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Manual de Anestesiología II
Manual de Anestesiología II
ANESTESIA PEDIATRICA
CONSIDERACIONES GENERALES.
1. Definiciones básicas:
Recién nacido: el primer mes de vida.
Lactante: el primer año de vida.
Niño: los doce primeros años de vida.
2. El tamaño: Es la distinción más clara entre niños y adulto.
3. La cabeza del lactante: Es más grande en comparación con su cuerpo y los músculos del
cuello aun no están desarrollados para mantener erecta la cabeza.
4. La caja torácica es relativamente pequeña y débil y su expansión resulta reducida por las
costillas horizontales, dependiendo su expansión de las contracciones diafragmáticas.
5. El abdomen es débil y las piernas cortas y mal desarrolladas.
6. La superficie corporal es una de las determinaciones más significativas, puesto que la
curva de la superficie corporal en relación con el peso del cuerpo es muy similar a la curva
de la actividad metabólica basal medida en calorías / m2 / h.
ANATOMIA Y FISIOLOGIA
VIAS AEREAS SUPERIORES
Los recién nacidos son respiradores nasales obligados. Sus ventanas nasales son
relativamente estrechas y se requiere una fracción significativa del trabajo de la respiración
para superar esta resistencia. Por tanto, la oclusión de los orificios nasales por una atresia
coanal bilateral o secreciones tenaces puede causar una obstrucción completa de las vías
aéreas. Puede ser necesaria la inserción de una vía aérea oral o de un tubo endotraqueal
para restablecer la permeabilidad de las vías aéreas.
Los lactantes tienen una lengua relativamente grande, lo que puede dificultar la
ventilación con mascarilla y la laringoscopia. Si se aplica una presión submandibular
excesiva, la lengua puede provocar fácilmente una obstrucción total de las vías aéreas.
Los lactantes y los niños tienen una glotis más cefálica (C3 en niños prematuros, C4
en lactantes y C6 en adultos) y una epiglotis más estrecha, más larga y más angulada, que
puede dificultar la visualización de la glotis durante la laringoscopia.
En los lactantes y los niños menores de 7-10 años, la parte más estrecha de las vías
aéreas se encuentra a nivel del cartílago cricoides y no de la glotis como en los adultos.
Un tubo endotraqueal sobrepasará las cuerdas vocales, pero todavía encontrará una
obstrucción distalmente.
La erupción de los dientes deciduales comienza dentro del primer año de vida e
inician su caída desde los 6 años hasta la adolescencia. Para evitar el desalojamiento de un
diente flojo, es más seguro abrir la mandíbula que introducir a ciegas un dedo en la cavidad
oral. En algunos casos, los dientes muy inestables deberían ser extraídos antes de la
laringoscopia. Debe advertirse de antemano a los pacientes y a sus padres sobre esta
posibilidad.
La resistencia de las vías aéreas en los lactantes y en los niños puede aumentar
notoriamente por pequeños cambios insidiosos en un sistema que ya es de reducido
calibre. Según la ley de Poiseuille sobre la dinámica de las vías aéreas, la resistencia al
flujo laminar varía inversamente con el radio elevado a la cuarta potencia. Incluso en edema
muy pequeño puede incrementar significativamente la resistencia de las vías aéreas y
causar un compromiso de estas.
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B. SISTEMA PULMONAR.
Variación con la edad de los parámetros respiratorios típicos
60-90 80-100 - - -
PaO2 (mm hg)
Los recién nacidos tiene índices metabólicos elevados, con el consiguiente incremento
del consumo de oxígeno (7-9 ml/kg/min) en comparación con los adultos (3 ml/kg/min).
Los pulmones del recién nacido tiene volúmenes de cierre elevados que se encuentran
dentro de los límites bajos de su volumen corriente normal. Por debajo del volumen de
cierre se produce el colapso alveolar y un cortocircuito.
Los lactantes tiene una ventilación minuto más elevada y una menor capacidad residual
funcional (CRF) por kilogramo de peso corporal que los adultos. Su cociente elevado
ventilación minuto/CRF origina una rápida inducción de la anestesia con los agentes por
inhalación.
Los cortocircuitos, incluyendo el conducto arterioso permeable y el agujero oval
permeable, pueden aumentar el flujo y elevar la presión de la arteria pulmonar (p. ej. en
condiciones de hipoxia, hipoventilación o una presión positiva de las vías aéreas
excesivamente elevada).
Todas estas características del sistema pulmonar del lactante contribuyen a una rápida
desaturación durante la apnea. Además, puede producirse una desaturación profunda,
incluso con un tubo endotraqueal colocado correctamente, cuando el lactante tose o hace
esfuerzos, con el consiguiente colapso alveolar. El tratamiento puede requerir profundizar la
anestesia con agentes intravenosos o utilizar succinilcolina.
El diafragma del lactante es un músculo principal de la ventilación. Comparado con el
diafragma del adulto, el recién nacido tiene sólo la mitad del número de fibras musculares
oxidativas de contracción lenta esenciales para un esfuerzo respiratorio incrementado
mantenido. Así pues, el diafragma del lactante se fatiga antes que el del adulto.
La caja torácica flexible de un recién nacido se colapsa con los incrementos de la presión
intratorácica negativa. Esto disminuye la eficacia de las tentativas del niño para aumentar la
ventilación.
Los sistemas respiratorios anestésicos pueden incrementar significativamente el
espacio muerto del lactante, que en circunstancias normales es sólo de alrededor de 5 ml
(2 ml/kg es el espacio muerto aproximado tanto en lactantes como en adultos).
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VARIABLE CARDIOVASCULARES
PRESIÓN ARTERIAL ( MM HG
Edad Frecuencia cardiaca Sistólica Diastólica.
(lat/min)
Recién nacido 120-180 45-60 30
pretermino
Recién nacido 100-180 55-70 40
a termino
El gasto cardiaco es de 180-240 ml/kg/min en los recién nacidos, cifra que es el doble o
el triple que en los adultos. El gasto cardíaco relativamente elevado es necesario para
satisfacer las altas demandas metabólicas.
Los ventrículos no son distensibles y tienen una masa muscular relativamente más
pequeña en los recién nacidos y en los lactantes. Por esta razón, existe una mínima
reserva compensadora. Existe una cierta capacidad limitada para incrementar la
contractilidad, pero los incrementos del gasto cardíaco dependen sobre todo de la
frecuencia. La bradicardia es la disritmia más deletérea en los lactantes, origi nando una
disminución directa y proporcional del gasto cardíaco.La frecuencia cardíaca y la presión
arterial deben mantenerse a niveles apropiados perioperatoriamente
C. BALANCE HIDROELECTROLITICO:
La tasa de filtración glomerular (TFG) al nacer es un 15 - 30 % de los valores normales
del adulto. Los valores del adulto se alcanzan al primer año de vida.El aclaramiento renal
de los farmacos y su metabolismo se encuentran disminuidos durante el primer año de
vida.
Los recien nacidos toleran mal las sobrecargas de agua o de sal debido a su baja
TFG y a su capacidad concentradora disminuida.
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D. SISTEMA HEMATOLOGICO:
El volumen sanguíneo en lactantes preterminos es de 90 a 100 ml/kg. Alcanza el valor
adulto de 70 ml/kg al año de vida.
Los valores normales del hematócrito han sido presentados en cuadro anterior. La anemia
fisiológica se produce a los tres meses y puede alcanzar un valor del 28% en un lactante
por lo demás sano.
Al nacer la hemoglobina fetal (HbF) es predominante, pero es reemplazada por la de
tipo adulto a los tres a cuatro meses. La hemoglobina fetal tiene una afinidad más elevada
por el oxígeno (desviación hacia la izquierda de la curva de disociación de la
oxíhemoglobina). Pero esto normalmente carece de significado clínico. A los 6 meses se
alcanza el cociente HbA/HbF del adulto.
