hierro es por definición una anemia que responde al tratamiento con
hierro, administrado por vía oral o intravenosa. El hierro es obligatorio para la
producción de hemoglobina en los precursores de los glóbulos rojos (los eritroblastos);
y si el suministro de hierro en la médula ósea es inadecuado, la producción de
hemoglobina cae y declina el número de glóbulos rojos en la circulación. Ello
subsecuentemente lleva al desarrollo de anemia por deficiencia de hierro, con una
concentración baja de hemoglobina.[ CITATION Inf15 \l 3082 ]

Las pérdidas continuas de sangre, que son predominantemente en el tracto

gastrointestinal debido a infecciones, parasitosis intestinales, o por enfermedad
inflamatoria intestinal, también pueden contribuir con la deficiencia de hierro y con la
anemia. Es más, las mujeres con una pérdida marcada de sangre en sus periodos
menstruales o aquellas con sangrado uterino recurrente debido a alguna enfermedad
ginecológica tienen un riesgo muy aumentado para desarrollar deficiencia de hierro y
anemia.[ CITATION MarcadorDePosición2 \l 3082 ]

9
2.6 METABOLISMO DEL HIERRO

El hierro es un elemento esencial para la vida, puesto que participa prácticamente en

todos los procesos de oxidaciónreducción. Lo podemos hallar formando parte esencial
de las enzimas del ciclo de Krebs, en la respiración celular y como transportador de
electrones en los citocromos. Está presente en numerosas enzimas involucradas en el
mantenimiento de la integridad celular, tales como las catalasas, peroxidasas y
oxigenasas. Su elevado potencial redox, junto a su facilidad para promover la
formación de compuestos tóxicos altamente reactivos, determina que el metabolismo
de hierro sea controlado por un potente sistema regulador. Puede considerarse que el
hierro en el organismo se encuentra formando parte de 2 compartimientos: uno
funcional, formado por los numerosos compuestos, entre los que se incluyen la
hemoglobina, la mioglobina, la transferrina y las enzimas que requieren hierro como
cofactor o como grupo prostético, ya sea en forma iónica o como grupo hemo, y el
compartimiento de depósito, constituido por la ferritina y la hemosiderina, que
constituyen las reservas corporales de este metal.[CITATION For00 \l 3082 ]

2.7 CUADRO CLINICO

• En la madre: el cansancio, la fatiga y la poca resistencia al ejercicio físico son

10
 los dos síntomas principales, que a veces pasan desapercibidos porque se
consideran normales dentro del embarazo. También es normal que haya palidez
en la piel y bajo las uñas, y taquicardia (ya que al haber menos glóbulos rojos en
sangre que transporten oxígeno, el corazón trabaja más deprisa para que fluya
más sangre y se compense).[ CITATION Nat15 \l 3082 ]

 
• En el bebé: no tiene los mismos síntomas que la madre ya que su sangre está
preparada para compensar niveles bajos de oxígeno. Sin embargo, si la anemia
es muy prolongada y grave (menos de 6'5 gramos por decilitro) se retrasará su
crecimiento, incluso puede aparecer sufrimiento fetal. La anemia además se ha
relacionado con otras complicaciones del embarazo como la preeclampsia o
el desprendimiento de placenta.[ CITATION Nat15 \l 3082 ]

En general se pueden presentar varias manifestaciones como se aprecia:

[ CITATION Nat15 \l 3082 ]

2.7. CLASIFICACIÓN DE ANEMIA EN EMBARAZO

1. Clasificación de la anemia según la causa

2. Clasificación de la anemia según la severidad clínica
3. Clasificación de la anemia según la morfología celular
4. Clasificación de la anemia según su relación con el embarazo

2.7.1. Clasificación de la anemia según la causa

11
  Anemia Absoluta: Verdadera disminución en el contaje de eritrocitos.
Involucra un aumento de la destrucción del eritrocito o disminución de la
producción de eritrocitos.[CITATION Min14 \l 12298 ]

 Anemia Relativa: Evento fisiopatológico que ocurre durante el embarazo

normal, no hay verdadera reducción de masa celular. Ocurre una
disminución [ CITATION Bre08 \l 12298 ] observable del contenido de
Hemoglobina y número de eritrocitos, por aumento del volumen plasmático.

