UNIVERSIDAD DE GUANAJUATO

CAMPUS LEÓN
DIVISIÓN DE CIENCIAS DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA
SEDE LEÓN
LICENCIATURA EN ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA
GUÍA DE VALORACIÓN PARA EL PACIENTE ADULTO
Nombre JUANA FABIOLA SANTAMARIA Edad 25 AÑOS Sexo FEMENINO
ORTEGA
Lugar de procedencia LEON, GTO. Escolaridad SECUNDARIA Fecha de ingreso------------
Diagnóstico medico EMBARAZO 32.5 SDG Servicio---------------------- Cama-----------------
DOMINIO 1 Promoción de la Salud

Clase 1 Toma de conciencia de la salud

Conocimiento sobre actividades para mantener su salud DEFICIENTE.
Mantenimiento de los síntomas de enfermedad dentro de los límites esperados NINGUNO
Actividades que realiza para mantener su salud. NINGUNA.
Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de su salud. EL EMBARAZO A DESCONTROLADO SU
RITMO DE VIDA.
Clase 2 Gestión de la salud
Consume: Alcohol X Cigarrillos X ¿Desde CIGARRILLO A LOS 15 AÑOS Y ALCOHOL A LOS 20
cuándo?
¿Con qué frecuencia? OCASIONALMENTE Conocimiento del daño que ocasiona SI
Inmunizaciones ESQUEMA AL CORRIENTE.
¿Cómo es el entorno donde se encuentra? FRIO, UN POCO POLVORIENTO POR LA TIERRA DE LOS LADRILLOS,
LA COLONIA ES UN TANTO INSEGURA, PERO SE LLEVA BIEN CON SUS
VECINOS.
¿Con cuantos animales convive? 3 PERROS
DOMINIO 2 Nutrición
Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación
Hábitos alimenticios POR EL EMBARAZO DEJO Dieta especial NINGUNA.
DE COMER ALGUNAS
COSAS, PERO EN
GENERAL COME DE
TODO.
Falta o exceso de apetito NORMAL. ¿Desde cuándo? --------------
Aumento/Pérdida de peso AUMENTO DE PESO POR ¿Cuánto y desde cuándo? --------------
EL EMBARAZO DE 7 KG.
Estado dental DENTADURA COMPLETA Dentadura LIGERO DOLOR
Encías COLOR NORMAL, NO Lengua ------------------
HEMATIZADAS.
Labios NORMALES, Piel PRESENCIA DE ALGUNOS
DESHIDRATADOS. LUNARES
Estado de la mucosa oral ---------------------- Observaciones ------------------
Anorexia NO PRESENTA Vómitos NO PRESENTA Náuseas NO PRESENTA
Polifagia PRESENTE Disfagia NO PRESENTA Polidipsia NO PRESENTA
Dolor intestinal PRESENTA, NO TAN INTENSO.
Problemas cutáneos NO PRESENTA
Edema NO PRESENTA Heridas NO PRESENTA
Apósitos NO PRESENTA Drenajes NO PRESENTA
Vías intravenosas NO PRESENTA
Cantidad de líquidos que toma al día 1 LITRO DE AGUA DIARIO.
DOMINIO 3 Eliminación
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Clase 1 Función Urinaria
Características de la orina AMARILLA INTENSO, SIN SIGNOS DE ALARMA
Cantidad en 24 horas 8 VECES AL DIA, Índice urinario: 0.31 L/HRS/KG
1600 ML AL DIA.
Medidas para facilitar la micción NINGUNA
Urgencia para orinar Polaquiuria. Disuria NO PRESENTA Hematuria NO PRESENTA
PRESENTA
Incontinencia urinaria NO Globo vesical NO Obstrucción NO Glucosuria ------------
PRESENTA PRESENTA PRESENTA
Infección de V. Urinarias NO Nicturia PRESENTA Goteo NO PRESENTA Piuria NO PRESENTA
PRESENTA (ENTRE 1 O 2 VECES
POR NOCHE)
Observaciones
Clase 2 Sistema Gastrointestinal
Características de las evacuaciones UN POCO DURA, EN OCASIONES APARECE UN MUY LIGERO RASTRO DE
SANGRE, FRAGMENTADA.
Hábitos de eliminación intestinal en 24 horas: VA AL BAÑO ENTRE 1 O 2 VECES AL DIA.
Medidas para facilitar la defecación NINGUNA
Peristaltismo LIGEROS Distensión abdominal ----------------- Incontinencia NO
PRESENTA
Flatulencia PRESENTES Dolor al evacuar NO PRESENTA Fisuras PROBABLE
Hemorroides PROBABLE Halitosis PRESENTE Ostomías NO PRESENTA
Observaciones ---------------
Actividad física insuficiente VIDA SEDENTARIA POR EL EMBARAZO
Debilidad de los músculos abdominales ---------------------
Malos hábitos alimenticios NO CUENTA CON UNA DIETA ESPECIAL DURANTE EL EMBARAZO
Clase 3 Función Tegumentaria
Temperatura 36.7°C Pérdidas insensibles ------------------
Clase 4 Función Respiratoria
Esputo NO PRESENTA Rinorrea NO PRESENTA
DOMINIO 4 Actividad/Reposo

