Grupo de Investigación

Dependencia, Gerontología y Geriatría

www.usc.es/dependencia
Avenida de Xoán XXIII, s/n.15782. Santiago de Compostela
Telf.: 881 812 071
Correo-e: manuel.gandoy@usc.es

Un cordial saludo:
Desde la Universidad estamos realizando un trabajo sobre el proceso de envejecimiento y el estado cognitivo y
psicosocial. Todas las respuestas se tratarán de forma anónima y estadísticamente. Es muy importante responder a
todas las cuestiones. En ningún caso dichos datos se comunicarán a las personas ajenas al equipo investigador.
Muchas gracias por su colaboración, que redundará en beneficio de todos.

--------------------------Excluir Deterioro cognitivo o demencia--------------------------

1. Sexo:
a. Varón 
b. Mujer 
2. Edad: Años:____

Grupo de Edad:
a. 50-59 
b. 60-69 
c. 70- 
3. ¿Cuál es su nivel de estudios acabados?
a. Sin estudios 
b. Primarios 
c. ESO o Secundarios 
d. Bachillerato o FP 
e. Universitarios 
f. Otros (indicar): ___________________
4. Su Estado Civil es:
a. Soltero 
b. En pareja 
c. Casado 
d. Divorciado 
e. Otros (indicar): _________________ 
5. ¿Dónde vive en la actualidad?
a. En mi casa 
b. Con mi familia pero no en mi casa 
c. En una residencia 
6. Su situación laboral es
a. Activo laboralmente 
b. Prejubilado (menor de 65) 
c. Jubilado 

7. En los últimos dos meses, ¿cuántas veces ha acudido al médico de cabecera? _____
8. En los últimos dos meses, ¿cuántas veces ha acudido a consulta con un especialista? _____
9. ¿Cuántas pruebas diagnósticas o analíticas le han realizado en los últimos dos meses? _____
10. ¿Si acude a algún tratamiento de rehabilitación, ¿cuántas tandas tiene pautadas? _____

1
 NOMBRE:
MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) Nivel de Fecha de nacimiento:
estudios:
(EVALUACIÓN COGNITIVA MONTREAL) Sexo:
FECHA:

VISUOESPACIAL / EJECUTIVA Dibujar un reloj (Once y diez) Puntos

Copiar el
cubo (3 puntos)

Final

Comienzo

Contorno Números Agujas

IDENTIFICACIÓN

MEMORIA Lea la lista de palabras, el ROSTRO SEDA IGLESIA CLAVEL ROJO

paciente debe repetirlas. Sin
Haga dos intentos. 1er intento
Recuérdeselas 5 minutos puntos
más tarde. 2º intento
ATENCIÓN Lea la serie de números (1 número/seg.) El paciente debe repetirla.
El paciente debe repetirla a la inversa.
Lea la serie de letras. El paciente debe dar un golpecito con la mano cada vez que se diga la letra A. No se asignan puntos si > 2 errores.

Restar de 7 en 7 empezando desde 100.

4 o 5 sustracciones correctas: 3 puntos, 2 o 3 correctas: 2 puntos, 1 correcta: 1 punto, 0 correctas: 0 puntos.
LENGUAJE Repetir: El gato se esconde bajo el sofá cuando los perros entran en la sala. Espero que él le entregue el mensaje una vez que ella se lo pida.

Fluidez del lenguaje. Decir el mayor número posible de palabras que comiencen por la letra "P" en 1 min. (N > 11 palabras)

ABSTRACCIÓN Similitud entre p. ej. manzana-naranja = fruta tren-bicicleta reloj-regla

RECUERDO DIFERIDO Debe acordarse de las palabras ROSTRO SEDA IGLESIA CLAVEL ROJO Puntos por
SIN PISTAS recuerdos
SIN PISTAS
Pista de categoría únicamente
Optativo
Pista elección múltiple

