COTIZACIÓN SEGURO DE RESPALDO ACADÉMICO

SOLO PARA USO OFICIAL DE SEGUROS EL QUETZAL, S.A.

DATOS DEL ASEGURADO

Nombre completo del alumno: ____________________________________________________
Edad: _______________________________ Fecha de nacimiento: _____________________
Lugar de nacimiento: ___________________ Sexo: __________________________________
Nacionalidad: _________________________________________________________________
Enfermedades que padece o ha padecido: __________________________________________
Grado a cursar: ________________________ Ciclo: __________________________________
Establecimiento donde estudia: ___________________________________________________
Dirección del establecimiento: ____________________________________________________
Teléfono o celular del establecimiento: _____________________________________________

DATOS DE LA MADRE
Nombre completo: ______________________________________________________________
Número de DPI: _______________________ Estado Civil: ______________________________
Edad: _______________________________ Fecha de nacimiento: _______________________
Lugar de nacimiento: ____________________________________________________________
Nacionalidad: __________________________________________________________________
Dirección de domicilio: ___________________________________________________________
Celular: _______________________________________________________________________
Dirección de correo electrónico: ____________________________________________________
Ocupación u oficio: ______________________________________________________________
Lugar de trabajo: _______________________________________________________________
Dirección de trabajo: ____________________________________________________________
Teléfono de trabajo: _____________________________________________________________

DATOS DEL PADRE

Nombre completo: ______________________________________________________________
Número de DPI: _______________________ Estado Civil: ______________________________
Edad: _______________________________ Fecha de nacimiento: _______________________
Lugar de nacimiento: ____________________________________________________________
Nacionalidad: __________________________________________________________________
Dirección de domicilio: ___________________________________________________________
Celular: _______________________________________________________________________
Dirección de correo electrónico: ____________________________________________________
Ocupación u oficio: ______________________________________________________________
Lugar de trabajo: _______________________________________________________________
Dirección de trabajo: ____________________________________________________________
Teléfono de trabajo: _____________________________________________________________
OBSERVACIONES

La presente cotización tiene validez de 10 días contados al momento de su impresión. Para

permitir la póliza se deberá llenar la solicitud, adjuntar el ultimo recibo de pago de colegiatura. Las
facturas por concepto del pago de prima de seguro son electrónicas y le estarán llegando a la
dirección de correo que nos proporcione al momento de la contratación del seguro.

ESTA COTIZACIÓN NO REPRESENTA LA ACEPTACION DEL RIESGO, EL CUAL ESTARÁ

CUBIERTO HASTA QUE SE EMITA LA PÓLIZA DE SEGURO POR PARTE DE LA COMPAÑÍA.

PRECIO DE PRIMA

La flexibilidad de la cuantía dependerá del último recibo pagado por el padre de familia al centro
educativo donde su hijo perdió el ciclo académico.

OPCIONES DE PAGO:
BI EN LINEA, AGENCIAS BI, COBRADOR DE SERVICIOS (12 cuotas).

__________________________________________ _______________________________
FIRMA DE ACEPTACIÓN DE CONDICIONES NÚMERO DE DPI