Un niño con sospecha

de reflujo gastroesofágico
Estudio de Caso 3

Participante
 Estudio de caso: Un niño con sospecha de reflujo gastroesofágico
Introducción
El paciente es un infante que está siendo visto por el pediatra para chequear los exámenes y las
vacunas. La madre afirma que el bebé continúa teniendo problemas con la regurgitación y vómitos.

El escenario del paciente que se presenta a continuación y los informes de las visitas de seguimiento
ilustran algunas situaciones que pueden ser relacionadas con el reflujo gastroesofágico (RGE) y la
enfermedad de GER (ERGE) en la población pediátrica.
Objetivos de aprendizaje de los participantes:
• Definir RGE y ERGE, distinguir entre reflujo fisiológico y RGE y ERGE, e identificar los pacientes
que están en riesgo
• Completar una historia y examen físico
• Realizar un diagnóstico
• Evaluar otras opciones de valoración
• Evaluar las opciones de manejo médico
• Describir el papel de la cirugía en el tratamiento de la ERGE
Historia del caso de un bebé con RGE
El bebé RGE había nacido a las 33 semanas de gestación de una madre G1de 21 años de edad
por cesárea de emergencia a causa de la preeclampsia materna. El niño requirió intubación y dos
dosis de surfactante, antes de ser desconectado del ventilador. El niño recibió nutrición parenteral
temprana y alimentación enteral mínima. Posteriormente, las tomas enterales fueron avanzando
progresivamente y la alimentación enteral total se logró después de la primera semana de vida.
Inicialmente la alimentación del niño fue en su mayoría orogástrica. Las tomas orales se fueron
incrementando con la asistencia prestada a la madre por la coordinación de alimentación. El bebé
tuvo varios episodios de bradicardia y desaturación a medida que se iba avanzando con las tomas.
Se establecieron precauciones RGE y el niño también inició tratamiento con eritromicina por un curso
de 10 días. Los síntomas persistieron. La eritromicina se suspendió y la metoclopramida oral se
inició. El número de episodios de bradicardia y desaturación disminuyó y el niño fue capaz de tomar
todos los alimentos por vía oral. El bebé fue dado de alta con su madre a las 5 semanas de nacido
bajo el monitoreo de apnea cardíaca en el hogar .

Objetivo de aprendizaje 1. Definir RGE & ERGE, distinguir entre reflujo fisiológico y
RGE y ERGE, e identificar a los pacientes en riesgo
Reflujo fisiológico: En la mayoría de los recién nacidos, el esfínter esofágico inferior es
relativamente laxo. En consecuencia, regurgitar frecuentemente es común en los bebés. Esto se
llama reflujo fisiológico. Estos son niños normales, felices que comen bien, aumentan de peso y no
tienen otros síntomas. Sin embargo, este regurgitar es a menudo desconcertante para los padres.
El reflujo fisiológico también puede ser muy inconveniente por el hecho de que los padres con
frecuencia deben cambiar sus ropas y las del niño. Con el tiempo, el esfínter esofágico inferior se
vuelve más competente, los niños comen más alimentos sólidos y asumen una postura más erguida.
El vómito disminuye. En la mayoría de los casos, la regurgitación se resuelve sin tratamiento a los
18 meses de edad aproximadamente. Cuando el reflujo dura más allá de los 18 meses, o cuando se
asocia con otros síntomas a cualquier edad, este debe ser evaluado.

RGE: El paso retrógrado del contenido del estómago, ya sea aire o líquido al esófago.

Causas del RGE: El mal funcionamiento del esfínter esofágico inferior (EEI), el pequeño volumen del
esófago, en comparación con el volumen del estómago, la posición supina, la relajación transitoria
del EEI, o la falla del EEI para incrementar la presión cuando la presión intra-abdominal aumenta.

