Hiperactividad del Sistema Nervioso

Autónomo y su papel en el Desarrollo

de la Enfermedad Cardiovascular
Miguel Tapia Sansores
Facultad Mexicana de Medicina, Universidad La Salle
&
Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”
Subdirección Médica de Proyectos de Innovación y Desarrollo
 ÍNDICE
1. Definiciones y Antecedentes
2. Funciones Autonómicas Cardioregulatorias
3. Modelo Disregulatorio Autonómico en Insuficiencia Cardiaca
4. Alteración Simpática en IC
5. Alteración Parasimpática en IC
6. Alteración Autonómica Central en IC
7. Alteración Autonómica Sistémica en IC
8. Alteración Autonómica en Otras Patologías Cardiovasculares
9. Terapéutica Potencial
10. Conclusiones
Tomado de http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/

Definiciones y Antecedentes – Importancia Actual

• Las Enfermedades Cardiovasculares siguen siendo las primeras causas
de muerte a nivel global (Cardiopatía Isquémica 8.76 M † en el 2015).
• La relación del Sistema Nervioso Autónomo y su efecto en las
Enfermedades Cardiovasculares es un área que ha visto crecimiento
sustancial (Aprox. 2000 publicaciones por año desde el 2010).
• Nuestro entendimiento del sustrato fisiológico de diversas entidades
clínicas ha adelgazado las fronteras entre distintas especialidades
médicas.
Tomado de: Netter, Atlas of Neurosciences and Neurophisiology, 3rd Edition, 2016, Elsevier

Definiciones y Antecedentes – Relaciones Sistémicas y Anatómicas

Tomado de:Malpas, S. (2010). Sympathetic Nervous System Overactivity and Its Role in the Development of
Cardiovascular Disease. Physiological Reviews, 90(2), pp.513-557

Funciones Autonómicas Cardioregulatorias – Reflejos Regulatorios

• Los principales reflejos que regulan el flujo autonómico simpático al
sistema cardiovascular son los siguientes:
• Barorreflejos Arteriales (x2) → Presión Arterial (↓)
• Reflejos Cardiopulmonares
a) Auriculares→ Presiones de Llenado Auricular(↑)
b) Ventriculares → Presiones de Llenado Ventricular (↓) ↕
• Reflejos Pulmonares → Volumen Corriente Pulmonar (↓)
• Quimiorreflejos
a) Periféricos → Hipoxia (O2) (↑)
b) Centrales → Hipercapnia (CO2) (↑)
• Reflejos de Evocación Especial
a) Metaborreflejos Musculares (↑)
b) Reflejos Renales Excitatorios (↑)
Tomado de: Malpas, S. (2010). Sympathetic Nervous System Overactivity and Its Role in the Development of
Cardiovascular Disease. Physiological Reviews, 90(2), pp.513-557

Funciones Autonómicas Cardioregulatorias – Sitios Regulatorios

Las principales regiones centrales de regulación e integración del SNA
son las siguientes:
• Hipotálamo, Bulbo Rostral Ventrolateral, Núcleo del Tracto Solitario
↓
Frecuencia del tono simpático basal
• Rafe Medular, PVN, A5, Cíngulo Anterior → Intensidad del Tono
Simpático basal
• Núcleo Dorsal del Vago, Hipotálamo, Ínsula → Tono Parasimpático
basal
SNS SNPS
Tomado de: Malpas, S. (2010). Sympathetic Nervous System Overactivity and Its Role in the Development of
Cardiovascular Disease. Physiological Reviews, 90(2), pp.513-557

Funciones Autonómicas Cardioregulatorias – Integración Regulatoria

La integración regulatoria central del tono autonómico considera un
tipo de respuesta organotrófica, es decir, que el tono basal y la
respuesta autonómica ante la integración de múltiples estímulos
NO SERÁ IGUAL PARA TODOS LOS ÓRGANOS
y, que dicha respuesta es capaz de ser modulada ante estímulos
crónicos y elementos circulantes mediante:
1. La Frecuencia de disparo (Ciclos por unidad de tiempo)
2. La Amplitud del disparo (El número de neuronas reclutadas)
Tomado de: Malpas, S. (2010). Sympathetic Nervous System Overactivity and Its Role in the Development of
Cardiovascular Disease. Physiological Reviews, 90(2), pp.513-557