E. SISTEMA HEPATOBILIAR:
En el lactante son inmaduros los sistemas enzimáticos y hepáticos importantes en el
metabolismo de los fármacos, sobre todo los relacionados con las reacciones de
conjugación.
La ictericia que es frecuente en los recién nacidos, puede ser fisiológica o patológica y
puede producir querníctero. Los lactante prematuros desarrollan quernícetro con niveles
más bajos de bilurrubina que los recién nacidos a término.
F. SISTEMA ENDOCRINO:
Los recién nacidos, sobre todo los prematuros y los que son pequeños para la edad
gestacional, presentan una disminución de los depósitos de glucógeno y son más
sensibles a la hipoglicemia. Los hijos de madres diabéticas que tienen niveles elevados de
insulina después de la exposición prolongada a los valores elevados de glucosa sérica
materna, también son propensos a la hipoglicemia. Los lactantes que se encuentran en uno
de estos tres grupos pueden tener necesidades de glucosa de 5-15 mg/kg/min.
La hipocalsemia es común en lactantes pretermino, en niños pequeños para la edad
gestacional, en los que experimentan asfixia, en los hijos de madres diabéticas o en los
niños que han recibido sangre citratada o plasma congelado fresco. Debe monitorizarse la
concentración sérica de calcio y administrarse cloruro cálcico si el calcio ionizado es inferior
a 1.0 mmol/L.
G. REGULACION DE LA TEMPERATURA:
Comparados con los adultos, los lactantes y los niños tienen un mayor cociente
superficie corporal/peso corporal. Esto produce mayores pérdidas de calor corporal por
radiación, evaporación, convección, y conducción.
Los lactantes de menos de 3 meses no pueden compensar el frío mediante escalofríos.
Los lactantes responden al estrés del frío incrementando la producción de
noradrenalina, que estimula el metabolismo de la grasa parda. Al tiempo que incrementa la
producción de calor corporal, la noradrenalina también provoca una vasoconstricción
pulmonar y periférica. Si ésta es intensa puede producirse un cortocircuito de derecha a
izquierda, hipoxia y acidosis metabólica. Los lactantes enfermos y los prematuros tienen
depósitos limitados de grasa parda y por ello son más sensibles al frío.
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H. SISTEMA NERVIOSO:
La médula espinal se extiende hasta un tercio de las vertebras lumbares en el
nacimiento. Al año de edad la médula adopta su posición permanente terminando en la
primera vertebra lumbar.
El sistema nervioso del lactante es inmaduro. Los tractos sencitivos están mielinizados,
pero los tractos motores estan incompletamente mielinizados.
Los niños son propensos a convulsiones. Esto puede deberse a la falta de mielina, al
mayor contenido de agua del cerebro, a una tasa metabólica mayor o a un patrón de
respuesta inhibidora de inmadurez.
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DIRECTRICES DE AYUNO
Limitar la leche, preparados lácteos y los alimentos sólidos de acuerdo al siguiente esquema:
La última ingesta de alimentos debe consistir en líquidos claros o agua azucarada. Los
líquidos claros hasta 2 horas antes de la cirugía no ofrecen riesgos de aspiración. Por el
contrario disminuyen la deshidratación preoperatoria y la hipoglicemia y contribuyen a una
inducción suave y un curso quirúrgico más estable. En la actualidad se sugiere n líquidos
claros hasta 3 horas antes de la cirugía. Los lactantes menores de 6 meses y los
prematuros deben tener una vía intravenosa iniciada para el líquido de mantenimiento o
recibir líquidos claros 2 horas antes de la cirugía.
Si se produce un retraso de la cirugía el paciente puede precisar una línea intravenosa
iniciada para la rehidratación.
El vaciado gástrico puede ser retrasado a 12 horas si existe irritación peritoneal.
3. Tubos endotraqueales. Las directrices para los tamaños de los tubos endotraqueales
son las siguientes:
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D. Control de la temperatura
El quirófano debe calentarse hasta una temperatura de 20-22°C antes de la llegada del niño, y
en la mesa de operación colocar una manta térmica.
1. Un calentador radiante con control mantendrá templado al niño mientras se aplica la
monitorización. No permitir temperatura cutánea mayor de 39°C , determinada mediante
termómetro cutáneo..
2. Los gases deben ser calentados y humidificados.
3. Deben calentarse los líquidos y la sangre.
E. Monitorización.
C. El uso de ketamina por ruta intramuscular (5-10 mg/kg), esta indicado con la
asociación de atropína (0.02 mg/kg) o glicopirrolato (0.01 mg/kg).
D. En niños con estómago lleno se utiliza la secuencia rápida o " crash induction"
E. En niños gravemente enfermos suelen preferirse intubaciones con paciente despierto.
F. El mantenimiento anestésico suele hacerse en el hospital Belen de Trujillo con
Fluothane o sevofluorane. Puede efectuarse también con Ketamina endovenosa.
INTUBACION ENDOTRAQUEAL
ADMINISTRACIÓN DE LIQUIDOS
A. Mantenimiento de líquidos.
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BIBLIOGRAFIA
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ANESTESIA OBSTETRICA
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3. ALTERACIONES RENALES
- Incremento del tamaño del riñon.
- Incremento del indice de filtración golomerular y del flujo plasmático renal en la
gestación temprana.
- Disminución del flujo plasmático renal en las etapas finales del embarazo.
- Pérdida aumentada de aminoácidos, y vitaminas hidrosolubles por la orina.
- Disminución de urea y creatinina como consecuencia del aumento de la filtración
glomerular.
- Acúmulo de agua en forma de edema en la bipedestación y nicturia durante el
descanso.
- Puede haber glucosuria.
4. ALTERACIONES GASTROINTESTINALES
El embarazo va acompañado de desplazamiento de la posición del estómago, que se debe
al útero grávido, cambiando el ángulo de la unión gastroesofágica con el consiguiente
reflujo gástrico y producción de esofagitis. Esto pone a la parturienta especialmente en
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5. SÍNDROME DE HIPOTENSIÓN.
La hipotensión en la parturienta es causada por:
1. Compresión de la vena cava inferior: Sindrome de hipotensión en decúbito
supino. En el embarazo avanzado, con la mujer en decúbito dorsal, el gran
tamaño del útero gestante comprime el sistema venoso que regresa la sangre
de la mitad inferior del cuerpo, hasta el punto de reducir el llenado del corazón
y disminuir el gasto cardiaco. El utero gestante también puede comp rimir la
Aorta en forma suficiente para disminuir la presión arterial por debajo del nivel
de compresión
2. Bloqueo simpático por anestesia raquidea, epidural o caudal que intensifica la
hipotensión del decubito supino.
3. Toxicidad a los agentes anestésicos locales.
4. Hemorragia: atonia uterina.
5. Embolia de líquido amniótico.
6. Insuficiencia cardiaca congestiva.
La embarazada está en peligro de sufrir hipotensión como consecuencia de la
disminución de la precarga cardiaca o como resultado de compresión aortacava.
Desde las 20 semanas de la gestación, el útero con el producto puede obstruir la vena
cava inferior si la mujer se acuesta sobre su espalda y con ello disminuir el retorno
venoso. Ello es nocivo para la madre y el feto.
La integridad de la circulación uteroplacentaria es de extrema importancia en la
homeostasis materna y fetal y para la supervivencia neonatal. La anestesia y
analgesia obstétrica pueden afectar directamente el flujo sanguíneo uterino o puede
alterar la reactividad de la circulación uteroplacentaria a estímulos nocivos y a
diferentes agentes farmacológicos.
El sindrome de hipotensión en decúbito supino puede ocurrir durante las condiciones
normales del parto, en el alumbramiento natural, en la anestesia regional o general.
