CENSO ESTUDIANTIL -EDUCACION BASICA(1RO.

A 7MO)
2020-2021
CODIGO-MATRIC: ____________

NOMBRE INSTITUCIÓN EDUCATIVA: "UNIDAD EDUCATIVA “TECNOMUNDO”

NIVEL / INICIAL
TUTOR/A:

AÑO ESCOLAR: 2020-2021 PARALELO: A JORNADA: MATUTINA

Solo se escoge una opción de las 4 marque con una equis la respuesta correcta de una de las opciones.

3. Tiene carné de 4. No tiene un número

1. Tiene cédula: SI : NO: 2. Tiene pasaporte: SI : NO: refugiado: SI : NO: de identificación: SI : NO:

A: DATOS DEL ESTUDIANTE

A.1. Número de cédula del estudiante:

A.2. Apellidos del estudiante:

A.3. Nombres del estudiante:

A.4. Fecha de nacimiento del estudiante: Sexo: Masculino Femenino

DIA MES AÑO

B. DOMICILIO DEL ESTUDIANTE:

B.1. Provincia: B.2. Cantón: B.3. Parroquia:

B.4. Dirección de la vivienda (escribir la dirección de manera detallada y exacta. Señalar un lugar de referencia se fuera necesario)

B.5. Celular
B.6. E-mail:

C. REPRESENTANTE LEGAL
C.1. ¿Es usted (estudiante) su propio representante legal? (recuerde que debe ser mayor de 16 años para auto representarse)
Marcar con una X la respuesta:
SI NO

Si la respuesta es No seguir al literal C2, si la respuesta es Si se termina el censo

C.2. NÚMERO DE CÉDULA DEL REPRESENTANTE LEGAL: FECHA DE NACIMIENTO DEL REPRESENTANTE LEGAL:

C.3.APELLIDOS DEL REPRESENTANTE LEGAL: DIA MES AÑO

C.4. NOMBRES DEL REPRESENTANTE LEGAL:

C.5. Parentesco (marcar con una X la respuesta):

# DE HERMANOS(SI SE INCLUYE EL
Padre Madre Abuelo/a Tío/a Otros ALUMNO)

C.6.Teléfono celular del representante legal.

E-mail
C.7. Telefono Celular de un familiar cercano.

Dirección:
FIRMA SECRETARIA VTO. BNO. DEL RECTOR FIRMA REPRESENTANTE