NOMBRE:

NUMERO DE IDENTIFICACION: DOCUMENTO

EQUIVALENTE A LA
DIRECCION: FACTURA No.
TELEFONOS:
DECRETO REGLAMENTARIO # 522 MARZO 7 DE 2003
ARTÍCULO 3. Documento equivalente a la factura en adquisiciones efectuadas por responsables del régimen común a personas naturales no

comereciantes o inscritas en el régimen simplificado (este documento debe ser pedido por el adquiriente con destino al proveedor).

INFORMACIÓN GENERAL
EMPRESA A LA QUE LE PRESTA EL SERVICIO NIT FECHA
COMPAÑÍA COMERCIAL G4 S.A.S 900.345.589-1

Unidad Descripción del elemento Cantidad Valor Valor Total

SUBTOTAL

NOTA

SUBTOTAL
Dando cumplimiento al art1 del DR 1070 de 2013 manifiesto que:
1. Mis ingresos en el año gravable inmediatamente anterior provienen de la prestación de servicios de manera
personal mediante el ejercicio de profesiones liberales, en una proporción igual o superior a un ochenta por ciento (80%)
del total de mis ingresos percibidos en dicho periodo fiscal.
2. No estoy obligado a presentar declaración de renta por el año gravable inmediatamente anterior.
TOTAL A
3. Mis ingresos totales en el año gravable inmediatamente anterior no superaron las mil cuatrocientas (1.400) UVT. PAGAR

FIRMA: / CC.
ABRIL-13-2016