Durante la última fase del embarazo cuando la madre yace sobre su espalda, está
disminuido el retorno venoso al corazón derecho, y el gasto cardiaco es un 20 %
menor que cuando está en decúbito lateral. Esto es causado por la presión del útero
dilatado sobre la vena cava inferior, y produce síntomas de hipotensión, disnea,
inquietud y vómitos.
En condiciones normales, el aumento del tono simpático sobre los vasos de las
piernas y de la pelvis aumenta el retorno venoso a través de la circulación colateral
paravertebral que desemboca en la ácigos o en la vena cava superior, con lo que se
mantiene un gasto cardiaco normal.
El mecanismo simpático compensador es inactivado durante la anestesia regional o
durante la anestesia general profunda.
Tratamiento:
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La obstrucción de la vena cava inferior por el útero con el feto que la comprime
contra los cuerpos de las vértebras lumbares, puede hacer que disminuya el gasto
cardíaco de la gestante y la presión arterial en decúbito dorsal, como resultado de la
acumulación de sangre venosa, lo cual a su vez ocasionará baja en la presión de
riego por la víscera mencionada.
Dicho riego útero-placentario puede reducirse por compresión de la aorta o la ilíaca
primitiva, incluso si la presión arterial medida en la arterial humeral parece normal.
La utilidad del desplazamiento del útero a la izquierda, asume mayor importancia con
la administración de anestésicos regionales y el bloqueo simpático que producen.
El desplazamiento del útero a la izquierda, produce en tales circunstancias las ventajas
siguientes:
Permite el retorno adecuado de sangre venosa al corazón de la mujer
Evita la hipotensión
Evita el incremento del tono venoso en útero.
Impide la compresión de aorta y vasos iliacos
Impide las disminuciones del flujo útero – placentario.
DOLOR OBSTETRICO
- Dolor durante la contracción.
- Conducido a través de los plexos paracervicales e hipogastrios inferiores hacia
la cadena nerviosa simpática en L2 – L3.
- Ingresan a la médula espinal a nivel de las raíces nerviosas de T10, T11 Y T12.
- Se trasmite a través de fibras delta A y mielinizadas de diámetro pequeño y
fibras C no mielinizadas.
- Varías vias ascendentes.
- Moduladas por el ingreso desde varios núcleos.
- INTENSIDAD:
1. RELACIONADAS CON FACTORES FISICOS:
Fuerza y duración de la contracción.
Grado de distención de vagina y tejidos perineales.
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Uso de oxitocina.
2. RELACIONADAS CON FACTORES PSICOLÓGICOS:
Temor.
Agotamiento.
Nausea, vómito.
METODOS PSICOLOGICOS.
LA HIPNOSIS
Con el trance hipnótico se consigue analgesia materna, alivia la ansiedad y produce
relajación física y mental. Acorta el parto y el estado ácido básico del recién nacido es
bueno.
La preparación de la paciente para el parto hipnótico consiste en una serie de sesiones
condicionantes de una duración aproximada de 30 minutos. Con cada sesión se inducen
grados mayores de trance hasta alcanzar un nivel de analgesia determinado, generalmente
de la mano. La paciente es posteriormente condicionada para transferir la analgesia desde
la mano al abdomen y perineo a fin de proporcionar alivio del dolor para el trabajo de parto y
el nacimiento. La paciente bien condicionada será capaz de realizar estas maniobras sin la
presencia real del hipnotista en el momento del parto.
Desventajas:
1) Periodo prolongado para establecer relación adecuada entre el hipnotizador y la
paciente.
2) Requiere del hipnotizador durante el parto.
3) Pueden surgir problemas si se tiene que llegar a cesárea o efectuar manipulaciones
importantes. (histeria, psiconeurosis, etc.)
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PSICOPROFILAXIS DE LAMAZE
Este método se basa en el condicionamiento positivo y educación de la paciente respecto al
proceso que va a terminar en el nacimiento. La base de la psicoprofilaxis consiste en creer
que el dolor de dilatación y de expulsión puede ser inhibido por reorganización de la
actividad del córtex cerebral. Los reflejos dolorosos condicionales asociados a la
contracción uterina y a la distensión perineal pueden ser reemplazados por reflejos
condicionados positivos de nueva creación. Se aconsejan ejercicios respiratorios como
distractores.
ACUPUNTURA
Método tradicional de más de 1,000 años en China. Se describe como técnica ideal para
lograr analgesia segura para la madre y el niño. La teoría del Yin y del Yang, los cinco
elementos, los órganos internos (Zang Fung), los canales colaterales (Jing y Luo), EL Qi
(energía), Xue (Sangre), Yin-ye (Líquidos corporales), etc, son poco comprendidos por la
cultura occidental, sin embargo, la aceptación de ésta técnica es cada vez más aceptada.
TÉCNICA DE LE BOYER
La realización del parto en silencio absoluto y en semioscuridad para evitar la excitación del
recién nacido y prevenir su llanto, tiene varias incongruencias.
LA MATERNIDAD EN FAMILIA
La interacción entre madre, padre e hijo, en los primeros minutos de vida, puede influir
favorablemente en la integración completa del niño al medio que le rodea. Propone los
partos en domicilio.
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Se conocen:
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
A. Durante el primer estadío del parto, el dolor es debido a la dilatación del cérvix
y del segmento uterino inferior y en grado menor a las contracciones del útero.
Los impulsos dolorosos viajan a través de los nervios sensitivos que acompañan
a la cadena simpática. El dolor del útero viaja a través del plexo uterino, los
ganglios pélvicos y el plexo pélvico, el nervio hipogástrico, el plexo hipogástrico
superior y la cadena simpática lumbar y torácica inferior y entra en la médula
espinal a través de las raíces posteriores de los nervios espinales DX y DXII. Así
el bloqueo epidural continuo, caudal continuo o paracervical, pueden eliminar el
dolor del primer estadío del parto cuando se aplican correctamente, de modo que
incluyan los segmentos DX y LI.
B. Durante el segundo estadío del parto, el estadío expulsivo, los impulsos
dolorosos, son debidos a las contracciones uterinas y al estiramiento de la parte
inferior del canal del parto por la presentación del feto. Los impulsos viajan a
través del nervio pudendo y entran en la médula espinal a través de los nervios
SII, III, IV y V. Así el bloqueo del nervio pudendo, el bloqueo espinal bajo o el
bloqueo caudal dirigido sólo a los segmentos citados eliminaran el dolor del
segundo estadío del parto.
C. Sólo el bloqueo espinal continuo, o caudal continuo que alcance a los
segmentos de DX a SV eliminaran el dolor de ambos estadíos del parto, el
primero y el segundo.
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primeros 10 minutos siguientes, tiene gran influencia en la distribución y altura que alcance
la anestesia.
El volumen, barbotaje y velocidad de la inyección también influyen en la extensión de la
anestesia. Durante la cesárea hay que evitar la hipotensión. Además hay que evitar la
premedicación o sedación con tranquilizantes antes de ligar el cordón umbilical y después
de aplicar el anestésico se debe colocar a la paciente en decúbito dorsal desplazando
el útero hacia la izquierda para no comprimir la vena cava, lo cual potencia a la Hipotensión
al dificultar el retorno venoso. Debe además administrarse solución de Lactato de Ringer
con dextrosa al 5% endovenoso.
Indicaciones:
1. Período expulsivo del parto: En la primigesta cuando la parte fetal en presentación
está en el suelo perineal. En multípara, cuando la dilatación del cérvix es cercana a 8
cm.
2. Cesárea: pacientes sin disturbios funcionales.
DESVENTAJAS
1. Prolonga la II etapa del parto
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OPIOIDES EPIDURALES
Se ha hecho popular la combinación de los anestesicos locales con narcóticos como:
Fentanyl, Sufentanyl y Alfentanyl con Bupivacaina.
