TRAUMA DE CUELLO

El trauma contuso y penetrante del cuello puede resultar en lesiones potencialmente

mortales que requieren atención inmediata y la intervención por parte del médico de
urgencias y el cirujano de trauma.
Las lesiones de la vía aérea requieren de un manejo inmediato, la familiaridad con
múltiples enfoques para asegurar una vía aérea definitiva se requiere, porque el éxito
no está garantizado con cualquier técnica única. Lesiones del esófago a menudo se
presentan de manera sutil al principio, pero más que un retraso de 24 horas en el
diagnóstico se asocia con un marcado incremento en la mortalidad. En total, un 7% de
las lesiones de las estructuras críticas del cuello implican importantes estructuras
arteriales vasculares, incluyendo las arterias carótidas y subclavia interna, externa y
común. Las lesiones arteriales son una fuente importante de morbilidad y mortalidad
de estos pacientes.

Se define como trauma de cuello a toda lesión traumática que afecte la región
comprendida entre el borde de la mandíbula y la base del cráneo en su límite superior
y el borde de la clavícula y la séptima vértebra cervical, en su límite inferior. Se
considera que una herida es penetrante al cuello cuando atraviesa el músculo
platisma

Estructuras en riesgo de lesión en el trauma de cuello por sistemas.

SISTEMA ESTRUCTURAS INVOLUCRADAS

Columna cervical, músculos cervicales, tendones,

MUSCULOESQUELETICO
ligamentos, clavículas, 1ª y 2ª costilla y hueso
hioides.
Médula espinal, nervio frénico, plexo braquial,
NERVIOSO nervio laríngeo recurrente, IX y XII par craneal, y el
ganglio estrellado.
Las arterias carótida común, interna y externa, las
VASCULAR arterias vertebrales, el tronco braquiocefálico, y las
venas yugulares interna y externa.
VISCERAL El conducto torácico, faringe y esófago
RESPIRATORIO Laringe y tráquea

Zonas Anatómicas
Saltea y Col. en 1976 publican la división del cuello anterior en 3 zonas con el fin
de unificar criterios de diagnóstico y manejo y realizar protocolos . La zona I está
delimitada en su parte inferior por la línea superior del tórax que une las
clavículas, y en su parte superior por una línea imaginaria que se traza a nivel
del cartílago cricoides. La zona II abarca el área comprendida entre el cartílago
cricoides y el hueso hioides en su proyección hasta el ángulo de la mandíbula.
La zona III comprende el espacio existente entre el ángulo de la mandíbula y la
base del cráneo.

Zonas del cuello

Cuadro 1. Signos Duros de lesión.

SISTEMA SIGNOS Y SINTOMAS
 Sangrado activo
 Hematoma expansivo
 Disminución del pulso
VASCULAR carotídeo
 Ausencia de pulsos
temporales
 Soplo o thrill
 Herida soplante
 Disnea intensa
RESPIRATORIO
 Disfonía
 Estridor
 Salida de saliva por la
herida
 Odinofagia
 Sangrado en orofaringe
DIGESTIVO
 Hematemesis
 Aire o edema
retrofaríngeo
 neumomediastino
 Déficit neurológico
 Alteración del estado de
NERVIOSO conciencia sin trauma
craneoencefálico
asociado

El reto para el médico de urgencias es la detección de lesiones sutiles pero

significativas que requieren intervención. Esto se refiere específicamente a los
pacientes que no tienen ninguna indicación inmediata de intervención quirúrgica
a causa de compromiso de la vía aérea o inestabilidad hemodinámica. La
presencia de signos ''duros'' en el examen físico indica un alto riesgo de lesión
vascular. El déficit de pulso no es un indicador sensible de daño importante,
porque los pulsos puede ser normales con lesiones no oclusivas, como un
colgajo de la íntima o seudoaneurisma, que sin embargo requieren intervención
quirúrgica. Un soplo o thrill es patognomónico de una fístula arteriovenosa
traumática que normalmente necesita una reparación quirúrgica.
Signos ''Blandos'' son menos predictivos de lesión vascular y que se enumeran
en el Cuadro 2. Isquemia del sistema nervioso central se considera un signo
blando. Una lesión neurológica primaria se presenta como un déficit inmediato,
mientras que una lesión neurológica provocada por la isquemia generalmente se
hace evidente en el transcurso de minutos a horas. La proximidad a una
estructura vascular mayor no se considera una característica de alto riesgo en la
ausencia de signos duros.