Clase 1 Sueño/Reposo
¿Cuántas horas duerme al día? 7 U 8 HRS. ¿Tiempo que tarda en conciliar el sueño? 15 MINUTOS.
¿Despierta durante el sueño? SI, PARA ORINAR ¿Cómo se siente al despertar? CANSADA
¿Acostumbra algún método para conciliar el sueño? NO
Insomnio NO Bostezos SI PRESENTA Hipersomnio NO PRESENTA Pesadillas NO PRESENTA
Enuresis NO Ojeras SI PRESENTA Sonambulismo NO Ronquidos NO PRESENTA
PRESENTA PRESENTA
Factores que interrumpan su descanso y sueño LAS GANAS DE ORINAR
Observaciones --------------
Clase 2 Actividad/Ejercicio
Hábitos de actividad y ejercicio NO HACE, MAS QUE LABORES DEL HOGAR LIGEROS.
¿Realiza algún ejercicio? NO
Actividades recreativas VIENE AL GRUPO DE LAS EMBARAZADAS DEL CENTRO DE SALUD
Limitaciones para el movimiento EMBARAZO
¿Actividades que realiza para su autocuidado? BAÑO, LIMPIEZA BUCAL.
¿Presencia de reflejos? ------------- ¿Cuáles? -----------------
Clase 3 Equilibrio de la energía
¿Se siente fatigado? SI ¿Con qué frecuencia? USUALMENTE DIARIO.
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Clase 4 Respuestas Cardiovasculares/Respiratorias
C i f r a s Características
Tensión arterial 110/70
Frecuencia respiratoria 19 RPM
Frecuencia cardíaca 80 LPM
SaPO2 ---------
Llenado capilar ---------
Temperatura 36.8°C
Clase 5 Autocuidado
Hábitos higiénicos personales PRESENTES
Baño BAÑO DIARIO
Lavado de dientes 2 VECES AL DIA
Conocimientos de sus necesidades de autocuidado CONOCE LO BASICO
Incapacidad para realizar las actividades de autocuidado NINGUNA INCAPACIDAD

