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Rancagua

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I. Identificación

Nombre :____________________________________________
Fecha de nacimiento :___________________ Edad Cronológica:___________
Escolaridad actual :______________________ Nivel :_____
Historia escolar : ____________________________________________
Domicilio :_____________________________________________
Nombre Entrevistador :______________________Fecha Entrevista _________
Datos proporcionados por :_____________________________________________
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II. Antecedentes Familiares:

a) Antecedentes del Grupo Familiar

Nombre Parentesco Edad Ocupación

b) Antecedentes Mórbidos Familiares (Herencia y relación parental)

Alt. Lenguaje:................................................ Tartamudez:............................................

Déf. Atencional:.............................................. Epilepsia: ................................................
Síndrome:...................................................... Deficiencia:..............................................
Sordera :……………………………………………………………….. Deficiencia Mental………………………………………….
Otros:………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

III. HistoriaPersonal:

a) Desarrollo Prenatal

Embarazo n°:........... Semanas de gestación............... Medida anticonceptivas................

Sangramiento........... Síntomas de perdida................. Convulsiones..............................
Anemia................. Intoxicaciones................. Traumatismos.............................
Diabetes............... Varicela/rubéola.............. Anemia......................................
Depresión............. Exposición a RX............... Despr. Placenta...........................
Medicamentos ingeridos:.......................................................................................................
Enfermedades infecciosas..............................................................................................
Otros…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

b) Desarrollo Perinatal:

Lugar del parto:........................................ Especialista:.............................................

Parto normal:............. Inducido:..................... Fórceps:...................................
Motivo: ............................................................................................................................
Cesárea: ................... Motivo: ..................................................................................
Antecedentes mórbidos: Circular al cuello:.......... Sufrimiento fetal: .......................
Placenta previa: ........... Ingesta Meconio:........................
Otros:.................................................................................................................................
Peso: .................... Talla: ................. Apgar: ................. Color: ...........................
Hospitalización: ............... Motivo: ..................................................................................
Tratamiento / Medicamentos: ................................................................................................
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…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 c) Antecedentes Postnatales

Traumatismos:............ Hospitalización:..............
Meningitis......... Encefalitis...... Fiebres altas..........................................................
Convulsiones.................................. Epilepsia......................................................................
Ausencias............ Bronquitis......... SBO:............... Asma:............ IRA………...................
Desnutrición......... Otros eventos mórbidos:...........................................................................
Asiste a los controles médicos periódicos................ Dr. Tratante.....................................
Vacunas al día..................................................
Tratamientos dentales.......................Época........................ Persona que lo derivó..................
Motivo.................................................................................................................................

d) Exámenes realizados

Época.......................... Persona que lo derivó.......................

Motivo.................................................................................................................................

IV. DesarrolloPsicomotor

Edad en que:
Fijó la cabeza:............
Se sentó solo:............. Gateó:............. Caminó................
Se vistió solo: ............
Controló esfínter: Vesical Diurno............ Nocturno..............
Anal Diurno................. Nocturno..............
Hubo entrenamiento en control de esfínter?.................................. Retraso.................

Actividad motora
Normal................. Hiperactivo.............. Hipoactivo.......................

Tonicidad muscular
Normal................. Hipertónico.............. Hipotónico................ Hiperlaxo..................

Motricidad gruesa
Dominancia............ Inestabilidad al caminar................ Caídas Frecuentes................

Motricidad fina
Toma adecuadamente la cuchara.............
Movimientos finos: Garra............... Prensión.................... Pinza.............................

otros………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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V. Desarrollodel lenguaje

Edad en que
Vocalizó............... Balbuceó................. Jerga............... 1° Palabra.......................
Holofrases........... Pivotes.................... Sintagma.........................

 Indicar edad primeras palabras, edad primeras frases, otros.

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 Indicar cómo se comunica, si presenta intencionalidad comunicativa, si se aprecia

comprensión, otros.
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  Indicar cómo se percibe la acuidad auditiva del niño, si busca la fuente de sonido, si se
necesita repetir varias veces información determinada, si se necesita subir tono de voz para llamar
su atención, otros.
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VI. Desarrollo Social

Indicar tipo de juegos preferidos, si juega sólo o busca compañía, relación con sus pares, relación con
adultos, reacción frente a la frustración, respeta normas, recibe castigos o sanciones, otros.
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Conductas disruptivas:

Reacciona de forma desmesurada ante:

Sonidos.............. Luces................ Personas ajenas a su círculo..................................
Ecolalia............... Mov. Estereotipados................. Autoagresiones..............................
Realiza pataletas frecuentes y exageradas......................................................................
Presenta dificultades para adaptarse a nuevas situaciones................................................

Otros………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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VII.- Observaciones Relevantes

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Nombre y Firma Entrevistador