BLOQUEO PARACERVICAL
El bloqueo paracervical se utiliza únicamente en el 5% de las parturientas, por
señalamientos de bradicardia del feto como consecuencia de niveles tóxicos del
anestésico local en su sangre o espasmos de arteria uterina. Su uso a disminuido mucho
desde el inicio de la vigilancia por medios electrónicos
INDICACIONES:
Eliminación del dolor durante el estadío I del parto.
CARACTERÍSTICAS
INDICACIONES
Para anestesia de la vagina y del perineo durante el parto vaginal.
CARACTERÍSTICAS
A. El nervio pudento deriva de S III - V, abandona la pelvis a través de la parte infe-
rior del agujero del nervio ciático mayor, discurre por detrás de la espina del is-
quión y penetra de nuevo a la pelvis a través del ciático menor.
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ANESTESIA GENERAL
La anestesia general está indicada en muchas urgencias obstétricas por dos razones: la
inducción rápida de la anestesia y el evitar la expansión del espacio vascular que sigue al
bloqueo simpático.
Indicaciones
Hipovolemia
Sufrimiento fetal agudo
Rechazo absoluto de anestesia regional
USOS EN OBSTETRICIA
La relajación uterina puede, además, ser imperativa para aliviar una contracción uterina
tetanica, en el curso del parto de nalgas, cuando se está cerrando el cuello uterino
antes de la salida de la cabeza fetal.
En ningún caso, puede con seguridad evitarse el riesgo de aspiración, por lo que está
indicado la intubación endotraqueal corriente en toda anestesia general, para parto
vaginal.
2. HIPOVOLEMIA
Hipovolemia asociada con hemorragia (III trimestre) en pacientes con placenta previa
sangrante, o abruptio placenta, desprendimiento prematuro de placenta.
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AGENTES ANESTÉSICOS:
1. OXIDO NITROSO:
Se recomiendan concentraciones del 40% - 50% y de oxígeno del 50% - 60%.
2. HALOTHANO:
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PREMEDICACION EN CESAREA
OBJETIVOS:
Anular secreciones: anticolinérgicos (Glicopirrolato)
Evitar la actividad vagal
Disipar la angustia (ansiolísis)
Asegurar la analgesia en técnicas postoperatorias molestas (Psicoprofilaxis y/o
Farmacológica)
Alcanza un estado analgésico basal.
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BIBLIOGRAFIA
1. Clinical Anesthesia procedure of the Massachusetts General Hospital, Boston 1978.
2. Snow John. Manual de Anesthesia. Salvat Barcelona 1989.
3. Collins V A. Anestesiología. Interamericana. México, 1981.
4. Gibbs Charles P. Anesthesia for the pregnant patient requiring non-obstetrical surgery. 44th
Annual refresher course lectures and clinical update program. American Society of
Anesthesiology. EE.UU. 265, 1993.
5. Reisner Laurence. Anestesia en Cesárea. Clínicas de Anestesiología de Norteamérica 8:
55-76, 1990.
6. Mary Jo A Curran. Analgesia epidural en el trabajo de parto y expulsión. Clínicas de
Anestesiología de Norteamérica 8: 43 - 54, 1990.
7. Lechner Robert, Chadwick. Atención anestésica en la pre-eclámtica 8: 93 - 112, 1990.
8. Janowsky Esther. Aspectos farmacológicos del empleo de anestésicos locales Clinicas de
Anestesio logía de Norteamerica 8: 1 - 26, 1990.
9. Muños Sánchez S. Anestesia Regional básica. Aspromédica. Colombia 1990.
10. Galindo A. Anestesia Regional ilustrada. Sun Press. Miami Florida, 1983.
11. Wakanatsu M. Katoh H. Kondo U, Tanaka S. Combined Spinal and Epidural anaesthesia for
Orthopedic Surgery in the elderly. Masui 40: 1766 - 1769, 1991.
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ANESTESIA GERIATRICA.
“La vejez respetable no consiste
en tener una larga vida, ni se
mide por el numero de años.
La verdadera ancianidad para
el hombre es la prudencia.”
Sabiduría 4, 8- 9.
DEFINICIONES BÁSICAS
A. GERIATRIA: Rama de la medicina que estudia los aspectos psicológicos y patológicos de
las personas mayores, incluyendo los problemas clínicos de la senescencia y la senilidad.
B. EDAD GERIATRICA: Comienza a los 65 años de edad.
C. ADULTO MAYOR: 65 – 74 años de vida.
D. EDAD AVANZADA: 75 a 84 años de vida.
E. ANCIANOS: Mayores de 85 años.
F. ANCIANO FRÁGIL: Individuo mayor con poca fuerza y anormalmente susceptible a
la enfermedad.
Los términos geriátrico y mayor se refieren a los adultos que han entrado en la sétima
década de la vida.
Con fines sociodemograficos suele considerarse anciana a cualquier persona mayor
de 65 años.
El término anciano se refiere al paciente que ha entrado en la novena década de la
vida en adelante. Representa actualmente el 21 % de la población anciana y se
cálcula que se incrementará hasta el 25 % en el 2010.
Longevidad: Es un parmetro biológico idealizado que cuantifica la edad máxima
alcanzable en condiciones óptimas.
Esperanza de vida es una valoración actuarial de la longevidad sujeta a factores
extrinsecos prevalentes.
El envejecimiento es un proceso fisiológico progresivo y universal que da lugar a
cambios mensurables en la estructura de los tejidos y órganos y a una disminución de
la función de los mismos.
La expectativa de vida por encima de los 55 años aumenta anualmente entre 0.5 –
1.5 %, lo que implica que para el año 2000 un 20 % de la población tendrá más de 65
años. La población geriátrica es el grupo de edad de más rápido crecimiento en los
países desarrollados. La esperanza de vida ha aumentado drásticamente debido en
gran parte a los avances en la tecnología médica. En EEUU en 1990 comprendía al
13% de la población y se esperaba que fuera el 18% en el 2020 y del 25% en el año
2050. En este período el número de personas mayores de 85 años será de más del
doble.
FISIOPATOLOGIA
1. CAMBIOS RELACIONADOS CON LA EDAD EN LA COMPOSICIÓN CORPORAL Y EL
METABOLISMO.
- Reducción progresiva de la altura.
- Osteoporosis y desmineralización (mujeres).
- Incremento de tejido adiposo y disminución de masa muscular.
- Pérdida del tejido magro metabolicamente activo renal y hepático y del flujo
sanguíneo.
- Disminución del agua intracelular.
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SANGRE:
- Reducción de la reserva funcional eritropoyética.
- Disminución de la reserva fibrinolítica, predisposición a la trombosis y a la
hipercoagulabilidad.
- Depresión de la actividad de linfocitos T, predisposición a la infección y a los
fenómenos autoinmunes.
- Ligera reducción de la unión a proteinas plasmáticas de las sustancias biologicas
externas.
- Ligera reducción de la unión a proteinas plasmáticas de las sustancias biologicas
externas.
- Incremento aparente de la potencia de los fármacos y altas concentraciones
plasmáticas por el retraso en la distribución de los fármacos parenterales desde el
plasma.
MIOCARDIO.
- Disminución de la respuesta inotrópica y cronotropica a la estimulación beta
adrenérgica.
- Mínima hipertrofia ventricular concéntrica.
- Disminución de la distensibilidad ventricular.
- Disminución de la frecuencia cardiaca intrinseca. Aumento de la ectopia auricular.
- Discreta cardiomegalia global por aumento del tamaño de los miocitos.
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HEMODINAMICA.
VOLUMENES PULMONARES
MECANICA PULMONAR
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INTERCAMBIO GASEOSO
- Alteración del ajuste ventilación perfusión ( Q/V)
- Incremento de la gradiente alveolo arterial de oxigeno (P (A-a=O2).
- incremento de la fracción de espacio muerto.
