Duchnowski Silvio Martín MD1120230 Instructora: Dra Olea

Hidroxicloroquina
Los antimaláricos han sido ampliamente empleados en el tratamiento de las Enfermedades Autoinmunes
Sistémicas, especialmente en lupus eritematoso sistémico y artritis reumatoide. El primero en emplearse
fue la quinina, hace ya casi 100 años, para el tratamiento del LES. Actualmente se emplean
hidroxicloroquina, cloroquina y quinacrina.

Las quinolinas han sido el elemento fundamental del tratamiento antipalúdico y, además tienen algunas
particularidades farmacológicas relevantes. Es característica la variabilidad interindividual en la absorción,
la cual se realiza en el tubo digestivo, zonas intramusculares y subcutáneas. Se distribuyen ampliamente
en el tejido muscular, hígado, bazo, riñones, pulmones, células de la sangre, glándulas pituitaria y
suprarrenal y tejidos que contienen melanina. Se metabolizan en el hígado y se excretan por vía renal. La
vida media de eliminación de la hidroxicloroquina es de 30 a 50 días y el tiempo que demora en comenzar
a hacer su efecto antiinflamatorio es de 4 a 6 semanas, mientras que el tiempo en llegar a concentraciones
estables en sangre se estima entre 4 y 6 meses. Debido a la unión extensa a los tejidos, se necesita una
dosis de carga para lograr concentraciones plasmáticas eficaces. Después de la administración parenteral,
la entrada rápida en la circulación sanguínea junto con la salida lenta de este compartimiento puede dar
por resultado concentraciones altas transitorias que pueden ser letales. De ahí que se administre la
cloroquina parenteral en forma lenta mediante una venoclisis constante o dividida en dosis pequeñas por
vía subcutánea o intramuscular.

El mecanismo por el cual la hidroxicloroquina ejerce su efecto inmunomodulador es complejo y no

completamente aclarado. Se sabe que interfiere con la función de fagocitosis, lo que determina una
alteración en la presentación de antígenos, fundamentalmente autoantígenos y, en menor medida, de
antígenos exógenos. En el mismo sentido, bloquean la proliferación de linfocitos T, al tiempo que
determinan una disminución en la producción de citoquinas inflamatorias, interferón α, γ y factor de
necrosis tumoral α. Sin embargo, el mecanismo de acción probablemente más importante está
relacionado con la inhibición de la activación de algunos receptores Toll-Like. Estos receptores están
involucrados en la inmunidad innata y tienen un rol clave en las enfermedades autoinmunes sistémicas,
ya que se sabe que se unen a los ácidos nucleicos, promoviendo la producción de autoanticuerpos y
mediadores inflamatorios, con el consecuente daño tisular. Esta interacción requiere de un pH ácido a
nivel de los lisosomas. Los antimaláricos, que son bases débiles, inhiben la acidificación del lisosoma y, en
consecuencia, son capaces de inhibir la interacción entre los receptores Toll-Like y los ácidos nucleicos.

La seguridad del tratamiento con Hidroxicloroquina ha sido largamente analizada. Los efectos adversos
más recuentes son leves, incluyendo molestias gastrointestinales, prurito acuógeno y pigmentación
cutánea. Suelen aparecer al inicio y mejorar con el mantenimiento del tratamiento, excepcionalmente
determinan su interrupción. El efecto adverso más temido es su potencial daño oftalmológico,
específicamente a nivel de la retina, que suele culminar en una maculopatía irreversible en “ojo de buey”,
la cual se puede manifestar con escasos síntomas o bien con escotomas, nictalopía (dificultad para ver
con escasa luz) y pérdida de la agudeza visual. Existen recomendaciones para el control de consumidores
de hidroxicloroquina los cuales se citan en el siguiente cuadro más abajo.

