Puesta al día
Guías clínicas de Hipertensión
JNC 8: fortalezas y debilidades
Dr. Edgardo Sandoya
Médico. Cardiólogo.
Profesor de Medicina Basada en Evidencia
Facultad de Medicina CLAEH. Punta del Este, Uruguay
Resumen: El ejercicio de la medicina supone un ade-
cuado equilibrio entre experiencia clínica, evidencia y
preferencias del paciente. Las guías de práctica clínica
no sustituyen el juicio y la experiencia clínica del médico,
sino que al traducir la evidencia proveniente de la inves-
tigación en recomendaciones concretas para la práctica,
se constituyen en su valioso aliado.
A partir de la evidencia derivada de ensayos clínicos
randomizados, el Joint National Committee 8 formula
nueve recomendaciones entre las que destacan el objetivo
de PA <140/90 mmHg en todos los hipertensos adultos,
incluyendo diabéticos y renales (excepto en ≥60 años
donde recomienda PA <150/90 mmHg) . Para conse-
guirlo recomienda emplear cuatro grupos de fármacos,
estableciendo que lo que importa es llevar la PA al valor
objetivo y no el fármaco empleado.
El JNC 8 tiene la fortaleza de haber sido elaborado en
base a evidencia de la mejor calidad y mediante un pro-
ceso transparente, en tanto que su principal debilidad
es no dar respuesta a muchas preguntas referidas al
manejo de esta afección. Es de esperar que el esquema
de tratamiento simplificado que propone facilite la tarea
al clínico ocupado y contribuya a mejorar el control de
la HTA.
Palabras clave: Hipertensión arterial, guías clínicas,
control de la hipertensión,
objetivos terapéuticos.
Introducción
La práctica médica es una de las actividades más com-
plejas del quehacer humano, en la que sobre la base de
múltiples incertezas se deben tomar decisiones apropiadas
para brindar el mejor cuidado posible a cada paciente.(1)
La enorme cantidad de información que permanentemente
se genera, junto a su dispar calidad, hace aún más difícil
la ya de por sí ardua tarea del clínico ocupado. Las guías
de práctica clínica (GPC), al establecer una conexión
entre la evidencia proveniente de la investigación y la
E-mail: esandoya@clash.edu.uy
en Medicina • Noviembre 2015; Año XXIII Nº 47: 113-126 113
Summary: The practice of medicine requires a proper
balance between clinical experience, evidence and patient
preferences. The clinical practice guidelines do not replace
clinical judgment and experience of the physician, but they
translate the evidence from research into specific recom-
mendations for practice and constitute a valuable ally.
Considering the evidence derived from randomized
clinical trials, the Joint National Comitee 8 makes nine
recommendations for the treatment of hypertension among
which are the goal of BP <140/90 mmHg in all hyper-
tensive adults, including diabetes and kidney patients.
To achieve that, they recommended to use four groups of
drugs, establishing that what matters is to bring the PA
to the goal and not the drug used.
The JNC 8 has the strength of having been prepared based
on evidence of highest quality evidenca and through a
transparent process, while its main weakness is not to
answer many questions regarding the management of this
condition. It is hoped that the simplified treatment scheme
proposed facilitates the task to busy clinical and help to
improve the control of hypertension.
Key words: Hypertension, clinical guidelines,
control of hypertension,
therapeutic targets.
actividad asistencial, constituyen una herramienta muy
valiosa para la práctica.
Cuando las GPC están basadas en la evidencia apropia-
da, al aplicar sus recomendaciones de manera criteriosa
al cuidado de sus pacientes, el clínico está haciendo lo
mejor que es posible hacer, de acuerdo al estado actual
del conocimiento.
La hipertensión arterial (HTA) es una afección muy
frecuente, que afecta a uno de cada tres adultos de Uru-
guay (2) y está presente en más del 56% de los pacientes
que consultan en policlínica.(3)
El control de las cifras de presión arterial (PA) de los
portadores de esta afección no es óptimo, lo que contri-
 Guia de Hipertensión Sandoya.E Puesta al día

buye a la elevada tasa de morbilidad y mortalidad por
accidente cerebrovascular (ACV) observada en nuestro
país,(4) aunque datos recientes muestran que dicho control
estaría mejorando.(3)
En el año 1973 el Programa Nacional de Educación en
Hipertensión del Instituto Nacional del Corazón, Pulmón
y Sangre (NHBLI) de EE.UU. se propuso abordar la HTA
desde tres vertientes:
• identificar la población que la padecía,
• definir quiénes se beneficiarían del tratamiento anti-
hipertensivo y
• proponer regímenes terapéuticos apropiados.
Para ello conformó un grupo de trabajo, el que al final
de un largo proceso, publicó en 1977 el primer reporte
del Joint National Committee on High Blood Pressure
(JNC).(5)
Ese reporte constituyó, a la sazón, una de las primeras
GPC, lo que contribuyó a sentar las bases de una práctica
que luego ganaría amplia consideración en el colectivo
médico.
A esta guía inicial la sucederían seis versiones, las que
durante los casi 40 años transcurridos desde entonces han
sido referencia ineludible en HTA, habiendo constituido
la base para el desarrollo de numerosas guías, algo a lo
que nuestro país no ha sido ajeno.(6)
Había pasado más de una década desde que apareciera el
JNC 7, cuando en 2014 vio la luz la versión que nos ocupa.
Esta versión tiene la particularidad de ser publicada por
quienes habían sido convocados por el NHLBI para su
elaboración y no por esa organización, por lo que el JNC 8
refleja la opinión de los autores y no la de esa institución.
(7)
Esto obedeció a que en junio de 2013, cuando el grupo
de trabajo había concluido su tarea al cabo de varios años
de trabajo, el NHLBI decidió discontinuar su política de
elaborar GPC en el área cardiovascular, incluyendo en esa
resolución a aquellas que se hallaban en proceso. Ante esta
situación el panel que venía trabajando en la elaboración
del JNC 8, decidió realizar su publicación de manera
independiente, manteniendo la integridad del proceso
predefinido, el que atendiendo a las crecientes críticas
surgidas acerca de calidad de las GPC, había optado por
seguir las nuevas directrices en su elaboración.