ORIENTACIÓN Día del mes Mes Año Día de la Lugar Localidad

(fecha) semana

© Z. Nasreddine MD Versión 07 noviembre 2004 Normal > 26 / 30 TOTAL

Añadir 1 punto si tiene < 12 años de estudios
 Cuestionario de fallos de memoria en la vida cotidiana (MFE)
A continuación hay una lista de 11 fallos de memoria que pueden ocurrir en la vida cotidiana. Marque en la opción que
mejor le represente. Señale con una X sobre la casilla NUNCA O RARA VEZ si cree que esa afirmación no es correcta
sobre usted o le ha pasado en ocasiones puntuales; ALGUNAS VECES si le sucede de forma más o menos esporádica;
SIEMPRE O CASI SIEMPRE si le pasa con mucha frecuencia o representa algo muy habitual en usted.

POR FAVOR, RESPONDA A TODAS LAS PREGUNTAS.

SOLICITE AYUDA AL EVALUADOR EN CASO NECESARIO.

NUNCA O ALGUNAS SIEMPRE O

RARA VEZ VECES CASI SIEMPRE
Olvido lugares en los que otros me dicen que he
1.
estado antes.
Tengo dificultades para seguir una historia por
2.
televisión.

3. Olvido algo que me dijeron ayer o hace pocos días.

Divago en las conversaciones y me dejo llevar

4.
hacia temas sin importancia.
Tengo dificultades para aprender nuevas
5.
habilidades o destrezas.
Olvido cosas que quería hacer o que había
6.
planeado hacer. Se me olvidan las citas.
Olvido detalles de lo que hice o me ocurrió el día
7.
anterior.
Olvido el tema de una conversación o tengo que
8.
preguntar de qué estábamos hablando.
Pierdo el hilo cuando leo un periódico, una revista
9.
o un libro y tengo que volver a empezar.
Olvido detalles de cosas que hago habitualmente
10. (lo que tengo que hacer o la hora a la que debo
hacerlo).
Repito a alguien lo que acabo de contarle o le
11.
hago dos veces la misma pregunta.

Los fallos de mi memoria me causan problemas en

la vida cotidiana.
CUESTIONARIO DE SALUD SF-12
INSTRUCCIONES: Las preguntas que siguen se refieren a lo que usted piensa sobre su salud. Sus respuestas
permitirán saber como se encuentra usted y hasta qué punto es capaz de hacer sus actividades habituales.
Por favor, conteste cada pregunta marcando una casilla. Si no está seguro/a de cómo responder a una pregunta,
por favor, conteste lo que le parezca más cierto.

1. En general, usted diría que su salud es:

1 2 3 4 5
q q q q q
Excelente Muy buena Buena Regular Mala

Las siguientes preguntas se refieren a actividades o cosas que usted podría hacer en un día normal. Su salud actual,
¿le limita para hacer esas actividades o cosas? Si es así, ¿cuánto?
1 2 3
Sí, me limita Sí, me limita No, no me
mucho un poco limita nada
2. Esfuerzos moderados, como mover una mesa, pasar la
aspiradora, jugar a los bolos o caminar más de 1 hora q q q
3. Subir varios pisos por la escalera q q q

Durante las 4 últimas semanas, ¿ha tenido alguno de los siguientes problemas en su trabajo o en sus actividades
cotidianas, a causa de su salud física? 1 2
Sí No
4. ¿Hizo menos de lo que hubiera querido hacer? q q
5. ¿Tuvo que dejar de hacer algunas tareas en su trabajo o en
sus actividades cotidianas? q q

Durante las 4 últimas semanas, ¿ha tenido alguno de los siguientes problemas en su trabajo o en sus actividades
cotidianas, a causa de algún problema emocional (como estar triste, deprimido, o nervioso)?
1 2
Sí No
6. ¿Hizo menos de lo que hubiera querido hacer, por algún
problema emocional? q q
7. ¿No hizo su trabajo o sus actividades cotidianas tan
cuidadosamente como de costumbre, por algún problema
q q
emocional?
8. Durante las 4 últimas semanas, ¿hasta qué punto el dolor le ha dificultado su trabajo habitual (incluido el
trabajo fuera de casa y las tareas domésticas)?
1 2 3 4 5
q q q q q
Nada Un poco Regular Bastante Mucho
Las preguntas que siguen se refieren a cómo se ha sentido y cómo le han ido las cosas durante las 4 últimas
semanas. En cada pregunta responda lo que se parezca más a cómo se ha sentido usted. Durante las 4 últimas
semanas ¿cuánto tiempo...
1 2 3 4 5 6
Siempre Casi Muchas Algunas Sólo Nunca
siempre veces veces alguna vez
9. ...se sintió calmado y tranquilo? q q q q q q
10. ...tuvo mucha energía? q q q q q q
11. ...se sintió desanimado y triste? q q q q q q