2 (Libro de trabajo del participante)

ERGE: La enfermedad se produce cuando el RGE causa signos y síntomas que pueden incluir
el escaso aumento de peso, la esofagitis, vómitos, síntomas de las vías respiratorias, neumonía
recurrente, aspiración, enfermedad pulmonar crónica o dolor.
Causas de la ERGE: Alguna falla en los mecanismos que normalmente protegen el esófago o una
expresión exagerada de estas respuestas, y se pueden incluir la pérdida de la función del esfinter
esofágico inferior, perístalsis deteriorada, insuficiencia del esfínter esofágico superior para servir
como una barrera, falla en la activación del reflejo de tragar, falla para proteger las vías respiratorias,
o respuestas exageradas que causan los síntomas.
Poblaciones en riesgo: Recién nacidos prematuros o de bajo peso al nacer, bebés y niños
con trastornos neurológicos, o desordenes genéticos como la trisomía 13, lactantes y niños
con enfermedades pulmonares crónicas como la displasia bronco pulmonar, niños y bebés con
trastornos metabólicos, alteraciones anatómicas del esófago y obesidad. El trasplante de pulmón
puede poner a los pacientes en riesgo. Las anormalidades anatómicas a tomar en consideración
que aumentan el riesgo de RGE son las siguientes: hernia hiatal, anomalías congénitas del intestino
anterior, fístula traqueo-esofágica, onfalocele, atresia duodenal/membrana duodenal, hernia
diafragmática, mala rotación intestinal, estenosis pilórica.

La superficie inferior del diafragma.

(El pilar izquierdo y el pilar derecho se encuentran en la parte inferior central). )

Objetivo de aprendizaje 2. Completar una historia y examen físico y hacer un

diagnóstico de GER/ERGE
Historia clínica: revisión de los síntomas de RGE/ERGE y su relevancia: La historia y el examen
físico son muy importantes en el diagnóstico de el RGE y de la ERGE. El control de la respuesta al
manejo y a las intervenciones también puede ayudar en el diagnóstico. En la mayoría de los casos,
puede que las evaluaciones adicionales no sean necesarias. En el período neonatal, el RGE puede
tener las siguientes consecuencias: que el tiempo para alcanzar la alimentación total sea mucho más
lento, que se incremente la duración de la estadía hospitalaria y que se aumente la edad gestacional
al ser dado de alta del hospital.
(Libro de trabajo del participante) 3
 La irritabilidad, la postura, los gestos/ muecas: Evaluar al bebé o niño con estos signos y
síntomas para excluir otras causas médicas de irritabilidad y vómitos. Los cambios de alimentación,
como pasarlo a una fórmula hipoalergénica, las precauciones RGE, o estrategias de reducción
de ácido se pueden intentar. Comprobar si hay signos y síntomas de las vías respiratorias para
garantizar que no hay manifestaciones de aspiración o de vías respiratorias reactivas. Considere un
estudio monitoreado de pH esofágico para evaluar la correlación entre los síntomas y episodios de
RGE.

Regurgitación, vómitos, sin pérdida de peso: Una historia clínica completa y un examen físico
permiten diferenciar a menudo la RGE sin complicaciones de otras enfermedades. Si hay irritabilidad,
llanto, pérdida de peso, problemas de vías respiratorias o dificultades en la alimentación, considere
otras posibilidades, además de RGE. Pregúntese sobre el consumo, incluyendo el tipo, las
cantidades y la frecuencia.

La regurgitación o vómitos en niños con bajo peso: Si el RGE se traduce en un aumento de

peso muy disparejo, entonces podría tratarse de ERGE o de otras condiciones. El deterioro en la
ganancia de peso es visto en RGE. Compruebe la pantalla de resultados metabólicos del recién
nacido. Pregunte sobre la ingesta nutricional, incluyendo el tipo, la cantidad y la frecuencia. Obtenga
exámenes para evaluar los electrolitos, el recuento sanguíneo completo (CBC), un análisis de orina,
urea, creatinina, función hepática, fosfatasa alcalina, cetonas en la orina y sustancias reductoras.
Estos, junto con una serie GI superior, ayudará a definir el caso.

Apnea/bradicardia- Eventos con riesgo vital agudo (ALTE): El vómito recurrente y la regurgitación
son muy frecuentes en pacientes con ALTE. Sin embargo, la correlación entre los eventos de apnea/
bradicardia y de reflujo ácido no se ha demostrado. Aun así, en el manejo de pacientes concretos,
puede conseguir alguna información útil obteniendo un estudio monitoreado del pH esofágico para
ver si existe una correlación entre los episodios de reflujo ácido y los eventos de apnea/bradicardia
que el paciente está experimentando. Se recomienda el control cardíaco para la apnea y la
educación de los padres.