Cuadro 2. Signos Blandos de Lesión en trauma de cuello

SISTEMA SIGNOS Y SINTOMAS
 Hematoma estable
 Historia de shock o de
sangrado masivo previo
VASCULAR al ingreso
 Trayecto vascular
 Disminución de pulsos
temporales.
 Enfisema subcutáneo
RESPIRATORIO
 Hemoptisis
 Disfagia
DIGESTIVO  Enfisema subcutáneo
 Hematemesis

Clasificación del trauma de cuello según la gravedad

- Grado 1 (no atraviesan el músculo cutáneo del cuello).
- Grado 2 (penetrantes asintomáticas).
- Grado 3 (lesión vascular o de la vía aérea).
- Grado 4 (hemorragia exanguinante o riesgo de asfixia inminente).

HERIDA POR ARMA CORTOPUNZANTE

Zona I (desde la horquilla esternal y el borde superior de las clavículas al

cartílago cricoides)

Valoración de la lesión determinando si compromete solamente el plano

superficial y determinando trayecto. Recuerde que una lesión zona I puede
penetrar en zona II.
La exploración debe ser hecha por médico de planta entrenado, residente o
profesor. Nunca por un estudiante ó interno sin supervisión directa presencial.

El paciente debe encontrarse estable; de encontrarse inestable proceda a

estabilización inmediata incluso con traslado a sala de operaciones si es
necesario.
No penetra:
Lavado exhaustivo. Sutura, Profilaxis antitetánica. Salida

Penetra:
Determine si hay signos de certeza o de alarma.

¿Hay signos de certeza de lesión vascular o signos que evidencian

amenaza a la vida del paciente en forma inminente?:
Cirugía Inmediatamente

¿Hay signos de alarma de lesión vascular, ó signos o síntomas que

sugieren lesión de otra estructura anatómica del cuello?
Arteriografía, esofagograma, esofagoscopia y broncoscopia.

¿No hay signos?

Observación durante 48 horas.

Zona II (extendido del cartílago cricoides hasta el hueso hioides y su proyección

al ángulo de la mandíbula)

Exploración de la herida determinando si penetra o no y determinando trayecto.

Recuerde que una lesión nivel II puede dirigirse y penetrar en nivel I ó III.

La exploración debe ser hecha por médico de plante entrenado, residente ó

profesor. Nunca por estudiante o interno sin supervisión directa.

No penetra:
Lavado exhaustivo. Sutura, Profilaxis antitetánica. Salida

Penetra:
Determine si hay signos de certeza o de alarma.

¿Hay signos de certeza de lesión vascular o signos que evidencian

amenaza a la vida del paciente en forma inminente?:
Cirugía Inmediatamente

¿Hay signos de alarma de lesión vascular, ó signos o síntomas que

sugieren lesión de otra estructura anatómica del cuello?
Eco duplex, faringoesofagograma, faringoesofagoscopia. Si no cuenta con
opción de eco duplex proceda a angiografía.

¿No hay signos?

Observación durante 48 horas.

Zona III (extendido desde al ángulo de la mandíbula a la base del cráneo)

Valoración de la herida, determinando si atraviesa el plano superficial o no.

Recuerde que puede penetrar en nivel II:

No penetra:
Lavado exhaustivo. Sutura. Profilaxis antitetánica. Salida
Penetra:
Determine si hay signos de certeza o de alarma o si no hay signos.

¿Hay signos de certeza?:

Traslado inmediato a Cirugía.

¿Hay signos de alarma?

Arteriografía. Nasolaringoscopia.

¿No hay signos?

Observación durante 48 horas.

HERIDAS POR ARMA DE FUEGO

Se asume que son penetrantes. Considerando la cinemática del trauma se

practican estudios de rutina en presencia ó en ausencia de signos.

¿Hay signos de certeza?

Traslado inmediato a Cirugía.

¿Hay signos de alarma ó no hay signos?

Estudios de rutina de acuerdo con el nivel de la lesión. Recuerde que la herida
por arma de fuego puede comprometer de acuerdo con su trayecto, uno o todos
los niveles del cuello.

De acuerdo con nuestro estudio prospectivo decidiremos si en ausencia de

signos observaremos sin estudios a los pacientes con herida por arma de fuego.

