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INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Resumen: Objetivo: Evaluar los factores que pueden influir score, functional and emotional subscales. No parameter
en la percepción de la disfonía por parte del paciente, cuan- was found to predict the physical subscale. Conclusions: VHI
tificada mediante el Índice de Incapacidad Vocal (VHI). Ma- score is correlated with the perceived breathy voice and its
terial y método: Se realiza un estudio prospectivo de 81 regis- acoustic attributes, such as signal-to-noise ratio. In other
tros vocales de pacientes diagnosticados de una patología studies, patient perception of dysphonia is independent of
benigna de las cuerdas vocales. Las variables analizadas pa- many factors commonly assessed during the evaluation of
ra calcular la predicción sobre el VHI son: tiempo máximo voice disorders. It is reasonable to assume that the severity
de fonación, análisis del espectrograma, jitter, shimmer, of glottic gap caused by benign vocal folds lesions is related
HNR, NNE, Fo y el análisis perceptual de la disfonía to a low signal-to-noise ratio and the breathy phonation as
(GRABS). Resultados: Los parámetros predictivos de la pun- its perceptual correlate. The physical subscale appears to be
tuación total del VHI fueron la relación armónico ruido an independent element in the assessment of the patient
(HNR), la frecuencia fundamental (F0) y los parámetros B y perception of dysphonia.
S del sistema GRABS. Conclusiones: La puntuación del VHI
Key words: Dysphonia. Voice Handicap Index, voice disorder.
se correlaciona con la percepción de la voz aérea y sus atri-
Voice laboratory measurements.
butos acústicos, como la relación señal-ruido. En otros estu-
dios, la percepción de la disfonía por parte del paciente es
independiente de muchos factores que se valoran de forma
rutinaria en la evaluación de los trastornos de la voz. Parece
INTRODUCCIÓN
razonable asumir que el grado de insuficiencia glótica cau-
La voz es un fenómeno multidimensional que debe ser
sada por lesiones vocales benignas se relacione con una baja
evaluado por medio de una batería de herramientas que
relación señal-ruido y con la voz aérea como su característi-
miden distintos parámetros para definir su calidad: las me-
ca perceptual. La subescala física parece ser un elemento in-
didas acústicas cuantitativas son las que más frecuentemen-
dependiente.
te se estudian, encontrando valores alterados en la mayoría
Palabras clave: Disfonía. Índice de Incapacidad Vocal. Trastorno de los estudios sobre patología vocal; la valoración estro-
vocal. Análisis acústico vocal. boscópica que ayuda a describir el comportamiento vibrátil
de las cuerdas vocales; y la evaluación perceptual de la cali-
dad vocal mediante la escala semiobjetiva GRABS, que va-
Factors predicting voice handicap index ría enormemente en los diferentes trabajos1. Aunque estas
medidas acústicas, fisiológicas y perceptuales son paráme-
Abstract: Objective: To assess factors that may be predictive tros importantes para conocer el estado del sistema fonato-
of patient perception of dysphonia severity, as quantified rio, no dan información acerca de la percepción de la cali-
by the Voice Handicap Index (VHI) score. Material and me- dad vocal por parte del propio paciente.
thods: A prospective study is carried out in 81 voice samples Según el Protocolo Básico del Comité de Foniatría de
from patients diagnosed with benign vocal fold lesions. Va- la Sociedad Laringológica Europea (ELS) deben incluirse en
riables assessed for predictive value to VHI score are maxi- la valoración de todo problema vocal los siguientes estu-
mum fonation time, narrow band spectrogram, jitter, shim- dios: videoestroboscopia, análisis perceptual, aerodinámica
mer, HNR, NNE, F0 and the auditory perceptual evaluation y eficiencia, análisis acústico y valoración subjetiva por el
of severity of dysphonia GRABS. Results: HNR, F0 and B paciente. Cada ítem tiene su propia relevancia específica de
and S parameters of GRABS were predictors of total VHI forma que el conjunto genera una visión multidimensional,
para la valoración de los resultados terapéuticos se debe
buscar la máxima objetividad2.
