GUIA DE MANEJO: FISIOTERAPIA AMPUTADOS MIEMBRO

HOSPITAL MILITAR CENTRAL CÓDIGO: CI-AMPR-GM-11

INFERIOR
FECHA DE EMISIÓN: 05-02-2018
UNIDAD: CLINICO QUIRÚRGICA
VERSIÓN: 02
PROCESO: CIRUGIA
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SISTEMA DE GESTION INTEGRADO SGI

HOSPITAL MILITAR CENTRAL

NIT: 830.040.256-0

1. OBJETIVO
Establecer las directrices para la rehabilitación del paciente amputado por encima de rodilla en el Servicio de Amputados y Prótesis , en el Pop inmediato, pre
protésico y protésico en el amputado por encima de rodilla.

2. METODOLOGIA
La presente guía de manejo se elaboró basándose en revisión de literatura, revisión sistemática., y la experiencia en el manejo del paciente amputado por
parte de las fisioterapeutas del servicio.

3. ALCANCE
La atención del paciente amputado debe comenzar desde el POP inmediato con una explicación clara de los cuidados del muñón y del posicionamiento de
este en lecho y para las diferentes actividades de la vida diaria para evitar la aparición de deformidades que entorpezcan la protetización adecuada del
paciente amputado, como también el acondicionamiento físico para evitar los efectos del reposo prolongado en cama. Permitir una guía clara para la
rehabilitación del paciente amputado a nivel de las Sanidades de las fuerzas Militares.

4. POBLACION OBJETO
Fisioterapeutas de planta, contrato y estudiantes de fisioterapia que intervengan en el proceso de rehabilitación del pacientes amputado del servicio de
prótesis y amputados del Hospital Militar Central.

5. RECOMENDACIONES
5.1 DEFINICIÓN

Evidencia arqueológica ha demostrado que las amputaciones fueron realizadas desde el periodo Neolítico con cuchillos y sierras de hueso, por los hallazgos
encontrados en excavaciones con esqueletos de la época con amputaciones. El uso de las prótesis fue descrito por Hegesistratus, según reporte de
Herodotus en el año 484 después de Cristo, y fue la historia de un soldado Persiano quien escapo de los eslabones de sus captores cortando su pie y
remplazándolo por un pie de madera. En la mitad tardía del siglo 5 antes de Cristo, Hipócrates escribió en su tratado “En articulaciones” la descripción de
cómo se debía realizar una amputación por gangrena vascular y la cauterización. En el primer siglo después de Cristo Celsius recomendaba que las
amputaciones se debieran realizarse entre el tejido con gangrena y el tejido vital.

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5. RECOMENDACIONES
Había un alto riesgo de presentar shock y hemorragias. Las únicas formas de anestesia usadas eran el vino u otras bebidas alcohólicas y se necesitaban 2
personas para poder sostener al paciente.

Ambroise Paré el padre de la cirugía francesa, mejoró la ligadura de los vasos durante la cirugía, lo que era vital para el proceso de rehabilitación del
amputado, diseño muchas prótesis tanto del miembro superior como inferior. Las prótesis eran bastante sofisticadas para ese tiempo, pero el problema era
el peso y lo bultosas. Muchos de los principios utilizados por las prótesis actuales fueron desarrollados y aplicados en esos tiempos. El descubrimiento de la
circulación por Harvey en 1.616 y más adelante la invención de torniquete por Morel en 1.674 mejoro la técnica quirúrgica, aunque seguía prevaleciendo la
rapidez del procedimiento.

Para el siglo 18 el cubrimiento del hueso distal se logró por medio del uso de colgajos musculares, aunque el riesgo de infección era alto y devastador.
El desarrollo de la anestesia en 1.846 y las técnicas asépticas de Lord Lister son los grandes avances de la cirugía moderna.

5.2 FISIOPATOLOGIA

Enfermedad Vascular Periférica

El rango de amputaciones en el Reino Unido es de 15 personas por cada 100.000 al año por (EVP).

Estas enfermedades se refieren a las patologías de los vasos sanguíneos, algunos autores la subdividen en Ateroesclerosis, los efectos de la diabetes
Mellitas o la enfermedad de Buerger. Esta es la causa más común de amputación en los países desarrollados. La incidencia de estas amputaciones cada vez
es mayor por los cambios en la dieta y los estilos de vida poco saludables como también el tabaquismo.

Muchos de los pacientes con EVP requieren de procedimientos de revascularización previos a la amputación, solo en el caso de presentar extremidades no
funcionales, necrosis de la mayor parte de la extremidad y obstrucción de los vasos no se realiza una amputación primaria.

Esta estimado que un tercio de las personas amputadas por enfermedad vascular mueren en menos de 6 meses luego de la amputación, el otro tercio
requiere una amputación del miembro contralateral 2 o 3 años después de la primera amputación.

