SÍNTOMAS RESPIRATORIOS EN PEDIATRÍA

TOS

De acuerdo a los lineamientos de AIEPI, se debe preguntar si tiene tos. Surgen dos
opciones:

 No tiene tos: seguir evaluando y preguntar si tiene diarrea.

 Tiene tos: evaluación más detallada de la tos. Podría indicar alguna infección
respiratoria, determinar cuánto tiempo lleva tosiendo para orientar el
diagnóstico.

Tos convulsa: quintosa, emetizante y cianosante o ruborisante.

- Neumonía atípica afebril del lactante: en menores de tres meses.

- Neumonía atípica afebril del niño mayor: generalmente por Mycoplasma.
- Tos ferina
- Cuerpo extraño

Lo siguiente es determinar la duración de esa tos y vuelven a surgir dos opciones:

 Menos de 14 días:
 Más de 14 días (alguna bibliografía menciona que es más de 21 días).

Si tiene menos de 14 días, lo siguiente es preguntar el tipo de síntomas respiratorios:

 Síntomas respiratorios altos: esto me indicaría un síndrome gripal u otros.

 Síntomas respiratorios bajos: tirajes, estridor, sibilancias o dificultad
respiratoria.

Si tiene síntomas respiratorios altos, se define como un síndrome gripal u otros y ahí
termina esa evaluación.

Si tiene síntomas respiratorios bajos, se debe indagar cada uno de los posibles
síntomas:

 Sibilancias.
 Estridor
 Tirajes
 Dificultad respiratoria

SIBILANCIAS

Si el paciente tiene sibilancias, se debe verificar qué edad tiene:

 Menor de 3 meses
 Menor de 2 años
 Mayor de dos años

Si es menor de 3 meses, las opciones diagnósticas de acuerdo al orden de

frecuencia son:
 1. Neumonía atípica afebril del lactante: en la cual se debe preguntar por
criterios mayores y menores.
2. Bronquiolitis: se debe hacer la clasificación AIEPI y la clasificación WOODS-
DOWNES.
3. Asma: aplicar el índice predictor de asma (IPA), determinar el fenotipo,
clasificar la severidad y determinar si está en crisis o no.
4. Otras patologías sibilantes.

NEUMONÍA ATÍPICA AFEBRIL DEL LACTANTE

Los agentes más comunes son:

 Chlamydia trachomatis: es el más importante.

 Ureaplasma urealyticum
 Citomegalovirus

Esta patología se adquiere en el canal del parto

Criterios mayores:

1. Que ocurra entre los 15 días y tres meses

2. Mediastino estrecho en la placa de tórax.
3. Eosinofilia mayor al 5%
4. Cualquier método de laboratorio que demuestre el agente (IFI, cultivo, IgM,
molecular). .

Criterios menores:

Cuadro clínico insidioso.

1. Tos quintosa, cianozante y emetizante.

2. Usualmente afebril
3. Conjuntivitis purulenta
4. Otitis media aguda
5. Madre joven promiscua, parto vaginal o cesárea con RPM, vaginosis.

Tratamiento:

1. Macrólidos:
- Azitromicina 10 mg/kg/día por 5 días
- Claritromicina 15 mg/kg/día durante 14 días dos veces al día
- Eritromicina 40 mg/kg/día por 14 días
2. Beta dos inhalados:
BRONQUIOLITIS

El diagnóstico de bronquiolitis se hace si es el primer episodio broncoobstructivo en un

niño menor de dos años que es precedido por una gripa. Si no tiene estas
características, la sospecha sería asma u otros.

Los agentes más frecuentes son:

 Viral: el más frecuente es el virus sincitial respiratorio.

 Bacteriano: Mycoplasma pneumoniae.

Cuando se sospecha y se confirma el diagnóstico, se debe clasificar la bronquilitis y se

usan dos sistemas de clasificación: AIEPI y el puntaje de WOODS – DOWNES.

