CURSO SOBRE

DEPRESIÓN
Director Hugo Marietan
marietanweb@gm
ail.com

Hugo Marietán
Introducción:
La depresión es, sin duda, uno de los más
importantes depredadores de la felicidad
humana. Los múltiples caminos que posibilitan
llegar a ella, desde el estrés a la genética; las
variadas formas de manifestarse, desde la
fatiga a la angustia más atroz; sus
imprevisibles consecuencias sociales, desde la
pérdida de horas laborables a la autosupresión
de un individuo; la convierten en uno de los
problemas más intrincados con que se
enfrenta el hombre.
La lucha se emprende desde todos los frentes:
el laboratorio, la clínica, la farmacología , la
psicoterapia, la sociología, etc.. También las
técnicas terapéuticas abarcan las más
diversas modalidades. Pero hay un factor
común en todo intento de neutralizar este
milenario trastorno afectivo: lo afectivo, desde
la cordial firmeza del médico que dirige el
tratamiento y la calidez comprensiva del
familiar, hasta el simple, pero reconfortante,
abrazo fraternal.
 
 
1.1 Sobre el término y su uso:
 
El término depresión deriva del latín
"depressus" que significa abatido, derribado. Y
justamente es así como, en la mayoría de los
casos, trasmite su vivencia el paciente, y
como lo vemos nosotros, los médicos, y a
veces, también, los que los rodean: derribado,
socavado en su potencialidad , debilitada su
base de sustentación afectiva, desplazado su
eje de acción usual, desganado, hipoérgico.
 
Designa también, en el habla corriente, un
sinónimo de triste, apenado, "bajoneado"
(neologismo popular que ilustra la mirada del
otro, lo ve 'bajo' - que está en un estado
inferior al habitual-)
 
En sentido técnico podemos designar:
 a) un tipo de humor
 b) un síndrome
 c) una enfermedad 
1.2 Un tipo de humor
 En el primer caso lo referimos a la falta de
placer, de alegría, anhedonia. Falta la
resonancia de agrado frente a las cosas que
antes la provocaban. Y un predominio de lo
displacentero, del pesimismo (donde lo
afectivo encuentra un argumento en lo
intelectual y lo proyecta al futuro), un disvalor
del sentido de la vida, una vivencia de
inferioridad en relación a los demás, sobre
todo en lo referente a su rendimiento, y la
sensación de enfermedad.
 
1.3 Un síndrome:
 Consideramos un Síndrome, cuando al tipo de
humor anterior se le agrega:
 - la hipoergia
 - el cambio en la interacción personal
 - el ritmo y la alternancia en los síntomas
 La anergia, el empobrecimiento energético, la
persona lo traduce como aburrimiento,
desgano, falta de interés. Es muy
característico en la consulta la frase "No tengo
ganas", como lo más significativo de esta
experiencia de pérdida de energía; "ganas" es
un significante que involucra al deseo y la
voluntad a la vez.
 El enlentecimiento del pensar, el menor
rendimiento laboral, torpeza en las tareas que
se realizaban casi automáticamente: "Todo
me cuesta un gran esfuerzo" "Lo que antes
hacia con facilidad ahora debo concentrarme,
pensar cada paso de la tarea, y aún así mi
accionar es lento y desarticulado". Por el
mismo fenómeno de la anergia el trabajo
intelectual es casi nulo, y lo poco que realiza
está "contaminado" por el estado afectivo. El
cansancio fácil, el agotamiento , y la
tendencia al reposo ("necesito acostarme"), la
dificultad para levantarse de la cama (a veces
una tortura matinal por la lucha entre el
"deber" y no poder, con el consiguiente
sentimiento de culpa), son otras
manifestaciones de la hipoergia. Tampoco hay
voluntad para las distracciones, y actividades
otrora gratificantes.
 El cambio en la interacción personal modifica
los patrones de conducta propios y la
recepción de las conductas de los otros:
Introversión, intolerancia a las reuniones, a los
ruidos, a las esperas en los negocios , agrede
y se siente agredida; hay hipersensibilidad a
todos los hechos dramáticos: no toleran los
'noticieros', los novelones , las noticias sobre
muerte o enfermedades, "Estoy como en
carne viva , por cualquier cosa lloro, lo
insignificante me hace sufrir". Esto sorprende,
por lo general, a los familiares que tratan de
“hacerlo razonar” sobre lo desproporcionado
de su reacción, con lo que sólo se logra
aumentar la certeza de no ser comprendido,
ensimismándose aún más. El cuidado
personal, la vestimenta, la imagen que se
quiere dar a los otros, son descuidados.
 El ritmo de los síntomas y la alternancia, son
otros elementos a tener en cuenta. Si el
malestar es acentuado por las mañanas y
mejora hacia la noche. A veces se acentúa
hacia la noche o, algo que me comentaron en
varias oportunidades, dos o 3 horas después
de almorzar (muchas veces no almuerzan o
hacen una comida frugal, para evitar esta
sensación). En este grupo colocamos las
alteraciones en el dormir: en conciliar el
sueño, el despertarse sistemáticamente a una
hora determinada de la madrugada, o muy
temprano y después no volver a dormir. Aquí
la persona se encuentra sola, en la noche, en
el silencio, rumiando una y mil veces su
problemática, en un tiempo "eterno" Algunos
esperan la noche con cierto alivio porque
pueden desligarse de los malestares por una
horas, al menos. También aquí vemos las
variaciones en el apetito, en la sexualidad, en
la pérdida o aumento de peso.
 Todos estos síntomas van acompañados,
están acentuados o son causados por la
ansiedad y la angustia que tiñen todo el
síndrome.
 
