SEGURO DE RESPALDO ACADÉMICO

SOLO PARA USO OFICIAL DE SEGUROS EL QUETZAL, S.A.

A) DATOS DEL SOLICITANTE

Nombre completo: __________________________________________________
DPI/Pasaporte: ___________________ NIT: _____________________________
Estado Civil: _____________________ Sexo: ____________________________
Edad: __________________________ Fecha de nacimiento: ________________
Lugar de nacimiento: ________________________________________________
Nacionalidad: ______________________________________________________
Dirección de domicilio: _______________________________________________
Celular: ___________________________________________________________
Dirección de correo electrónico: ________________________________________
Ocupación u oficio: __________________________________________________
Lugar de trabajo: ____________________________________________________
Dirección de trabajo: _________________________________________________
Teléfono de trabajo: _________________________________________________

B) DATOS DEL ASEGURADO

Nombre completo del alumno: _________________________________________

Sexo: __________________________ Edad: _____________________________
Fecha de nacimiento: _____________ Lugar de nacimiento: _________________
Nacionalidad: ______________________________________________________
Grado a cursar: ________________________ Ciclo: _______________________

C) DECLARACION DE SALUD DEL ESTUDIANTE

¿Tiene o ha padecido de algún problema o enfermedad? ____________________
¿Qué problemas o enfermedad ha padecido o tiene? _______________________
¿Tiene alguna otra enfermedad? _______________________________________
¿Qué otra enfermedad padece? ________________________________________

D) INFORMACION GENERAL

¿Cuánto gana mensualmente? _________________________________________

¿Su hijo ha perdido anteriormente el ciclo escolar? _________________________
¿Qué año escolar ha perdido? _________________________________________
¿Cuál es el promedio académico de su hijo? ______________________________
¿En qué establecimiento estudia su hijo? ________________________________
¿Cuánto paga mensualmente en el establecimiento? ______________________
¿Se ha atrasado más de una vez con los pagos mensuales? _________________
¿Ha recibido quejas de su hijo por parte del colegio? _______________________
____________________________________
E) DETALLE DE COBERTURA

 Repitencia del ciclo escolar (el alumno debe repetir en el mismo

establecimiento donde se encuentra actualmente).
 Inscripción anual del centro académico.
 Colegiaturas de enero a octubre.
F) ¿QUÉ NO CUBRE?

 Uniforme de diario, educación física u otro necesario

 Lista de útiles escolares
 Textos u otro material necesitado
 Salidas extracurriculares (excursiones)
 Que deserte del ciclo escolar (Si el alumno se retira voluntariamente del
ciclo escolar, el contrato se da por finalizado)
 Accidentes ocasionados por culpa de mismo a consecuencia de la ingesta o
bajo los flujos de drogas, bebidas alcohólicas, alucinógenos y/o
estupefacientes.

G) COBERTURA ADICIONAL

 Accidentes dentro y fuera del establecimiento (enero a diciembre).

 Accidentes automovilísticos.

G) CONSENTIMIENTO

Por medio de la presente, solicito a la compañía de seguros Seguros El Quetzal,

S.A. la protección de seguro por la (s) cantidad(es), forma(s) por las cuales soy o
llegare a ser elegible bajo el contrato de seguro emitido al contratante y autorizo a
este a que haga el cargo de la cantidad requerida, para cubrir mi cuota de las
primas. Me reservo a revocar la autorización para dicho cargo en cualquier tiempo
mediante aviso escrito al contratante.
Queda entendido y convenido que: Seguros El Quetzal, S.A. se reserva el derecho de
rechazar o aceptar cualquier solicitud de seguro. Las respuestas y declaraciones que
forman parte de mi solicitud son completas, verídicas, a mi mejor juicio y conocimiento. La
omisión, falsa o inexacta declaración hecha en esta solicitud, dará derecho a la compañía
a dar por terminado el contrato de seguro.
En mi calidad de asegurado titular, esta autorización se extiende para todos mis
dependientes que solicitan cobertura dentro de la presente solicitud, ya sean menores o
mayores de edad. Entiendo que todos los rubros de esta solicitud deben ser completados
o contestados. En caso contrario, la solicitud no podrá ser procesada y será devuelta
como incompleta. De acuerdo a lo establecido en los artículos 9, numeral 1 y 64 de la Ley
de Acceso a la información Pública; 19,21,22,28 y 46 de la Ley contra el Lavado de
Dinero y otros Activos; 12 y 20 de su reglamento; 50, 55, 56, y 58 de la Ley de Bancos y
Grupos Financieras, autorizo a las empresas que distribuyen o comercializan con datos
personales, para que puedan adquirir de cualquier identidad y proporcionar a Seguros El
Quetzal, S.A. estudios que muestren información concerniente a mi persona y/o mis
dependientes si procede a efecto que Seguros El Quetzal, S.A. pueda verificar la
información proporcionada para tramitar mi solicitud y/o verificaciones.

Guatemala, ______________de____________________de_________________

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Nombre y apellidos del Nombre del intermediario
Solicitante

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Firma del solicitante Firma y código del
intermediario de seguro