Correspondencia: Faustino Núñez Batalla. El Índice de Incapacidad Vocal (VHI), es un instru-
C/ Las Mazas 40-6.
mento desarrollado para permitir que las sensaciones subje-
33191 Oviedo.
E-mail: fnunezb@seorl.net tivas del paciente con respecto a su problema vocal orienten
Fecha de recepción: 15-9-2005 al profesional que lo trata en el momento de tomar una de-
Fecha de aceptación: 10-1-2006 terminada actitud terapéutica. Se trata de un método de va-
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loración de los resultados globales obtenidos tras un trata- bratorias. Se valora en cada paciente la forma del defecto de
miento, desde un punto de vista de la sensación de bienes- cierre glótico, la regularidad de la vibración vocal, la onda
tar global percibida por el paciente (bienestar físico, mental mucosa y la simetría entre ambas cuerdas. Se clasificaron
y social)3. Aunque se trata de una evaluación subjetiva basa- los hallazgos de la estroboscopia en: lesiones tipo masa (pó-
da en la percepción del propio paciente, puede proporcio- lipo vocal, nódulos vocales, edema de Reinke), disfonía fun-
nar datos valiosos acerca de los motivos por los que pacien- cional e insuficiencia glótica. Dentro de la insuficiencia gló-
tes con disfonía de características objetivamente similares tica se incluyen lesiones como sulcus vocalis, puentes
pueden presentar niveles de severidad en su handicap vo- mucosos y parálisis vocales.
cal muy diferentes4. El VHI permite a los investigadores ob-
tener información acerca de la percepción subjetiva del pa- Análisis perceptual de la disfonía (GRABS)
ciente y proporciona al clínico datos importantes en la
evaluación pre y postoperatoria. Dado que el principal obje- En cada paciente se lleva a cabo un análisis perceptual
tivo del tratamiento fonoquirúrgico es la mejora en la satis- de la severidad de la disfonía por parte de explorador me-
facción del paciente con su voz, el VHI es una herramienta diante el método GRABS descrito por Hirano6. Mediante la
de gran importancia dentro del proceso de la toma de deci- reproducción sonora de cada muestra vocal se califican di-
siones y de valoración de los resultados terapéuticos de una chas muestras conjuntamente por dos profesionales con ex-
disfonía. periencia en patología vocal utilizando el método GRBAS
El VHI parece ser independiente de los factores co- calificando cada uno de los siguientes ítems de 0 a 3 (0 =
múnmente estudiados dentro de la evaluación de las disfo- normal, 1 = leve , 2 = moderado, 3: severo): G (Grado), el
nías: no parece tener relación con la lesión que la origina ni grado global de afectación vocal. R (Roughness, Aspereza),
con sus consecuencias físicas y solamente parece tener una la calidad de la voz relacionada con la impresión de pulsos
relación débil con la relación armónico-ruido y con la valo- glóticos irregulares, de un componente de ruido de baja fre-
ración auditivo perceptual de la disfonía5. Nosotros plantea- cuencia, de aspereza o vocal fry. B (Breathiness, voz aérea),
mos la hipótesis de que el cierre glótico defectuoso, la crea- la voz relacionada con el ruido originado por las turbulen-
ción de un flujo aéreo turbulento y los intentos de cias creadas por una glotis insuficiente. A (Astenia), la im-
compensación de la pérdida de la eficiencia vocal por parte presión auditiva de debilidad en la fonación espontánea.
del paciente con una lesión tipo masa benigna de las cuer- Voz hipocinética o hipofuncional. S (Strain, tensión vocal),
das vocales están relacionados con la percepción de la dis- la impresión auditiva de excesivo esfuerzo, de tensión aso-
fonía por el mismo. ciada con la fonación espontánea.