Dolor abdominal: Este es a menudo un signo de esofagitis en pacientes con RGE conocido.

Disfagia: Dificultad para tragar y odinofagia o dolor al tragar también pueden ser consecuencia de
episodios de reflujo recurrente: Si estos síntomas están presentes, ordene un esófagograma para
excluir cualquier condición obstructiva. Además, una endoscopia gastrointestinal superior puede
ser útil para determinar si hay esofagitis y se recomienda antes de iniciar el tratamiento con agentes
que bloquean el ácido como los bloqueadores de los receptores H2 ó inhibidores de la bomba de
protones. Se debe obtener un estudio de seguimiento para asegurar la curación.

Dolor en el pecho/acidez: Pueden ser debido a la esofagitis eosinofílica o infecciosa.

Oído, nariz, garganta: Laringitis, sinusitis, otitis, granulomas, pólipos, y dolor de garganta pueden
todos ser consecuencia del RGE recurrente. Estos pueden ser signos y síntomas de la ERGE. En un
paciente con antecedentes conocidos de RGE, si el tratamiento de las condiciones subyacentes no
alivia los síntomas y signos, se puede indicar la remisión a la sub especialidad.

Pulmones: Tos crónica, respiración sibilante, asma, neumonía, bronquitis y bronquiolitis se pueden
observar en pacientes con RGE y mejoran cuando se trata la RGE. Los síntomas de aspiración
pueden ser vistos en pacientes con o sin esofagitis. Los episodios de aspiración recurrente pueden,
en el transcurso del tiempo, dar lugar a la fibrosis pulmonar.

Erosiones dentales: La erosión del esmalte se observa en algunos pacientes con RGE. Por lo
general se produce en la superficie lingual.

4 (Libro de trabajo del participante)

Objetivo de aprendizaje 3. Evaluar otras opciones de evaluación
Propósito: Determinar si el RGE es la causa de los problemas clínicos que se observan en el
paciente y/o evaluar el impacto de la terapia.

La terapia de Ensayo: Bajo costo, bajo riesgo, cuando se intenta por un tiempo limitado. Aunque
es una práctica muy extendida, no está validada en pacientes pediátricos. Los problemas de este
enfoque son los posibles efectos placebo y el riesgo potencial de los medicamentos en los neonatos
prematuros.

Tránsito esófagogastroduodenal (radiografía con contraste de bario), con tránsito a través

del intestino delgado: No es una prueba útil para determinar la presencia o ausencia de RGE.
Es un estudio de corta duración, puede ayudar a definir las estructuras, y puede ser útil en el
diagnóstico de posibles anomalías gastrointestinales. Con respecto al RGE, tiene baja sensibilidad y
especificidad, y los resultados negativos no necesariamente excluyen el RGE.

Monitoreo del pH esofágico: 24 horas de monitoreo a una sonda de pH pueden detectar el reflujo
ácido y predecir la esofagitis. Sin embargo, un resultado negativo no excluye RGE. La dieta, la
actividad, la posición y la ubicación de la sonda de pH pueden afectar el estudio. Además, estos
estudios no detectan el reflujo no ácido que puede estar presentándose en los niños después de las
comidas.

El estudio puede proporcionar información sobre la frecuencia de reflujo y la duración de los

episodios de reflujo que pueden compararse con las normas y pueden relacionarse con eventos
como el esfuerzo, la defecación, la alimentación, el llanto, la micción, cambios posturales, etc.
También se puede utilizar para controlar la adecuación de la terapia.
Estudios manométricos: Evalúan la motilidad y pueden evaluar los problemas relacionados
con el aclaración, también pueden localizar la longitud del esófago y EEI. Pueden ser útiles en el
diagnóstico de RGE y otras condiciones como trastornos motores del esófago y la acalasia, que
puede presentarse como el RGE. No está ampliamente disponible.
Monitoreo de impedancia esofágica intraluminal múltiple: Controla el tránsito del bolo a través
del esófago. Es capaz de detectar el volumen de un bolo pequeño. No está ampliamente disponible.
Endoscopia GI superior/biopsia: Documenta la presencia o ausencia de esofagitis, el tipo de de la
esofagitis, y permite la biopsia. Sin embargo, estos son procedimientos especializados que requieren
de personal cualificado y un paciente sedado.