 1.4 Una enfermedad:
 ¨¿Cuándo una serie de síntomas, "que corren
juntos(síndrome)", logran, por convención,
tener identidad nosografías, y encuadrar en la
nosología?
 Dado que en nuestra especialidad ignoramos
las causas y sólo sospechamos la patogenia,
esto se consigue por acuerdo entre
prestigiados, es decir, no por conocimiento,
sino por convención. Y, entonces, al faltar lo
básico, la dispersión teórica es máxima.
 Así, la depresión puede ser "desencadenada"
(si usamos el tono animista"), o "precipitada"
(si preferimos la jerga química):
 - por una causa orgánica, aspecto
anatomofisiológico (Depresión sintomática)
 - por una 'situación' -jubilación, mudanza,
duelo, etc.- aspecto social (Depresión de
situación o por agotamiento)
 - por una reactualización de 'conflictos'-
según la teoría psicoanalítica (Depresión
neurótica)
 - por 'algo' que viene del 'interior',
'inmotivado', endógeno (Depresión endógena)
 Y aún queda una depresión 'sin depresión',
(una depresión que juega a las escondidas): la
Depresión enmascarada.
 
 Otra forma de clasificarlas:
 a) según el tono psicomotor: Depresión
Inhibida o Depresión Agitada
 b) según el supuesto etimológico: Depresión
Reactiva o Depresión Endógena
 c) según su patogenia: Depresión Primaria o
Depresión Secundaria
 d) según su psicopatología: Depresión
Neurótica o Depresión Psicótica
 e) según su forma clínica: Depresión Unipolar
o Depresión Bipolar
 A lo largo de este curso vamos a tratar en
detalle toda esta problemática, siguiendo un
encuadre clínico. Primero haremos un
recorrido histórico del concepto, luego
trataremos de acotar los términos que
designan los signos y síntomas, luego las
distintas formas que se le asignan como
“cuadro clínico”.
Es el deseo del director que este curso sea
participativo, que el colega lector pueda dar
opinión del mismo y realizar las consultas que
crea necesarias para el cabal conocimiento del
tema. A tal fin se ha dispuesto un sistema de
contestación personalizada a través del correo
electrónico. También puede aportar casos
clínicos derivados de su experiencia, tanto
para darlos a conocer a los otros en afirmación
de los conceptos teóricos, como para realizar
consultas sobre los mismos. Aquellos casos
que sean ilustrativos serán incorporados al
curso tanto como las preguntas y respuestas
que amplíen lo expuesto en los temas.
Admitiremos con amplitud las disidencias y
contrastes conceptuales que sean útiles para
el enriquecimiento de todos.
Invitamos a todos a unirse a este
emprendimiento.

HISTORIA DEL CONCEPTO

Es propio del humano padecer los excesos de
sus pasiones. A lo largo de la historia
constatamos, a través de los escritos, de las
obras de arte, las manifestaciones excesivas
del odio, de los celos, del miedo, del amor...y
de ese displacer interno que llamamos
melancolía, pena, tristeza, depresión. La
búsqueda del término que nombrara a ese
estado del alma tiene su historia y, por puro
vicio occidental, comenzaremos  con los
griegos.
Un aforismo de Hipócrates sintetiza la postura
griega y que hoy podemos traducir como: “Si
el miedo y la tristeza se prolongan, es
melancolía”. Lo negro, lo agrio, lo pesado, lo
triste, encerrado en un término, “melancolía”.
El modelo imperante del pensamiento médico
griego, que influyó por más de dos mil años,
estaba aferrado a las variaciones hereditarias
que afrontaban a las diferentes noxas. Así los
individuos estaban “constituidos” por el
equilibrio entre cuatro “humores”: sangre,
bilis amarilla, bilis negra, flema; el fuerte
desequilibrio de alguno de ellos era la génesis
de la aparición de distintas enfermedades, el
leve predominio de un “humor” sobre los otros
determinaba un temperamento, una manera
de ser. Para los griegos cuatro eran las
esencias: tierra, aire, fuego, agua; cuatro los
puntos cardinales; cuatro las estaciones,
cuatro eran las edades del hombre, infancia,
juventud, madurez, vejez; a qué escapar de
esa armonía, cuatro eran los temperamentos:
sanguíneo, colérico, melancólico, flemático. El
temperamento es una predisposición que se
manifiesta ante la impresión producida por
una idea, un recuerdo, un acontecimiento
exterior; es una manera repetitiva de
reaccionar. Así el colérico (de col: bilis) se
excita fácil e intensamente, reacciona de
inmediato, son rencorosos y apasionados;
hombres de acción. El melancólico, si bien
sensible, es poco reactivo, pero de guardar
por mucho tiempo sus impresiones, pesimista,
pasivo.
 