Este estudio pretende evaluar los factores que pueden
influir en la puntuación del VHI y sus subescalas física, Análisis acústico y espectrográfico
funcional y emocional por parte del paciente con patología
benigna de las cuerdas vocales. El análisis acústico de la voz se lleva a cabo con el
programa informático Doctor Speech, versión 3.0 para Win-
dows 95. La señal acústica se registra mediante el uso de la
MATERIAL Y MÉTODO aplicación Voice Assessment. El ordenador utilizado es un
Pentium II a 100 MHz con una memoria RAM de 16 Mb y
Selección de pacientes una tarjeta sonido Sound Blaster 16. La frecuencia de
muestreo es de 44.100 Hz y se utiliza un micrófono de alta
Se realizó un estudio prospectivo de 81 registros co- resolución frecuencial. El micrófono se coloca a 10 centí-
rrespondientes a 72 pacientes que acuden a la Consulta de metros de la boca del paciente mientras realiza la fonación
voz del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Cen- de la vocal /e/, a intensidad y tonos cómodos en una cá-
tral de Asturias presentando disfonía secundaria a patolo- mara sonoamortiguada. De la emisión realizada, el orde-
gía benigna de las cuerdas vocales. nador capta 3 segundos. Se siguen las recomendaciones
En cada paciente se lleva a cabo un protocolo básico de del National Center for Voice and Speech7. Una vez digitaliza-
exploración que incluye: laringoestroboscopia, análisis per- da la señal, el ordenador calcula los parámetros acústicos
ceptual de la severidad de la disfonía, análisis acústico de la siguientes: frecuencia fundamental (F0), Jitter o perturba-
voz, análisis de la eficiencia aerodinámica y percepción del ción de la frecuencia (%), Shimmer o perturbación de la
propio paciente. amplitud (%), NNE o Energía de Ruido Normalizada, que
mide el grado de ruido producido por el escape del aire
Estroboscopia turbulento a través de la glotis durante la emisión de una
vocal y HNR o Harmonic-to-Noise Ratio, relación armóni-
El diagnóstico etiológico de la disfonía se realiza me- co-ruido.
diante laringoestroboscopia, utilizando para ello un endos- Utilizando la misma muestra de voz digitalizada se rea-
copio rígido 90º Karl Storz y una fuente de luz estroboscó- liza un espectrograma de banda estrecha (45 Hz), utilizando
pica Brüel-Kjaer, con el fin de identificar las posibles la aplicación Speech Analysis del mismo programa. Los es-
lesiones de la cuerda vocal, así como sus características vi- pectrogramas obtenidos se agrupan según los criterios de
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Nombre:_______________________________. Historia:______________
Instrucciones: Las siguientes afirmaciones han sido usadas por muchos pacientes para
describir sus voces y los efectos de sus alteraciones en la vida diaria. Marque con un
círculo la respuesta que indica que usted tiene la misma experiencia.
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Se evidenció la presencia de subarmónicos en el espec- Análisis de factores predictivos sobre el Índice de Incapaci-
trograma en 12 de los 81 registros (14,8%). En 5 de los casos dad Vocal
(6,2%) el porcentaje de tiempo de aparición durante los 3
segundos de duración de la muestra era menor o igual al Del análisis estadístico llevado a cabo para calcular la pre-
50%, mientras que en 7 de los casos (8,6% del total) se pre- dicción sobre el Índice de Incapacidad Vocal de determinadas
sentaban con una duración mayor del 50%. variables se obtienen las siguientes ecuaciones de regresión:
- Predicción de parámetros fonéticos del análisis físico
Análisis de la eficiencia aerodinámica (Fo, Jitter, Shimmer, HNR, NNE), valoración espectrográfica
(clasificación de falta de armónicos, clasificación de Yanagi-
En cuanto a los resultados de la medida de eficiencia hara, presencia de subarmónicos) y TMF sobre el Índice In-
aerodinámica, la media de los resultados del tiempo máxi- capacidad Vocal Global:
mo de fonación (TMF) para la vocal /a/ fue de 12,25 segun-
dos, con un rango comprendido entre 4 y 30 (desviación es- VHI GLOBAL= -1,073 x HNR+ 0,106 x F0+37,988
tándar: 5,60).