2.7.2. Clasificación de la anemia según la severidad clínica (OMS)

[ CITATION Fes15 \l 12298 ]

Clasificación Hemoglobina
Anemia Leve 10.1- 10.9 g/l
Anemia Moderada 7.0 – 10.0 g/l
Anemia Severa 4.0 – 6.9 g/l
Anemia Muy Severa < 4.0 g/l

2.7.3. Clasificación de la anemia según la morfología celular

[CITATION Min14 \l 12298 ]

 Anemia Microcítica: Volumen Corpuscular < 80 fl

 Anemia Ferropénica
 Hemoglobinopatías (Talasemias)
 Anemia secundaria a trastornos crónicos
 Anemia Sideroblástica

 Anemia Normocítica: Volumen Corpuscular 80 – 99 fl

 Anemias Hemolíticas
 Aplasia Medular
 Invasión Medular
12
  Sangrado Agudo

 Anemia Macrocítica: Volumen Corpuscular > 100 fl

 Causas Hematológicas
 Anemias megaloblásticas
 Anemias aplásicas
 Anemias hemolíticas
 Síndromes mielodisplásicos

 Causas No Hematológicas
 Abuso en el consumo de alcohol
 Hepatopatías crónicas
 Hipotiroidismo
 Hipoxia crónica

2.7.4. Clasificación de la anemia según su relación con el

embarazo [CITATION Min14 \l 12298 ]

 Anemias directamente relacionadas con la gestación.

 Ferropénica
 Megaloblástica.
 Hipoplásica.

 Anemias que no guardan relación directa con la gestación.

 Anemia de células falciformes
 Anemias hemolíticas

2.8. DIAGNÓSTICO

13
2.8.1
Diagnóstico de
anemia en el
embarazo por
tamizaje en control prenatal [CITATION Min14 \l 12298 ]

Dentro del abordaje integral que se realiza a toda paciente que acude a control
prenatal precoz, se debe priorizar la detección de anemia por su conocida y elevada
prevalencia en Ecuador. [ CITATION Ada10 \l 12298 ]

Los síntomas y signos clínicos de la anemia son inespecíficos hasta que la anemia es
severa. Fatiga es el síntoma más común. Las embarazadas pueden además tener
sudoración, cefalea, palpitaciones, frialdad de piel, disnea e irritabilidad. Raramente se
desarrolla pica (preferencia por elementos no alimenticios como hielo o polvo ricos en
contenido de hierro). [CITATION Her04 \l 12298 ]

Debido a la inespecificidad del cuadro clínico, se debe realizar obligadamente el

tamizaje de laboratorio, siguiendo las siguientes recomendaciones basadas en la mejor
evidencia disponible:

14
 Recomendación

Se debe determinar nivel de Hb en sangre para detección de R-B

anemia (Hb <11g/dL) a toda mujer embarazada al comienzo de la
gestación y a las 28 semanas. Esto daría suficiente tiempo para
tratar la anemia si es detectada.
Se debe solicitar siempre una biometría sanguínea completa en la E-1a
semana 28
El nivel de ferritina sérica es el parámetro más útil y de fácil acceso E-2a
para evaluar la deficiencia de hierro.
Los niveles inferiores a 15 mg/L de hierro son diagnósticos
establecidos de deficiencia.
Un nivel por debajo de 30 mg/L en el embarazo es indicación de
tratamiento.
Para un diagnóstico más fiable se debe combinar ferritina sérica con
hierro sérico.
La detección rutinaria de anemia con ferritina sérica NO se E-2b
recomienda en general.
Puede ser útil para los centros de especialidad o atención selectiva
de prevalencia mujeres de riesgo
La ferritina sérica debe ser valorada antes de iniciar hierro en E-1b
pacientes con hemoglobinopatía conocida
Se debe considerar una prueba de tratamiento de hierro por vía E-1b
oral, como prueba de diagnóstico de primera línea para la anemia
normocítica o microcítica.
Un aumento de la Hb debe ser demostrado en dos semanas, de lo
contrario se requieren más pruebas adicionales
El reconocimiento precoz de la deficiencia de hierro en el período E-1a
prenatal seguido de terapia con hierro puede reducir la necesidad
de transfusiones de sangre posteriores.