Calidad de las
Guías de Práctica Clínica
Las GPC son una herramienta que ayuda a la toma de
decisiones médicas, y cuando se realizan de manera
rigurosa mediante un proceso transparente y en base a la
mejor evidencia científica, permiten mejorar la calidad la relación entre alternativas de cuidado y resultados A diferencia de los reportes previos, el JNC 8 se enfocó
de la asistencia y sus resultados. sanitarios. Estos estándares elaborados por el IOM se en dar respuesta a las tres principales dudas de las 23
La investigación ha comprobado que las GPC tienen el presentan en la Tabla 1. iniciales propuestas por paneles que trabajaron mediante
potencial de reducir la práctica inapropiada, de facilitar una técnica de Delphi modificada, y no en abordar todos
la incorporación de la investigación a la clínica, así como los aspectos referidos al manejo de la HTA.(19) Esas tres
JNC 8: Aspectos metodológicos preguntas que se trató de responder fueron:
de mejorar la calidad y seguridad del cuidado.(8, 9, 10)
El panel seleccionado por el NHLBI para elaborar la • Con qué valor de PA iniciar tratamiento farmacológico?
Desde las primeras GPC hasta la actualidad, una serie de
GPC incluyó a expertos en HTA, atención primaria, • A qué valor llevar la PA?
transformaciones en su desarrollo generan preocupación
geriatría, cardiología, nefrología, enfermería, farmaco- • Existe diferencia entre los antihipertensivos?
y controversia, habiendo sido planteado que muchas de
logía, ensayos clínicos, medicina basada en evidencia, En esta oportunidad el panel se propuso elaborar sus reco-
ellas son de calidad discutible.(11, 12) Los argumentos que
epidemiología, informática e implementación de GPC mendaciones en base a evidencia de la mejor calidad, por
se emplean para ello refieren a que muchas de las GPC
en sistemas de cuidado. lo que solo consideró la proveniente de ensayos clínicos
actuales tienen limitaciones tanto en la evidencia de
base como en el proceso empleado para su desarrollo.(13) Dado que el panel decidió que el proceso de elaboración randomizados (ECR). La información que provee este
Algunos autores han postulado que muchas de ellas no siguiese las directrices de la IOM, el JNC 8 presenta tipo de estudios es la que tiene menos riesgo de sesgos
benefician a los pacientes,(14) otros argumentan que no se una serie de diferencias con el reporte que le precedía. debido a la distribución aleatoria de los pacientes en los
realiza un adecuado control de los conflictos de interés
de quienes las desarrollan,(15) y hay quien recrimina a las Tabla 1
Estándares del IOM para la elaboración de una GPC
instituciones por desarrollar GPC conflictivas que dejan
a los clínicos confundidos y vulnerables.(16) 1 Establecer la transparencia.
Una revisión sistemática de las GPC del American Co- 2 Manejo del conflicto de interés.
llege of Cardiology/American Heart Association mostró 3 Composición multidisciplinaria y balanceada de expertos, clínicos y población afectada por la guía.
que estas incrementaron marcadamente el número de 4 Realizarse mediante revisión sistemática que cumpla con los estándares de IOM.
recomendaciones Clase II (evidencia conflictiva y/o di-
vergencia de opinión acerca de la utilidad/eficacia de un 5 Establecer la evidencia en la que se basa y calificar la fuerza de las recomendaciones.
procedimiento o tratamiento).(17) También se comprobó 6 Detallar de manera precisa la acción recomendada y las circunstancias para ello.
que solo 11% de las 2,711 recomendaciones formuladas se 7 Revisión externa.
basaba en evidencia de Nivel A (múltiples ensayos clínicos
randomizados [ECR] o metaanálisis), mientras que 48% 8 Mecanismo de actualización.
lo hacía en evidencia de Nivel C (opinión de expertos,
estudios de caso o estándar de cuidado). Por otro lado,
solo 19% de las recomendaciones Clase I (existe evidencia
y/o acuerdo general en que determinado procedimiento o
tratamiento es útil y efectivo) se basaban en evidencia de
Nivel A, es decir más del 80% de las recomendaciones
más firmes se basaban en evidencia de pobre calidad.a
Entendiendo que la evolución de las GPC ha jugado un
papel muy importante en el marcado aumento de los cos-
tos operado en el cuidado de la salud en los EE.UU., el
Congreso de ese país encomendó al Institute of Medicine
(IOM) elaborar un marco de referencia para el desarrollo
de GPC rigurosas y confiables.(18) El informe del IOM,
“Guías clínicas en las que podemos confiar”, cuyo título
refleja la preocupación existente al respecto, estableció
que para ser dignas de confianza las GPC deben, entre
otros requisitos: estar basadas en la evidencia existente,
ser desarrolladas por un panel multidisciplinario identi-
ficable, considerar subgrupos importantes, desarrollarse
mediante un proceso explícito y transparente que minimi-
ce distorsiones, sesgos y conflictos de interés, explicando

El valor de la evidencia está en función de en qué medida esta puede estar influida por los sesgos y por el azar. Los estudios con menor
a

riesgo de sesgo son los ensayos clínicos randomizados (ECR), ya que la distribución aleatoria de los pacientes a intervención o control,
obtiene grupos similares en todas sus características, excepto en la estrategia investigada.
El efecto del azar es función del tamaño de la muestra: cuando mayor sea éste, menor será el efecto del azar, por lo que un ECR de
gran tamaño, cuando es correctamente diseñado y desarrollado, es el tipo de investigación primaria de mayor valor.
La revisión sistemática y metaanálisis de ECR (un tipo de investigación secundaria), cuando se realiza de manera correcta combina el
menor riesgo de sesgo (pues los datos provienen de ECR) junto a una menor influencia del azar, ya que al combinar datos de múltiples
estudios aumenta el tamaño de la muestra analizada.