Revisiones nucleares: Una gammagrafía nuclear puede detectar el reflujo de contenidos gástricos
no ácidos y puede también evaluar el vaciamiento gástrico. Pueden obtenerse imágenes para
detectar aspiración después de una comida que contenga alimentos marcados con tecnecio. La
correlación con la monitorización del pH esofágico no es alta porque, si bien las exploraciones
nucleares miden tanto el reflujo ácido como el no ácido, la monitorización del pH esofágico sólo mide
el reflujo ácido.

Objetivo de aprendizaje 4. Evaluar las opciones de tratamiento médico

Intervenciones no farmacológicas: Considere el posicionamiento, minimizando la agravación,
alterando la alimentación o haciendo cambios de estilo de vida.
Posicionamiento: Colocar al bebé a una elevación de 300 en posición sobre el lateral izquierdo,
reducir al mínimo los factores agravantes, como la posición de decúbito supino, la aspiración,
fisioterapia respiratoria.

Alteración de los modos de alimentación: Duración, volumen, espesantes, fórmula anti-

regurgitación, y prueba de fórmula hidrolizada.

(Libro de trabajo del participante) 5

 Opciones de tratamiento dietario:
Lactancia materna: El rol de la lactancia materna frente a la alimentación con fórmula en el
tratamiento de la ERGE es incierto. Un estudio midió la acidificación del esófago en recién nacidos
a término sanos de 2 a 8 días de edad, amamantados y alimentados con fórmula durante diferentes
estados de sueño. Durante el sueño activo, pero no en otros estados de sueño, se presentó
un mayor número de episodios de reflujo ácido y mayor exposición del esófago en lactantes
alimentados con fórmula en comparación con los lactantes alimentados con leche materna. En la
actualidad existe cierto apoyo a la idea de que la alergia a la proteína de la leche de vaca puede
contribuir a producir RGE en algunos pacientes amamantados. Por lo general, evitar la leche,
los huevos o las nueces en la dieta materna alivia los síntomas, generalmente no es necesario
interrumpir la lactancia.
Alimentos espesados: El efecto de la alimentación espesada en RGE documentado por la
gammagrafía de leche, 24-horas de monitoreo del pH esofágico o impedancia sigue siendo
controversial, aunque la reducción en la incidencia de la insuficiencia se confirmó en la mayoría
de los estudios. Los agentes espesantes añadidos a la leche/fórmula no disminuyen el índice
de reflujo (tiempo con pH <4,0), pero disminuyen la frecuencia de las regurgitaciones y la altura
de la regurgitación. Los espesantes de cereal de arroz pueden aumentar la ingesta de calorías y
la incidencia de tos. Los espesantes comerciales que utilizan almidones no absorbibles pueden
disminuir la absorción de minerales de la fórmula.
Espesantes a base de algarrobo: Pueden ser utilizados en niños menores de 1 año de edad para
espesar alimentos. Para los bebés alimentados con leche materna, el espesante se puede dar
en forma de pasta antes de las comidas. Los espesantes a base de almidón pueden utilizarse en
alimentos y líquidos para niños mayores de 1 año.
Aumento de peso: Los bebés que tienen bajo peso debido al RGE pueden subir de peso cuando se
aumenta la densidad calórica de las comidas. Algunos niños requieren una intervención más agresiva
como la alimentación con sonda nasogástrica durante la noche para estimular el crecimiento y
prevenir el vómito y la aspiración. Sin embargo, hay riesgos asociados con estas prácticas. Aunque
se utilizan estos enfoques para la terapia de la ERGE, no existen estudios controlados que comparen
estos enfoques de tratamiento con los tratamientos farmacológicos o quirúrgicos.
Bebé RGE: Visita a los 4 meses después del parto. El pediatra ha recomendado continuar con
las medidas de precaución contra el RGE en un chequeo a los 2 meses. Tras el seguimiento
a los 4 meses, el bebé continúa teniendo expulsiones de esputo y émesis frecuentemente. La
ecografía abdominal realizada durante una visita provisional no mostró evidencia de estenosis
pilórica.

En la tabla de crecimiento, el niño apenas está empezando a caer en el percentil de peso.