15
16
2.8.2. DIAGNÓSTICO DE TIPO DE ANEMIA SEGÚN VOLUMEN
CORPUSCULAR MEDIO:
Previo a la determinación del volumen corpuscular medio (VCM), que es
un índice sanguíneo que permite medir el tamaño promedio de los
glóbulos rojos, podemos clasificar a la anemia, en tres grupos: anemia
macrocítica, normocítica y microcítica. [ CITATION Pla13 \l 12298 ]

a) ANEMIA MICROCÍTICA: [ CITATION May01 \l 12298 ] Se caracteriza

por microcitosis, definiéndose esta como la presencia de
hematíes con un volumen corpuscular medio menor de 80 fL.
La causa más frecuente se debe a déficit de hierro, pero
también puede estar asociada a talasemia, anemia
sideroblástica, enfermedades crónicas, intoxicación por plomo
o aluminio, hipertiroidismo, hipogonadismos y escorbuto.

17
b) ANEMIA NORMOCÍTICA: Se caracteriza por presentar un
volumen corpuscular medio entra parámetros normales, es
decir entre 80Fl y 99Fl. Cuando se ha detectado una anemia
de este tipo se debe estudiar los siguientes parámetros.[ CITATION
Ric10 \l 12298 ]
 Reticulocitos:
 Aumentados: Fase de recuperación de una anemia
previa o hemolisis acelerada. En este último caso,
los niveles de haptoglobina estarán disminuidos, y
la bilirrubina indirecta estará aumentada.[ CITATION
Man03 \l 12298 ]

Normal o Disminuidos: Enfermedades renales,
hepáticas y con la cuantificación del hierro sérico ,
se podrá determinar si la anemia se debe a
anomalías de la médula ósea o déficit de hierro en
su etapa inicial.
 Extensión de sangre periférica. Detecta formas
anormales en el síndrome mielodisplásico, esferocitosis y
restos de hematíes en anemia hemolítica, etc.[ CITATION
Tef13 \l 12298 ]

18
19
c) ANEMIA MACROCÍTICA: VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO
AUMENTADO (MAYOR A 100 FL): Se caracteriza por
presentar un volumen corpuscular medio mayor de 100 fl. Se
debe descartar primero los tóxicos, como el alcohol, o el
consumo de fármacos como metotrexate, zidovidina. [ CITATION
Gla04 \l 12298 ]
Otras patologías descritas causantes de macrocitosis, son el
hipotiroidismo, la hemólisis o los defectos primarios de médula
ósea (síndrome mielodisplásico,
anemia aplásia), déficit nutricionales, como el de vitamina B12
o el ácido fólico

20
2.9. Tratamiento de la anemia por deficiencia de Hierro en
el embarazo

El tratamiento de la anemia por deficiencia de Hierro en el periodo gestacional, se

logra tras una suplementación con hierro y folatos, siempre es ideal tratar la anemia

21
cuando son leves a moderadas con el fin de evitar que llegue a ser una anemia grave,
que causaría más complicaciones.[CITATION MarcadorDePosición1 \l 12298 ] 1

En Ecuador el ministerio de Salud Pública a través de unidades de salud asesora a las

mujeres embarazadas acerca de cómo ser su dieta durante la gestación, incluye
detalle sobre alimentos ricos en hierro, además informa la importancia de mantener
reservas adecuadas de hierro durante el embarazo. Es muy recomendable la
suplementación universal con hierro a todas las embarazadas independientemente si
se encuentran o no en condición de anemia, sobre todo en países donde la prevalencia
es alta como es el caso de Ecuador. [ CITATION MSP14 \l 12298 ]2

Por tanto queda claro que las deficiencias de hierro y la anemia deben ser tratadas. Si
se presenta alguna forma leve de anemia, sería difícil saber el curso de la enfermedad
y si esta trae o no riesgos tanto para la madre como para el feto. Es importante tener
en cuenta ciertos factores para poder dar un tratamiento adecuado, entre estos
tenemos la fecha probable de parto, el grado de severidad de la anemia, el riesgo de
parto prematuro, si la madre tiene comorbilidades, además del deseo de la paciente.