12. Durante las 4 últimas semanas, ¿con qué frecuencia la salud física o los problemas emocionales le han
dificultado sus actividades sociales (como visitar a los amigos o familiares)?
1 2 3 4 5
q q q q q
Siempre Casi Algunas Sólo Nunca
siempre veces alguna vez
Cuestionario de Reserva Cognitiva (CRC)
VARIABLES A EVALUAR Puntuación

ESCOLARIDAD:

- Sin estudios 0

- Lee y escribe de manera autodidacta 1

- Básica (< 6 años) 2

- Primaria (≥ 6 años) 3

- Secundaria (≥ 9 años) 4

- Superior (diplomatura/licenciatura) 5

ESCOLARIDAD DE LOS PADRES (MARCAR EL DE MAYOR ESCOLARIDAD):

- No escolarizados 0

- Básica o primaria 1

- Secundaria o superior 2

CURSOS DE FORMACIÓN:

- Ninguno 0

- Uno o dos 1

- Entre dos y cinco 2

- Más de cinco 3

OCUPACIÓN LABORAL:

- No cualificado (incluye "sus labores") 0

- Cualificado manual 1

- Cualificado no manual (incluye secretariado, técnico) 2

- Profesional (estudios superiores) 3

- Directivo 4

FORMACIÓN MUSICAL:

- No toca ningún instrumento ni escucha música frecuentemente 0

- Toca poco (aficionado) o escucha música frecuentemente 1

- Formación musical reglada 2

IDIOMAS (MANTIENE UNA CONVERSACIÓN):

- Solamente el idioma materno 0

- Dos idiomas (incluye catalán, gallego, euskera, castellano) 1

- Dos/tres idiomas (uno diferente al catalán, gallego o euskera) 2

- Más de dos idiomas 3

ACTIVIDAD LECTORA:

- Nunca 0

- Ocasionalmente (incluye diario/un libro al año) 1

- Entre dos y cinco libros al año 2

- De 5 a 10 libros al año 3

- Más de 10 libros al año 4

JUEGOS INTELECTUALES (AJEDREZ, PUZZLES, CRUCIGRAMAS…):

- Nunca o alguna vez 0

- Ocasional (entre 1 y 5 al mes) 1

- Frecuente (más de 5 al mes) 2

PUNTUACIÓN TOTAL (MÁXIMO: 25 PUNTOS)

¿Qué edad consideras que es la ideal para terminar la educación formal? _____ años.

¿Qué edad consideras que es la ideal para empezar a ganar lo suficiente como para mantenerse a uno
mismo? _____ años.

¿Qué edad consideras que es la ideal para empezar a tener pareja estable? _____ años.

¿Qué edad consideras que es la ideal para jubilarse? _____ años.

¿Qué edad consideras que es la ideal para comprar una casa? _____ años.

¿Qué edad consideras que es la ideal para alcanzar estabilidad laboral? _____ años.

¿Qué edad consideras que es la ideal para empezar a tener nietos? _____ años.

¿Qué edad consideras que es la ideal para empezar a ahorrar (p.ej. abrir un plan de pensiones)?
_____ años.

¿Qué edad consideras que es la ideal para empezar a tener hijos? _____ años.

¿Qué edad consideras que es la ideal para conseguir un buen salario en un trabajo que te gusta?
_____ años.

¿Qué edad consideras que es la ideal para dejar de vivir en casa de los padres? _____ años.