Funciones Autonómicas Cardioregulatorias – Integración Regulatoria

El modelo propone un
acoplamiento de distintas
unidades que si bien son
sincrónicas en ritmo, la
intensidad de la respuesta
en distintos órganos no es
la misma al medirse por
microneurografía en
Sistema GI, Corazón y
Riñones, lo que orienta a
una respuesta modulada
por componentes del SNC
Tomado de: G. Saturno, Cardiología, 2017, Manual Moderno, México

Modelo Disregulatorio Autonómico en Insuficiencia Cardiaca

Se define Insuficiencia
Cardiaca como un síndrome
clínico, que comprende un
conjunto de signos y síntomas
que derivan de alteraciones
orgánicas o funcionales del
corazón, ya sea por una
disminución del gasto cardiaco
o por aumento en las
presiones intracardiacas.
Tomado de: Kishi, T. (2012). Heart failure as an autonomic nervous system dysfunction. Journal of Cardiology, 59(2),
pp.117-122

Modelo Disregulatorio Autonómico en Insuficiencia Cardiaca

• En la IC existe una hiperactividad neuronal (con activación del SNS) y
humoral (Activación del RAAS) dirigida a preservar el gasto cardiaco,
que genera alteración en los reflejos cardiovasculares, lo que lleva a
supresión de los reflejos simpatoinhibitorios y a hiperactivación de
reflejos simpatoestimulatntes.
• Con el tiempo, estas modificaciones de un ambiente inicialmente
compensatorio condicionan alteraciones cardiacas y hemodinámicas
patológicas.

SNS SNPS
Tomado de:Floras, J. (2015). The sympathetic/parasympathetic imbalance in heart failure with reduced ejection fraction.
European Heart Journal, 36, 1974–1982

Alteración Simpática en IC – Alteraciones de reflejos

• Barorreflejos Arteriales (x2) → Presión Arterial (↓) PRESERVADOS
• Reflejos Cardiopulmonares
a) Auriculares→ Presiones de Llenado Auricular(↑) PRESERVADOS
b) Ventriculares → Presiones de Llenado Ventricular (↓) DISMINUIDOS
• Reflejos Pulmonares → Volumen Corriente Pulmonar (↓) DISMINUIDOS
• Quimiorreflejos AUMENTADOS
a) Periféricos → Hipoxia (O2) (↑)
b) Centrales → Hipercapnia (CO2) (↑)
• Reflejos de Evocación Especial PRESENTES
a) Metaborreflejos Musculares (↑) SNS
b) Reflejos Renales Excitatorios (↑)
Tomado de: Malpas, S. (2010). Sympathetic Nervous System Overactivity and Its Role in the Development of
Cardiovascular Disease. Physiological Reviews, 90(2), pp.513-557.

Alteración Simpática en IC – Alteración en RAAS

Estudios recientes proponen que el RAAS juega un papel central en la
modulación de estímulos autónomos por parte del SNC, ya que la
exposición crónica de ATII al Bulbo Rostral Ventrolateral condicionan
una regulación a la alta de EROs mediante su interacción con el
receptor ATIIR1, lo que condiciona una hiperestimulación simpática por
modulación central, que genera una reducción de la sensibilidad de
reflejos simpatoinhibitorios.
Tomado de: Olshansky, B., Sabbah, H., Hauptman, P. and Colucci, W. (2008). Parasympathetic Nervous System and Heart
Failure: Pathophysiology and Potential Implications for Therapy. Circulation, 118(8), pp.863-871.

Alteración Parasimpática en IC – Disminución de Actividad Vagal

• En situaciones normales, el tono vagal es predominante sobre el tono
simpático. Esto busca que los brotes de tono simpático sean efectivos.
La estimulación con Ach activa NOS, y genera inotropismo negativo
• La estimulación muscarínica disminuye la apoptosis secundaria a la
estimulación de receptores β. Se sabe que la estimulación vagal
disminuye los estados proinflamatorios mediante la activación del
receptor nicotínico α7, que inhibe la expresión de HMGB1, un
mediador inflamatorio en los macrófagos.
Tomado de: Olshansky, B., Sabbah, H., Hauptman, P. and Colucci, W. (2008). Parasympathetic Nervous System and Heart
Failure: Pathophysiology and Potential Implications for Therapy. Circulation, 118(8), pp.863-871.