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 Guia de Hipertensión
Diagrama PRISMA para la pregunta 1
grupos que se comparan. Si además se trata de ECR de
gran tamaño, se consigue minimizar los efectos del azar,
pues en estudios con un tamaño muestral pequeño su peso
puede ser muy importante.(20)
La búsqueda bibliográfica abarcó el período 1° de enero de
1989 hasta el 31 de diciembre de 2009, y solo se incluyó
evidencia derivada de ECR realizados en hipertensos >18
años, con tamaño muestral ≥100, seguimiento >12 meses
y que reportaran el efecto de la intervención respecto a
endpoints que el panel consideró adecuados: muerte,
infarto de miocardio (IAM), accidente cerebrovascular
(ACV), insuficiencia cardíaca (IC), internación por IC,
revascularización coronaria, renal, carotidea y de miem-
bros inferiores, enfermedad renal crónica (ERC) en etapa
final, duplicación de creatinina o reducción al 50% de la
tasa de filtrado glomerular (TFG).
La revisión de la literatura se realizó por parte de un
equipo metodológico externo, el que resumió los datos y
elaboró un resumen de la evidencia. Para cada pregunta se
elaboró un diagrama PRISMA (ver ejemplo en la Figura
1), lo que permite apreciar cómo se realizó la selección
de los estudios.(21)
Para asegurar que no se excluyeran estudios relevantes
publicados posteriormente, se realizó una búsqueda com-
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Figura 1
plementaria hasta agosto de 2013, y los miembros del
panel identificaron los nuevos ECR publicados.
Dado que se realizaron revisiones sistemáticas a partir de
los ECR originales, no se tuvieron en cuenta las revisiones
sistemáticas y metaanálisis ya publicados. La calidad de
los ECR seleccionados fue calificada usando la herramien-
ta estandarizada del NHLBI,(22) incluyéndose solo aquellos
que calificaban como buenos o correctos de acuerdo a la
misma. En esta escala se considera bueno a un estudio
que tiene el mínimo riesgo de sesgo y sus resultados se
consideran válidos, y correcto a un estudio susceptible a
algún sesgo, el que no se considera tan serio como para
invalidar sus resultados.
A partir de los ECR seleccionados se elaboraron diferentes
enunciados basados en evidencia referidos a cada una
de las tres preguntas. A modo de ejemplo, el enunciado
basado en evidencia Nº 1 de la pregunta uno dice:
“Iniciar el tratamiento con fármacos antihi-
pertensivos en adultos ≥60 años de edad con
PAS ≥160 mmHg reduce la morbilidad y la
mortalidad cerebrovascular (incluye ACV fatal,
ACV no fatal o una combinación de ambos).
Calidad de la evidencia: Alta.”(21)
Sandoya.E Puesta al día
Tabla 3
Fuerza de las recomendaciones
del Instituto Nacional del corazón, pulmón y sangre de EUA. (NHLBI)
Grado Fuerza de las recomendaciones
A Fuerte Existe elevada certeza basada en evidencia de que el beneficio neto es sustancial.
Existe moderada certeza basada en evidencia de que el beneficio es sustancial
B Moderada
o existe elevada certeza de que el beneficio es moderado.
Existe al menos moderada certeza basada en evidencia
C Débil
de que existe un pequeño beneficio neto (beneficio menos riesgos).
Existe al menos moderada certeza basada en evidencia
D En contra
de que no tiene beneficio neto o que los riesgos superan a los beneficios.
Existe insuficiente evidencia o la evidencia es confusa o conflictiva,
pero esto es lo que el comité recomienda.
Opinión de No es claro el beneficio neto. No se puede determinar el balance riesgo/beneficio debido a
E expertos que no existe evidencia, es insuficiente, no es clara, o es conflictiva,
pero el comité piensa que es importante brindar orientación clínica y hacer
una recomendación. Se recomienda más investigación en esta área.
Existe insuficiente evidencia o la evidencia es confusa o conflictiva.
No es claro el beneficio neto. No se puede determinar el balance riesgo/beneficio
Ni a favor ni
N en contra
debido a que no existe evidencia, es insuficiente, no es clara, o es conflictiva,
pero el comité piensa que no se debe realizar ninguna recomendación.
Se recomienda más investigación en esta área.
De esa manera se elaboraron otros 13 enunciados basados federales, y los comentarios recibidos fueron analizados
en evidencia referidos a la pregunta uno, 21 referidos a la e incorporados en un documento revisado.
pregunta dos y 48 referidos a la pregunta tres, de cada uno No obstante el propósito enunciado de solo incluir evi-
de los cuales fue votado el acuerdo o desacuerdo. dencia de la mejor calidad, de las nueve recomendaciones
En base a los 82 enunciados el panel elaboró nueve formuladas, solo dos fueron calificadas Fuerte grado A
recomendaciones clínicas, las que fueron votadas al (existe elevada certeza basada en evidencia de que el
igual que la fuerza que se asignó a cada una de ellas. beneficio neto es sustancial), dado que para las demás no
Para establecerla se empleó un sistema de calificación había evidencia de ECR apropiados que pudiera avalarlas.
desarrollado por el NHLBI para este proyecto, el que se Esta escasez de ECR planteó desafíos al panel al elaborar
presenta en la Tabla 3. sus recomendaciones de consenso, pues la ausencia de
En ambas votaciones se registró de manera anónima el evidencia al respecto no necesariamente implicaba que
recuento de votos (a favor, en contra o recusación) in- determinada estrategia no pudiera ser beneficiosa. En los
tentando alcanzar consenso en la medida de lo posible, casos en que no había evidencia de alta calidad o esta era
considerándose aceptable una mayoría de 2/3 excepto en débil o estaba ausente, el panel se apoyó en evidencia
las recomendaciones basadas en la opinión de expertos, en aceptable existente en la literatura publicada más allá
que se requirió 75% para su aprobación. El borrador inicial de los ECR analizados y en la experiencia personal para
fue enviado a revisores externos y a diversas agencias hacer las recomendaciones.