RECOMENDACIONES PARA EL CONTROL DE CONSUMIDORES DE HIDROXICLOROQUINA Y

CLOROQUINA
 Pacientes consumidores de más de 5 años de Hidroxicloroquina deben realizar controles anuales para
retinopatía
 Pacientes consumidores de más de 1 años de Cloroquina deben realizar controles anuales para
retinopatía
 Pacientes que consumen hidroxicloroquina y presenten factores de riesgo adicionales de toxicidad
retiniana deberían realizar controles anuales comenzando antes de los 5 años.
 Se consideran factores de riesgo adicionales: Consumo de tamoxifeno, insuficiencia renal, dosis de
hidroxicloroquina superior a 5 mg/kg/día.
 Es responsabilidad del profesional interviniente derivar los pacientes a un servicio oftalmológico para su
control, informando las características de cada caso y posibles factores de riesgo presentes.
 Todos los pacientes que estén por comenzar tratamiento a largo plazo deberían recibir un examen
oftalmológico en línea de base, dentro de los 6 primeros meses de iniciado el tratamiento ( fotografía
color de fondo de ojo y tomografía de coherencia óptica de dominio espectral).
 En caso de que en el examen de línea de base se observe patología macular, deberá incluirse un estudio
de campo visual.
 En los pacientes con defectos de campo visual que pudieran ser producto de retinopatía por
hidroxicloroquina, aunque no presenten defectos estructurales según tomografía de coherencia optica,
deberá considerarse la posibilidad de realizar electrorretinograma multifocal.
 Con dos test (uno subjetivo y otro objetivo) con resultados coincidentes con anormalidades típicas de
retinopatía por hidroxicloroquina, la toxicidad se considera definitiva.
 Los pacientes con un resultado anormal en las imágenes, pero con campo visual normal, deberán realizar
un control anual.
 Los pacientes con anormalidad de campo visual persistente e imágenes retinianas normales, deberá
realizar electrorretinograma multifocal y continuar con el tratamiento hasta obtener dicho resultado.
 El oftalmólogo deberá informar de la toxicidad especificando la gravedad (leve, moderada o severa) y
recomendar el cese del tratamiento, decisión que tomará el profesional interviniente considerando las
alternativas del paciente.
 Los pacientes que conduzcan, deberán dejar de hacerlo hasta tanto confirmen que el campo visual es
normal.
 Los pacientes con riesgo de retinopatía por hidroxicloroquina deberán ser informados sobre los riesgos
del tratamiento con dicha droga, la necesidad de realizar controles oftalmológicos y la posibilidad de tener
que interrumpir el tratamiento y buscar alternativas en caso de toxicidad.

A nivel cardiovascular se han reportado trastornos de la conducción y falla cardiaca por antimaláricos,
pero ambas complicaciones son muy poco frecuentes con el uso de hidroxicloroquina.
Cabe destacar que el fármaco es seguro durante el embarazo y lactancia. Su interrupción es riesgosa para
la gestación, por lo que debe mantenerse durante todo el período grávido-puerperal.

Ante nuevas situaciones presentadas en la actualidad, se comenzó a probar la efectividad de quinolonas

en otra patología emergente de este último tiempo, la infección por COVID-19. Buscando antecedentes,
podemos enunciar que la actividad antiviral in vitro de cloroquina e hidroxicloroquina se ha documentado
para varios virus, pero esto no significa que tengan eficacia clínica. La cloroquina es capaz q de inhibir la
replicación varios coronavirus. Publicaciones recientes respaldan la hipótesis de que este fármaco puede
mejorar el estado de pacientes internados por SARS-Cov-2 (otro tipo de coronavirus). Su aparente
mecanismo de acción consiste en provocar un aumento del PH endosomal e interferir en la glucosilación
terminal de receptores celulares, afectando negativamente la unión virus-receptor.

Investigadores chinos que informaron tratar a más de 100 pacientes con cloroquina promocionaron sus
beneficios, pero los datos subyacentes a la afirmación no han sido publicados. En general, más de 20
estudios de COVID-19 en China utilizaron cloroquina o hidroxicloroquina, señala la OMS, pero sus
resultados han sido difíciles de obtener.