Clasificación AIEPI:

 Bronquilitis grave: se considera grave si tiene alguna de las siguientes

características:
1. Menor de tres meses
2. Menor de 6 meses prematuro
3. Enfermedad pulmonar crónica
4. Enfermedad cardíaca
5. Enfermedad metabólica
6. Alteraciones congénitas
7. Si tiene polipnea, tirajes, desaturación o apneas.

Si no cumple ninguna de estas características es una bronquiolitis. Si las cumple se

clasifica como bronquiolitis grave y hay que remitirlo.

Puntaje de WOODS – DOWNES, modificado por Ferrés.

ESCALA DE WOODS – DOWNES (modificada por Ferrés)

0 1 2 3
Sibilancias No Al final de la Toda la espiración Inspiración +
espiración espiración.
Tiraje No Subcostal Lo anterior más: Lo anterior más:
Intercostal inferior Supraclavicular Intercostal inferior
Aleteo nasal Supraesternal
FR <30 rpm 31 – 45 rpm 46 – 60 rpm >60 rpm
FC <120 lpm >120 lpm
Entrada de Buena Regular, simétrica Muy disminuida Tórax silente
aire simétrica Ausencia de
sibilancias
Cianosis No Sí

 Crisis leve: 1 – 3 puntos.

 Crisis moderada: 4 – 7 puntos.
 Crisis grave: 8 – 14 puntos.

Las dos clasificaciones deben correlacionarse. Por WOODS-DOWNES puedo tener

una crisis leve pero si este paciente es menor de 3 meses, por AIEPI es bronquiolitis
grave y hay que hospitalizar.
Para la intervención se debe hacer el diagnóstico diferencial entre bronquiolitis y
primer episodio de Asma. Para descartar o confirmar el primer episodio de asma, se
debe aplicar el Índice Predictor de Asma (IPA), generalmente es el hecho de que
haya antecedente de asma en padres.

El IPA tiene tres parámetros:

1. Criterio primario: dos o más episodios de sibilancias en los últimos 6 meses.

2. Criterio mayor: padres asmáticos (especialmente la madre); que el niño tenga
otra condición inmune severa como dermatitis severa; alergia respiratoria grave
por inmunología.
3. Criterio menor: rinitis, tos nocturna, tos con ejercicio, que mejore con
salbutamol.

Al aplicar el IPA, se tienen dos opciones: que sea negativo o que sea positivo
(recordar que en este caso, ser positivo significa tener padres con antecedente de
asma), de acuerdo a eso se debe hacer la intervención.

 Si el IPA es negativo: probablemente es una bronquiolitis, hay que clasificar la

severidad y de acuerdo a eso tratar.

LEVE MODERADO SEVERO

Siete pilares:  Oxígeno en solución Inminencia de falla
1. AMOR salina hipertónica ventilatoria (IFV).
2. Buena hidratación SSH, cada 4 horas.  Oxígeno SSH cada
3. Buena nutrición LO ÚNICO QUE TIENE hora.
4. Aseo nasal EVIDENCIA SUFICIENTE Si mejora, continuar igual.
5. Buena posición EN EL MANEJO DE LA Si no mejora, tratar como
6. Oxígeno BRONQUIOLITIS ES EL un IPA positivo.
7. Enseñar signos de OXÍGENO. SSH se prepara así:
alarma  Natrol 1 cc + 3 cc de
agua destilada.
 Natrol 0,6 cc + 3,4 cc
de SSN.

Si es positivo se debe clasificar severidad, se trata con esquema de crisis. Si mejora,

seguir tratando igual. Si no mejora, tratar como IPA negativo.

Notas adicionales:

 Acetaminofén se da después de los 38.5°C.

 Signo de alarma: paciente que recibe acetaminofén en dosis adecuadas y
continúa con fiebre.
Si el paciente es mayor de 2 años y tiene sibilancias, las sospechas diagnósticas
en orden de frecuencia son:

1. Asma
 Se debe aplicar el IPA.
 Determinar el fenotipo:
- Síndrome sibilante recurrente de inicio temprano (IPA negativo), estos mejoran
alrededor de los 6 – 7 años.
- Síndrome sibilante recurrente de inicio tardío: inician cuando entran al jardín,
tienen asma hasta la adolescencia.
- Asmático: nunca se cura.
 Clasificación de severidad: determina si el manejo es ambulatorio o
manejo de crisis.
 Verificar si está en crisis.