Etimología:
Los griegos la escribían con estos caracteres:
melagcolikoV : ( melancólicos)
melagcolia (melancolía)
melan : (melán, negro)
colh (jole, col, hiel, bilis)
 
Los romanos tenían en latín su propia manera
de llamar a la bilis negra (atra bilis). Pero
prefirieron llamarla como les sonaba a ellos la
fonética de melagcolia, es decir  melancholía.
Mariano Arnal rescata este concepto:
Hipócrates explicaba la salud y la enfermedad
por la acción equilibrada o desequilibrada de
los humores en el cuerpo. La crasis era el
equilibrio entre los cuatro humores básicos
(sangre, flema, bilis y atrabilis -humor negro o
melancolía-); y se llamaba crisis a la expulsión
de los humores mediante el sudor, los
vómitos, la expectoración, la orina, las
deyecciones. En el proceso de la enfermedad
los médicos tenían estudiado cuál era
el momento crítico, es decir aquel en el que se
debía producir la expulsión de los malos
humores. Quede constancia que las
expresiones crisis y estado o momento crítico
están sacadas de la antigua "medicina
humorista".
Stanley Jackson anota que en el Renacimiento,
al rescatar los textos de Aristóteles también
reflotaron el criterio expresado en el
legendario “Problema XXX” por el cual el
estagirita observa que la gran mayoría de
hombres de genio son melancólicos, lo cual da
un toque de distinción a este temperamento y
lo separa de la ‘enfermedad llamada
melancolía’: “¿Por qué todos aquellos que han
sido eminentes en la filosofía, en la política, la
poseía o las artes son claramente
temperamentos melancólicos, y algunos de
ellos hasta tal punto que llegaron a padecer
enfermedades producidas por la bilis negra?”.
Por ese entonces ya el término había ampliado
mucho su base y, así,  se lo usaba para
nombrar cualquier estado de tristeza,
aflicción, desesperación o un carácter
sombrío.
La palabra depresión deriva del latín
‘de’ y ‘premere’ (apretar, oprimir) y
‘deprimere’ (empujar hacia abajo), se usó en
Inglaterra en el siglo diecisiete. Así Richard
Blackmore, en 1725, habla de “estar
deprimido en profunda tristeza y melancolía”.
Robert Whytt, 1764, relaciona  ‘depresión
mental’ con ‘espíritu bajo,  hipocondría y
melancolía. En 1808 J. Haslam habla de
aquellos que están bajo la influencia de
pasiones depresivas. Para ese entonces el
término depresión gana terreno y se usa junto
al de melancolía para designar a la
enfermedad, mientras melancolía siguió
conservando su uso popular y literario.
Wilhem Griesinger introdujo el
término estados de depresión mental como
sinónimo de  melancolía. Y Emil Kraepelin
usa locura depresiva en una de sus
clasificaciones nosológicas, sin desprenderse
del término melancolía para signar la
enfermedad, y deja  depresión para nominar
un estado de ánimo, y consideraba que las
melancolías eran formas de depresión mental,
expresión que le pertenece. Pero en 1899 usó
como categoría diagnóstica a locura maniaco
depresiva. Adolf Meyer propuso eliminar
totalmente el término melancolía y
reemplazarlo por el de depresión. Así, en esta
puja semántica se llegó a la redundancia de
nominar depresión con melancolía cuando los
síntomas eran suficientemente graves como
para nominarlos simplemente como
depresión.
El término ciclotimia fue usado por Kahlbaum
en 1863 para designar las variaciones de las
fases depresiva y maníaca, remedando los
ciclos.
 