Higia
en Medicina • Noviembre 2015; Año XXIII Nº 47: 113-126 117
 Guia de Hipertensión Sandoya.E Puesta al día
Tabla 4 Tabla 5 o de <80 mmHg basado en los resultados del estudio
Recomendaciones para el manejo de la HTA Dosificación basada
en evidencia de fármacos antihipertensivos HOT.(30)
Nº Recomendación Grado
Dosis Dosis
En adultos menores de 30 años, no existen ECR de calidad
inicial objetivo
Nº de buena o correcta que hayan evaluado los beneficios del
En pacientes ≥ 60 años iniciar fármacos con PAS ≥150 mmHg o PAD ≥90 mmHg tratando Fármacos dosis tratamiento de la PAD elevada sobre los eventos analiza-
A- Fuerte diaria en los
de alcanzar PAS <150 mmHg y PAD <90 mmHg. diarias dos, por lo que el umbral de la PAD y la meta deben ser
(mg) ECR
1 los mismos que entre 30 y 59 años.
Corolario: Si el tratamiento farmacológico lleva a PAS <140 mmHg y es bien tolerado y E- Opinión Captopril 50 150-200 2
sin efectos adversos no necesita ser ajustado. de expertos IECA Enalapril 5 20 1-2 • Recomendación 3
En pacientes <60 años iniciar fármacos con PAD ≥90 mmHg tratando de alcanzar el 30 a 59 años: A Lisinopril 10 40 1 En menores de 60 años iniciar fármacos
2 objetivo de PAD <90 mmHg. 18 a 29 años: E Eprosartan 400 600-800 1-2 con PAS ≥140 mmHg tratando de alcanzar
el objetivo de PAS <140 mmHg.
En pacientes <60 años iniciar fármacos con PAS ≥140 mmHg tratando de alcanzar el E- Opinión Candesartan 4 12-32 1 (Grado E – Opinión de expertos).
3 objetivo de PAS <140 mmHg. de expertos ARA-2 Losartan 50 100 1-2 Esta recomendación se basa en opinión de expertos,
En pacientes ≥18 años con ERC iniciar fármacos con PAS ≥140 mmHg o PAD ≥90 mmHg E- Opinión Valsartan 40-80 160-320 1 pues si bien hay evidencia de alta calidad que permite
4 tratando de alcanzar el objetivo de PAS <140 mmHg y PAD <90 mmHg. de expertos Irbesartan 75 300 1 definir un umbral específico de PAS y la meta para pa-
cientes de 60 años o más, no hay ECR de calidad buena
Atenolol 25-50 100 1
En pacientes ≥18 años con diabetes iniciar fármacos con PAS ≥140 mmHg o PAD ≥90 E- Opinión β- B o correcta para apoyar ni un umbral de PAS específico
5 mmHg tratando de alcanzar el objetivo de PAS <140 mmHg y PAD <90 mmHg. de expertos Metoprolol 50 100-200 1-2 para inicio de tratamiento con fármacos ni una meta
Amlodipina 2,5 10 1 en menores de 60 años. En ausencia de tal evidencia,
En pacientes no negros, incluyendo aquellos con diabetes, comenzar el tratamiento con E- Opinión
6 DT*, BCC, IECA o ARA-2. de expertos BCC
Diltiazem de
120-180 360 1
se recomienda comenzar el tratamiento con PAS ≥140
liberación lenta mmHg con un objetivo de PAS <140 mmHg, pues se
En todos: entendió que no había razón de peso para cambiar las
Nitrendipina 10 20 1-2 recomendaciones actuales. En los ECR que demostra-
En pacientes negros, incluyendo aquellos con diabetes, el tratamiento inicial debe incluir B- Moderada
7 un DT o un BCC. Con diabetes: Bendroflumetazida 5 10 1 ron el beneficio con PAD <90 mmHg, muchos de los
C- Débil Clortalidona 12,2 12,5-25 1 participantes también tenían PAS <140 mmHg con el
DT tratamiento, lo que no permite saber si los beneficios
Hidroclorotiazida 12,5-25 25-50 1-2
En pacientes ≥18 años con ERC el tratamiento antihipertensivo debe incluir un IECA o fueron debidos a la reducción de la PAD, de la PAS,
8 ARA-2 para mejorar los resultados renales. Esto aplica a todos los hipertensos indepen- B- Moderada Indapamida 1,25 1,25-2,5 1 o de ambas.
dientemente de la raza y la presencia o no de diabetes. * β- B: beta bloqueantes, DT: diuréticos tiazídicos, Teniendo en cuenta el objetivo de PAS <140 mmHg
El principal objetivo del tratamiento de la HTA es alcanzar y mantener la PA objetivo, si la
BCC: bloqueantes de canales cálcicos, IECA: inhibidores de la recomendado en adultos con diabetes o ERC, una meta
enzima conversora de la angiotensina, ARA-2: bloqueantes de
misma no es alcanzada en un mes de tratamiento, aumentar la dosis de la droga inicial PAS similar para <60 años puede facilitar la implantación
los receptores de la angiotensina 2
o agregar una segunda de alguna de las clases recomendadas. Se debe evaluar la PA y de la guía.
ajustar el tratamiento hasta alcanzar la PA objetivo.
Si no se consigue con 2 drogas, agregar una tercera de la lista. No usar IECA y ARA-2 farmacológico llevó a PAS <140 mmHg y ello es bien • Recomendación 4
E- Opinión
9 en un mismo paciente. Si el objetivo no se puede alcanzar empleando los fármacos re-
de expertos tolerado y sin efectos adversos no necesita ser ajustado, En adultos ≥18 años con ERC iniciar fármacos
comendados, existe una contraindicación o la necesidad de emplear más de 3 fármacos, lo que fundamentan en que hay muchos hipertensos con con PAS ≥140 mmHg o PAD ≥90 mmHg tratando
se puede usar antihipertensivos de otras clases. PA <140/90 mmHg en base a la implementación de lo de alcanzar el objetivo de PAS <140 mmHg y PAD
Puede estar indicado derivar a un especialista en HTA a los pacientes en los que no se que establecía el JNC 7. <90 mmHg, (Grado E – Opinión de expertos).