DOMINIO 5 Percepción/Cognición

Clases: 1 Atención, 2 orientación

Falta de atención a los estímulos NO PRESENTA
Alteración de las capacidades preceptúales NO PRESENTA
Interpretación del entorno DESCRIBE PERFECTAMENTE EN DONDE ESTA, CON QUIEN, QUE HACE EN ESE LUGAR,
ETC.
Falta de orientación respecto a tiempo, lugar o espacio NO PRESENTA
Cefalea NO PRESENTA Vértigos NO PRESENTA Entumecimiento NO PRESENTA
Paresias NO PRESENTA Alteración en la atención NO PRESENTA Movimientos coordinados
PRESENTES
Observaciones ---------------
Clase 3 Sensación/Percepción
Dificultades en
Ojos/Visuales NO PRESENTA Ayuda ------
Oídos/Auditivos NO PRESENTA Ayuda ------
Nariz/Olfatorios NO PRESENTA Ayuda ------
Lengua/Gustativos NO PRESENTA Ayuda ------
Piel/Tacto NO PRESENTA Ayuda ------
Falta de concentración NO Agitación: NO PRESENTA Irritabilidad: NO PRESENTA
PRESENTA
Cambios en el patrón de conductas NO PRESENTA
Clase 4 Cognición
Confusión NO PRESENTA Actitud psicomotora OPTIMA
Escala de Glasgow 15 Incapacidad para aprender o recordar NO PRESENTA
Alteración de la interpretación NO PRESENTA Respuesta a los estímulos PRESENTES
Seguimiento de las instrucciones OPTIMA Facilidad para distraerse NO SE DISTRAE FACILMENTE
Clase 5 Comunicación
Atención a mensajes verbales OPTIMO
Percepción correcta de mensajes verbales: OPTIMO
Incapacidad para hablar NO PRESENTA Negativa voluntaria para hablar: NO PRESENTA
Expresión de mensajes claros OPTIMO
Observaciones ------
DOMINIO 6 Autopercepción
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Clases: Autoconcepto, autoestima e imagen corporal
Autodescripción: SE DESCRIBE COMO ALGUIEN ALEGRE, SOCIABLE Y TRANQUILA
Opinión de sí mismo ------
Factores que afecten su autoestima ------
Alteraciones sensoperceptivas NO PRESENTA
Estado de ánimo: SE SIENTE CANSADA PERO TRANQUILA, ALEGRE
¿Cómo se siente en el ambiente hospitalario? ------
Habilidad emocional para Llanto -------- Tristeza ------------- Emoción --------------
Conductas de evitación, control o reconocimiento del propio cuerpo NO PRESENTA
Observaciones ------

DOMINIO 7 Rol/Relaciones

Clases: Rol del cuidador, relaciones familiares y desempeño del rol

Personas con las que convive diariamente: HIJOS, PAPAS, PAREJA SENTIMENTAL.
Descripción del ambiente familiar: ----------------------
Lugar que ocupa en la familia -------------------- Número de hermanos ----------------
Ocupación o rol: HOGAR
DOMINIO 8 Sexualidad

Clases: Identidad sexual, función sexual y reproducción

Mujer

Menarquia 14 AÑOS Días por ciclo IRREGULAR Fecha de última menstruación 03/06/2019
Telarquia ----- Pubarquia ----- Dismenorrea OCASIONALMENTE
Inicio de vida sexual activa 16 AÑOS Número de parejas 2 PAREJAS
¿Practica algún método de Planificación Familiar? NO ¿Cuál? -----
Fecha de la última toma de Papanicolaou ----- Hallazgos -----
Autoexploración mamaria -----
Embarazos 3 Partos 1 Cesáreas 1
Abortos 0 Hijos 2

Hombre
Desarrollo de los genitales externos ------ Pubarquia ------
Cambios en el timbre de voz ------ Inicio de vida sexual activa -----
Número de parejas ------ Hijos -----
¿Practica algún método de Planificación Familiar? ------ ¿Cuál? -----

DOMINIO 9 Afrontamiento/tolerancia al estrés

Clase 1 Respuestas postraumáticas

Negación ---------- Agresión ---------- Alteración del estado de humor ----------
Hipervigilancia ---------- Vergüenza ---------- Desesperanza ----------
Culpa ---------- Temor ---------- Cansancio ----------
Deterioro funcional ---------- Dermatitis ---------- Transtorno del sueño ----------
Cambio del rol social ----------
Clase 2 Respuesta de afrontamiento
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Inefectivo ---------- Defensivo ---------- Inadaptación ----------
Duelo ---------- Ansiedad ---------- Depresión ----------
Aceptación familiar ---------- Integración familiar ---------- Apoyo familiar ----------
Clase 3 Estrés neurocomportamental
Irritabilidad ---------- Temblores ---------- Movimientos exagerados ----------
Contracciones ---------- Movimientos descoordinados --- Bradicardia ----------
-------
Taquicardia ---------- Arritmias ---------- Bradipnea ----------
Taquipnea ---------- Apnea ---------- Palidez ----------
Cianósis ---------- Sabor metálico ---------- Enrojecimiento ----------
Cefalea ---------- Escalofríos ---------- Sabor amargo ----------