[ CITATION Bre12 \l 12298 ]3

2.9.1. Suplementación con Hierro para el tratamiento de la anemia

en el embarazo

Toda mujer embarazada que tenga anemia debe ser tratada con suplementos
terapéuticos de hierro, siempre y cuando no tenga ninguna hemoglobinopatía, esto con
el fin de reducir la necesidad de transfusiones. [ CITATION MSP14 \l 12298 ]2

2.9.2. Hierro Oral

El Hierro por vía oral es el tratamiento estándar para anemias leves a moderadas. La
absorción del hierro es inversamente proporcional a la dosis administrada, una dosis
diaria de hierro de 100- 200 mg muestra una buena relación entre el incremento
optima de la hemoglobina y la tolerabilidad del hierro. [CITATION MarcadorDePosición2 \l

3082 ]4

La dosis recomendada es de 80-160 mg de hierro elemental por día. Si el organismo de

la mujer embarazada responde adecuadamente, la reticulocitosis empieza a

22
desarrollarse en los próximos 3 o 5 días tras la administración. La hemoglobina por su
parte empieza a incrementarse 0,2 g/ dL/día, después de comprobar que los valores de
hemoglobina se encuentran en los rangos normales hay que continuar con la terapia
de hierro oral por lo menos 4 a 6 meses hasta que los niveles de ferritina se
encuentren en aproximadamente 50ug/l y la saturación de transferrina se encuentre
en aproximadamente 30 %. El tratamiento con Hierro oral en la embarazada anémica
mejora todos los índices hemáticos y mejora aun si se lo administra en conjunto con la
vitamina A.[CITATION MarcadorDePosición2 \l 3082 ]4

Las reacciones adversas gastrointestinales que se presentan en aproximadamente el

30% de las pacientes, limitan la dosis para el efecto terapéutico, dentro de estas
limitaciones también se encuentran el incumplimiento de la terapia. [ CITATION MSP14 \l

3082 ]2

Preparaciones de Hierro oral.

Sales de hierro
Son las más utilizadas por vía oral para el tratamiento de la anemia, se las encuentra
en comprimidos o soluciones. El más utilizado es él es el sulfato de hierro, también se
encuentra otros tipos: como fumaratos, succinatos y gluconatos. [ CITATION Bre12 \l

12298 ]

Estas sales tienen una biodisponibilidad baja y no son muy indicados para la vía oral ya
que forman compuestos que no son solubles en el entorno acido de estómago.

[ CITATION Bre12 \l 12298 ]3

Complejo de Hierro polimaltosado

Está disponible para la vía oral, pertenece la clase de hierro de liberación lenta, la
polimaltosa se envuelve alrededor del hierro trivalente, y por tanto se asegura una
liberación más lenta del complejo ferroso. [CITATION MarcadorDePosición2 \l 12298 ] 4

Entre las ventajas de esta preparación de hierro se encuentra el perfil favorable de

efectos secundarios en comparación con sales de hierro, como consecuencia de la
liberación lenta; y, en segundo lugar, que pueden ser tomados con las comidas.
[CITATION MarcadorDePosición2 \l 12298 ]4

También el hierro polimaltosado tienen una menor toxicidad en comparación con las
sales de sulfato de hierro, debido a la reducción de la formación de radicales de

23
oxígeno y por lo tanto disminuye la peroxidación de lípidos en el plasma.  [CITATION

MarcadorDePosición2 \l 12298 ]4

La dosis de hierro complejo de polimaltosa es:  