¿En qué edad crees que tu generación, en general, terminó/termina/terminará la educación formal?
_____ años.

¿En qué edad crees que tu generación, en general, empezó/empieza/empezará a ganar lo suficiente como
para mantenerse a uno mismo? _____ años.

¿A qué edad crees que tu generación, en general, empezó/empieza/empezará a tener pareja estable?
_____ años.

¿A qué edad crees que tu generación, en general, se jubiló/se jubila/se jubilará? _____ años.

¿A qué edad crees que tu generación, en general, se compró/se compra/se comprará una casa?
_____ años.

¿A qué edad crees que tu generación, en general, alcanzó/alcanza/alcanzará la estabilidad laboral?

_____ años.

¿A qué edad crees que tu generación, en general, empezó/empieza/empezará a tener nietos?

_____ años.

¿A qué edad crees que tu generación, en general, empezó/empieza/empezará a ahorrar (p.ej. abrir un plan
de pensiones)? _____ años.

¿A qué edad crees que tu generación, en general, empezó/empieza/empezará a tener hijos?

_____ años.

¿A qué edad crees que tu generación, en general, consiguió/consigue/conseguirá un buen salario en un

trabajo que le gusta? _____ años.

¿A qué edad crees que tu generación, en general, dejó/deja/dejará de vivir en casa de sus padres?
_____ años.
MLQ Por favor, dedique un momento a pensar lo que le hace sentir que su vida es importante y
tiene un significado. Con esas ideas en mente, por favor, responda a las siguientes cuestiones
tan sincera y exactamente como pueda. Y tenga en cuenta que se trata de cuestiones muy
subjetivas, que no tienen una respuesta correcta o incorrecta. Responda utilizando la siguiente
escala

Totalmente Bastante Mas bien No sé. Ni Mas bien Bastante Totalmente

falso falso falso verdadero verdadero verdadero verdadero
ni falso
1 2 3 4 5 6 7

1. Comprendo el significado de mi vida.

2. Busco algo que me haga sentir que mi vida tiene sentido.
3. Siempre estoy buscando el propósito de mi vida.
4. Mi vida tiene un propósito muy claro.
5. Tengo bastante claro lo que hace que mi vida tenga sentido.
6. He descubierto un propósito de vida satisfactorio.
7. Estoy siempre buscando algo que haga que mi vida tenga sentido.
8. Estoy buscando un propósito o misión en la vida.
9. Mi vida no tiene un propósito claro.
10. Estoy buscando el sentido de mi vida.

© Michael F. Steger and José L. Zaccagnini

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SEH

Totalmente de acuerdo
A continuación se presentan afirmaciones acerca de usted mismo y de su
estado de salud. Le rogamos que lea cada una de ellas y exprese si está

1 En total desacuerdo
en total desacuerdo (columna 1), en desacuerdo (columna 2), de acuerdo
(columna 3) o totalmente de acuerdo (columna número 4). Redondee

2 En desacuerdo
para cada pregunta sólo una respuesta de las cuatro citadas.

3 De acuerdo

4
1. Creo que en gran medida el poder superar una enfermedad o dolencia 1 2 3 4
depende de mí
2. Soy una persona sana y los achaques que sufro son cuestiones 1 2 3 4
puntuales
3. La mayoría de las personas están peor de salud que yo 1 2 3 4
4. Evito ir a los servicios de salud y trato de solucionar mis problemas de 1 2 3 4
salud por mí mismo
5. Me siento optimista ante mi estado de salud 1 2 3 4
6. Ante un problema de salud pienso en primer lugar cómo puedo 1 2 3 4
solucionarlo por mí mismo
7. Pienso que contar a los demás los problemas propios de salud no 1 2 3 4
ayuda a superarlos
8. Me siento feliz 1 2 3 4
9. Creo que tengo problemas en mi vida, pero no tanto como otros 1 2 3 4
10. Tengo muchas cosas por las que preocuparme, y la salud no es de 1 2 3 4
las principales

DGG. Grupo de Investigación 1670. Universidad de Santiago de Compostela