2. Otras patologías sibilantes

 ERGE: signos clínicos gastrointestinales, signos pulmonares, o signos
extraintestinales,
 Sinusitis crónica
 Mucoviscidosis
 Tumores
 Problemas traqueales.

ENFOQUE TERAPÉUTICO DE CRISIS DE ASMA

LEVE MODERADA SEVERA INMINENCIA DE
FALLA
VENTILATORIA
Oxígeno (FiO2 Seis pilares Cánula Máscara de no re IOT
para mantener inhalación
Sat O2 mayor
93%) Evidencia A
Salbutamol Dos puff cada 20 5 puff en 10 10 puff en 10 SABA nebulizado
inhalador minutos por 2 minutos y evaluar minutos y evaluar
Nivel de horas y evaluar
evidencia A Cada 20 minutos Cada 20 minutos
por hasta 3 veces por hasta 3 veces
Prednisolona Sí Si Metilprednisolona Metilprednisolona
1 – 2 mg/kg/día 0.5 mg/kg cada 6 0.5 mg/kg cada 6
por 5 días, por vía horas por 24 horas por 24
oral. horas. Luego 1 horas. Luego 1
Nivel de mg/kg día mg/kg día
evidencia A
Se demora en
actuar 4 horas
aproximadamente
Bromuro de Sí Nebulizado
ipratropio B
Sulfato de Sí Sí
magnesio
40 mg/kg día B
Heliox Sí Sí
UCIP/IOT? Sí Sí
Adrenalina IV
NOTAS:

 Todo paciente en crisis de asma debe tener oxígeno para mantener

saturación de oxígeno por encima de 94%, nivel de evidencia A.
 Prednisolona IV: solo en pacientes con crisis severa o que no tolere la oral.
 La nebulización se usa cuando el volumen corriente es demasiado
pequeño.

DIFICULTAD RESPIRATORIA

Se debe verificar si tiene dificultad respiratoria, basados en:

 Frecuencia respiratoria
 Tirajes

Toda dificultad para respirar sin tos es acidosis metabólica hasta que no se demuestre
lo contrario.

Tener en cuenta la edad del niño para determinar si hay aumento de la frecuencia
respiratoria y siempre recordar que la frecuencia respiratoria se debe tomar en un
minuto:

EDAD FRECUENCIA RESPIRATORIA

Menor de 2 meses ≥60 respiraciones por minuto
2 – 12 meses ≥50 respiraciones/minuto
1 – 5 años ≥40 respiraciones/minuto
5 – 10 años ≥30 respiraciones/minuto
10 – 15 años ≥25 respiraciones/minuto

Recordar que el niño debe estar calmado, estar en el regazo del cuidador, contar junto
con la madre porque la mamá debe aprender a contar la frecuencia respiratoria.
Empezar a contar junto con la mamá, luego seguir contando mentalmente y al final del
minuto, preguntar cuánto contó ella.

Determinar si hay tiraje subcostal: contracción de la parte inferior del tórax cuando el
niño inspira. La parte superior del tórax y el abdomen si se expanden normalmente.
Entre más alto el tiraje, es más grave. Es importante solo si es constante y bien
visible.

ESTRIDOR

Una vez se haya evaluado si tiene sibilancia, verificar si hay estridor y escuche:
ruido que hace el niño al inspirar. El estridor es inspiratorio y la sibilancia es
espiratoria. El estridor escucharlo únicamente cuando esté tranquilo.
Si tiene estridor, hay que mirar cuál es la causa de ese estridor:

1. Cuerpo extraño: todo paciente con estridor tiene un cuerpo extraño hasta que no
se demuestre lo contrario). Remitir a neumología pediátrica para extracción por
broncoscopia. Determinar si ese cuerpo extraño obstruye la vía aérea completa o
incompletamente.
2. ¿Hace cuánto el niño tiene estridor?
Si no es un cuerpo extraño, hay que determinar hace cuánto tiempo tiene el
estridor, puede ser aguda o crónica:
 Aguda: en este caso, existen tres opciones de etiología:
- Cuerpo extraño: remitir a neumología pediátrica.
- Infecciosa: puede ser viral o bacteriana (epiglotitis, absceso periamigdalino,
absceso retrofaríngeo, traqueítis bacteriana).
- Alérgica: crup espasmódico, edema angioneurótico, choque anafiláctico.
 Crónica: preguntarse si es desde el nacimiento o no.
- Desde el nacimiento: pensar en laringotraqueomalasia, anillo vascular,
tumores, cardiopatías.
- Si no es desde el nacimiento: pensar en que haya sido intubado,
papilomatosis laríngea, tuberculosis, cuerpo extraño o tumores.

CRUP

 Estridor con tos de perro (puede ser por cuerpo extraño).

 El virus más frecuente en el crup es el Parainfluenza virus

Escala de Westley para valorar la gravedad del crup

ESCALA DE WESTLEY PARA VALORAR LA GRAVEDAD DEL CRUP

Indicador de gravedad Puntuación
Estridor respiratorio:
 Ninguno  0
 En reposo, audible con  1
fonendoscopio
 En reposo, audible sin fonendoscopio  2
Tiraje:
 Ausente  0
 Leve  1
 Moderado  2
 Grave  3
Ventilación (entrada de aire):
 Normal  0
 Disminuida  1
 Muy disminuida  2

Cianosis:
 Ausente  0
 Con la agitación  4
 En reposo  5
Nivel de consciencia:
 Normal  0
 Alterado  5
Leve: < 3; moderado 3 – 7; grave ≥7
 EVALUAR CLASIFICAR TRATAR
Estridor agudo más uno REFERIR
de los siguientes: URGENTEMENTE al
 Somnoliento, hospital, normas de
confuso o agitado. estabilización y transporte:
 Tiraje subcostal y/o CRUP GRAVE  Administrar oxígeno.
supraclavicular  Dexametasona 0.15
 SatO2<92% (si 2500 mg/kg dosis única.
msnm <90%).  Nebulización con
 Menor de 3 meses adrenalina, 0.5 cc/kg
MÍNIMO MONITORIZAR AL NIÑO DURANTE 24 HORAS.

Para el uso de adrenalina, 0.5 cc/kg:

 Menos de 1 año: 1 ampolla más cantidad suficiente para 7 cc de SSN

 2 años: 2 ampollas
 3 – 5: 3 ampollas

EVALUAR CLASIFICAR TRATAR

Estridor agudo y no:  Clasificar la severidad.
 Alteración de la  Continuar manejo con
conciencia dexametasona 0.15
 Tiraje subcostal o mg/kg dosis única.
supraclavicular CRUP Observación en el servicio
 SatO2<92% (si 2500 según clasificación
msnm <90%).
 Mayor de 3 meses
ANTES DE DIAGNOSTICAR CRUP, SE DEBE DESCARTAR LA
PRESENCIA DE UN CUERPO EXTRAÑO.

ENFOQUE TERAPÉUTICO EN EL CRUP VIRAL

Leve Moderada Severa IFV
Oxígeno: FiO2 Seis pilares Cánula Máscara de no IOT
para mantener reinhalación
saturación
>93%.
Adrenalina Cada 4 horas Cada hora Cada hora
Dexametasona Sí Sí Sí Sí
Budesonida: Sí Sí
2 mg
Heliox Sí Sí
UCIP/IOT? Sí Sí

Adrenalina, 0.5 cc/kg 1.1000 máximo 5 ampollas, flujo >6L/min

 Menor de un año: 1 ampolla más cantidad suficiente de SSN para 10 cc

 1 – 2 años: 2 ampollas más cantidad suficiente de SSN para 10 cc
 2 – 3 años: 3 ampollas más cantidad suficiente de SSN para 10 cc
 4 – 5 años: 4 ampollas más cantidad suficiente de SSN para 10 cc
 Mayor de 5 años: 5 ampollas más cantidad suficiente de SSN para 10 cc

Dexametasona: 0.6 mg/kg/día IM (¿0.15 mg/kg?)