 Tabletas: 200 a 400 mg/día  

Compuestos de hierro en forma de preparados combinados

Ciertos Aditivos tales como el ácido succínico, ácido fumárico, ácido glucónico, ácido
glutámico, ácido aspártico y ácido láctico, ciertas vitaminas y elementos como Cobre,
Cobalto y Magnesio forman quelatos con el hierro y así mantienen el hierro divalente
disponible para la absorción. [CITATION MarcadorDePosición1 \l 3082 ] 1

El Ácido Ascórbico  es bastante útil para la estabilización de iones de Fe contra la

oxidación y aumenta la absorción de hierro pero tiene ciertos efectos adversos entre
estos: conducir a una mayor formación de radicales hidroxilos tóxicos. [CITATION

MarcadorDePosición1 \l 3082 ]1

Preparaciones parenterales de hierro 

Es la alternativa a los preparados por vía oral. Las indicaciones para usar la vía
parenteral es la falta de respuesta al hierro por vía oral, si la embarazada presenta
anemia severa, si existe absorción insuficiente de hierro por vía oral debido a
enfermedades intestinales, si se requiere un efecto rápido, si la paciente tiene
intolerancia al hiero por vía oral, entre otras. [CITATION MarcadorDePosición1 \l 3082 ]1

La administración parenteral de hierro no pasa por el mecanismo natural de absorción

intestinal de hierro y por la proteína de unión asociada. Esto permite la liberación, no
unida a proteínas de hierro para circular por la sangre. El hierro libre es tóxico, ya que
favorece la formación de radicales hidroxilo y radicales de oxígeno que, a su vez,
conducen a daños en las células y los tejidos, como resultado de la peroxidación. Por lo
tanto, el hierro parenteral debe ser administrado solo si el estado de hierro del
paciente es conocido, para evitar la sobrecarga potencial de hierro.  [ CITATION Bre12 \l

3082 ]3

Complejos de tipo I (hierro dextrina, hierro dextrano)  

Estos complejos de hierro se distinguen por su peso molecular alto (> 100 000 Dalton)
y su alta estabilidad. El hierro es entregado lentamente, para el transporte de proteínas
y en competencia con el hierro endógeno. El hierro se libera, ya sea unido a la
transferrina y luego se usa para la síntesis de hemo, o transportado al sistema retículo-
24
endotelial (RES). La vida media en plasma de los complejos de tipo I es de 3 a 4 días.
Mientras que esta estabilidad y la liberación lenta de hierro pueden ser consideradas
como algo favorable, también se cree que el componente de dextrano, en particular,
puede conducir a reacciones alérgicas severas. Esta reacción parece ser menos
pronunciada con las dextrinas. Los pacientes que generalmente tienen reacciones
alérgicas a los fármacos también están en riesgo alto de desarrollar una alergia al
hierro dextrano. La causa de las reacciones alérgicas severas no ha sido
completamente aclarada; sin embargo, son consistentes con una reacción anafiláctica

que implica la liberación de mediadores de los mastocitos. [ CITATION Bre12 \l 3082 ]3

Otra hipótesis se refiere a la formación de complejos anticuerpo-dextrano, que pueden

conducir a reacciones graves, incluso en el primer contacto. Las cadenas de dextrano
forman polímeros biológicos de diferentes tamaños, que podrían ser responsables de

esta observación. [ CITATION Bre12 \l 3082 ]3

Complejos de tipo II (complejo de hidróxido de sacarosa)  

Estos son los llamados complejos de estabilidad media, con un peso molecular de 30 a
100 000 Dalton. Las concentraciones plasmáticas máximas son alcanzadas a los 10
minutos después de la administración en bolo (30 mg/L). Los niveles en plasma
volverán a los valores pre-tratamiento 24 horas después de la administración. La vida
media es de 5,5 horas, y los estudios de tomografía por emisión de positrones (PET)
muestran la acumulación inmediata en la médula ósea, que se producen en paralelo
con la caída en los niveles plasmáticos. En los pacientes, 70% a 97% del hierro se
utiliza para la eritropoyesis, dependiendo de la gravedad de su deficiencia de hierro.
[ CITATION Bre12 \l 3082 ]. Son compuestos preparados en solución como partículas
coloides en forma de complejos de carbohidratos que forman una estructura similar a
la ferritina. Existen algunos prerrequisitos para el uso de hierro sacarosa durante el
embarazo: se lo `puede usar cuando ya se ha finalizado el primer trimestre de
embarazo, si existe fracaso del tratamiento con hierro por vía oral durante 14 días, si la
paciente no tienen hemoglobinopatías, enfermedad hepática, infección bacteriana
aguda o crónica y si no presenta sobrecarga de hierro conocida por ejemplo la
hemocromatosis. [CITATION MarcadorDePosición3 \t \l 3082 ]

