SÍNTOMAS MEDICAMENTE NO EXPLICADOS (MUS)

Caso clínico
 Jueves en la mañana, con 45 minutos de consulta.
 Señora 35 años con historia de 9 meses de evolución de fatiga, mareo, dolor de espalda,
debilidad en el lado izquierdo y disminución de la movilidad.
 AP: histerectomía 25 años, adherencias abdominales, colon irritable, asma.
 No es capaz de trabajar, requiere asistencia.
 Médico general encontró debilidad asimétrica y está preocupada por tener esclerosis
múltiple.
 Parece triste, pero se enoja si se le pregunta por estados depresivos.
 Examen inconsistencia de los hallazgos y la habilidad para caminar.
 Ya tiene muchos paraclínicos, su esposo quiere hacer algo.
 Cuando comienzas a explicar que no es nada serio y puede ser un problema psiquiátrico la
situación empeora.

OJO  Mujeres, en edad reproductiva, con muchos síntomas, y después de realizar muchos
exámenes no se encuentra nada, se debe remitir a psiquiatría, aunque se ponga brava.

 ¿Cómo una persona se debe comportar en el contexto de una enfermedad específica en el

cuerpo?
 Grados culturalmente apropiados de preocupación
 ¿Cómo saber cuándo se exagera un fenómeno y cuándo se minimiza?
 ¿Cual es la diferencia entre illness y disease?

Historia
 Siglo XIX Briquet: clasificación empírica de los síntomas.
 Charcot: origen psicológico de los síntomas, trabajó con hipnosis.
 Pierre Janet: enfatiza la relación histeria–trauma.
 Disociación como adaptativa.
 Freud: al principio también consideró la histeria como un trastorno basado en un trauma.

Síntomas medicamente no explicados

 Síntomas psicológicos
 Síntomas físicamente no explicados
 Síntomas funcionales
 Síntomas somáticos
 Síntomas somatomorfos

El proceso de somatizar
 Representar una dolencia emocional en una dolencia física.
 Trastornos por somatizaciónconversivo, dolor, etc.

Enfermedad psicosomática
 Enfermedad psicosomática es cualquiera en que los síntomas físicos producidos por la mente
inconsciente son definidos por el individuo como evidencia de una enfermedad orgánica y por
la cual él busca ayuda médica.
 Siempre ha existido y es un mecanismo natural en movilizar al cuerpo a afrontar con la
enfermedad mental.

MUS
 Altamente prevalentes.
 >50% de los pacientes en la atención primaria tienen síntomas físicos que no son explicables.
 Los pacientes con trastorno de somatización usan 2 veces más los recursos de salud
 Independiente de la comorbilidad médica.
 Las incapacidades asociadas con MUS favorecen el ausentismo laboral
 Los pacientes con MUS tienen más incapacidades y tienen mayores tasas de desempleo.
- Generan mayores costos de atención de la salud como resultado del mayor uso de pruebas
diagnósticas, y tienen visitas más largas a los médicos cuando se les compara con otros
pacientes.

Factores de riesgo
 Sexo femenino de ahí viene el término “histeria”, de útero.
 Bajo nivel educativono expresa bien las emociones.
 Abuso en la infancia
 Comorbilidad médica
 Enfermedad psiquiátrica

Definición
1. Síntomas que tienen poca o nula base en una enfermedad física.
2. También aplica para pacientes que tienen enfermedad de base pero que los síntomas son
desproporcionados.

Características MUS
 Los pacientes son heterogéneos.
 Tienen menor calidad de vida, un deterioro comparable o mayor de la función física y peor
salud mental.
 Se ha relacionado con trastornos de la regulación del afecto.
 Alexitimia:
o Dificultad para identificar sentimientos y distinguir entre sentimientos y sensaciones
corporales, dificultad para describir sentimientos y un estilo cognitivo enfocado
externamente.
o Es un factor de riesgo para desarrollar síntomas somatomorfos.

SÍNTOMAS SOMÁTICOS Y TRASTORNOS RELACIONADOS

Criterios
A. ≥1 síntomas somáticos que causan estrés o alteran significativamente la
funcionalidad en la vida.
B. Pensamiento, sentimientos o conductas relacionadas a síntomas
somáticos o asociados con la salud que se manifiestan por ≥1 de las
siguientes.
1. Pensamientos desproporcionados sobre la gravedad de un síntoma.
2. Altos niveles de ansiedad persistentes sobre los síntomas.
3. Gastar tiempo excesivo y energía en la preocupación por estos síntomas.
C. Esta preocupación debe estar por más de 6 meses.

 Se debe especificar si los criterios tienen síntomas predominantes de dolor.