Alteración Parasimpática en IC – Afección Molecular Parasimpatolítica

• En individuos con IC hay un aumento en la expresión de la isoforma
inducible de NOS y una disminución en la expresión de NOS
endotelial, al igual que una disminución de la transmisión ganglionar,
disminución en la densidad y composición de receptores muscarínicos
y una actividad disminuida de la ACh.
Tomado de: Malpas, S. (2010). Sympathetic Nervous System Overactivity and Its Role in the Development of
Cardiovascular Disease. Physiological Reviews, 90(2), pp.513-557

Alteración Autonómica Central en IC – Integración Inadecuada

Se sugiere que la IC condiciona un ciclo de retroalimentación positiva,
con ATII en el centro del círculo, lo que impulsa la progresión de las
alteraciones inmunes, inflamatorias y autonómicas.
Esta afección es más que una simple consecuencia de la magnitud
relativa de las aferencias al tronco encefálico relacionadas con la
generación de flujo autonómico o la comunicación de regiones
corticales, pues los reflejos interactúan y se integran centralmente con
sumación aditiva, facilitación o inhibición mutua reciproca, lo que a su
vez incrementa la gravedad del círculo vicioso.
+,- = 0
+,+= 1
-,- = -1
Tomado de: Florea, V. and Cohn, J. (2014). The Autonomic Nervous System and Heart Failure. Circulation Research,
114(11), pp.1815-1826

Alteración Autonómica en IC – Impacto en el Miocardio

El consenso actual en la IC es que el tráfico simpático
aumentado conlleva a una producción excesiva de
proteínas βARK2 y 5, lo que a su vez induce una
reducción en la densidad de receptores β por unidad de
área y resulta en una disminución de la respuesta de la
reserva inotrópica cardiaca (Marcador molecular en IC).
Esto puede formar un sustrato homeostático dirigido a
defender al corazón de la toxicidad por catecolaminas.
Los estimulación adrenérgica constante causa una
sobrecarga intracelular de calcio, lo que disminuye la
viabilidad del cardiomiocito, al igual que fragmentación
del DNA con apoptosis.
Tomado de: Floras, J. (2015). The sympathetic/parasympathetic imbalance in heart failure with reduced ejection
fraction. European Heart Journal, 36, 1974–1982

Alteración Autonómica Sistémica en IC – Desequilibrio Sistémico

La hiperactividad simpática condiciona parte del cuadro clínicoclásico
de la IC, y conlleva a progresión de la enfermedad, incremento de la
intolerancia al ejercicio, remodelamiento ventricular, predisposición a
arritmias letales y muerte prematura.
La inflamación, la alteración en el RAAS central, la generación de EROs,
y la alteración en la integración autonómica condicionan cambios en los
“setpoints” del tono simpático y parasimpático, a la alta y a la baja
respectivamente.
Tomado de: Floras, J. (2015). The sympathetic/parasympathetic imbalance in heart failure with reduced ejection
fraction. European Heart Journal, 36, 1974–1982

Alteración Global Autonómica en IC

Tomado de: Floras, J. (2015). The sympathetic/parasympathetic imbalance in heart failure with reduced ejection
fraction. European Heart Journal, 36, 1974–1982

Alteración Autonómica Sistémica en IC – Implicaciones Orgánicas

Tomado de: Floras, J. (2015). The sympathetic/parasympathetic imbalance in heart failure with reduced ejection
fraction. European Heart Journal, 36, 1974–1982

Alteración Autonómica en HAS

Tomado de: Malpas, S. (2010). Sympathetic Nervous System Overactivity and Its Role in the Development of
Cardiovascular Disease. Physiological Reviews, 90(2), pp.513-557.

Alteración Autonómica en Obesidad

Registros por microneurografía han demostrado que en sujetos obesos
hay una actividad aumentada del SNA, por un aumento en la amplitud
de disparo de los potenciales simpáticos.
Se teoriza que el aumento inicial en la actividad del SNA está orientada
a una prevención homeostática para evitar el aumento constante en
peso, posiblemente derivado de una mayor producción de leptina por
parte del Tejido Adiposo Visceral.
Tomado de: Malpas, S. (2010). Sympathetic Nervous System Overactivity and Its Role in the Development of
Cardiovascular Disease. Physiological Reviews, 90(2), pp.513-557.