Los diferentes estudios realizados en pacientes durante el embarazo sugieren que

hierro sacarosa mejora la eritropoyesis y tiene un buen perfil de seguridad durante el
embarazo. La sustancia es administrada a través de una cánula venosa mariposa, con
posicionamiento correcto una vez en la vena, que ha sido probado con NaCl. Hierro
sacarosa puede ser administrado sin diluir como un bolo, o diluida (por ejemplo, 100 a
25
200 mL con NaCl), como una infusión corta, la infusión corta es durante
aproximadamente 20 minutos. La dosis única máxima es de 200 mg. Por lo general, se
administra dos dosis a la semana hasta alcanzar un valor de Hb adecuado para la
paciente. [CITATION MarcadorDePosición3 \t \l 12298 ]

Para la infusión práctica de hierro sacarosa parenteral se debe considerar:

- Dosis máxima recomendada a infundir en un día: 300 mg (3 ampollas)

- Dosis máxima recomendada a aplicar en una semana: 500 mg.

La velocidad de infusión debe realizarse de la siguiente manera práctica:

100 mg de hierro sacarosa en 100 cc de SS 0,9% pasar en una hora.

200 mg de hierro sacarosa en 200 cc de SS 0,9% pasar en dos horas.

300 mg de hierro sacarosa en 300 cc de SS 0,9% pasar en tres horas. [ CITATION

MSP14 \l 3082 ] (Recomendación De buena práctica, MSP)

La sustancia puede ser calificada como muy segura para el uso clínico de rutina y,
además, no se forman polímeros biológicos de manera que las reacciones anafilácticas
son extremadamente raras. Los efectos secundarios generales incluyen: sabor
metálico, sensación de calor, náusea, irritación local y mareos. [ CITATION Bre12 \l 3082 ]

Carboximaltosa férrico
Es un agente de hierro intravenoso que no contiene dextrano, diseñado para ser
administrado en dosis grandes mediante infusiones i.v. rápidas (15 minutos). La
capacidad de suministrar con seguridad una sola dosis tan grande como 1 000 mg
reduce la necesidad de repetir infusiones i.v. y hace que este agente sea un candidato
ideal para varias indicaciones en la terapia de la anemia. [CITATION
MarcadorDePosición1 \l 3082 ]1

Su uso en casos de anemia durante el embarazo muestra un buen perfil de seguridad y

eficacia hasta ahora. Se ha demostrado recientemente que el hierro carboximaltosa no
cruza la barrera placentaria fetal en un modelo de perfusión.  [CITATION

MarcadorDePosición1 \l 3082 ]1

Complejos tipo III (hierro gluconato, citrato de amonio de hierro, complejo

hidróxido sorbitol)  
Las sustancias más conocidas en este grupo son los gluconatos de hierro. Son
complejos inestables, lábiles, con pesos moleculares de menos de 50 000 Dalton.
26
Debido a su estabilidad baja en comparación con los hierros dextranos y los complejos
de hierro sacarosa, los complejos del tipo III muestran una menor unión a proteínas de
transporte, con mayores cantidades de hierro libre siendo liberadas en el corto plazo.
La máxima saturación de la transferrina tras la administración de gluconato de hierro
ha sido descrita en varios estudios.

Se cree que más hierro libre se deposita en el parénquima de varios órganos. Los
radicales libres conducen a la peroxidación lipídica y, en comparación con los
complejos de tipo I/II, a una mayor toxicidad del tejido.  