DOMINIO 10 Principios vitales

Clases: Valores, Creencias, Congruencia entre valores, creencias y acciones

¿Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad? ---------------------
¿Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento? -------------------------
¿Relaciona su enfermedad con alguna creencia? ----------

DOMINIO 11 Seguridad/Protección

Clases: Infección, lesión física, violencia, peligros del entorno, procesos defensivos y termorregulación
Presencia de riesgos de sufrir alguna lesión o daño en:
Mucosa oral RIESGO PRESENTE Integridad cutánea RIESGO PRESENTE
Dentición RIESGO PRESENTE Integridad tisular RIESGO PRESENTE
Presencia de riesgos de sufrir:
Asfixia NO PRESENTA Limpieza de vías aéreas ----------
Caída RIESGO PRESENTE Traumatismo RIESGO PRESENTE
Protección:
Efectiva PRESENTE Inefectiva -------
Temperatura 36.7°C Presencia de sondas y catéteres NO PRESENTA
Características y procedencia de secreciones NO PRESENTA
Violencia ---------- Pobreza ----------

DOMINIO 12 Confort

Clase 1 Confort físico

Dolor PRESENTE Agudo PRESENTE Crónico NO PRESENTE
Localización EN LA ESPALDA, QUE Características DOLOR DE ESPALDA, POR CANSANCIO
IRRADIA HACIA LA ZONA LUMBAR.
Diaforesis NO PRESENTA Agitación NO PRESENTE Gemidos NO PRESENTE
Llanto NO PRESENTE Palidez NO PRESENTE Aumento de la salivación ----------
Taquicardia NO PRESENTE Posición antiálgica NO PRESENTE Dilatación pupilar ----------
Clase 2 Confort del entorno
Ventilación SI
Iluminación SUFICIENTE
Espacio SUFICIENTE
Privacidad NO
Clase 3 Confort social
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Personas significativas de soporte MAMA, HIJOS, PAREJA SENTIMENTAL
Retraimiento NO Mutismo NO PRESENTA Búsqueda de soledad NO PRESENTA
PRESENTE
Intereses inadecuado para la edad o etapa del desarrollo NO PRESENTA
Observaciones ----------
DOMINIO 13 Crecimiento/Desarrollo

Clase 1 Crecimiento
Peso 79.9 Talla 1.54 IMC 33.69
Congruencia entre edad, peso y talla Desnutrición
Sí No Sí No
Aumento/ Pérdida de peso Anemia
Sí No Sí No
Trastornos congénitos o genéticos Obesidad
Sí No Sí No
Enfermedades crónicas Anorexia
Sí No Sí No
Clase 2 Desarrollo
Alteraciones
Motoras NO PRESENTA Sociales NO PRESENTA Expresivas NO PRESENTA

INDICACIONES MÉDICAS

Supervisión de embarazo de alto riesgo. Z35 + obesidad – E66

- CALCIO TAB EFER ORAL (2 POR DIA).
- ACIDO ACETILSALICO TAB 300 MG ORAL (MEDIA TABLETA POR DIA)
- ACIDO FOLICO TAB 0.4 MG ORAL (1 TABLETA POR DIA)

LABORATORIOS
VALORES OBTENIDOS VALORES DE REFERENCIA

-GLUCOSA 60 MINUTOS --- 201.1 MG/DL - < 180 MG/DL

- GLUCOSA 120 MIN --- 124 MG/DL
- GLUCOSA BASAL --- 83 MG/DL

VDRL ---- NEGATIVO NEGATIVO

EXAMEN GENERAL DE ORINA.