- Predicción de parámetros del análisis perceptual de
Análisis de la percepción del propio paciente (Índice de In- la voz (G,R,A,B,S) sobre el Índice Incapacidad Vocal Glo-
capacidad Vocal) bal:
Los resultados correspondientes a la valoración del VHI GLOBAL= 14,178 x S + 4,406 x B+ 33,151
Índice de Incapacidad Vocal en sus 3 dominios (Funcional,
Físico y Emocional) así como en el Global se presentan en la - Predicción de parámetros fonéticos del análisis físico
tabla 4. La clasificación de Incapacidad vocal de forma inde- (Fo, Jitter, Shimmer, HNR, NNE), valoración espectrográfica
pendiente para cada dominio se presenta en la tabla 5 y la (clasificación de falta de armónicos, clasificación de Yanagi-
clasificación correspondientes a la valoración global como hara, presencia de subarmónicos) y TMF sobre el dominio
resultado de la suma de las tres subescalas en la tabla 6. Funcional del Índice Incapacidad Vocal:
En el análisis para valorar la correlación entre las tres
subescalas del Índice de Incapacidad Vocal y el total se evi- VHI FUNCIONAL= -0,500 x HNR + 3,809(-0,2) x F0 + 12,8
denció una correlación fuerte entre los dominios y entre ca-
da dominio y el total (Tabla 7). - Predicción de parámetros fonéticos del análisis físico
(Fo, Jitter, Shimmer, HNR, NNE), valoración espectrográfica
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Tabla 5: Clasificación de la Incapacidad Vocal en los dica casi exclusivamente en sus efectos sobre la producción
dominios Funcional, Físico y Emocional de la voz. El principal objetivo del tratamiento y la conside-
ración fundamental a tener en cuenta a la hora de decidir
Leve Moderado Severo una actitud terapéutica u otra es la mejora de la voz. Debi-
(0-20) (21-30) (31-40) do a que la calidad vocal es subjetiva, la severidad de la
Funcional 67 (87,2%) 12 (10,3%) 2 (2,5%) disfonía es un elemento de juicio individual y la auto-eva-
Físico 30 (37%) 33 (40,8%) 18 (22,2%) luación de la disfonía por el paciente es un elemento impor-
Emocional 79 (97,5%) 2 (2,5%) 0%
tante en el algoritmo terapéutico de la patología benigna de
las cuerdas vocales. Se han realizado diversos trabajos para
codificar y medir la autopercepción del paciente de su dis-
(clasificación de falta de armónicos, clasificación de Yanagi- función vocal en forma de cuestionarios estandarizados co-
hara, presencia de subarmónicos) y TMF sobre el dominio mo el Índice de Incapacidad Vocal (VHI)5.
Emocional del Índice Incapacidad Vocal: En 1997 Jacobson y cols 3 desarrollaron este método
(VHI) con el fin de medir la severidad de la incapacidad vo-
VHI EMOCIONAL= -0,276 x HNR + 2,717(-0,2) x F0+5,689 cal mediante el análisis subjetivo de factores emocionales,
físicos y funcionales. Aunque la utilización del Índice de In-
- Predicción de parámetros del análisis perceptual de capacidad Vocal no está extendida de forma generalizada,
la voz (G,R,A,B,S) sobre el dominio Funcional del Índice In- su utilidad ha sido demostrada4,11-13 en la valoración de la
capacidad Vocal: percepción subjetiva por el paciente de su problema, funda-
mentalmente dentro de la evaluación previa al tratamiento
VHI FUNCIONAL= 2,393 x B + 5,795 x S+ 8,241 de los trastornos vocales.
Existen otros métodos que han intentado valorar glo-
- Predicción de parámetros del análisis perceptual de balmente todos los aspectos de los pacientes disfónicos.
la voz (G,R,A,B,S) sobre el dominio Emocional del Índice Glicklich y cols.14 han propuesto el Voice Outcome Survey
Incapacidad Vocal: (VOS) para evaluar los resultados de un tratamiento en pa-
cientes con parálisis vocal. En su estudio concluyen que el
VHI EMOCIONAL= 5,450 x S + 5,449 VOS es un método breve, válido, fiable y sensible para va-
lorar los cambios clínicos en pacientes con parálisis unilate-
- No existe fórmula de regresión lineal para el dominio ral de cuerda vocal. Sin embargo el VOS incorpora única-
Físico del Índice de Incapacidad Vocal. mente cinco cuestiones, por lo que no puede analizar en
profundidad los aspectos físicos, emocionales y funcionales
de los trastornos de la voz.