alcanza la PA objetivo con la estrategia anterior o para manejar pacientes complicados
en los que es necesaria una consulta clínica. Sobre la base de los criterios de inclusión utilizados en
• Recomendación 2 los ECR, esta recomendación se aplica a <70 años con
*DT: diuréticos tiazídicos, BCC: bloqueantes de canales cálcicos, IECA: inhibidores de la enzima conversora de En la población general <60 años iniciar fárma- TFG <60 mL/min/1,73 m2 y en personas de cualquier edad
la angiotensina, ARA-2: bloqueantes de los receptores de la angiotensina 2. ERC: enfermedad renal crónica cos con PAD ≥90 mmHg tratando de alcanzar con >30 mg de albúmina/g de creatinina para cualquier
el objetivo de PAD <90 mmHg. En <60 años valor de la TFG.
iniciar fármacos con PAS ≥140 mmHg tratando En menores de 70 años la evidencia es insuficiente para
Recomendaciones del JNC 8 • Recomendación 1 de alcanzar el objetivo de PAS <140 mmHg. determinar si hay un beneficio en mortalidad o eventos
En la población general ≥60 años iniciar fár- (30 a 59 años recomendación fuerte Grado A; cardiovasculares o cerebrovasculares con el tratamiento
A partir de la revisión sistemática de la evidencia, el macos con PAS ≥150 mmHg o PAD ≥90 mmHg 18 a 29 años, opinión de expertos Grado E)
panel desarrolló 9 recomendaciones, un algoritmo que antihipertensivo con un menor valor de PA objetivo. Hay
tratando de alcanzar PAS <150 mmHg y PAD <90 La recomendación 2 se basa en datos de alta calidad evidencia de calidad moderada que no muestra retraso
esquematiza el manejo de esta afección y dos tablas: una mmHg. Recomendación fuerte Grado A. proveniente de 5 ECR que evaluaron la PAD (HDFP(25), de la progresión de la enfermedad renal con un objetivo
referida a la dosificación de los fármacos antihiperten- Esta recomendación se basa en que en que existe evidencia Hypertension-Stroke Cooperative(26), MRC(27), ANBP(28) <140/90 mmHg.
sivos y otra que aborda las estrategias de manejo. buena o correcta en ≥60 años que muestra que tratar la y VA Cooperative(29)), los que demostraron beneficio en Ningún ECR mostró que un objetivo de PA inferior (por
Las recomendaciones formuladas para el manejo de la HTA hasta un objetivo <150/90 mmHg reduce el ACV, hipertensos de 30 a 69 años. ejemplo, <130/80 mmHg) redujese los eventos cardio-
HTA se presentan en la tabla 4, en la que cada una de la IC y la cardiopatía isquémica. El inicio del tratamiento antihipertensivo con PAD ≥90 vasculares o renales en comparación con un objetivo
ellas es acompañada del grado de que se trata. En un La evidencia existente muestra que reducir la PA <140/90 mmHg buscando una PAD <90 mmHg reduce el ACV, de <140/90 mmHg. Por lo tanto a la hora de sopesar los
suplemento accesible online se publica la evidencia que mmHg en este grupo de edad no provee beneficio adi- la IC y la mortalidad global. El panel encontró evidencia riesgos y beneficios de un objetivo más bajo de PA para las
avala cada una de las nueve recomendaciones.(21) cional.(23, 24) También se establece que si el tratamiento de que no hay beneficio de fijar un objetivo <85 mmHg personas de 70 o más años con TFG <60 mL/min/1,73 m2,

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 Sandoya.E
el tratamiento antihipertensivo debe ser individualizado,
Convention Exibition teniendo en cuenta factores tales como la fragilidad, co-
morbilidades y albuminuria.
• Recomendación 5
Center
En diabéticos ≥ 18 años iniciar fármacos con
PAS ≥140 mmHg o PAD ≥90 mmHg tratando de
alcanzar el objetivo de PAS <140 mmHg y PAD
<90 mmHg, (Grado E – Opinión de expertos)
Hay 3 ECR de diabetes y HTA de calidad moderada
(SHEP(31), Syst-Eur(32) y UKPDS(33)) en los que el trata-
miento con un objetivo de PAS <150 mmHg redujo los
eventos cardíacos y cerebrovasculares y la mortalidad.
Ningún ECR evaluó si una PAS <140 mmHg en compara-
ción con una meta más alta reduce los eventos, por lo que
el panel recomienda un objetivo de PA <140/90 mmHg
en esta población basado en la opinión de expertos, en
consonancia con los objetivos de la recomendación 3, ya
que se entendió que el uso de un objetivo coherente en la
población en general menor de 60 años y en adultos con
diabetes de cualquier edad puede facilitar la implementa-
ción de las GPC. Esta recomendación también es apoyada
por los resultados del estudio ACCORD-BP(34), en la que
el grupo de control que utilizó esta meta tuvo resultados
similares en comparación con un objetivo menor.
• Recomendación 6
En no negros, incluyendo aquellos con diabetes,
comenzar el tratamiento con DT, BCC, IECA o
ARA-2, (Grado E – Opinión de expertos)
Para esta recomendación sólo se tuvieron en cuenta ECR
que compararon una clase de medicación antihipertensiva
con otra. Sin embargo, la evidencia de los principales ECR
que compararon fármacos versus placebo (VA Cooperative
Trial(29), HDFP(25) y SHEP(35)), fue clave en demostrar que
el tratamiento de la HTA con antihipertensivos reduce
los eventos cardíacos, cerebrovasculares y/o la morta-
lidad. Estos ECR emplearon diuréticos tiazídicos (DT)
comparados a placebo o a atención habitual como base
del tratamiento. La evidencia adicional de que bajar la
PA reduce el riesgo proviene de ECR de β-bloqueantes
versus placebo y bloqueantes de canales cálcicos (BCC)
versus placebo.
Cada una de las cuatro clases de fármacos recomendados
tuvo efectos comparables sobre la mortalidad, y eventos
cardiovasculares, cerebrovasculares y renales, con ex-
cepción de la IC.
En esta entidad el tratamiento inicial con un DT fue más
eficaz que un BCC y que un IECA y un IECA fue más
eficaz que un BCC.
El panel también reconoció que la evidencia avala que
lo que importa es bajar la PA y no el agente específico
utilizado para lograr ese control.