Recorrido histórico
Las narraciones sobre la melancolía y sus
síntomas están en casi todos los registros
literarios y médicos de la humanidad.
La Biblia cuenta el fin del rey Antioco Epifanes
(Macabeos 1ª, 6), su tristeza y sus palabras
después de una derrota militar: “Huye el
sueño de mis ojos y mi corazón desfallece de
ansiedad”.
Al parecer, según las narraciones de los
conquistadores españoles recopiladas por
Elferink, la depresión era la enfermedad
mental más frecuente entre los Incas, quienes
tenían un afianzado conocimiento de las
plantas medicinales y de los minerales a usar
contra la enfermedad, así como los ritos
mágicos y religiosos para combatirla: El
español Poma describe así a la esposa del
tercer gobernante Inca: “La tercera Coya fue
miserable, avarienta y mujer desdichada, y no
comía casi nada y bebía mucha chicha y de
cosas insignificantes lloraba, y de puro mísera
no estaba bien con sus vasallos; era triste de
corazón”
Areteo de Capadocia, siglo I d.C., escribe: “La
melancolía es una alteración apirética del
ánimo que está siempre frío y adherido a un
mismo pensamiento, inclinado a la tristeza y a
la pesadumbre”
Galeno, siglo II d. C., anota: “Normalmente se
ven acosados por el miedo aunque no siempre
se presentan el mismo tipo de imágenes
sensoriales anormales. Aunque cada paciente
melancólico actúa bastante diferente que los
demás, todos ellos muestran miedo o
desesperación. Creen que la vida es mala y
odian a los demás, aunque no todos quieren
morirse. Para algunos, el miedo a la muerte es
la preocupación fundamental durante la
melancolía. Otros, bastante extrañamente,
temen la muerte a la vez que la desean.
También Hipócrates parece tener razón al
haber relacionado los síntomas propios de los
melancólicos con los dos principales: el temor
y la tristeza. Es como consecuencia de esta
tristeza que los melancólicos odian todo lo que
ven y parecen continuamente apenados y
llenos de miedo, como los niños y los hombres
ignorantes que tiemblan en una oscuridad
profunda”.
El árabe Isaq ibn Imran, siglo X, Bagdad
describe: En la melancolía hay “ un cierto
sentimiento de aflicción y aislamiento que se
forma en el alma debido a algo que el
paciente cree que es real pero que es irreal.
Además de todos estos síntomas psíquicos,
hay otros somáticos como la pérdida de peso
y sueño... La melancolía puede tener causas
puramente psíquicas, miedo, aburrimiento o
ira, de manera que la pérdida de un ser
querido o de una biblioteca insustituible
pueden producir tristeza y aflicción tales que
tengan como resultado a la melancolía.”
Constantino, el africano, siglo XI, planteaba:
“La melancolía perturba el espíritu más que
otras enfermedades del cuerpo. Una de sus
clases llamada hipocondríaca, está ubicada en
la boca del estómago; la otra está en lo íntimo
del cerebro. Los accidentes que a partir de ella
suceden al alma, parecer ser el temor y la
tristeza. Ambos son pésimos porque
confunden al alma. En efecto, la definición de
la tristeza es la perdida de lo muy
intensamente amado… Cuando los efluvios de
la bilis negra suben al cerebro y al lugar de la
mente, oscurecen su luz, la perturban y
sumergen, impidiéndole que comprenda lo
que solía comprender, y que es menester que
comprenda. A partir de lo cual la desconfianza
se vuelve tan mala que se imagina lo que no
debe ser imaginado y hace temer al corazón
cosas temibles. Todo el cuerpo es afectado
por estas pasiones, pues necesariamente el
cuerpo sigue al alma (‘El cuerpo sigue al alma
en sus acciones y el alma sigue al cuerpo en
sus accidentes’). Por consiguiente se padece
vigilia, malicia, demacración, alteración de las
virtudes naturales, que no se comportan
según lo que solían, mientras estaban sanas”.
 