Los reflejos laríngeos, faríngeos y otros de la vía aérea son menos efectivos en los
ancianos. Su capacidad para prevenir la aspiración pulmonar de elementos extraños se ve
también alterada. Además, la salivación disminuye con la edad, de tal forma que podemos
observar lengua y labios secos durante la laringoscopia, a pesar de que el paciente tenga
un buen nivel de hidratación. Por ello es necesario reducir las necesidades de
premedicación anticolinérgica.
CONTROL DE LA VENTILACIÓN
- Presión parcial de dioxido de carbono (Pa CO2) normal en reposo.
- Disminución de la respuesta ventilatoria a la hipoxia
- Disminución de la respuesta ventilatoria a la hipercapnia
- Incremento de la alteración de la ventilación relacionada con el sueño.
- Incremento de la sensibilidad a la depresión respiratoria inducida por narcóticos.
ANATOMIA CEREBRAL
- Pérdida progresiva de las neuronas de la materia gris y de las áreas de síntesis
de los neurotrasmisores.
- Atrofia modesta de la sustancia blanca al final de la edad geriátrica.
- Aumento del volumen del LCR intracraneal.
- Reducción progresiva de la actividad metabolica hemisférica.
CIRCULACIÓN CEREBRAL:
- Descenso modesto del flujo sanguineo global especifico de masa (ml /100 g /
min. )
- Reducción progresiva del flujo sanguineo hemeisferico total (ml/min.)
NEUROFISIOLOGIA:
- Descenso de la densidad neuronal.
- Descenso de la actividad de neurotrasmisores cerebral y medular.
- Simplificación de las interconexiones sinapticas.
- Disminución de la plasticidad y alteración de la recuperación de lesiones
neuronales.
CARACTERISTICAS NEUROLÓGICAS
NEUROANATOMIA:
- Degeneración axonal y pérdida de neuronas motoras y autonomicas.
- Sustitución fibrótica en los nervios periféricos.
- Pérdida de cuerpos celulares y atrofia de ganglios autonómicos y glándulas
suprarrenales.
- Engrosamiento de la placa motora muscular.
- Atrofia de la masa muscular esquelética.
NEUROFISIOLOGIA:
CAMBIOS FUNCIONALES:
8. CAMBIOS BIOQUIMICOS.
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OTROS CAMBIOS.
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RECOMENDACIONES:
A. Mantener la estabilidad hemodinámica con volemia normal con cifras de +- 20% de la
presión arterial basal. Recomendar uso de fármacos vasoactivos o bloqueadores beta.
B. Tratamiento eficaz de la eventual aparición de arritmias con antiarriatmicos o cardioversión
sincrónica.
C. Monitorización adecuada y agresiva, dependiendo del tipo y duración de la cirugía y d el
estado funcional del paciente.
D. Evitar la hiperhidratación durante la anestesia regional y utilizar fármacos vasoactivos si se
precisan.
E. Mantener normotermia intraoperatoria y en el postoperatorio inmediato.
F. Analgesia postoperatoria rigurosa y controlada.
G. Seguir todas éstas recomendaciones en las primeras 48 horas del postoperatorio, dado
que la mayor incidencia de acontecimientos cardiacos se produce en ese periodo,
prestando especial interés enlas isquemias o infartos silentes.
ANESTESIA REGIONAL:
a. Son preferidas en determinados tipos de cirugía: Excisión de cataratas, resección
transuretral de próstata, cirugía de cadera, etc. Sin embargo, es conveniente resaltar
que los bloqueos epidurales o raquídeos se dificultan por las calcificaciones
ligamentarias, además dosis normales pueden producir bloqueos regionales extensos.
b. Diferentes estudios aleatorios no encuentrán diferencias con la anestesia general,
referidos a mortalidad, morbilidad cardiovascular ni alteraciones de la conciencia y
supervivencia postoperatorias. Actualmente se ha demostrado menor morbilidad
cardiaca para la anestesia retrobulbar en oftalmología y anestesia peridural para
resección transuretral, con respecto a la anestesia general.
c. Reduce la incidencia de muerte por trombosis venosa y embolia pulmonar.
d. Las ventajas de las técnicas regionales son evidentes para la analgesia postoperatoria.
ANESTESIA GENERAL:
a. Administrar dosis lentamente. Recordar que el tiempo de circulación es prolongado.
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ALGORITMO
PREPARACIÓN Y
MONITORIZACIÓN
BIBLIOGRAFIA
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MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
8. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK: Clinical Anesthesia, 3º Ed. Philadelphia: Lippincott-
Raven, 1996; pp 1125-1136.
9. McLeskey CH: Geriatric Anesthesia: Anatomical and physiological changes of aging.
Canadian Journal of Anaesthesia 1987; 34:156-159
10. Muravchik S: Anaesthesia for the aging patient. Can J Anaesth 1993; 40: R63 -R68
11. Beyth R, Shorr R. Medication use. En: Duthie: Practice of geriatrics. WB
SaundersCompany, 1998.
12. Morrow D, Leirer V. Adherence and medication instructions: Review and recomendations.
J An Gerietc Soc 36: 1147-1160, 1988.
13. Lonergan ET. Medications. En: Lonergan ET (eds). Geriatrics. Stanford. Appleton and
Lange; 1996.
14. Prithvi Raj P. Tratamiento del dolor. Harcourt mosby. Madrid. 2002.
167
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
CONSIDERACIONES GENERALES
HIPOTENSIÓN.
Puede ser definida como la reducción del 30-35 % de la presión sistólica normal del
paciente.
La hipotensión en un paciente en decúbito significa un déficit del volumen
sanguíneomayor del 30%.
La hipotensión ortostática implica deficiencia volumétrica del 20 %.
Las personas sanas y jóvenes pueden sufrir una pérdida de 20 % de sangre y tener
apenas taquicardia postural, pero los ancianos o individuos con disfunción del SNA,
hipertensión crónica o disminución de la reserva cardiovascular, pueden tener
hipotensión ortostática a pesar de la normovolemia.
El Shock se define como la menor llegada de oxígeno a los tejidos, suele acompañarse
de hipotensión, aunque ésta última puede suceder sin aquél. En forma semejante, los
individuos con hipertensión crónica pueden entrar en choque sin estar en hipotensión. La
presión arterial puede estar en límites normales a pesar de pérdidas notables de sangre,
por la vasoconstricción compensadora
Signos fisicos del Shock:
1. Manos y pies frios y cianóticos.
2. Laxitud de la piel.
3. Taquicardia.
4. Escasa diuresis.
5. Pérdida de la turgencia cutánea.
6. Disminución del nivel de conciencia.
7. Sequedad de mucosas.
Causas de la hipotensión
A. Hipovolemia: Hemorragia o deshidratación.
B. Sepsis.
C. Shock cardiogénico.
D. Insuficiencia suprarenal.
E. Shock neurogénico.
F. Alteración metabólica: Coma.
PRUEBAS DE LABORATORIO
Recuento de los elementos formes de la sangre, electrólitos y la glicemia.
Hemocultivos y estudios toxicológicos de la sangre, cuando se sospeche causa tóxica o
séptica.
Determinación de grupo sanguíneo y pruebas cruzadas.
Determinación de los gases de la sangre arterial.
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MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
Las determinaciones seriadas del sodio, el potasio, del cloro, de la urea y de la creatinina
ayudan al diagnóstico de la hipovolemia o de la hipervolemia.
Los cambios en el hematócrito reflejan los cambios tanto de la volemia como del volumen
extracelular.
Análisis de orina:
1. La densidad proporciona información acerca de la capacidad del riñón para conce ntrar la
orina. Una concentración alta y una diuresis escasa, cuando la función renal previa era
normal, evidencian hipovolemia.