Los resultados de un ECR aplican a pacientes similares a los incluidos en el estudio, es decir que cumplan con los criterios de inclusión
b
y exclusión del ensayo, empleando el mismo fármaco y a la misma dosis, para conseguir el efecto observado luego de un tiempo de
seguimiento igual al del estudio.
en Medicina • Noviembre 2015; Año XXIII Nº 47: 113-126 121
Puesta al día
El panel no recomendó los β-bloqueantes para el tra-
tamiento inicial porque un ECR mostró aumento del
objetivo primario compuesto de muerte, IAM o ACV
en comparación con un bloqueantes de los receptores
de la angiotensina 2 (ARA-2), básicamente por aumento
de los ACV.(36) En los otros estudios que compararon un
β-bloqueante a las cuatro clases de fármacos recomen-
dados, los resultados fueron similares o la evidencia era
insuficiente para tomar una determinación.
Los α-bloqueantes no se recomiendan como tratamiento
de primera línea debido a que en un ECR el tratamiento
inicial con un α-bloqueador aumento el ACV y la IC res-
pecto a un DT. No hubo ECR de calidad buena o correcta
que comparasen las siguientes clases de fármacos con las
cuatro clases recomendadas: bloqueantes duales α1 + β
(por ej. carvedilol), vasodilatadores β-bloq ueante (por ej.
nebivolol), agonistas α2-adrenérgicos centrales (por ej.
clonidina), vasodilatadores directos (por ej. hidralazina),
antagonistas del receptor de aldosterona (por ej. espirono-
lactona), agentes neuronales adrenérgicos (reserpina), y
diuréticos de asa (por ej, furosemida). Por lo tanto, estas
clases de fármacos no se recomiendan como tratamiento
de primera línea.
Esta recomendación también aplica a los diabéticos, dado
que los ECR que incluyeron diabéticos no mostraron di-
ferencia en los eventos cardiovasculares y ACV respecto
a la población general.
Finalmente se refiere que es importante tener presente los
siguientes puntos:
• Muchos pacientes van a requerir más de un an-
tihipertensivo para conseguir el control de su PA
(cualquiera de las cuatro clases es una buena elección
al momento de agregar un fármaco).
• Esta recomendación es específica para diuréticos
tiazídicos, incluyendo clortalidona e indapamida y no
incluye a los diuréticos ahorradores de potasio.
• Es importante que la medicación se dosifique de ma-
nera apropiada para alcanzar resultados similares a los
observados en los ECR, dosificación que se presenta
en la Tabla 5.b
Los ECR limitados a poblaciones específicas no hiper-
tensas, tales como pacientes con enfermedad coronaria o
IC no fueron revisados para esta recomendación, por lo
que la recomendación 6 debe ser aplicada con cuidado
en estas poblaciones.
• Recomendación 7
En negros, incluyendo aquellos con diabetes, el
tratamiento inicial debe incluir un DT o un BCC,
(en todos: Grado B - Moderada,
en diabéticos: Grado C - Débil)
Las recomendaciones aplican a todos, pero en algunas
situaciones los resultados en negros fueron diferentes,
 Guia de Hipertensión Sandoya.E Puesta al día
Figura 2 Tabla 6
Algoritmo de manejo del JNC 8 Estrategias para dosificar los fármacos antihipertensivos*
Estrategia Descripción Detalles
Si no se alcanza la PA objetivo con la droga inicial, aumentar la dosis hasta el máximo
recomendado.
Comenzar con una
Si no se alcanza el objetivo luego de ello, agregar una segunda (DT, BCC, IECA
droga, titular hasta
o ARA-2) y titular hasta la dosis máxima de la segunda droga hasta alcanzar la PA
A la dosis máxima y
objetivo.
entonces agregar
Si con 2 fármacos no se alcanza la PA objetivo seleccionar una tercera, evitando el
una segunda
uso concomitante de IECA y ARA-2 y titularla hasta la dosis máxima hasta alcanzar
la PA objetivo.
Comenzar con una Comenzar una droga, agregar una segunda antes de alcanzar la dosis máxima de la
droga, agregar una droga inicial y luego aumentar ambas hasta el máximo recomendado hasta alcanzar
segunda antes de la PA objetivo.
B alcanzar la dosis Si con 2 drogas no se alcanza el objetivo seleccionar una tercera, evitando el uso
máxima de concomitante de IECA y ARA-2 y titularla hasta la dosis máxima hasta alcanzar la
la droga inicial PA objetivo.
Comenzar con Comenzar con dos fármacos simultáneamente, ya sea como dos pastillas separadas
dos fármacos o en una sola combinada. Algunos miembros del comité recomiendan comenzar con
simultáneamente, ≥2 fármacos con PAS >160 mmHg y/o PAD >90 mmHg, o si la PAS está >20 mmHg
C ya sea como dos por encima del objetivo o si la PAD está >10 mmHg por encima del objetivo.
pastillas separadas Si con 2 fármacos no se alcanza la PA objetivo seleccionar una tercera, evitando el
o en una sola uso concomitante de IECA y ARA-2 y titularla hasta la dosis máxima hasta alcanzar
combinada la PA objetivo.

* Esta tabla no implica excluir otros antihipertensivos que han sido recomendados, sino que incluye aquellos usados en los ECR
en dosis que han demostrado mejorar los resultados

por ello la recomendación separada, la cual deriva de • Recomendación 8

un análisis predefinido de subgrupos de un único ensayo
grande (ALLHAT)(36) que fue calificado como bueno. En
ese estudio, un DT demostró ser más efectivo que un IECA
en el endpoint combinado de ACV, IC y coronariopatía
en el subgrupo de pacientes negros, el que incluía un gran
número de diabéticos.