Tratamiento farmacológico: Debido a que el objetivo es reducir el reflujo ácido en el esófago, los
fármacos utilizados disminuyen la producción de ácido o son procinéticos que reducen el reflujo.
Pueden utilizarse medicamentos que neutralizan el ácido, procinéticos, y ácido-reductores. Los
medicamentos que aumentan el RGE como xantinas, y los agentes miméticos deben reducirse o
suprimirse.
• Medicamentos que neutralizan el ácido: Evite esta categoría de medicamentos en los niños.
Los riesgos incluyen posibilidad de estreñimiento, formación de bezoares, enfermedad ósea
metabólica

• Medicamentos procinéticos: Actúan aumentando la motilidad intestinal. No se ha demostrado

ningún beneficio claro y todos están relacionados con riesgos.
• Agentes ácido reductores: Los antagonistas de los receptores H2 y los inhibidores de la bomba
de protones reducen el ácido

6 (Libro de trabajo del participante)

 • Antagonistas de los receptores H2: Estos incluyen la cimetidina, ranitidina y famotidina. La
eficacia se observa sobre todo en casos de esofagitis leve.
Están asociados con un mayor riesgo de ginecomastia (especialmente con cimetidina), y enfermedad
hepática.
La supresión de ácido por los IBP o ARH2 está asociada con la gastroenteritis en niños y la infección
por Candida y enterocolitis necrotizante en recién nacidos prematuros.
Bebé RGE: Visita a los 6 meses del parto – El bebé continúa con RGE significativo;
su peso ha caído por debajo del percentil 10. En esta visita, se sospecha un
retraso del desarrollo neurológico.
Objetivo de aprendizaje 5. Describir el papel de la cirugía en el tratamiento de la ERGE
La cirugía se considera cuando el tratamiento médico fracasa. No hay directrices coherentes o
criterios de estudio disponibles. Además, la alimentación transpilórica puede ser una opción a
considerar antes de la cirugía.

La Funduplicatura de Nissen es el procedimiento quirúrgico habitual. No hay directrices o criterios

adecuados establecidos y el procedimiento se recomienda sólo para la ERGE, no para RGE.

Las complicaciones de la cirugía incluyen ruptura de la envoltura, obstrucción del intestino delgado,
inflamación, infección, perforación, atelectasia, neumonía, estenosis esofágica y/o obstrucción,
síndrome de vaciamiento rápido, hernia incisional, y gastroparesia.
Complicaciones de la cirugía para el RGE: Los datos del seguimiento en niños son limitados. En
niños con trastornos neurológicos, las tasas de complicaciones de la cirugía son más altas que en
niños sin problemas neurológicos. Descartar antes de la cirugía, posibles causas de los síntomas no
relacionadas con la ERGE. Los niños con complicaciones respiratorias y otras complicaciones tienen
más probabilidades de beneficiarse de la cirugía. Estos también son los pacientes más propensos a
tener complicaciones.
Referencias:
Guidelines for evaluation and treatment of gastroesophageal reflux in infants and children: recommendations of the North
American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;32(suppl 2):1-31.

Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of NASPGHAN and ESPGHAN, 2008,
in preparation.

Mendes TB, Mezzacappa MAMS, Toro ADC, Ribeiro JD. Risk factors for gastroesophageal reflux disease in very low weight
infants with bronchopulmonary dysplasia. J Pediatr (Rio J) 2008;84:154-9.

Keady S. Update on drugs for gastro-oesophageal reflux disease. Arch Dis Child. Educ Pract Ed 2007;92:114-8.

Wagener S, Sudhakaran N, Cusick E. Watson fundoplication in children: a comparative study with Nissen fundoplication.
J Pediatr Surg 2007;42:1098-102.

Tolia V, Wuerth A, Thomas R. Gastroesophageal reflux disease: review of presenting symptons, evaluation, management
and outcome in infants. Dig Dis Sci 2003;48:1723-9.

Craig WR, Hanlon-Dearman, Sinclair C, et al. Metoclopramide, thickened feedings, and positioning for gastro-oesophageal
reflux in children under two years. Cochrane Database Syst Rev 2004;CD003502.

American Academy of Pediatrics (Committee on Nutrition). Pediatric Nutrition Handbook 6th ed.. USA: AAP Press. 2008.

(Libro de trabajo del participante) 7

8 (Libro de trabajo del participante)