2. La glucosa puede estar presente en la orina en los pacientes diabéticos, en los pacientes
que están recibiendo soluciones de glucosa por vía IV a velocidades rápidas o,
especialmente, en los pacientes ancianos que reciben glucosa. El riñón de los pacientes
ancianos puede tener un umbral disminuido para la glucosa dejando escapar azúcar a
niveles sanguíneos inferiores al normal de 175 mg/100 ml. La glucosa puede actuar
como diurético osmótico, contribuyendo a la pérdida de agua sin pérdida de electrólitos.
1. Las anomalías del agua y de los electrólitos pueden alterar el sensorio y la fuerza
muscular.
2. Los pacientes que reciben líquidos por vía IV durante más de 24 horas, desprovistos
de sodio, pueden empezar a presentar signos de hiponatremia, tales como letargia y
confusión mental.
3. La hiponatremia, la intoxicación acuosa, la hipopotasemia y la hiperglucemia
diabética pueden desarrollar síntomas del SNC similares. La diferenciación se hace a
través de la historia clínica y de los datos de laboratorio.
PRESIÓN SANGUÍNEA:
1. Medida con manguito o (lo que es más preciso sí existe hipotensión grave) mediante
una línea arterial con lectura directa por medio de un transductor.
2. A menos que la deficiencia de volumen sea súbita, no puede haber cambios en la
presión sanguínea. El debilitamiento de la presión del pulso puede indicar que se
produce una deficiencia de líquidos de instauración lenta.
3. La presión sanguínea es mantenida por la vasoconstricción periférica; la piel puede
adquirir un aspecto moteado debido al intento del organismo de preservar el flujo de
los órganos vitales.
4. Una caída de la presión sanguínea indica que hay pérdida rápida de volumen.
FRECUENCIA CARDIACA.
La taquicardia es más frecuente en los pacientes hipovolémicos.
Ruidos cardiacos
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EKG.
VARIACIONES DE LA TEMPERATURA.
1. La diuresis indica tanto el estado de hidratación como la velocidad del flujo sanguíneo a
través de los riñones. El mantenimiento de un flujo urinario de 40 a 60 ml/hora reducirá
la posibilidad de insuficiencia renal aguda en el período postoperatorio inmediato. Los
riñones necesitan una presión mínima de 80 torr para mantener esta velocidad de flujo.
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MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
CATETER DE SWAN-GANZ
1. Este sistema de control proporciona una información valiosa acerca de la función tanto
del ventrículo derecho como del izquierdo.
2. Mide la PVC, la presión de la arteria pulmonar, la presión de enclavamiento pulmonar
(una medida de la función del ventrículo izquierdo) y, las modificaciones del gasto
cardiaco.
3. Su colocación requiere habilidad.
4. Si no en posible disponer de una línea de PVC o de un catéter de Swan-Ganz, se puede
usar un estetoscopio esofágico para detectar precozmente el edema pulmonar. Los signos
de edema pulmonar estando el paciente anestesiado consisten en roncos y estertores si no
estaban presentes previamente. Puede haber aumento de la resistencia a la ventilación
controlada a medida que aumenta la sobrecarga circulatoria. Si el tratamiento con líquido ha
sido excesivo, se pueden administrar pequeñas dosis de ácido etacrinico o de furosemida,
pero con precaución, puesto que pueden proporcionar una diuresis de tal magnitud que
puede llevar al paciente al borde del colapso circulatorio.
LÍNEA ARTERIAL
PRUEBA DE ALLEN
a Ocluir tanto la arteria cubital como la radial comprimiendo los vasos con los dedos.
b Hacer que el paciente abra y cierre su mano rápidamente varias veces.
c La mano debe aparecer entonces de color blanco.
d Liberar la arteria cubital. La mano se pone rosada de nuevo en unos 5 a 10 seg.
e El que no se ponga nuevamente rosa indica que la arteria cubital es terminal
f Repetir los pasos 1 y 2.
g Liberar la arteria radial en vez de la cubital. Observar como la mano se pone rosa. Si
esto no ocurre, no se deben usar las arterias radial y cubital de ésta mano.
h Si las arterias radial y cubital no son satisfactorias, se puede canular la arteria
braquial. No obstante, en algunos individuos es un vaso terminal y su oclusión, si
no se diagnostica y trata a tiempo, puede requerir la amputación de la mano.
PIEL
1. En el paciente hipovolémico de forma aguda, la piel puede aparecer moteada y fría al
tacto. La temperatura interna puede estar elevada.
2. Los cambios del agua y de los coloides causan alteraciones en la turgencia de la piel.
3. La hiperhidratación o los coloides bajos causan edema de las partes acras.
171
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FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA
OBJETIVOS DE LA FLUIDOTERAPIA
Los líquidos IV se usan para restaurar o mantener el medio interno dentro de los límites
fisiológicos (Terapia de mantenimiento para preservar hidratación).
Para compensar los deficits de líquidos y electrólitos producidos por la enfermedad del
paciente o el ayuno preoperatorio forzado.
Para compensar los cambios agudos de la función autónoma que ocurren durante la
anestesia. Las alteraciones del tono simpático o parasimpático pueden alterar
notablemente la precarga y la postcarga con la consiguiente disminución del gasto
cardiaco y del riego sanguíneo.
A. Sangre.
1. Volemia: 75-80 ml/kg.
2. Hematócrito: Varón 42-50 %
Mujer 40-48 %.
B. Valores sanguíneos normales
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PERDIDAS INSENCIBLES:
(AÑADIR A NLC Y DPLC)
RECOMENDACIONES IMPORTANTES
b. Diuresis osmóticas.
c. Insuficiencia renal crónica.
d. Insuficiencia suprarrenal.
e. Nefropatía postobstructiva.
f. Fase diurética de la necrosis tubular aguda.
3. Pérdida por la piel
a. Quemaduras
b. Sudoración.
4. Pérdida en el tercer espacio
a. Ascitis.
b. Líquido libre en el intestino.
c. Edema intersticical.
B. Causas de la deficiencia del potasio
1. Renales
a. Diuréticos
Mercuriales.
Acido etacrínico.
Tiacidas.
Furosemida.
Inhibidores de la anhidrasa carbónica.
b. Nefropatías
c. Esteroides suprarrenales
Tratamiento con esteroides suprarrenales.
Síndrome de Cushing.
Aldosteronismo.
2. Extrarrenales
a. Vómitos.
b. Drenaje gástrico.
c. Diarrea.
C. Pérdidas de agua y de electrólitos por las secreciones gastrointestinales
D. Pérdida cutánea
1. Las pérdidas cutáneas normales son: 350 ml/día; sodio, 10-60 mEq/día.
2. Pérdida/día/°C de fiebre: agua, 500 ml (máximo 4.000 ml/h); sodio, máximo 300
mEq/h.
EJEMPLOS DE PÉRDIDAS
ORIGEN NA + K+ CL - AGUA.
mEq/ 100 ml mEq / 100ml meq/100ml. ml 24 horas.
Estómago 60 9 84 2500
Intestino delgado: 110 5 104 3000
Aspiración.
Ileostomía 130 11 116 100 -4000
reciente
Ileostomía 46 3 21 100 - 500
adaptada.
Cecostomiá. 52 8 43 100 - 3000
Bilis. 149 5 100 700 - 1000
Jugo pancreático. 141 5 77 1000
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TRATAMIENTO DE REPOSICION:
Los pacientes quirúrgicos suelen ayunar desde la medianoche del día anterior a la cirugía.
Los requerimientos de líquidos deben ser calculados desde que empieza al ayuno.
Si se expone una amplia superficie durante la cirugía, o si la técnica se prolonga bajo
anestesia general, se deben calcular las pérdidas de líquidos debidas a la evaporación de la
superficie cruenta y las débidas a la inhalación de los gases anestésicos secos,
añadiéndolas a los requerimientos de mantenimiento. La secreción de hormona
antidiurética suele estar elevada durante la técnica quirúrgica y en el período precoz del
postoperatorio. Hay que administrar agua teniendo esto presente.