DISCUSIÓN En nuestro estudio, al igual que en otros trabajos de la
literatura15, se demostró una correlación fuerte entre los di-
La salud se define como un concepto multidimensional ferentes dominios del VHI y de cada uno de ellos con la
que incorpora los estados físico, mental y social10. Sin em- puntuación global para los pacientes disfónicos. Esto nos in-
bargo, la concepción médica tradicional tiende a dar más dica que los problemas de voz afectan a múltiples aspectos
importancia a la condición física de los pacientes, subesti-
mando con frecuencia los estados mental y social. En el ca-
so de los pacientes con disfonía, la mayor parte de los pro-
fesionales enfocan el tratamiento hacia los aspectos físicos Tabla 7: Resultados Correlación Pearson entre las 3
de la voz. Sin embargo, la disfunción vocal se manifiesta de subescalas del VHI y el resultado global. **Correlación
forma distinta en los diferentes grupos de pacientes en fun- estadísticamente significativa a nivel 0,01
ción de las demandas vocales en su vida cotidiana (amas de VHI VHI VHI VHI
casa, locutores, profesores...)11. Global Físico funcional emocional
La patología benigna de las cuerdas vocales no supone
VHI Global
una amenaza para la vida del paciente y su importancia ra- Correlación Pearson 1,000 0,814** 0,839** 0,819**
N 81 81 81 81
VHI físico
Correlación Pearson 0,814** 1,000 0,421** 0,469**
Tabla 6: Clasificación de la Incapacidad Vocal en la N 81 81 81 81
VHI funcional
valoración Global (suma de los resultados en dominios Correlación Pearson 0,839** 0,421** 1,000 0,699**
Funcional, Físico y Emocional) N 81 81 81 81
Leve Moderado Severo Grave VHI emocional
(0-30) (31-60) (61-90) (91-120) Correlación Pearson 0,819** 0,469** 0,699** 1,000
Global 26 (32,1%) 41 (50,6%) 14 (17,3%) 0% N 81 81 81 81
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de la vida de los pacientes, que incluyen los emocionales, fí- la discrepancia obtenida en sus hallazgos indica que no
sicos, funcionales, económicos y otros. Por lo tanto, los sín- existen parámetros objetivos que puedan proporcionar un
tomas de un proceso de disfonía incluyen no sólo una voz factor pronóstico a la hora de evaluar la percepción subjeti-
ronca sino que suelen afectar más en profundidad a la per- va de un paciente disfónico y proponen el desarrollo de al-
sona, resultando un problema complejo, diferente en cada gún nuevo método de evaluación subjetiva por el paciente
paciente. similar al VHI que incluya tres o más dominios y que pre-
La percepción de la disfonía por el paciente proporcio- sente una correlación fuerte con los parámetros objetivos.
na información respecto a la función vocal desde su pers- El Índice HNR se ha correlacionado en la literatura con
pectiva, en cuanto al deterioro en la calidad de vida. Como el grado de percepción global de la disfonía16 y con la per-
ocurre en muchos problemas de salud, los pacientes con la cepción de voz aérea de los análisis perceptuales17. Aunque
misma disfunción laríngea de acuerdo con criterios exclusi- las medidas acústicas instrumentales como el HNR propor-
vamente médicos, pueden percibir la severidad de la disfo- cionan una mayor objetividad en la valoración de la disfonía
nía resultante de formas diferentes, experimentando un de- que los análisis perceptuales como el CAPE V o el método
terminado handicap. Las necesidades comunicativas y las GRABS18 y pueden incluso apoyar la validez del contenido
expectativas de cómo debería sonar y funcionar la propia del análisis perceptual, no se ha evidenciado hasta el mo-
voz, varían considerablemente de unos individuos a otros, mento una correlación fuerte con los resultados del VHI.