Aunque un BCC fue menos eficaz que un DT en la
prevención de la IC en el subgrupo de negros, no hubo
diferencias en otros resultados (ACV, coronarios, renales
o mortalidad global) entre un BCC y un DT, por lo que
DT y BCC se recomiendan como tratamiento de primera
línea en negros. En ese estudio el uso de un IECA en ne-
gros aumentó el riesgo de ACV (RR 1,51; IC 95%, 1,22
a 1,86) en comparación con un BCC. La recomendación
en pacientes negros con diabetes es más débil porque el
resultado de la comparación entre un BCC y un IECA en
estos pacientes no se reportó. Por lo tanto, esta evidencia
fue extrapolada de un análisis post hoc del ALLHAT, en
el cual el 46% de participantes tenía diabetes, pero ese
análisis no cumplía los criterios prefijados, lo que cons-
tituye una importante limitante.c
En adultos ≥18 años con ECR el tratamiento
antihipertensivo debe incluir un IECA o ARA-2
para mejorar los resultados renales. Esto aplica
independientemente de la raza y la presencia o no
de diabetes, (Grado E – Opinión de expertos)
La evidencia de que el tratamiento con IECA o ARA-2
mejora los resultados a nivel renal en pacientes con ERC
es moderada. Esta recomendación aplica a pacientes con y
sin proteinuria, ya que los estudios usando estos fármacos
mostraron evidencia de mejora en los endpoints renales
en ambos grupos.
Ningún IECA mejoró los resultados cardiovascu-
lares de estos pacientes cuando se comparó con un
β-bloqueante. No existe evidencia que avale el empleo
de estos fármacos en mayores de 75 años, por lo que
si bien pueden ser beneficiosos, también pueden serlo
los DT o los BCC.
El empleo de IECA o ARA-2 habitualmente aumenta la
creatinina y puede provocar hiperkalemia, en particular
en pacientes con función renal disminuida. Si bien un

Un análisis post hoc es el que se realiza luego de haber realizado la investigación y disponer de sus resultados. El problema con los
c

análisis de este tipo, es que los sesgos que se pueden introducir son enormes, dado que como el investigador ya conoce los resultados
hallados, puede elegir un subgrupo que muestre los resultados que le resulte conveniente comunicar y descartar aquello que va en contra
de su hipótesis y/o sus intereses académicos o de otro tipo. Por esa razón este tipo de análisis no debe ser tenido en cuenta más que
para generar hipótesis, las que deben ser evaluados mediante un ECR diseñado para ello. A diferencia de ello, los análisis que fueron
definidos que iban a ser realizados antes de desarrollarse el estudio (análisis predefinido) no tienen esa carga de sesgo, tratándose de
algo que se propuso explorar al diseñar la investigación.

122 en Medicina • Noviembre 2015; Año XXIII Nº 47: 113-126 en Medicina • Noviembre 2015; Año XXIII Nº 47: 113-126 123
 Guia de Hipertensión
Celsius - Ambix- Nebibloc
aumento de la creatinina o el potasio no siempre requie-
re el ajuste de la medicación, el uso de estos fármacos
requiere monitorización de los electrolitos y creatinina,
y, en algunos casos, su reducción o discontinuación por
razones de seguridad.
• Recomendación 9
El principal objetivo del tratamiento de la HTA
es alcanzar y mantener la PA objetivo, si no es
alcanzada en un mes de tratamiento, aumentar
la dosis de la droga inicial o agregar una se-
gunda de alguna de las clases recomendadas.
El clínico debe continuar evaluando la PA y
ajustando el tratamiento hasta que se alcance
su valor objetivo. Si esto no se consigue con
dos drogas, agregar una tercera de la lista. No
usar IECA y ARA-2 en un mismo paciente. Si
el objetivo no se puede alcanzar empleando
los fármacos recomendados o existe una con-
traindicación o la necesidad de emplear más
de tres, se pueden usar antihipertensivos de
otras clases.
Puede estar indicado derivar a un especialista
en HTA a los pacientes en los que no se alcanza
la PA objetivo con la estrategia anterior o para
manejar pacientes complicados en los que es
necesaria una consulta clínica.
(Grado E – Opinión de expertos)
Esta recomendación se elaboró porque el panel percibió
la necesidad de dar apoyo para implementar las recomen-
daciones 1 a 8, y está basada en estrategias empleadas
en los ECR y en el expertise y experiencia clínica de los
miembros del panel, y difiere de las otras en que no fue
desarrollada para responder a una de las tres preguntas
definidas.
En la figura 2 se presente un algoritmo que resume la
recomendación, el que sin embargo no ha sido validado
respecto a si permite alcanzar mejores resultados para
los pacientes.
124 en Medicina • Noviembre 2015; Año XXIII Nº 47: 113-126
¿Cómo titular y combinar
los fármacos recomendados
en este reporte?
No hay ECR al respecto, por lo que el panel se basó en
la opinión de expertos.
En los ECR de HTA se han empleado tres estrategias,
pero estas no fueron comparadas entre sí. Basándose en la
evidencia disponible no se sabe si alguna de ellas reduce
los eventos cardiovasculares, cerebrovasculares, renales
o la muerte comparada con otra, siendo poco probable
que la haya.
Puede haber evidencia acerca de que diferentes estrategias
permiten alcanzar de manera más rápida el valor objetivo
de PA o mejorar la adherencia, pero estos son objetivos
intermedios que no fueron incluidos en la revisión de
evidencia.
En la Tabla 6 se presentan las estrategias propuestas por
el JNC 8 para dosificar los fármacos antihipertensivos,
siendo cada una de ellas aceptable a las circunstancias
individuales del caso, las preferencias de clínicos y pa-
cientes y la tolerabilidad de los fármacos.
Para cada estrategia se debe evaluar regularmente la PA,
estimular la adherencia a las medidas de estilo de vida y
los fármacos, y ajustar el tratamiento hasta que se alcance
el objetivo fijado. En la mayoría de los casos, ajustar el
tratamiento significa intensificarlo aumentando la dosis
o agregando un fármaco adicional.
Para evitar una complejidad innecesaria en este reporte,
el algoritmo de manejo (ver Figura 2) no define explíci-
tamente todas las estrategias farmacológicas potenciales.
Los miembros del panel puntualizan que en una situación
específica, un antihipertensivo puede ser reemplazado
con otro si se percibe que no es efectivo o si presenta
efectos adversos.