La acedia
Aldous Huxley, entre literario y descriptivo
bordea el tema de esta manera:
“Los cenobitas de la Tebaida se hallaban
sometidos a los asaltos de muchos demonios.
La mayor parte de esos espíritus malignos
aparecía furtivamente a la llegada de la
noche. Pero había uno, un enemigo de mortal
sutileza, que se paseaba sin temor a la luz del
día. Los santos del desierto lo llamaban
daemon meridianus, pues su hora favorita de
visita era bajo el sol ardiente. Yacía a la
espera de que aquellos monjes que se
hastiaran de trabajar bajo el calor opresivo,
aprovechando un momento de flaqueza para
forzar la entrada a sus corazones. Y una vez
instalado dentro, ¡qué estragos cometía!, pues
de repente a la pobre víctima el día le
resultaba intolerablemente largo y la vida
desoladoramente vacía. Iba a la puerta de su
celda, miraba el sol en lo alto y se preguntaba
si un nuevo Josué había detenido el astro a la
mitad de su curso celeste. Regresaba
entonces a la sombra y se preguntaba por qué
razón él estaba metido en una celda y si la
existencia tenía algún sentido. Volvía
entonces a mirar el sol, hallándolo
indiscutiblemente estacionario, mientras que
la hora de la merienda común se le antojaba
más remota que nunca. Volvía entonces a sus
meditaciones para hundirse, entre el disgusto
y la fatiga, en las negras profundidades de la
desesperación y el consternado
descreimiento. Cuando tal cosa ocurría el
demonio sonreía y podía marcharse ya, a
sabiendas de que había logrado una buena
faena mañanera.
A lo largo de la Edad Media este demonio fue
conocido con el nombre de acedia. Aunque los
monjes seguían siendo sus víctimas
predilectas, realizaba también buen número
de conquistas entre los laicos. Junto con la
gastrimargia, la fornicatio, la philargyria, la
tristitia, la cenodoxia, la ira y la superbia, la
acedia o taedium cordis era considerada como
uno de los ocho vicios capitales que subyugan
al hombre. Algunos desacertados psicólogos
del mal suelen hablar de la acedia como si
fuera la llana pereza. Mas la pereza es tan
sólo una de las numerosas manifestaciones
del vicio sutil y complicado que es la acedia.
Al hablar de ella en  el «Cuento del clérigo»,
Chaucer hace una descripción muy precisa de
este catastrófico vicio del espíritu. «La
acedia», nos dice, «hace al hombre
aletargado, pensativo y grave». Paraliza la
voluntad humana, «retarda y pone inerte» al
hombre cuando intenta actuar. De la acedia
proceden el horror a comenzar cualquier
acción de utilidad, y finalmente el desaliento o
la desesperación. En su ruta hacia la
desesperanza extrema, la acedia genera toda
una cosecha de pecados menores, como la
ociosidad, la morosidad, la lâchesse, la
frialdad, la falta de devoción y «el pecado de
la aflicción mundana, llamado tristitia, que
mata al hombre, como dice San Pablo». Los
que han pecado por acedia encuentran su
morada eterna en el quinto círculo del
Infierno. Allí se les sumerge en la misma
ciénaga negra con los coléricos, y sus
lamentos y voces burbujean en la superficie”.
San Isidoro de Sevilla indica cuatro derivadas
de la tristeza: el rencor, la pusilanimidad, la
amargura, la desesperación; y seis de la acidia
propiamente dicha: la ociosidad, la
somnolencia, la indiscreción de la mente, el
desasosiego del cuerpo, la inestabilidad, la
verbosidad, la curiosidad.
Evagrio Póntico, según M. Fuentes, describía
al acedioso diciendo “El monje acedioso es
rápido en terminar su oficio y considera un
precepto su propia satisfacción; la planta débil
es doblada por una leve brisa e imaginar la
salida distrae al acedioso. Un árbol bien
plantado no es sacudido por la violencia de los
vientos y la acedia no doblega al alma bien
apuntalada. El monje giróvago, como seca
brizna de la soledad, está poco tranquilo, y sin
quererlo, es suspendido acá y allá cada cierto
tiempo. Un árbol transplantado no fructifica y
el monje vagabundo no da fruto de virtud. El
enfermo no se satisface con un solo alimento
y el monje acedioso no lo es de una sola
ocupación. No basta una sola mujer para
satisfacer al voluptuoso y no basta una sola
celda para el acedioso. El ojo del acedioso se
fija en las ventanas continuamente y su mente
imagina que llegan visitas: la puerta gira y
éste salta fuera, escucha una voz y se asoma
por la ventana y no se aleja de allí hasta que,
sentado, se entumece. Cuando lee, el
acedioso bosteza mucho, se deja llevar
fácilmente por el sueño, se refriega los ojos,
se estira y, quitando la mirada del libro, la fija
en la pared y, vuelto de nuevo a leer un poco,
repitiendo el final de la palabra se fatiga
inútilmente, cuenta las páginas, calcula los
párrafos, desprecia las letras y los ornamentos
y finalmente, cerrando el libro, lo pone debajo
de la cabeza y cae en un sueño no muy
profundo, y luego, poco después, el hambre le
despierta el alma con sus preocupaciones. El
monje acedioso es flojo para la oración y
ciertamente jamás pronunciará las palabras
de la oración; como efectivamente el enfermo
jamás llega a cargar un peso excesivo así
también el acedioso seguramente no se
ocupará con diligencia de los deberes hacia
Dios: a uno le falta, efectivamente, la fuerza
física, el otro extraña el vigor del alma. La
paciencia, el hacer todo con mucha constancia
y el temor de Dios curan la acedia. Dispón
para ti mismo una justa medida en cada
actividad y no desistas antes de haberla
concluido, y reza prudentemente y con fuerza
y el espíritu de la acedia huirá de ti”.
 