Luego de preguntar y descartar la presencia de tos, sibilancias, dificultad

respiratoria y estridor, se pueden aplicar los siguientes criterios para hacer una
adecuada clasificación e impresión diagnóstica.

Criterios
FR Normal Normal Aumentada Normal o Normal o Aumentada
aumentada aumentada
T. No No No Sí Sí Sí
subcostal
T. No No No No Sí Sí
intercostal
T. No No No No Sí Sí
supraclavi
cular
Aleteo No No No No Sí Sí
nasal
Quejido No No No No Sí Sí
Cianosis No No No No No Sí
Apnea No No No No No Sí
Saturació Normal Normal Normal Norma/baja Baja con O2 Baja
n
Sensorio Normal Normal Normal Normal Irritable Somnoliento
Estertores No Sí No/sí No/sí No/sí Sí
Clasifica Tos/resf Tos/resfri Neumonía Neumonía Neumonía grave Neumonía grave
ción riado ado grave
AIEPI
Impresió Gripa NAC NAC NAC grave NAC grave NAC grave IFV
n amenaza la vida
diagnósti
ca
Manejo Ambulat Según Hospitalizado Hospitalizado en unidad de cuidados Hospitalizado en UCI
orio con edad, intermedios
signos procedenc
de ia y red
alarma familiar:
(debida ambulatori
mente o u
consign hospitaliza
ados en do
la
historia
clínica)

La etiología puede ser bacteriana o viral y la intervención se tiene que basar en los
hallazgos en:

 Epidemiología
 Cuadro hemático
 Placa de tórax
 Gases arteriales
 PCR
 Procalcitonina
 Film Array Respiratory Panel: detecta simultáneamente 20 patógenos:
- Virus: Adenovirus, Coronavirus (HKU1, NL63, 229E, OC43),
Metapneumovirus humano, Rinovirus/enterovirus humano, Influenza (A, A/H1,
A/H1-2009, A/H3, B) Virus parainfluenza (1, 2, 3 y 4), Virus sincitial
respiratorio.
- Bacterias: Bordetella pertussis, Chlamydia pneumonia, Mycoplasma
pneumoniae.

ENFOQUE INICIAL EN EL MANEJO DE NAC

Menor de 1 mes 1 – 3 meses 4 meses – 5 años Mayor de 5 años
Etiología viral
Tuberculosis
Estafilococo
Microbiota Período gris Hemophilus influenza Streptococcus
bacteriana gram Cualquiera del Streptococcus pneumoniae
negativa vaginal de previo o del pneumoniae Moraxella
la madre siguiente. Moraxella catarrhalis catarrhalis
Listeria
Streptococcus
agalactie

Chlamydia trachomatis Mycoplasma pneumoniae

Ureaplasma urealyticum Chlamydia pneumoniae
CMV Legionella pneumoniae
Bordetella pertussis Bordetella pertussis

TRATAMIENTO
 Aminoglicósidos Ambulatorio: Ambulatorio:
 Cefalosporinas  Amoxicilina 90  Amoxicilina
de tercera mg/kg/día. 90 mg/kg/día.
generación  Amoxicilina/clavulanato  Amoxicilina
 Ampicilina 200 90 mg/kg/día. clavulanato
mg/kg día  Ceforoxima acetil oral 90 mg/kg/día
 Penicilina 30 mg/kg/día.  Ceforoxima
400000 Hospitalario: acetil oral 30
UI/kg/día  Ampicilina 300 mg/kg/día
mg/kg/día Hospitalario:
 Ampicilina sulbactam  Penicilina
300 mg/kg/día cristalina
 Ceforoxima acetil IV 400000
150 mg/kg/día. UI/kg/día
 Ampicilina
300
mg/kg/día.

Macrólidos Macrólidos

Hasta aquí se abordaron todas las posibilidades diagnósticas de aquellos que tienen
menos de 14 días (o menos de 21 días) de tos, lo que sigue es el abordaje de aquellos
con más de 21 días con el síntoma.