Comentarios
El ejercicio de la medicina requiere de un adecuado
equilibrio entre experiencia clínica (el elemento central
Sandoya.E
del cuidado), evidencia y circunstancias y preferencias
del paciente. Las GPC no sustituyen el juicio y la expe-
riencia clínica del médico, pero al traducir la evidencia
proveniente de la investigación en recomendaciones
concretas para la práctica clínica, se constituyen en un
valioso aliado, por lo que la publicación de una nueva
GPC como el JNC 8 es bienvenida.
Debe tenerse en cuenta que la mayoría de los ECR que
fundan la evidencia empleada por el JNC 8 fueron reali-
zados cuando el riesgo global de morbilidad y mortalidad
cardiovascular era más elevado que lo que es hoy, y que
por lo tanto la magnitud del efecto del tratamiento anti-
hipertensivo puede haber sido sobreestimada.
Definición de HTA
y cifras de PA a alcanzar
Si bien el JNC 8 no definió a la HTA, de hecho la con-
sideró como una PA ≥140/90 mmHg, ya que ese fue el
criterio empleado en los ECR en lo que basa sus reco-
mendaciones.
En esta oportunidad tampoco se incluyó una clasificación
de la HTA como se lo hacía en los JNC previos, lo que a
nuestro juicio constituye una buena decisión, ya que las
diferentes categorías con sus consiguientes esquemas
terapéuticos no contribuían al mejor control de esta pa-
tología al hacer más compleja la decisión al clínico, algo
que ahora se simplifica.
El JNC 8 no consideró a la prehipertensión, una enti-
dad artificial que contribuye de manera innecesaria a
medicalizar la vida. Esta supuesta patología no debe
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en Medicina • Noviembre 2015; Año XXIII Nº 47: 113-126 125
Puesta al día
ser considerada como tal, y por lo tanto no debe ser
tratada con fármacos, ya que la evidencia muestra que
la administración de antihipertensivos en esta situación
no reduce los eventos cardiovasculares.(37, 38)
Un cambio importante introducido por el JNC 8 refiere
al objetivo de PAS <150 mmHg en hipertensos de 60 o
más años de edad, en quienes antes se recomendaba una
PAS <140 mmHg. Este punto les resultó particularmente
difícil de resolver, dado que los ECR iniciales no incluían
ancianos, y los que se realizaron posteriormente en este
grupo de edad mostraron beneficio al tratar la PAS elevada
buscando un objetivo de PAS <160 mmHg. Dos ECR
recientes realizados en hipertensos de 65 o más años de
edad compararon objetivos de PAS <140 mmHg y <150
mmHg, no observando diferencia significativa en relación
a los eventos, lo que contribuyó a avalar la recomendación
formulada.(23, 24)
Este cambio de objetivo de PA ha disparado la controver-
sia lo que es entendible dada su implicancia en la práctica,
ya que entre los individuos de 60 o más años la HTA tiene
una prevalencia superior al 60%.(2)
Como en menores de 60 años la ausencia de evidencia es
aún mayor el panel optó por mantener la recomendación
de PAS <140 mmHg.
Otro cambio refiere a los hipertensos con diabetes o ERC,
en los que se recomienda un valor objetivo de PAS <140
mmHg, mientras que el reporte previo recomendaba una
PAS <130 mmHg en base a evidencia proveniente de estu-
dios observacionales, los que esta vez no fueron tomados
en cuenta dado su mayor riesgo de sesgos.
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 Guia de Hipertensión

Fármacos antihipertensivos ficar estrategias sostenibles, generalizables y basadas en

El JNC 8 recomienda cuatro grupos de fármacos antihi-
pertensivos, no incluyendo a los β-bloqueantes entre ellos,
lo que también ha despertado controversia.
Los panelistas fundamentan su decisión en que en la
población general la evidencia del beneficio de su em-
pleo es insuficiente, y que específicamente entre 55 y 80
años de edad el tratamiento con IECA comparado a un
β-bloqueante reduce la incidencia de ACV. (21)
El problema de la
falta de información apropiada
Si bien la investigación en HTA ha recorrido un largo
camino, quedan muchas preguntas por responder, algo
difícil que suceda a no ser que gobiernos y prestadores
de salud financien este tipo de investigación, ya que
actualmente la investigación clínica está liderada por
el impulso natural de las empresas a introducir nuevos
productos.
Es necesario elaborar una agenda de prioridades de inves-
tigación en las áreas de evidencia deficiente, a contestar
mediante ensayos clínicos pragmáticos que evalúen la
efectividad de diversas estrategias en el mundo real,
respondiendo de esa manera a preguntas relevantes para
pacientes, clínicos y decisores.(39)
El enfoque pragmático, a diferencia de lo que ocurre en los
ECR habituales que estudian tratamientos en situaciones
controladas, requiere de métodos específicos para identi-
evidencia para mejorar el cuidado de la salud.(40)
Es con ese enfoque que debe analizarse el impacto de
la aplicación de las GPC sobre la salud de la población,
con particular énfasis en las recomendaciones basadas en
niveles inferiores de evidencia.
Conclusión
El JNC 8 tiene la fortaleza de haber sido elaborado en base
a evidencia de la mejor calidad y mediante un proceso
transparente lo que a su vez lleva a su principal debilidad,
no dar respuesta a muchas preguntas referidas al manejo
de esta afección dado el objetivo especificado de respon-
der a las tres preguntas a su juicio más relevantes.
Uno de sus aciertos es simplificar la cifra objetivo de PA
<140/90 mmHg a alcanzar en todos los casos (excepto en
mayores de 59 años donde es <150/90 mmHg). Asimismo
el esquema simplificado de tratamiento que propone faci-
lita la tarea al clínico ocupado, lo cual puede contribuir a
mejorar la situación actual de la HTA en nuestro país.
El JNC 8 se enfoca en un solo aspecto del riesgo cardio-
vascular, lo que no facilita el manejo del paciente en su
complejidad, siendo necesario que las recomendaciones
para manejar la HTA sean armonizadas con el resto para
facilitar el abordaje del riesgo cardiovascular en una única
estrategia coherente de prevención.(41)
Recibido: 27/08/2015
Aprobado: 29/09/2015

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