Química y electricidad
Thomas Willis (1621 – 1675) desdeña la teoría
de los humores como etiología de la
melancolía y, siguiendo los conocimientos de
su época, atribuye a las alteraciones químicas
producidas en el cerebro y el corazón las
causas de esta enfermedad. Menciona cuatro
tipos de melancolías, de acuerdo a su origen:
a) por desorden inicial del cerebro, b) derivada
de los hipocondrios (bazo), c) la que
comprende todo el cuerpo, d) originada en el
útero.
No debemos ignorar la importancia del la
confirmación hecha por William Harvey
(1578,1657) de las ideas adelantadas de
Miguel Servet, acerca de la circulación de la
sangre. Esto introdujo una revolución en el
pensamiento médico, junto a las teorías
corpusculares y los principios hidrodinámicos,
generando una serie de teorías mecanicistas y
bioquímicas sobre la génesis de las
enfermedades y, como suele ocurrir, cada vez
que se realiza un descubrimiento particular, se
lo extrapola expandiéndolo a la generalidad.
A. Pitcairn al inicio del siglo XVIII explicaba que
el desorden de la hidrodinámica de la sangre
afectaba el flujo de los espíritus animales
(Descartes) de los nervios produciendo
pensamientos desordenados y delirios en la
melancolía. Hacía la mitad del mismo siglo, los
experimentos con la electricidad, generaron
otras ideas sobre la fisiología desplazando las
tendencias mecanicistas, para dar lugar a los
conceptos de sensibilidad e irritabilidad,
atracción, repulsión y transmisión. Así Newton
en su Pricipia (1713)decía: “... y los miembros
de los cuerpos animales se mueven por orden
de la voluntad, es decir, por las vibraciones de
este fluido [el éter], propagado a lo lardo de
los filamentos sólidos de los nervios, desde los
órganos exteriores de los sentidos al cerebro,
y del cerebro a los músculos”.
William Cullen (1710, 1790), asoció el
concepto de carga y descarga en los cuerpos
sometidos a electricidad y lo aplicó al cerebro
en el sentido de mayor o menor energía
(excitación y agotamiento) cerebral. Y se
relacionó a la melancolía con un estado de
menor energía cerebral. Lo que hoy llamamos
hipoergia o, más radicalmente, anergia.
 
Si bien las teorías etiopatogénicas sobre la
depresión continúan girando en espiral a lo
largo de la historia pasando de la magia a lo
religioso, de la química a la mecánica, del
animismo a lo orgánico, del humor a la
electricidad, de lo ambiental a lo genético, de
lo espiritual a lo vital, de los espíritu animal a
los neurotransmisores, el cuadro clínico, lo
descriptivo, permanece estable: “Si el miedo y
la tristeza se prolongan, es melancolía”
 
Bibliografía:
Jackson, Stanley W., “Historia de la Melancolía
y la Depresión”, Turner, Madrid, 1986
Ayus Gutiérrez, J- L., Trastornos Afectivos, en
Manual de Psiquiatría de Rivera, J. L. y otros,
Editorial Karpos, Madrid, 1980
Elferink, J.: “Desordenes mentales entre los
incas del antiguo Perú”, Revista Neuro-
Psiquiatria - T. LXIII Nº 1-2 Marzo-Junio
2000. http://herreros.com.ar/melanco/elferink.
htm
Cabaleiro, A., Fernandez Mugetti, G.,  Saenz
M.: “Depresión y Subjetividad. Tesis”, en
http://herreros.com.ar
Constantino el Africano, “De melancolía”,
Pagés Larraya, F. Acta, suplemento 1, Buenos
Aires, 1992.
Huxley, Aldous: “ On the Margin”, 1948
Fuentes, M. A., “La pereza y la acedia”,
Ediciones del verbo encarnado,
en http://www.iveargentina.org/ediciones/dialo
go/dial27/04perezaacidia.htm

LOS SIGNOS Y SINTOMAS (Primera Parte)

Consideramos útil dar un panorama general
sobre el tema de Afectividad, siempre
teniendo presente que cualquier alteración en
la psiquis tiene repercusión  en la totalidad de
la misma. El hecho que por razones didácticas
todavía hablemos del viejo esquema Intelecto,
Afectividad y Voluntad, implica simplemente
que aún no hemos encontrado una opción
superadora. Pero el lector debe entender que
es a fines de hacer accesible al intelecto este
tema tan difícil de asir, aun sabiendo que, por
ejemplo, una emoción que es desde el punto
de vista clásico el referente base de lo
afectivo, tiene repercusión  en el intelecto y
en la voluntad. Es decir, tiene una afectación
en la globalidad de la psiquis. Los siguientes
conceptos son extraídos del libro Semiología
Psiquiatra de mi autoría.
 
Afectaciones *
Introducción
 Los sentimientos se perciben difusos, por eso
se "sienten" y no se entienden claramente.
 
La "nitidez" con que se "recortan" los
conceptos que responden a la lógica
razonante, al intelecto, esa completud en el
percibir, no se presenta en lo "afectivo", sino
que nos "afectan" de tal manera, en forma tan
individual, que la traducción de nuestra
propiocepción al lenguaje o al código lógico,
nunca es adecuada. Nos aproximamos al
"como si" de la poesía o la metáfora, la
analogía o la comparación. Pero en esencia el
sentimiento permanece tan inexpresable
como desde siempre. Wittgenstein decía que
lo metafísico era inexplicable, "se muestra a sí
mismo, es lo místico. El amor, la libertad, Dios,
pertenecen a esta parte alejada de lo verbal,
al dominio de lo inefable".
 
