HISTORIA MÉDICA

A) Interrogatorio

1. Datos de identificación
 Apellido y nombres: Linárez Jiménez David Enrique.
 Número de cédula de identidad: 7.355.184
 Edad: 58 Años.
 Sexo: Masculino.
 Fecha y lugar de nacimiento : 20/12/1961. Barquisimeto, Estado Lara,
Venezuela.
 Nacionalidad: Venezolano.
 Estado civil: Casado.
 Profesión y ocupación: Licenciado en Contaduría Pública (Jubilado).
 Dirección completa y teléfono: Urbanización Las Mercedes, calle 5, casa
#12-42. Cabudare, Estado Lara. 0424-5640395.
 Procedencia por estado: Estado Lara.
 Seguridad social: IVSS.
 En caso de emergencia avisar a : Suárez de Linárez Nadextza Pastora
(Esposa). Urbanización Las Mercedes, calle 5, casa #12-42. Cabudare,
Estado Lara. (0414-5096567).
 Fecha de hospitalización anterior (en el HCUAMP) : 02/01/2020 –
08/01/2020.
 Fecha de ingreso actual: 09/03/2020 (a las 10:00 AM).

2. Fuente y confiabilidad: Suárez de Linárez Nadextza Pastora (Esposa) y

Linárez Jiménez David Enrique (Paciente), confiable.

3. Motivo de consulta: Dolor abdominal y fiebre.

Motivo de admisión: Intervención quirúrgica para sustitución de catéter

ureteral.

4. Enfermedad actual
Paciente masculino de 58 años de edad que refiere inicio de la enfermedad
actual el 10/12/2019 a las 09:00 AM, caracterizada por un dolor abdominal en
la región hipogástrica, que apareció de forma progresiva mientras se
encontraba en su casa, de intensidad moderada (5 en las escala del dolor de 1
al 10), no irradiado, de carácter urente, que atenúa con Plidan administrado en
dosis de 20 gotas (automedicado), sin concomitantes ni recurrencia, con una
duración de 24 horas y remisión el día 11/12/2019. Asociado a ello, para el día
 12/12/2019 presentó fiebre vespertina a 38°C medida en la región axilar, que
apareció de manera progresiva, sin agravantes, que atenúa con la
administración de acetaminofén de 500mg en cada episodio febril
(automedicado), de duración prolongada, concomitante con diaforesis y
escalofríos. Durante los días siguiente comienza tratamiento con Ciprofloxacino
de 500 mg cada 12 horas por 7 días (automedicado), el día 19/12/2019 acude
al internista por no presentar mejoría, quien prescribe Longacef cada 24 horas
por 10 días, la realización de paraclínicos, y orden médica de urología, durante
este período percibe una disminución de la fuerza y adelgazamiento del chorro
miccional, oliguria y “orinas oscuras”, con olor suis generis, sin agravantes ni
atenuantes, sin concomitantes, no refiere duración.
Por lo anterior, acude para el día 02/01/2020 al Hospital Central Universitario
Antonio María Pineda donde es ingresado para la continuación de su
tratamiento y realización de estudios, durante los días siguientes recibe terapia
antipirética con acetaminofén de 500 mg cada 8 horas y el día 06/01/2020 es
intervenido quirúrgicamente para la colocación de un catéter ureteral posterior
a lo cual es dado de alta el día 08/01/2020. Ingresa nuevamente el día
09/03/2020 referido por un médico internista (consultado de forma privada)
para el recambio de catéter mediante una nueva intervención quirúrgica.

5. Diagnóstico presuntivo:

Afección del sistema genitourinario. Debido a que el dolor se encuentra en el

hipogastrio, que es la localización topográfica de la vejiga y parte de los
uréteres, además hay cambios miccionales en cuanto al calibre del chorro y a
la cantidad de orina. Es importante resaltar que la alteración pudiese ser de
tipo infecciosa debido a la fiebre recurrente.

6. Síntomas primario y principal

Síntoma primario: Dolor abdominal.
Síntoma principal: Dolor abdominal y fiebre.