Los gluconatos de hierro, en particular, son comparables a las sacarosas de hierro con
respecto a las reacciones alérgicas o anafilácticas, y, por tanto, al igual que las
sacarosas de hierro, tienen un perfil de efectos secundarios mejor que los dextranos de
hierro.  [CITATION MarcadorDePosición1 \l 3082 ]

2.9.3. Tratamiento de la anemia megaloblástica

El tratamiento de la anemia megaloblástica inducida por el embarazo debe incluir ácido
fólico, una dieta nutritiva, así como hierro. Apenas 1 mg de ácido fólico por vía oral una
vez al día produce una respuesta hematológica notoria. Hacia los cuatro a siete días
después del inicio del tratamiento, el recuento de reticulocitos aumenta y se corrigen
la leucopenia y la trombocitopenia.[ CITATION Wilng \l 3082 ]

2.9.4. Tratamiento de la anemia de células falciformes

El tratamiento debe ser individualizado, algunos médicos eligen transfusiones
profilácticas en pacientes que han tenido antecedentes de múltiples crisis vaso
oclusivas y resultados obstétricos desfavorables.[ CITATION Wilng \l 12298 ]

2.9.5. Estimulación de la eritropoyesis con eritropoyetina

recombinante

La eritropoyetina humana recombinante, es similar a la eritropoyetina endógena y

genera un crecimiento selectivo y factor de supervivencia para las células eritroides.

Anteriormente era utilizada en pacientes con anemia renal y con deficiencias de

eritropoyetina endógena, actualmente se la ha usado ampliamente en la anemia de los
recién nacidos. Esta técnica ha tenido poco uso en pacientes embarazadas porque aun
se encuentra en etapa de estudio.[CITATION MarcadorDePosición2 \l 3082 ]

27
2.10. Seguimiento al tratamiento de la anemia en el
embarazo

Después de iniciado el tratamiento para la anemia hay que repetir la prueba de

hemoglobina, con el fin de evaluar el cumplimiento, la correcta administración y la
respuesta al tratamiento. [ CITATION MSP14 \l 3082 ]

Después de que la hemoglobina se encuentre en el rango normal, la Suplementación

con hierro debe continuar durante 3 meses. [ CITATION MSP14 \l 3082 ]

CAPITULO III: Metodología y técnicas

El presente trabajo fue realizado analizando varios artículos de investigación,

revisiones sistemáticas, guías del Ministerio de Salud Publica del Ecuador, sobre el
adecuado manejo de la anemia en las mujeres embarazadas.

CAPITULO IV: Conclusiones

 La anemia en el embarazo se asocia a mayores riesgos de resultados maternos,

fetales y perinatales adversos como es el caso de retraso del crecimiento
intrauterino y muerte fetal.
 Luego de realizar el presente trabajo, podemos concluir que la medición sérica
de las concentraciones de hemoglobina y hematocrito son las pruebas primarias
para determinar si existe o no anemia, pero no es específica para identificar la
deficiencia de hierro como si es el caso de las concentraciones de ferritina que
presenta alta sensibilidad y especificidad para confirmar la anemia por
deficiencia de hierro.
 Por lo tanto la detección de la anemia gestacional en la primera cita prenatal
debe ser prioridad del médico que inicia la atención, con el objetivo de prevenir

28
 futuras complicaciones que pueden ser controladas a través de un buen
tamizaje.

Recomendaciones
 Todas las mujeres durante el embarazo deben recibir información dietética
para maximizar la ingesta y absorción de hierro y de esta manera prevenir
la anemia.
 Se debe remitir al siguiente nivel de atención en salud si una embarazada
presenta síntomas de una anemia grave, o si existe falta de respuesta al
hierro oral.
 Hay que realizar un hemograma a mujeres que acuden a consulta
pregestacional.
 Se recomiendan los suplementos de dosis bajas de hierro oral durante la
segunda mitad del embarazo en mujeres sin riesgo de ferropenia. En
pacientes con anemia previa se debe iniciar al principio de la gestación.
 Cuando ya se encuentren los niveles de hemoglobina en concentraciones
normales se debe mantener la suplementación de hierro por 3 meses más.

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