influenciando la percepción del menoscabo vocal y transfor- En un estudio llevado a cabo por Behrman y cols5 ha-
mándolo en un fenómeno complejo que no resulta fácilmen- llaron una correlación fuerte entre las medidas del HNR del
te predecible por factores recogidos en la historia clínica o análisis acústico de voz y los resultados del análisis percep-
de la exploración física del paciente. tual CAPE V19. Sin embargo no encontraron una correlación
Durante muchos años, los profesionales se han apoya- estadísticamente significativa entre los resultados del VHI y
do únicamente en las medidas objetivas del laboratorio de los valores del HNR. Basándose en los datos publicados
voz para valorar las necesidades de los pacientes disfónicos. que muestran que el HNR y el análisis perceptual propor-
Mientras que las medidas del laboratorio de voz como Jitter, cionan una información aparentemente similar, la falta de
Shimmer, HNR, NNE y también el TMF proporcionan cierta relación estadísticamente significativa entre HNR y VHI re-
información para valorar la severidad de la afectación en sulta consistente según sus hallazgos con la correlación dé-
pacientes disfónicos en relación con las características de las bil que hallaron los mismos autores entre los datos del aná-
voces normales, no explican porqué pacientes con patología lisis perceptual CAPE V y la puntuación del VHI.
vocal de las mismas características presentan diferentes ni- En este sentido los hallazgos de ambos estudios son
veles de severidad de incapacidad vocal4. coincidentes y contradictorios con los obtenidos en el nues-
En el presente estudio se evaluaron los factores que tro, en el que la predicción más fuerte de entre los paráme-
pueden influir en la percepción de la pérdida de eficiencia tros del análisis físico (incluyendo también análisis espec-
de la función vocal por parte del propio paciente. trográfico) y la valoración aerodinámica para el VHI se
Se calculó por un lado la predicción de los parámetros objetivó para el HNR y de forma más débil para la frecuen-
fonéticos del análisis físico (Frecuencia fundamental, Jitter, cia fundamental. Según los datos de nuestro trabajo, existe
Shimmer, HNR, NNE), la valoración espectrográfica y la va- una correlación inversa del HNR más potente en la relación
loración aerodinámica (TMF) sobre el Índice de Incapacidad con los resultados del VHI global, dicha correlación inversa
Vocal, obteniéndose unas ecuaciones de regresión que se mantiene aunque con valores menores en la subescala
muestran que la puntuación total del VHI se relaciona con funcional y aún menores en la subescala emocional. Esta co-
la relación armónico-ruido (HNR) y la frecuencia funda- rrelación desaparece y no se halla fórmula de regresión li-
mental. Las subescalas funcional y emocional del VHI tam- neal para la subescala física.
bién se relacionan con los mismos parámetros, mientras que También se calculó la predicción de los parámetros del
no existe fórmula de regresión lineal para la subescala física análisis perceptual GRABS sobre el Índice de Incapacidad
del VHI. Vocal, obteniéndose unas ecuaciones de regresión que
Existen trabajos que no han encontrado relación del muestran que la puntuación total del VHI se relaciona con
VHI con los parámetros analizados habitualmente en el es- los parámetros S y B del sistema GRABS. La subescala fun-
tudio de la disfonía. Hsiung y cols15 estudiaron la correla- cional del VHI también se relaciona con S y B del GRABS,
ción entre las medidas del laboratorio de voz y los resulta- mientras que la subescala emocional del VHI se relaciona
dos del VHI en pacientes con disfonía, evidenciando una únicamente con el parámetro S. Como ocurrió con los pará-
gran discrepancia entre ambas valoraciones, de lo que de- metros acústicos, tampoco se encontró una fórmula de re-
ducen que las sensaciones de un paciente acerca de su pro- gresión lineal para la subescala física del VHI.
blema vocal no pueden ser evaluadas mediante medidas En estudios previos5 se ha evidenciado una correlación
objetivas. Este hecho se observa de forma frecuente en las débil del análisis perceptual (en este caso el CAPE V19) con
consultas de voz en pacientes que no valoran un tratamien- el VHI. Las posibles razones que se discuten en la literatura
to que se haya realizado como particularmente efectivo a para explicar la discrepancia de los valores son varias: En
pesar de que pueda presentar unos excelentes resultados primer lugar resulta relativamente frecuente que un pacien-
postratamiento en las medidas objetivas. Para estos autores te con disfonía de características perceptualmente significa-
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