 Se debe especificar la severidad.
 No se habla de síntomas como tal, sino del impacto de los síntomas.

Otras clasificaciones de los pacientes con MUS

 Fibromialgia
 Fatiga crónica
 Dolor pélvico crónico
 Intestino irritable
 Intolerancia idiopática ambiental (sensibilidad química)
DSM IV
 Trastornos de somatización
 Trastornos conversivos (“conver”)
 Hipocondríaco
 Trastorno dismórfico corporal
 Trastorno por dolor
DSM V
 Síntomas somáticos y trastornos relacionados
 Desorden conversivo
 Ansiedad por enfermar

TRASTORNO CONVERSIVO
 Un conflicto psicosocial convertidos en los síntomas físicos.
o Los síntomas SIEMPRE van a ser neurológicos pueden ser tales como parálisis, amnesia,
pérdida del sensorio o convulsiones en no epilépticos.
 Niñas adolescentes
 Mujeres jóvenes
 Rurales
 Menor nivel educacional e intelectual.
 Comorbilidad con trastornos depresivos, ansiosos y con esquizofrenia.

Manifestaciones:
 Motores  Parálisis, paresias, alteraciones de la coordinación, equilibrio, marcha, debilidad
localizada, acinesia, discinesia, distonías, temblores, astasia-abasia, afonía, disfonías,
retención urinaria.
 Sensoriales Anestesia, hipoestesias, parestesia, ceguera, diplopía, sordera,
pseudoalucinaciones pueriles, fantásticas y desiderativas.
 Crisis o convulsiones

SÍNTOMAS SOMATOMORFOS

Fisiopatología
 Es pobremente entendida.
 No se sabe si el síntoma es predominantemente físico o psicológico.
 Varios síndromes nombrados dentro de la categoría más amplia de MUS o síndromes
somáticos funcionales son fisiológicamente distintos, válidos y significativos.
 Hay un riesgo familiar de somatización, pero no se sabe si es genético, epigenético o
ambiental.
 Se ha asociado con la alexitimia o la inhabilidad para expresar emociones.
 Asociación con eventos traumáticos como abuso en la infancia.
 Enfermedad de los padres, especialmente pobre salud en la madre.
 Una historia de victimización por violación está fuertemente asociada con el desarrollo de
MUS.

Tipos de síntomas
 Legítimo: el que el paciente siente
 Ilegítimo

Somatización
 El proceso de somatización viene en 2 formas:
1. Hay una lesión orgánica pero la respuesta del paciente a esta lesión es exagerada para lo
que se pudiera esperar o es inapropiada.
2. No hay una lesión física de ningún tipo, el síntoma es literalmente psicogénico.

 ¿Han sido los síntomas psicosomáticos siempre más o menos lo mismo? ¿Tienen alguna
variable histérica?
 En la relación médico paciente es muy importante en la formación del síntoma.
 Ningún paciente quiere que su médico se ría del síntoma.
 Ninguno quiere que su situación sea considerada como imaginaria.

Relación médico paciente

 Síntoma físico psicogénico  viene de la mente.
 Síntoma somatogénico viene de una enfermedad orgánica.

 ¿Acaso para el paciente estos dos tipos de síntomas no representan lo mismo?

 Para el paciente, el psicógeno es lo somatogénico, pero para el médico es diferente.

Entorno
 El entorno provee la plantilla de la enfermedad.
 Los pacientes tienden a somatizar para ser más atendidos.

Teorías
 Los trastornos somatomorfos están altamente relacionados con trastornos del afecto.
 El estrés crónico altera el eje de neurotransmisores.
Síntomas
 El síntoma más común es el dolor.
 Mialgias, artralgias, dolor en espalda, dolor de cabeza y disuria.
 Síntomas sistémicos: fatiga e insomnio.
 Síntomas de cabeza y cuello tinitus, disfunción del tubo pseudo-eustáquico, dolor facial
atípico.
 Síntomas neurológicos pseudocrisis, mareos, debilidad.
 Síntomas cardíacos dolor en el pecho, palpitaciones y disnea.
 Síntomas TGI hinchazón, náuseas, malestar abdominal, estreñimiento y diarrea.
 Síntomas TGU dolor pélvico crónico, dispareunia, vulvodinia, dismenorrea.

Puntos claves
 Al menos 1/3 parte de los síntomas no están claros, no tienen explicación.
 La sola historia del paciente da el 75% del diagnóstico.
 Generalmente los síntomas físicos y psicológicos co-ocurren.
 La mayoría de pacientes tiene múltiples síntomas y no uno solo.
 Los síntomas se vuelven crónicos o recurren en 20-25% de los pacientes.
 Algunos medicamentos e intervenciones comportamentales son efectivas para múltiples tipos
de síntomas.
 Medir la respuesta al tratamiento con escalas puede ser útil.
 *La comunicación tiene un valor terapéutico, incluyendo explicación de los síntomas y
pronóstico, sin “normalizar” el síntoma.