Trataremos aquí algunas de las maneras de
ser conmocionados y reaccionar. Y el
aprendizaje de ese par de estados que
determinan formas de conductas persistentes.
 
Características de lo afectivo
 
Cabello(11) da seis características de lo
afectivo:
 1) Son procesos vividos subjetivamente,
fundidos al estado de ánimo y con nuestro
propio estado de conciencia;
 2) Poseen una referencia intencional en
relación con las múltiples situaciones
estimables de nuestra vida y de los objetos
que nos rodean, asignándoles un valor;
 3) Impregna toda la actividad psíquica,
concediéndole una tonalidad particular acorde
con los sentimientos;
 
 4) Es dinamógeno por excelencia;
 5) Tiene intensidad variable: graduándose
como sentimientos, emociones y pasiones;
 6) Los afectos oscilan bipolarmente: alegría-
tristeza, placidez-angustia.
 
Reacciones emocionales
Para Delay-Pichot,(2) el comportamiento
emocional evoluciona según tres fases
sucesivas:
 1) Respuesta inmediata: De breve
duración, corresponde a la emoción
propiamente dicha. Ejemplo: comportamiento
de sorpresa, de miedo-cólera, el síncope.
 
El comportamiento de sorpresa es un tipo de
comportamiento idéntico de un sujeto a otro
(de observación en todas las personas,
excepto los epilépticos) y de una duración
muy breve: el conjunto de la reacción dura de
un cuarto a medio segundo; a veces es difícil
reconocerlo sin medios adecuados de
observación. Es desencadenado por un
estímulo inesperado. Consiste en una
modificación rápida de la posición del cuerpo:
los músculos del cuello se contraen, los
hombros se levantan, los brazos se llevan
ligeramente hacia delante, aparece parpadeo
y la boca se contrae en un rictus.
 
El comportamiento miedo-cólera tiende a
preparar al sujeto para una actividad violenta,
necesaria para su conservación (fuga o
ataque), cuando percibe la situación como
amenazadora. Puede producir un efecto
paralizante (pánico). Un estímulo emocional
intenso puede producir un síncope en algunos
casos. Éste va precedido de una sensación de
debilidad muscular, de transpiración, de
náuseas, de bostezos y de oscurecimiento de
la vista. Entonces sobreviene la pérdida de
conocimiento (colapso), que en algunas
ocasiones puede acompañarse de pérdida de
control de los esfínteres. El conjunto de este
comportamiento va ligado a un descenso de la
presión venosa, que lleva consigo una
acumulación de sangre en las partes inferiores
del cuerpo, y por lo tanto una anoxia cerebral.
 
Cabello,(1) al tratar el tema de la emoción
violenta, menciona que son tres los entes
psicológicos fundamentales:
 a) Representación mental súbita, sorpresiva,
de una situación disvaliosa o valiosa;
 b) Conmoción afectiva intensa;
 c) Respuesta psicomotora.
 
Estos tres entes psicológicos traducen una
marcada exaltación de los afectos, una
inhibición de las funciones intelectuales
superiores y un predominio de la actividad
automática y neurovegetativa. En
consecuencia el individuo tiene un recuerdo
parcial y fragmentario de las acciones
realizadas en este estado emocional.
 
2) Respuesta secundaria: De duración
variable, pero relativamente corta, salvo si es
patológica, expresa el período de
recuperación a la respuesta emocional
inmediata y generalmente se caracteriza por
sensaciones de fatiga, apatía y depresión.
 
3) Los efectos persistentes de las emociones:
Consecuencias de la respuesta secundaria,
son hábitos emocionales persistentes que
corresponden a los sentimientos. El individuo
tiende a desarrollar hábitos dirigidos a
prolongar o producir los efectos secundarios
agradables y a eliminar los efectos
desagradables. Estos hábitos emocionales
tienen valor adaptativo.
 
En esta perspectiva la pasión no es
considerada sino como un efecto duradero de
las emociones, cuya particular intensidad y
consecuencias sobre el comportamiento
determinan una dirección particular en la
orientación de vida de la persona. Ejemplo de
ello son la pasión por las artes, el
conocimiento, etcétera.
 
Reacciones inmediatas patológicas
 
Se producen cuando los recursos del
organismo son insuficientes para integrar de
manera adecuada la experiencia emocional.
Es un desequilibrio entre la intensidad del
estímulo y la capacidad adaptativa del sujeto.
La circunstancia estimulante debe tener un
valor afectivo particular para la persona.
 