(FISICO)
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- DENSIDAD --- 1.020 G/ML - 1.010-1.030
- PH --- 5.0 - 5.0-6.5
- COLOR --- AMARILLO - AMARILLO
- TURBIDEZ --- LIGERAMENTE TURBIO. - TRANSPARENTE
(QUIMICO)
- UROBILINOGENO --- NORMAL - NORMAL
- PROTEINAS --- NEGATIVO - NEGATIVO
- CUERPOS CETONICOS --- NEGATIVO - NEGATIVO
- GLUCOSA --- NORMAL - NEGATIVO
- ERITROCITOS --- NEGATIVO - NEGATIVO
- LEUCOCITOS --- TRAZAS - NEGATIVO
- NITRITOS --- NEGATIVO - NEGATIVO
- BILIRRUBINA --- NEGATIVO - NEGATIVO
(MICROSCOPICO)
- LEUCOCITOS --- 0-5 X CAMPO - 0-2
- ERITROCITOS --- 0-2 X CAMPO - 0-1
- CEL. EPITELIALES --- MODERADAS - ESCASAS
- BACTERIAS --- MODERADAS - ESCASAS
- FILAMENTO DE MUCINA --- ESCASOS
(UROCULTIVO)
- CULTIVO --- NEGATIVO
(GRUPO Y RH)
- GRUPO --- A1
- RH --- POSITIVO

GLUCOSA ----- 87.5 MG/DL 70.0-105.0

UREA ----- 12. 4 MG/DL 18.0-53.5
NITROGENO UREICO ---- 5.80 MG/DL 7.00-25.00
CREATININA ----- 0.6 MG/DL 07.-1.3
ACIDO URICO ----- 4.70 MG/DL 2.30-7.60
COLESTEROL TOTAL ----- 168 MG /DL < 200 MG /DL
PRO- PROGESTERONA ----- 17.260 NG/DL 4.73-50.74
PROL – PROLACTINA ----- 53.030 NG/DL HASTA 31.0
E2 ESTRADIOL ----- 4521.000 PG/ML 17-20 SDG = 3800-7500
FSH ----- 0.030 MUI/ML < 0.90
LH ----- 1.00 MUI/ML -----

(BIOMETRIA HEMATICA COMPLETA)

- LEUCOCITOS ----- 8.56 - 50000.00-10000.00
- LINFOCITOS ----- 28.0% - 25.0-40.0
- MONOCITOS ----- 7.0% - 3.0-8.0
- EOSINOFILOS ----- 2.0% - 1.0-4.0
- BASOFILOS ----- 0.0 % - 0.0-1.0
- NEUTROFILOS ----- 63% - 50-70
- BANDAS ----- 9% - 1-4
- LINFOCITOS ABSOLUTOS ----- 2.40 - 1500.00-3000.00
- MONOCITOS ABSOLUTOS ----- 0.60
- BASOFILOS ABSOLUTOS ----- 0.00 - 0.00-100.000
- EOSINOFILOS ABSOLUTOS ----- 0.17 - 50.00-400.00
- NEUTROFILOS ABSOLUTOS ----- 5.39 - 3000.00-7000.00
- ERITROCITOS ----- 4.18 - 3.60-5.00
- HEMOGLOBINA ----- 13.40 - 12.00-15.00
- HEMATOCRITO ----- 39.00 - 40.00-44.00
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- VOL. CORPUSCULAR MEDIO ----- 93.30 - 88.00-9500
- HB. CORPUSCUAR MEDIA ----- 32.10 - 26.00-32.00
- CONC. HB. CORPUSCULAR MEDIA ----- 34.40 - 30.00-34.00
- PLAQUETAS ----- 283 - 150-400
- RDW-CV ----- 12.00
- VOL. PLAQUETARIO MEDIO ----- 10.40
RAYOS X

OBSERVACIONES

Estudiante que valoró ZAFIRO CAROLINA NIETO Fecha de valoración 04 DE FEBRERO DEL
FLORES 2020