“El síntoma se vuelve una metáfora… una forma de relacionarse con el entorno…”

Abordaje clínico
 Sólo se remite al psiquiatra cuando se descarten causas orgánicas.
 La historia debe ser completa y detallada.
 Se debe mirar la atribución que los pacientes le dan a los síntomas.
 En ausencia de banderas rojas en el examen clínico, se deben ordenar exámenes de forma
prudente.

Clasificación MUS
 Leve  Comportamiento normal, en el que los pacientes buscan tranquilidad
para los síntomas poco frecuentes y leves.
 La enfermedad orgánica puede ser excluida.
 Examen de la historia, examen físico y observación.
Moderad  Los pacientes de este grupo pueden tener enfermedades crónicas o
o intermitentes.
 Los síntomas tienen un malestar físico y psicológico significativo para
la salud.
 Síntomas crónicos en curso y alto uso de la atención médica.
 Los recursos pueden requerir a los clínicos para continuar la
evaluación del diagnóstico.
Severo  Tienen síntomas persistentes, un alto grado de sufrimiento físico y
psicológico.
 Usan mucho los recursos de atención de la salud.
 Requieren una evaluación diagnóstica adicional mediante consultas,
pruebas de laboratorio o pruebas radiológicas, si estas pruebas aún
no se han realizado en el momento de la evaluación.

Diagnóstico diferencial
 La somatización y el trastorno depresivo mayor comúnmente coexisten: el 50% de los
pacientes.
 Con depresión mayor están presente los MUS entre 45% y 95% de los pacientes.
 Los pacientes deprimidos que carecen de una atención primaria consistente tienen más
probabilidades de presentar síntomas exclusivamente somáticos.
 La gravedad de la depresión y la mala calidad de vida se correlacionan con la presencia de
síntomas dolorosos.
 Trastorno facticio (Munchausen) Los pacientes intencionalmente causan síntomas y
enfermedades.
o Son conscientes de que se quieren enfermar, buscan estar enfermos. Se quiere enfermar,
pero no sabe para qué, la ganancia es amor.
o Por ejemplo, se inyectan materia fecal para que les de sepsis, se inyectan insulina para
tener hipoglucemia.
 Simulación: los pacientes no tienen enfermedad orgánica, pero intencionalmente fingen o
exageran los síntomas somáticos para la ganancia secundaria.
o Quiere plata ó pensión.

Producció Ganancia Ganancia

n del Primaria Secundar
síntomas ia
inconscien
te
Trastorno Si Si No
por
somatizaci
ón
Facticio No Si No
Simulació No No Si
n

MANEJO
 Cuando los médicos son incapaces de proporcionar un diagnóstico claro de su síntoma, los
pacientes pueden sentirse descontados e incomprendidos.
 Los pacientes de todas las culturas están más satisfechos con su cuidado cuando los médicos
de atención primaria comprenden los síntomas.
 Es un reto.
 No se debe minimizar el síntoma.
 La experiencia del paciente es subjetiva
 Terapia cognitivo conductual
 ISRS, principalmente por fatiga crónica
 Ejercicio
 Meditación
 Estabilizar comorbilidades médicas

Relación médico-paciente
 Cuando los médicos son incapaces de proporcionar un diagnóstico claro de su síntoma, los
pacientes pueden sentirse descontados e incomprendidos.
 Los pacientes de todas las culturas están más satisfechos con su cuidado cuando los médicos
de atención primaria comprenden los síntomas.

¿Qué hacer?
 Explicarle al paciente con diagnósticos específicos, no decirles somatización o conversivo.
o “Tenemos buenas noticias, según los resultados de los exámenes, parece que no tienes
nada grave, pero parece que tienes una enfermedad que está alterando altamente tu
vida, la ciencia aún no tiene una explicación clara, pero vamos a hacer todo lo posible
para que te mejores”.
o Ej. “tenemos una buena noticia, no tienes un ACV, pareciera que tus emociones hacen
que no puedas mover esa mano, para eso te voy a mandar al especialista de las
emociones”.
 Ser muy empático con la dolencia del paciente.
 Conocer en la historia factores que estén desencadenando estrés emocional.
 Hacer examen físico completo
 Establecer un cronograma de citas frecuentes para que se sienta segura y evitar que otros
síntomas nuevos aparezcan