PRONOSTICO
 Las lesiones de zona I de cuello tienen el peor pronóstico, con una gran
morbimortalidad para los pacientes.
 Las lesiones de zona II de cuello son las de más alta prevalencia, en
cuanto a trauma penetrante se refiere. A su vez, debida al facil acceso,
las lesiones de cuello en esta zona representan la más baja
morbimortalidad para los pacientes y menores costos en cuanto a ayudas
diagnósticas.
 Las lesiones de Zona III son las menos frecuentes pero a su vez
representan un reto diagnóstico y terapéutico para los cirujanos debido a
las estructuras vitales que allí se comprometen y su localización (en su
mayoría protegida por estructuras óseas, que dificultan su abordaje).
 La sección completa de la medula espinal por encima de C4 es
frecuentemente fatal. La preservación de la función de los esfínteres
posterior a las lesiones cervicales, mejora la calidad de vida y el
pronóstico de los pacientes que las presentan.
 Las lesiones vasculares que se presentan secundarias al trauma cerrado
de cuello tiene muy pobre pronóstico y muy bajas tasas de sobrevida.
 El pronóstico empeora de manera considerable en los pacientes que
presentan secuelas neurológicas posteriores al trauma carotídeo. La
revascularización precoz puede mejorar este pronóstico y la sobrevida de
los pacientes.
  El diagnóstico oportuno de las lesiones faringoesofágicas es
indispensable para disminuir de manera considerable la morbimortalidad
de los pacientes.
 Aunque la tasa de mortalidad debida al trauma de cuello en la población
civil es de tan solo un 2% a un 6%, la lesión de grandes vasos en el cuello
acarrea consigo una mortalidad cercana al 65% de los casos, incluyendo
dentro de estos las muertes prehospitalarias.

A continuación se presentan dos algoritmos que complementan el manejo

avanzado intrahospitalario.
 TRAUMA PENETRANTE DE CUELLO

SIGNOS DE CERTEZA
Sangrado Activo severo
Hematoma expansivo o pulsátil
Soplo o Thrill CIRUGÍA
ASEGURE
Déficit de pulso carotideo
Choque refractario a LEV
VIA AÉREA
Herida Soplante, disfonía, estridor
Aire retrofaríngeo
Neumomediastino
Salida de saliva por la herida
REVIVE ©
POSITIVOS
ESTABLE CON SIGNOS DE
SOSPECHA O ALARMA
ESTUDIOS
Mediastino ensanchado
Hematoma estable
Choque previo NEGATIVOS SALIDA
Herida por bala transcervical
Hemoptisis
Hematemesis
Odinofagia
Enfisema subcutáneo
Negativa
Trayecto dudoso en paciente no
valorable NO
Observación
ESTABLE SIN SIGNOS 48 horas
PENETRA SI Positiva
 TRAUMA PENETRANTE DE CUELLO

 LAVADO
 SUTURA REVIVE ©
 PREVENCIÓN NO PENETRA PENETRA
TÉTANOS
 SALIDA

SIGNOS DE CERTEZA SIGNOS DE ALARMA SIN SIGNOS

CIRUGÍA HACP: Observación HAF: Estudios**

ZONA I ZONA II*** ZONA III

Arteriografía* Ecoduplex Arteriografía*

Esofagografía Faringoesofagograma Nasolaringoscopia
Esofagoscopia Faringoesofagoscopia
Traqueobroncoscopia

* Opción: TAC Helicoidal

** En algunos equipos de cirugía estos pacientes sin signos se observan
*** Otros equipos y protocolos de cirugía con pacientes sintomáticos con
herida en zona II son operados.
HACP: herida por arma corto punzante
HAF: Herida por arma de fuego

REFERENCIAS:
 Gomez-Caro A, AusinP, MoradiellosFJ. Role of conservative medical
management of tracheobronchial injuries. J Trauma 2006;61(6):1426–34
[discussion: 1434–5]
 BakerWE, Servais El, Burke PA, et al. Blunt carotid injury. Curr Treat
Options Cardiovasc Med 2006;8(2):167–73.
 Burgess CA, Dale OT, Almeyda R, Corbridge RJ. An evidence based review
of the assessment and management of penetrating neck trauma. Source
Department of ENT Surgery, The Royal Berkshire Hospital, Reading, UK
Clin Otolaryngol. 2012 Feb;37(1):44-52.