El paciente quirúrgico normal requiere 2.000 ml de líquido. Este puede ser administrado en
forma de una solución de dextrosa al 5 % en AD, Cloruro de sodio o soluciones de Lactato
de Ringer.
Reposición de las pérdidas preexistentes:
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
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MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
Perineo 18 14
1 1
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1. La reposición de sangre en los lactantes debe hacerse mililitro a mililitro. Los lactantes
toleran muy mal las pérdidas de volumen. Los niños mayores y los adultos,
dependiendo de su hematócrito preoperatorio, necesitarán sangre total cuando se ha
perdido de un 15 a un 20 % de su volemia.
TRANSFUSIÓN SANGUINEA
ANEMIA.
Hematócrito.
La principal razón para transfundir hematíes es mantener la capacidad transportadora de
oxígeno a los tejidos.
Los individuos sanos o con una anemia crónica habitualmente pueden tolerar un
hematócrito de 20-25%, suponiendo un volumen intravascular normal.
En pacientes con coronariopatía o con vasculopatía periférica, la práctica clínica habitual
es mantener hematócritos más elevados (28-30%), aunque su eficacia no se ha
demostrado.
179
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
La estimación del volumen de sangre que hay que transfundir (VST) puede
calcularse del siguiente modo:
ESTUDIOS DE LA COAGULACION
Refleja la interacción de las plaquetas con el endotelio de los vasos que conduce a la
formación de un coágulo inicial. Un tiempo de hemorragia anómalo suele reflejar
unas plaquetas disfuncionales o disminuidas. El factor de von Willebrand (adhesión
plaquetaria) o el fibrinógeno (disminución de las hebras de fibrina) anómalos o
disminuidos también pueden provocar un aumento del tiempo de hemorragia. La
prueba más utilizada es el tiempo de hemorragia estándar de Ivy. Esta prueba se
lleva a cabo por medio de una incisión estandarizada (de 5 mm de longitud y 2 mm
de profundidad) en el antebrazo con un manguito de presión arterial hinchado. El
tiempo de hemorragia refleja el tiempo hasta la formación del coágulo inicial. La
prueba depende en cierto modo del técnico y los resultados son más reproducibles
cuando se efectúa la incisión con un dispositivo automático calibrado estandarizado.
El tiempo de coagulación activada (TCA). Valor normal: 90-130 segundos.
Es el tiempo de coagulación de sangre total modificado en el cual se añade
diatomita a la muestra de sangre para activar el sistema de coagulació n intrínseco.
El TCA indica el tiempo hasta la formación del coágulo. Es una prueba relativamente
fácil y rápida de realizar que resulta útil para monitorizar la heparinoterapia en el
quirófano.
El tiempo de trombina
Se evalúa añadiendo trombina al plasma anticoagulado. Es una medida sensible de
la conversión del fibrinógeno en fibrina. Los pacientes con niveles anómalos o bajos
de fibrinógeno pueden tener sólo mínimamente aumentadas el TP o TTP, mientras
que el tiempo de trombina es prolongado. El tiempo de trombina también se
encuentra prolongado en caso de heparinoterapia.
El tiempo de lisis de la euglobulina
Es una medida de la actividad fibrinolítica. Si un paciente muestra un incremento
de la actividad fibrinolítica, el tiempo de lisis de la euglobina será inferior a las 2
horas normales.
Productos de degradación de la fibrina
Cuando se produce la fibrinólisis, la plasmina degrada tanto fibrina como el
fibrinógeno. Los productos de degradación de la fibrina reflejan la cantidad de
productos de degradación en la circulación. La vida media de estos fragmentos es
de alrededor de 9 horas y son eliminados por el hígado, el riñón y las células
endoteliales. Estos fragmentos de fibrina también interfieren con la coagulación
normal, deteriorando la función plaquetaria y la formación normal del coágulo de
fibrina.
A. Se tipifica la sangre del donante y del receptor en los sistemas ABO y Rh de la superficie
de los hematíes y sé efectúa la detección de anticuerpos frente a otros antígenos celulares.
La determinación de la compatibilidad cruzada implica mezclar directamente el plasma
del paciente con los hematíes del donante para establecer que no se produce
hemólisis a partir de algún anticuerpo no detectado. Los hematíes de un individuo
pueden tener antígenos de superficie del grupo A, B, AB o ninguno. Si los hematíes del
paciente carecen de antígeno de superficie A o B, se producirán anticuerpos frente al
mismo. Un individuo que sea de grupo B tendrá anticuerpos anti-A en el suero y un
individuo de grupo O (que no tiene antígenos de superficie A o B) presentará anticuerpos
anti-A y anti-B circulantes. En consecuencia, un individuo que sea de grupo AB no tendrá
anticuerpos frente a A o B y pueden recibir hematíes de cualquier grupo de sangre. La
sangre de grupo O no tiene antígenos de superficie A o B y constituye el donante
universal de hematíes.
181
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
A. Consideraciones técnicas.
1. Perfusiones compatibles. Los productos sanguíneos no deben perfundirse con
soluciones de glucosa al 5% porque causan hemólisis, o con lactato Ringer, que
contiene calcio y puede inducir la formación del coágulo. El cloruro sódico al 0.9%, la
albúmina (5%) y el plasma congelado fresco son compatibles con los hematíes.
2. Los filtros sanguíneos (80 m) deben utilizarse en todos los componentes
sanguíneos para eliminar los residuos y los microagregados. Los filtros de leucocitos
pueden utilizarse para eliminar éstos en pacientes con antecedentes de reacciones
febriles y para prevenir la aloinmunización a Antígenos leucocitarios extraños. Las
plaquetas deben transfundirse a través de un filtro de sangre de 170 m.
B. Tratamiento futuro: El fluososl-DA al 20%
Es un fluorocarbono sintético que ha sido ensayado en el ser humano. No obstante,
dado que su capacidad transportadora de oxígeno es limitada, no puede funcionar como
un sustituto completo de la sangre. Las soluciones de hemoglobina libre también se
están investigando como una posible alternativa o como suplementos a las
transfusiones de sangre.
182
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
C. El hidroxietilalmidáno
Se fabrica a partir de la amilopectina. Tras la perfusión, el hidroxietilalmidón se almacena
en las células endoteliales del hígado durante un tiempo prolongado. El almidón puede
causar un aumento de la amilasa sérica durante varios días, que puede conducir
erróneamente al diagnóstico de pancreatitis. Aunque pueden observarse disminuciones de
los niveles de factor VIII y de la función plaquetaria.
Se han utilizado dosis de hasta 1 g/kg de hidroxietilalmidón sin problemas hemorrágicos
adversos. Las reacciones anafilactoides son excepcionales.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
adecuada, los niveles de factor V de la sangre del paciente no deben ser menores del 5 %, y
del factor VIII del 20 %.
a. Los factores de la coagulación pueden ser consumidos por los traumatismos de los
tejidos y por las coagulapatías agudas.
b. El tiempo de tromboplastina parcial (TTP) mide estos factores y se debe usar para
determinar la necesidad de reponer los factores V y VIII.
7. El citrato de la sangre conservada puede ser metabolizado, cuando la infusión es de 500
ml/5 min, antes de que los niveles del calcio empiecen a bajar. Esta posibilidad disminuyen en
el shock y en presencia de hepatopatía. Si se administra calcio para contrarrestar la
intoxicación por el citrato, no se debe administrar a una velocidad superior a los 100 mg/5
min.
8. La sangre conservada tiene niveles de potasio elevado de manera que si se producen
cambios en el ECG secundarios a la elevación sérica del potasio pueden ser tratados usando
1 U de insulina por gramo de D/A para disminuir el potasio del suero al transferirlo al interior
de la célula junto con la transferencia interna de la glucosa. Un método alternativo, si la
función renal está conservada, consiste en usar furosemida o ácido etacrínico. Puede haber
pérdida masiva de agua y colapso cardiovascular secundarios a hipovolemía súbita a
consecuencia de la diuresis brusca que se produce tras la administración de estos fármacos.