Diabetes Mellitus
Las amputaciones por diabetes se dan por complicaciones por pie diabético, como son la falta de sensibilidad protectiva y un pobre control de los riesgos de
ulceración. Los individuos diabéticos tienen un riesgo de entre el 12- al 15% de amputación frente a los individuos sin diabetes.

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5. RECOMENDACIONES
Clasificación de pie diabético según Wagner:

0 Pie en riesgo, puede presentar úlceras previas cicatrizadas, zonas de hiperqueratosis, deformidades en el pie, uñas con hongos y otros.
1 Ulcera superficial, enrojecimiento de la zona, y se limita a la dermis y epidermis.
2 Ulcera profunda que abarca músculos, fascia y tejidos profundos.
3 Ulcera profunda con compromiso óseo e infección
4 Necrosis o gangrena circunscrita al antepie
5 Necrosis o gangrena del pie o pierna

Las úlceras grado III requieren manejo antibiótico y desbridamientos, en algunas ocasiones amputaciones parciales del pie; en los grados IV Y V se realizan
amputaciones generalmente por debajo de la rodilla y en algunos casos por encima de la rodilla cuando existe daño vascular.

Trauma

Existe una correlación directa entre la densidad de la población y el rango de amputaciones traumáticas debido a la industrialización y el modo de
transporte. Los desastres ecológicos incrementan en gran proporción las ratas de amputaciones como también sucede con las guerras, estos conflictos
armados no solo afectan a la población militar sino también a la población civil. Cada 22 minutos cae una nueva víctima de una mina sea muerta o herida,
por cada 5000 minas muere un desminado y sufren heridas 2 desminadores, Por cada mina sacada son plantadas en promedia 20, lo que hace muy alto el
riesgo de amputaciones en la población en zonas minadas.

Para determinar o clasificar el grado de trauma en 1.976 Gustilo y Anderson desarrollaron la clasificación para fracturas abiertas hasta el grado III, pero
observaron que las de peor pronóstico se contemplaban en este rango, por lo que en el año1.984 Gustillo las subdividió.

Tumores

Los tumores generalmente requieren niveles altos de amputación (aproximadamente el 80% son desarticulaciones de cadera o transfemorales) y se
realizan en personas jóvenes. La mayoría de los tumores son óseos, seguidos por los de tejidos blandos y por último los de piel.

Deficiencias congénitas

La incidencia de deficiencias es de 50 personas por cada 100.000. Una de las causas reconocidas para las deficiencias es el uso de drogas como la
talidomida y ciertos agentes ambientales, químicos, y factores hereditarios.

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5. RECOMENDACIONES
5.3 EPIDEMIOLOGIA

Causas de amputación: Nivel de evidencia IV grado de recomendación tipo D

La causa de las amputaciones en los países desarrollados depende de muchos factores como son el conflicto armado, las guerras, los accidentes laborales y
las altas velocidades que se alcanzan en los vehículos. La mayoría de los pacientes atendidos en esta institución se deben al conflicto armado con la
guerrilla por el uso de minas antipersona y el calibre de las armas usadas, mientras en los países industrializados las primeras causas de amputaciones en la
población geriátrica son de tipo vascular.

La principal causa de amputación en el Servicio de Amputados y Prótesis son las amputaciones BK por minas antipersona, Seguidos por las heridas por
arma de fuego, trauma y por último enfermedad vascular y pié diabético.

5.4 CARACTERISTICAS CLINICAS

Clasificación de las fracturas abiertas

I. Fractura de menos de un centímetro, poco infectada, y el mecanismo de trauma es de adentro hacia fuera.
II. Fractura entre 1 cm y 5 cm, el mecanismo de trauma es de afuera hacia adentro, la velocidad del impacto es media.
III. Fractura mayor de 5cm, la velocidad del trauma es de impacto alto.
IIIA. Fractura con adecuado cubrimiento periostal, sin daño vascular y nervioso
IIIB Fractura contaminada por material agrícola sin adecuado cubrimiento periostal
IIIC Fractura abierta, altamente contaminada, que requiere de inminente reparación nerviosa y vascular.

Las fracturas grado IIIc presentan un alto riesgo de amputación por los daños ya descritos, para el cirujano es un gran problema, la decisión de realizar una
amputación por lo que se han desarrollado varias escalas predictivas, donde la más usada es la de MESS la cual permite un pronóstico de la extremidad
traumatizada y de esta manera un tratamiento adecuado, aunque la experiencia clínica del cirujano es uno de los criterios más acertados.

5.5 TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO DEL AMPUTADO DEL MIEMBRO INFERIOR

MANEJO EN EL POP INMEDIATO: Nivel de evidencia IV grado de recomendación tipo D

POP inmediata etapa comprendida desde el día 1 hasta el día 14 o salida de la hospitalización. De acuerdo con la evaluación fisioterapéutica donde se
establecen los objetivos y conductas a continuación se establecen los siguientes objetivos.

