REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES, JUSTICIA Y PAZ

SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

C15126091684856
DATOS PARA LA TRAMITACIÓN
Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir
San Antonio Del Tachira 26/09/2016

DATOS PERSONALES
Cédula de Identidad Primer Apellido Segundo Apellido
V 26.065.995 Pinzon Arenas
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Masculino Yosmir Duvan

DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento
Estado Municipio Parroquia Día Mes Año
Táchira Bolívar Bolívar 15 03 1996
Ciudad País Nacionalidad
San Antonio Del Tachira Venezuela Venezolana

DIRECCIÓN ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado Municipio Parroquia
Táchira Bolívar San Antonio Del Táchira
Ciudad Urbanización Avenida / Calle
Pendiente
No. Casa o Apto. Teléfono Residencial Teléfono Celular Teléfono Trabajo
04166727833

Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud

Firma del Solicitante

La tramitación de este documento de identidad tiene un costo único de acuerdo al valor de la Unidad Tributaria: 12. La
cancelacion comprobada de un monto superior al descrito anteriormente, acarreará sanciones disciplinarias y penales tanto
para el Funcionario Público, como para el Usuario.