Hay que forzar los líquidos para prevenir dichos trastornos.
9. La sangre almacenada contiene restos celulares, y los pulmones son los filtros fisiológicos
para estos. Para evitar el síndrome de shock pulmonar se debe filtrar la sangre mediante
filtros de membrana microporo. Hay varios tipos adecuados en el mercado. Los filtros de
membrana de equipo normal de infusión de sangre no deben ser usados para más de 2 U de
sangre.
10. La hipotermia causada por transfusión rápida de cantidades masivas de sangre
conservada fría en un corto período de tiempo puede causar graves arritmias cardiacas.
Para evitarlo, se debe hacer pasar la sangre a través de un calefactor. Un método simple y
barato consiste en añadir un serpentín a la línea IV. Se coloca el serpentín en un
recipiente. Luego se añade agua caliente según sea necesario, manteniéndola a una
temperatura de 27 a 38 °C. La temperatura del agua puede ser controlada mediante un
termómetro.
11. Los pacientes con insuficiencia renal conocida o los que están sometidos a diálisis deben
ser tratados en consulta con su nefrólogo. Los pacientes con insuficiencia renal crónica
deben conocer la cantidad de agua permitida por día. Su reposición de líquidos se debe
ajustar a las necesidades habituales, añadiendo la cantidad necesaria según las pérdidas
medidas y calculadas. No hay que añadir potasio a estos liquidos a menos que el nefrólogo
indique lo contrario.
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MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
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MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
A. REACCIONES TRANSFUSIONALES.
1. Reacciones transfusionales hemolíticas.
Se calcula que las reacciones transfusionales hemolíticas se producen en 1/30.000
transfusiones y la mayor parte se debe a errores del personal. Los síntomas de
ansiedad, agitación, dolor torácico, dolor de costado, cefaleas, escalofríos o fiebre
pueden indicar una reacción transfusional aguda.
En los pacientes bajo anestesia general. Los signos pueden incluir fiebre,
hipotensión, hemorragia inexplicada (CID) o hemoglobinuria. Si se sospecha una
reacción transfusional deben seguirse los siguientes pasos:
187
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
a) Interrumpir la transfusión.
b) Remitir sangre no utilizada del donante y una muestra reciente del
paciente al banco de sangre para determinar de nuevo la compatibilidad
cruzada.
c) Remitir muestras de sangre para la hemoglobina libre, la haptoglobina, la
prueba de Coombs y la detección de una CID. El plasma rosado en una
muestra centrifugada indica como mínimo 20 mg/dl de hemoglobina libre.
d) Tratar la hipotensión con líquidos y vasopresores según lo indicado.
e) Considerar los corticoides.
f) Preservar la función renal incrementando el flujo sanguíneo renal y
manteniendo una elevada excreción de orina (líquidos IV, furosemida,
manitol).
g) Estar alerta para detectar una CID .
2. Reacciones transfusionales no hemolíticas. Se producen reacciones transfusionales
alérgicas o febriles que suelen deberse a anticuerpos frente a los leucocitos o proteínas
plasmáticas del donante. Estos pacientes pueden quejarse de ansiedad, prurito o disnea
leve. Bajo anestesia general. Estos pacientes desarrollan fiebre, rubefacción, urticaria,
taquicardia e hipotensión leve. Debe interrumpirse la transfusión y descartarse una
reacción hemolítica.
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HEPATITIS.
VIRUS DE EPSTEIN-BARR.
VIRUS LINFOTRÓFICOS.
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INFECCIONES BACTERIANAS.
LAS PARASITOSIS.
Son excepcionales en Estados Unidos y Europa, pero son una preocupación frecuente en
otras partes del mundo. El paludismo asociado
a transfusión es común en países endémicos, así como la filariasis y la tripanosomiasis
(enfermedad de chagas). La toxoplasmosis se ha transmitido por una transfusión de sangre,
pero en adultos inmunocompetentes la infección suele ser asintomática. Para reducir el riesgo
de parasitosis se aconseja que los individuos que han viajado recientemente a zonas de
endemia no donen sangre.
Se debe que las transfusiones de sangre afectan al sistema inmunitario. Puede producirse
inmusupresión inducida por la transfusión a través de un deterioro de la inmunidad celular
y un aumento de la producción de prostaglandina E, pero se desconoce la repercusión clínica.
COAGULOPATIA PERIOPERATORIA
debajo de 75 mg/d1. En algunos pacientes, los niveles del factor VIII de hecho
aumentan con una transfusión masiva y se cree que es debido a la liberación de
células endoteliales. Los factores de la coagulación lábiles se administran en forma
de plasma fresco congelado. Seis unidades de plaquetas contienen el equivalente
de una unidad de plasma fresco congelado. Si se sabe que el paciente tiene un
déficit de factores (p. ej., tratamiento con warfarina o hepatopatía), el umbral para la
transfusión de plasma fresco congelado debe ser más bajo.
E. INTERVENCIÓN FARMACOLÓGICA.
de esta durante alrededor de 2-4 horas suele invertir el efecto. Si se requiere una
inversión más rápida puede utilizarse protamina, un antagonista natural. La protamina
(1 mg por cada 100 unidades de heparina residual en el organismo del paciente)
debe administrarse lentamente porque son frecuentes las reacciones adversas
(hipotensión y reacciones de hipersensibilidad).
CONSIDERACIONES ESPECIALES
A. La hemofilia clásica o hemofilia A. Se debe a una anomalía del factor VIII. Constituye
el 90% de los casos de pacientes con anomalías de la coagulación y tiene una incidencia
de 1/10.000. es un rasgo recesivo ligado al sexo que afecta casi exclusivamente a los
varones.
por ácido glutámico en la cadena beta de la hemoglobina. Los hemocigotos para esta
sustitución presentan drepanocitosis clínica (así como los heterocigotos dobles con
drepanocitosis-betatalasemia).
1. Características clínicas. En estos pacientes la hemoglobina anómala polimerizará y
causará una deformidad falciforme de los hematíes en determinadas condiciones (hipoxia,
hipotermia, acidosis y deshidratación). Los hematíes también tienen un menor tiempo de
supervivencia (12 días cuando el normal es de 120 días), lo que conduce a anemia y
hematopoyesis extramedular.
BIBLIOGRAFÍA
194
MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA
1. Baron Jean F., Reyes Ortiz Carlos. Técnicas de ahorro de sangre.La Ley.Argentina.1,
997.
2. Davison J. Kenneth, eckhardt William III, Perese Deniz A. Procedimientos de
anestesia clínica del Massachusetts General Hospital. Masson Litle Brown. USA.
1,998.
3. Cerna barco J. Actualización en el manejo de agua y electrolítos.Medilibros,
IPSS.Lima-Perú .1, 992.
4. Coté Charles J. Anestesia en Pediatría. Interamericana.México.1, 994.
5. Whalen Jordy, Tuman Kenneth. Hemorragías agudas. Clínicas de Anestesiología de
Norteamerica.McGraw-Hill.1, 996.
6. Prough Donals.S. Comparación entre soluciones de cristaloides y coloides en el
periodo perioperatorio. Clínicas de Anestesiología de Nortemerica.McGraw-Hill.1,
996.
7. Ministerio de salud del Perú. Resolución Ministerial 22867. Dóctrina, normas y
procedimientos del programa nacional de hemoterapia y bancos de sangre.
8. Organización mundial de la salud.Sangre y componentes seguros.Guías y principios
para una práctica transf usional segura.
9. Ministerio de Salud del Perú.Compendioi.Uso racional de sangre y
hemocomponentes.
10. Snow John C.Manual de anestesia.SALVAT Editores.Barcelona.1, 989.
195