Investigadores en Francia han publicado un estudio en el que trataron a 20 pacientes con COVID-19 con
hidroxicloroquina. Llegaron a la conclusión de que el medicamento redujo significativamente la carga viral
en los hisopos nasales. Pero no fue un ensayo controlado aleatorio y no informó resultados clínicos como
muertes. Otra Investigación China enuncia que “la hidroxicloroquina no reduciría la portación viral del
COVID-19”. Analizando de manera objetiva dicho estudio, no se logra comprender cómo han llegado a
dicha conclusión con un valor de p 0,53, ya que esos resultados no serían estadísticamente significativos.

Al llegar a este punto comprendemos que hay perspectivas enfrentadas frente al uso de la
hidroxicloroquina como un tratamiento posible ante la pandemia de COVID-19.

Fue sino hasta el día 30 de marzo de 2020 que la FDA autorizó a los profesionales de la salud a utilizar el
fármaco en pacientes adolescentes y adultos hospitalizados con clínica compatible con COVID-19.

Lo más esperanzador de todo que se informa acerca de este último tratamiento es una publicación
francesa, que se realizó en algunos hospitales con pacientes internados a partir del 16 de marzo. Los
hospitales que no qusieron participar del protocolo se utilizaron como grupo control. El protocolo trataba
a todos los internados con hidroxicloroquina, y dependiendo de su presentación clínica, se adicionaba
azitromicina. El grupo control solo fue tratado con Hidroxicloroquina. El resultado fue una eficiencia
significativa de la combinación de ambos fármacos frente a la monoterapia. Dichos resultados son
prometedores y abren la posibilidad de una estrategia internacional para los tomadores de decisiones
para combatir esta infección viral emergente en tiempo real.

Por último y no menos importante, cabe destacar que la gran mayoría de ensayos clínicos están realizados
frente a una población de pacientes muy pequeña, lo cual no permitiría transpolar los datos a la población
en general. De todas maneras, son posibles soluciones sanitarias a tener en cuenta.
Referencias Bibliográficas

1. Goodman & Gilman. Las bases farmacológicas de la terapéutica. 12ª Edición. México: Mc Graw
Hill;2012
2. Danza A, Graña D, Goñi M, Vargas A, Ruiz-Irastorza G. Hidroxicloroquina en el tratamiento de las
enfermedades autoinmunes sistémicas. Rev Med Chile 2016; 144: 232-240.
3. Intramed [Internet]. Controles para los consumidores de hidroxicloroquina y cloroquina. 05 NOV
19. Consultado el 28 MAR 20. Disponible en:
https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=94521&pagina=1
4. Intramed [Internet]. OMS: megatrial de los cuatro tratamientos para COVID19 más
prometedores.25 MAR 19. Consultado el 28 MAR 20. Disponible en:
https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=94521&pagina=1
5. Puig JM. Cloroquina e Hidroxicloroquina en Pacientes con COVID-19. Farmacología y Toxicología.
Consultado 4 ABR 20. Disponible en: https://drive.google.com/file/d/1rT7QlK3K9X0aEkXqttSI-
h3mmoxeRGLf/view
6. Devaux CA, Rolain JM, Colson P, Raoult D. New insights on the antiviral effects of chloroquine
against coronavirus: what to expect for COVID-19?. International Journal of Antimicrobial Agents.
2020. P105938.
7. Chen J et al. La hidroxicloroquina no reduciría la portación viral delnuevo coronavirus (COVID-19).
J Zhejiang Univ (Med Sci), 2020, 49(1):0-0.
8. FDA [Internet]. Coronavirus (COVID-19) Update: Daily Roundup March 30, 2020. 30 MAR 20.
Consultado 3 ABR 20. Disponible en: https://www.fda.gov/news-events/press-
announcements/coronavirus-covid-19-update-daily-roundup-march-30-2020
9. Intramed [Internet]. Hidroxicloroquina y azitromicina como tratamiento de COVID-19. 23 MAR
20. Consultado el 4 ABR 20. Disponible en:
https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=95791