 Preguntar por el problema del niño

  Síntomas presentes
 Verificar crecimiento y reconocer si hay maltrato
 Síntomas sugestivos de tuberculosis.

TUBERCULOSIS

 ¿Ha estado en contacto con enfermo de tuberculosis confirmada o sintomático

respiratorio sospechoso?
 ¿Presenta tos persistente por más de 14 días?
 ¿Pérdida o no ganancia de peso en los últimos tres meses?
 ¿Tiene adenopatías mayores de 2 x 2 cm por más de 4 semanas?

Si la respuesta es negativa a todas las anteriores, no hay posibilidad de

tuberculosis.

Observe y palpe:

- Rigidez de nuca
- Comportamiento alterado
- Tiraje subcostal

Realice:

 PPD a todo niño sospechoso de tuberculosis

 Radiografía de tórax
 Frotis BK, biopsia, ADA y cultivo (en pediatría todo se cultiva, las tres muestras
se cultivan).

Diagnóstico

1. Radiografía de tórax: adenopatías hiliares porque es raro encontrar cavernas

2. Prueba de tuberculina: >10 es altamente sugestivo
3. Confirmación bacteriológica (microbiológica), BK en esputo, jugo gástrico,
CULTIVO. Niño pequeño que no expectora, se le pide jugo gástrico (son tres
muestras, se pregunta en la institución si hay ácido acético).
4. Estudio histopatológico, principalmente en casos de TB extrapulmonar.
5. Adenosina deaminasa (ADA) en casos de TB de serosas y LCR.
6. Estudios moleculares como PCR, en casos de TB extrapulmonar y cuando el
recurso disponible lo permita.

Criterios:

 Clínico: tos de más de 15 días, pérdida o no ganancia de peso, sudoración,

decaimiento, adenopatías, etc.
 Epidemiológico: contacto estrecho en últimas semanas con paciente tuberculoso
demostrado o sintomático respiratorio
 Inmunológico: PPD >10
 Histopatológico: biopsia de ganglio que tenga necrosis de caseificación o tinción
del bacilo
 Radiológico:
 Algunas imágenes como el patrón de infiltrado micronodular, la adenopatía hiliar
que compromete la vía aérea y la presencia de cavitaciones o cavernas sugieren
TB.
Una opacificación persistente con adenopatías hiliares y subcarinales es sugestiva
de TB. La presencia de adenopatías hiliares sin infiltrados constituye el signo
más frecuente encontrado en niños. La compresión de un bronquio por una
adenomegalia puede resultar en atelectasia o hiperinsuflación segmentaria.
Las lesiones parenquimatosas constituyen la segunda lesión más común en
niños con TB pulmonar (70%). Se puede producir necrosis del parénquima
pulmonar, provocando la formación de una cavidad tuberculosa. Derrame pleural
localizado con frecuencia acompaña al foco pulmonar primario.
La tuberculosis miliar se caracteriza por la presencia de infiltrados difusos
micronodulares que miden de 1-2 mm de diámetro, aunque pueden variar de 1-6
mm.
Hastal el 10% pueden tener radiografía normal.

Clasificar al niño con sospecha de tuberculosis:

 Sospecha de tuberculosis grave

 Tuberculosis confirmada
 Tuberculosis clínica
 Tuberculosis latente
 Contacto con tuberculosis.

Contacto PPD Clínica BK Cualquier Tratamiento

signo de
peligro en
general,
rigidez de
nuca, tiraje
subcostal,
VIH/SIDA,
desnutrición
Contacto Sí Negativa No Negativo No Isoniazida
TB por tres
meses
TB latente Sí Positiva No Negativo/positivo No Isoniazida 6
a 9 meses
TB clínica Sí Positiva Si Negativo/positivo No Acortado
supervisado
TB Sí Positiva Sí/No Positivo No Acortado
confirmada supervisado
Sospecha Sí Positiva Sí Negativo Cualquiera Acortado
de TB puede supervisado
grave estar
presente