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5. RECOMENDACIONES
OBJETIVO PRINCIPAL

Evitar los efectos del reposo prolongado en cama y el desacondicionamiento físico, con el fin de mantener las cualidades físicas del paciente para su
posterior rehabilitación protésica.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

 Prevenir la aparición de contracturas y deformidades en el muñón residual por medio del posicionamiento adecuado del muñón para pacientes con
amputaciones por encima de la rodilla en Abducción y extensión del mismo, sin colocar ningún tipo de aditamento bajo el muñón que lo lleve a una
deformidad en flexión y abducción, para el paciente con amputación por debajo de rodilla este se debe mantener en extensión completa.
 Entrenar los cambios de decúbito para evitar la aparición de las úlceras de decúbito y la presencia de retracciones y disminución de la flexibilidad de
los tejidos blandos
 Reentrenar los músculos respiratorios con las técnicas de Kabat, la reeducación diafragmática, la expansión torácica evitando de esta manera el
acumulo de secreciones.
 Realizar la movilización temprana del muñón por medio de ejercicios activos- asistidos en flexión, abducción y extensión del muñón, mantener los
rangos de movimiento de las articulaciones cercanas a la amputación y fortalecer los miembros superiores.
 Manejar el edema por medio de la correcta postura del muñón y del vendaje compresivo, este último solo se debe retirar hasta cinco días después
de la cirugía.
 Promover la funcionalidad en el lecho, los cambios de decúbito y los traslados, cama-silla, silla-cama, silla-baño, baño-silla y de sedente a bípedo, y
se debe entrenar los desplazamientos del paciente con la ayuda externa que se considere conveniente.
 Iniciar el manejo propioceptivo en el muñón para disminuir las molestias del miembro fantasma.

MANEJO ETAPA PREPROTESICA: Nivel de evidencia III grado de recomendación tipo C

Esta etapa se establece entre el 14 día después de la cirugía y la colocación de la prótesis generalmente antes del tercer mes. Durante esta etapa es de
vital importancia la evaluación fisioterapéutica para establecer los objetivos y planes de tratamiento.

OBJETIVO PRINCIPAL

Restablecer las cualidades físicas de fuerza, flexibilidad, rangos de movimiento, equilibrio y coordinación para la posterior protetización del paciente

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5. RECOMENDACIONES
OBJETIVO ESPECIFICOS

 Manejar el dolor agudo y fantasma originado por inflamación, edema, cicatrización y procesos propios de esta etapa por medio de la utilización de
técnicas de desensibilización y medios físicos.
 Realizar acondicionamiento diario con las fases de calentamiento, estiramiento, fortalecimiento, estiramiento con el fin de restablecer la fuerza
muscular, flexibilidad, y entrenamiento cardiopulmonar.
 Fortalecer los músculos que se encuentren débiles al realizar el examen muscular para conseguir la fuerza y el trofismo adecuado para el posterior
entrenamiento en marcha protésica del paciente.
 Manejar las diferentes retracciones encontrados durante los test de flexibilidad por medio de estiramientos autoasistidos y asistidos por el terapeuta
para evitar las desviaciones y alteraciones del patrón de la marcha.
 Manejar el edema residual por medio de la correcta postura del muñón y la adecuada colocación del vendaje compresivo, para lograr el
moldeamiento del muñón y de esta manera facilitar la adaptación protésica.
 Conseguir el equilibrio y coordinación necesaria por medio de las técnicas establecidas para tal fin para promover posteriormente un adecuado
entrenamiento protésico.
 Manejar las características tróficas de la piel y la cicatriz por medio de la hidratación y masaje para evitar la adherencia a planos profundas que
entorpezcan el proceso de protetización.
 Realizar entrenamiento de desplazamientos, con las ayudas externas, que se consideren las apropiadas para cada paciente, corrigiendo postura
y dando las indicaciones propias de cada caso.

MANEJO ETAPA PROTESICA: Nivel de evidencia IV grado de recomendación tipo C

Esta fase inicia en el momento en que el paciente adquiere las condiciones óptimas de su acondicionamiento físico e inicia su entrenamiento protésico.

OBJETIVO PRINCIPAL

Reeducar y entrenar el patrón de marcha adecuado para el paciente con amputación de miembros inferiores para evitar la presencia de desviaciones en la
marcha.

OBJETIVO ESPECIFICOS
 Instruir al paciente en la colocación correcta de la prótesis y de los cuidados que hay que tener con esta para evitar el deterioro prematuro de la
misma.
 Realizar la valoración de la fase estática en barras que incluye la evaluación de la postura en vista anterior, lateral y posterior, altura de la prótesis,
alineación y equilibrio del paciente.