Alteración Autonómica en Obesidad / SAOS

Ciclos repetitivos de apena, hipoxia e hipercapnia, y despertares
nocturnos conllevan a brotes eferentes simpáticos como respuesta a
dichos estímulos. Dichos brotes se continúan incluso en estado de
vigilia, lo que condiciona respuesta organotrófica que genera:
• Mayor riesgo arritmogénico
• Aumento de las resistencias periféricas
• Reabsorción de Na+ y resistencia a diuréticos de asa, que a su vez
retroalimenta el sistema por acúmulo de edema cervical
Tomado de: Malpas, S. (2010). Sympathetic Nervous System Overactivity and Its Role in the Development of
Cardiovascular Disease. Physiological Reviews, 90(2), pp.513-557.

Alteración Autonómica Sumatoria en Múltiples Enfermedades

 El enfoque
terapéutico debe
incluir nuevas
estrategias
Tomado de: Florea, V. and Cohn, J. (2014). The Autonomic Nervous System and Heart Failure. Circulation Research,
114(11), pp.1815-1826

Terapéutica Potencial - Estimulación Vagal

Estudios han demostrado que la
estimulación vagal a largo plazo pueden
mejorar la función sistólica del VI y está
asociado con una normalización de la
expresión local de NOS
Se busca principalmente: Promover un
estado antiinflamatorio, Inhibir el RAAS,
Disminuir el ritmo cardiaco, aumentar la
Variabilidad de Frecuencia Cardiaca, Efectos
Antiarrítmicos directos.
Tomado de: Parati, G. and Esler, M. (2012). The human sympathetic nervous system: its relevance in hypertension and
heart failure. European Heart Journal, 33(9), pp.1058-1066.

Terapéutica Potencial - Denervación Renal:

 Conclusiones - El sistema nervioso autónomo, ¿es amigo o enemigo?
1. El SNA es la primera estructura de regulación sistémica desde el
punto de vista filogenético.
2. El SNA debe ser un objetivo central en el tratamiento de las ECV.
3. Sus acciones son inicialmente compensatorias, pero se alteran
fácilmente y condicionan progresión de las enfermedades
cardiovasculares.
4. Múltiples preguntas quedan por contestar:
a) ¿La activación del SNA es un factor causal de las enfermedades
cardiovasculares, o es consecuencia de estas?
b) ¿Cuál es el momento óptimo para contrarrestar al SNA si inicialmente es
compensatorio?
¡Gracias!
 Literatura Consultada
• Olshansky, B., Sabbah, H., Hauptman, P. and Colucci, W. (2008). Parasympathetic Nervous
System and Heart Failure: Pathophysiology and Potential Implications for Therapy.
Circulation, 118(8), pp.863-871.
• Malpas, S. (2010). Sympathetic Nervous System Overactivity and Its Role in the
Development of Cardiovascular Disease. Physiological Reviews, 90(2), pp.513-557.
• Kishi, T. (2012). Heart failure as an autonomic nervous system dysfunction. Journal of
Cardiology, 59(2), pp.117-122
• Florea, V. and Cohn, J. (2014). The Autonomic Nervous System and Heart Failure.
Circulation Research, 114(11), pp.1815-1826
• Floras, J. (2015). The sympathetic/parasympathetic imbalance in heart failure with
reduced ejection fraction. European Heart Journal, 36, 1974–1982
• Parati, G. and Esler, M. (2012). The human sympathetic nervous system: its relevance in
hypertension and heart failure. European Heart Journal, 33(9), pp.1058-1066.
• May, C., Yao, S., Booth, L. and Ramchandra, R. (2017). Cardiac sympathoexcitation in
heart failure. http://dx.doi.org/10.1016/j.autneu.2012.10.017
• Shenton, F. and Pyner, S. (2017). Vagal afferents, sympathetic efferents and the role of
the PVN in heart failure. http://dx.doi.org/10.1016/j.autneu.2016.08.009