Universidad Nacional Abierta y a Distancia

Programa de psicología
Acción Psicosocial y Educación.

CONSENTIMIENTO PARA USO DE INFORMACION

Estudiantes

YO __________________________________________________, con CC N°
______________________ en mi rol de padre de familia o acudiente del estudiante
________________________ identificado con TI N° ___________________
,matriculado en la Institución Educativa
______________________________________, autorizo al psicólogo (a) en formación
_______________________, con CC N° ______________, adscrito a la Universidad
Nacional Abierta y a Distancia UNAD, al curso Acción Psicosocial y Educción, para la
utilización de la información generada de la aplicación de la herramienta diagnostica
participativa __________________, con la cual se pretende realizar un diagnóstico
psicosocial que permita identificar las causas y consecuencias que se generan por la
desmotivación escolar, con el fin de construir posterior mente una propuesta de acción
psicosocial que permita el fortalecimiento de retención y permanencia de los
estudiantes en los procesos educativos.

- Conozco que dicha información será utilizada con fines educativos e

investigativos, conforme a la ética profesional que rige a los psicólogos y
entiendo que los datos aquí consignados son CONFIDENCIALES.
- Conozco el objetivo de la intervención, descrito a continuación:
-

Objetivo General: Diagnosticar psicosocialmente las principales causas y

consecuencias de la desmotivación escolar en la institución educativa
_______________________________________.

Para más información puede comunicarse al correo: jacqueline.vera@unad.edu.co

___________________________
_______________________________

Firma del acudiente Firma del psicólogo en

formación.
 Universidad Nacional Abierta y a Distancia
Programa de psicología
Acción Psicosocial y Educación.
Ciudad y Fecha: ____________________

CONSENTIMIENTO PARA USO DE INFORMACION

Padres de familia, docentes o administrativos

YO __________________________________________________, con CC N°
______________________ en mi rol de _____________de la Institución Educativa
______________________________________, autorizo al psicólogo (a) en formación
_______________________, con CC N° ______________, adscrito a la Universidad
Nacional Abierta y a Distancia UNAD, al curso Acción Psicosocial y Educción, para la
utilización de la información generada de la aplicación de la herramienta diagnostica
participativa __________________, con la cual se pretende realizar un diagnóstico
psicosocial que permita identificar las principales objetivo identificar causas y
consecuencias que se generan por la desmotivación escolar, con el fin de construir
posterior mente una propuesta de acción psicosocial que permita el fortalecimiento de
retención y permanencia de los estudiantes en los procesos educativos.

- Conozco que dicha información será utilizada con fines educativos e

investigativos, conforme a la ética profesional que rige a los psicólogos y
entiendo que los datos aquí consignados son CONFIDENCIALES.
- Conozco el objetivo de la intervención, descrito a continuación:
-

Objetivo General: Diagnosticar psicosocialmente las principales causas y

consecuencias de la desmotivación escolar en la institución educativa
_______________________________________.

Para más información puede comunicarse al correo: jacqueline.vera@unad.edu.co

___________________________
_______________________________

Firma del participante Firma del psicólogo en

formación.

Ciudad y Fecha: ____________________

Universidad Nacional Abierta y a Distancia
Programa de psicología
Acción Psicosocial y Educación.