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5. RECOMENDACIONES
 Iniciar la fase dinámica una vez el paciente aprenda la colocación adecuada de su prótesis y no haya dificultades con esta, por medio de la
realización de ejercicios de equilibrio y transferencias de peso con apoyo bilateral en barras.
 Instaurar la automatización de las fases de la marcha en barras inicialmente con el apoyo bilateral, apoyo contralateral, apoyo ipsilateral y sin
apoyo de manos.
 Identificar las diferentes alteraciones y desviaciones de la marcha por medio de valoraciones periódicas con el grupo interdisciplinario, para hacer
las correcciones necesarias.
 Entrenar las habilidades y destrezas de la marcha por medio de la instrucción para el ascenso y descenso de rampas, escaleras, terrenos
irregulares, marcha con obstáculos, marcha lateral, diagonal y hacia atrás.
 Conseguir el equilibrio y coordinación necesaria por medio de las técnicas establecidas para tal fin.

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6. ALGORITMO

PACIENTE CON AMPUTACION DEBAJO DEL

MIEMBRO INFERIOR CUALQUIER NIVEL

VALORACIÓN FISIOTERAPEUTICA

ESTABLECER OBJETIVOS Y CONDUCTAS

POP INMEDIATO POP MEDIATO O

PROTETIZACION
PREPROTESICA

-MANEJO DE DOLOR Y -MANEJO DE DOLOR, CICATRIZ Y -FASE ESTATICA

EDEMA EDEMA -FASE DINAMICA
-CUIDADOS DEL MUÑON -FORTALECIMIENTO Y ESTIRAR LAS - AUTOMATIZACION DE LA
-EJERCICIO ACTIVO ESTRUCTURAS MARCHA
-CAMBIOS DE DECUBITO -ACONDICIONAMIENTO FISICO - HABILIDADES Y DESTREZAS
- MANEJAR COORDINACION Y
EQUILIBRIO

SALIDA

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7. CONTROL DE CAMBIOS

ACTIVIDADES QUE SUFRIERON CAMBIOS FECHA

OBSERVACIONES DEL CAMBIO MOTIVOS DEL CAMBIO DEL
ID ACTIVIDAD CAMBIO
- -

8. ANEXOS
Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación Según la US Agency for Health Research and Quality:

Nivel de evidencia
Ia: La evidencia proviene de meta-análisis de ensayos controlados, aleatorizados, bien diseñados.
Ib: La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado.
IIa: La evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien diseñado sin aleatorizar.
IIb: La evidencia proviene de, al menos, un estudio no completamente experimental, bien diseñado, como los estudios de cohortes. Se refiere a la situación
en la que la aplicación de una intervención está fuera del control de los investigadores, pero su efecto puede evaluarse.
III: La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados, como los estudios comparativos, estudios de correlación o estudios de
casos y controles.
IV: La evidencia proviene de documentos u opiniones de comités de expertos o experiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de
casos.

Grado de la Recomendación
A: Basada en una categoría de evidencia I. Extremadamente recomendable.
B: Basada en una categoría de evidencia II. Recomendación favorable
C: Basada en una categoría de evidencia III. Recomendación favorable pero no concluyente.
D: Basada en una categoría de evidencia IV. Consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigación.

BIBLIOGRAFÍA
1. Acuña Antonio; (A) 2013 Propuesta de un Programa Fisioterapéutico para aumentar la fuerza muscular en pacientes con amputación trasfemoral, en
fase preprotésica.
2. Fernández Gay, C (2014) Implicaciones anatomofuncionales de la aamputación del miembro inferior: Cuidados del muñón y consecuencias en el
Sistema locomotor del uso prolongado de prótesis
3. Hordacre, B; Birks, V, Quinn,S.Barr, C ; Patritti,B(2012) Physiotherapy Rehabilitation for individuals with lower limb amputation: A 15- year clinical
series
4. Kovac, L, Neven, Z Ognjen, M. Vedrana; Tamara(2015) Rehabilitation of lower limb amputees
5. Hossein Gholizadeh, Noor Azaun Abu Osman. The effects of suction and Pin/Lock Suspension Systems on transtibial Amputees Gait, journal Plos one
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8. ANEXOS
6. Lorenzo, M. Fernandez 1 A. Iglesias (2003) Tratamiento protésico y functional en amputados de miembro inferior
7. Bragaru, MWilgen,C, Geertzen,J; Ruijis;S,DIJktra,P&Dekker, R(2013) Barriers and facilitators of participation in sports: A quality study on dutch
individuals with lower limb amputations Smith, D, Michael, J & Bowker, J(2004) Atlas of limb amputations and limb deficiencies. Third edition, USA.
American Academy of Orthopaedic Surgeons.

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