1) Reacción explosiva de cólera: Puede
deberse a predisposición individual, a
alteraciones psicopatológicas o neurológicas.
Un estímulo mínimo puede provocar una
cólera incontenible con agresiones violentas
sin consideración de las consecuencias. Este
efecto se puede producir por acumulación de
situaciones estresantes y el estímulo
desencadenante "es la chispa que enciende la
pólvora" (Kretschmer), como es el caso en los
presos y algunos crímenes pasionales. Es
clásico el ejemplo de la ebriedad patológica,
donde pequeñas dosis de alcohol pueden
provocar este tipo de reacción. También la
epilepsia en el período intercrítico y la
epilepsia temporal son ejemplos donde
podemos observar estos comportamientos.
 
2) Reacción de miedo y la angustia: La
reacción de miedo patológico se encuentra en
la ansiedad intensa. Se produce una
anticipación aprensiva de un daño o desgracia
futuros, acompañada de un sentimiento de
disforia o de síntomas somáticos de tensión. El
objetivo del daño anticipado puede ser interno
o externo.(4) En el pánico (crisis de angustia),
que el DSM-IV describe como "aparición
temporal y aislada de miedo o malestar
intenso, de inicio brusco que incluye algunos
de los siguientes síntomas:
 
Palpitaciones, sacudidas del corazón o
elevación de la frecuencia cardíaca;
sudoración; temblores o sacudidas; sensación
de ahogo o falta de aliento; sensación de
atragantarse; opresión o malestar torácico;
náuseas o molestias abdominales;
inestabilidad, mareo o desmayo;
desrealización (sensación de irrealidad) o
despersonalización (estar separado de uno
mismo); miedo a perder el control o volverse
loco; miedo a morir; parestesias (sensación de
entumecimiento u hormigueo); escalofríos y
sofocaciones."
Se llama angustia a un miedo sin objeto
aparente (angustia flotante). Cuando la
angustia es, en apariencia, consecuencia de
un estímulo que normalmente no produciría
este tipo de reacción, se habla de "angustia
fijada". No se emplea en este caso el término
"miedo" (que siempre es hacia algo concreto),
porque el papel del estímulo no es más que
simbólico, como en el caso de la angustia
fóbica.
  
Desarrollos afectivos patológicos y
procesos
 Cuando aparecen reacciones afectivas
patológicas que son consecuencia de una
exageración de hábitos reaccionales
preexistentes hablamos de "desarrollo".
Jaspers(9) dice que "se habla de desarrollo de
una personalidad cuando en ella se
encuentran fenómenos patológicos pero que
se pueden comprender y explicar a partir del
juego mutuo de las relaciones psicológicas y
racionales que se encuentran incrustadas
dentro de una conexión psicológica objetivada
de predisposición originaria, y unitaria a pesar
de toda la desarmonía y falta de consistencia".
Por ejemplo, una personalidad paranoide
(desconfiada, suspicaz, susceptible,
sobrevalorada, orgullosa, etcétera), puede
desarrollar una paranoia que es la
exageración de estas características previas,
con alteración del juicio de realidad.
 En cambio se habla de proceso cuando los
síntomas morbosos irrumpen sin que existan
síntomas semejantes previos, dando la
vivencia de incomprensibilidad en el
observador, a diferencia de lo que ocurre en el
desarrollo. Jaspers(9) define como procesos a
lo que conduce a una transformación
incurable, es decir, a un cambio permanente;
"Los procesos son cambios en la vida psíquica
incurables, heterogéneos a la personalidad
anterior, que irrumpen en ésta, ya sea una vez
y aisladamente o en forma repetida y en
general, y dentro de estas posibilidades, en
todas sus transiciones invaden la
personalidad". Este tema será ampliado
cuando tratemos delirios crónicos y
esquizofrenia.
 
Estrés-Distrés
 Se llama estrés a la reacción general de
adaptación del organismo frente a
circunstancias obstaculizantes o adversas.
Para la OMS(10) el estrés es "el conjunto de
reacciones fisiológicas que prepara el
organismo para la acción". El organismo
cuenta con "amortiguaciones" fisiológicas para
soportar un quantum de estrés, y cuando éste
es sobrepasado, se presenta una serie de
repercusiones somáticas (úlcera, hipertensión,
asma, etcétera) representadas por signos y
síntomas morbosos que denominamos distrés.
O. Slipak(10) dice que "si las demandas del
medio son excesivas y/o prolongadas, aun
siendo agradables, y superan la capacidad de
resistencia y de adaptación del organismo,
llegamos al «distrés o mal estrés»". La muerte
de un familiar, casamiento, mudanza,
jubilación, pérdida de empleo, divorcio,
etcétera, son situaciones que pueden provocar
distrés. Los factores causantes de estrés
serían iguales para todos los individuos, pero
la vía elegida (autonómica o neuroendócrina)
estaría ligada al grado de vulnerabilidad del
sujeto y a su perfil psicológico. Así tendríamos
distintos patrones de conducta.
 Los de tipo A,(10) donde predominan las
respuestas excesivas, son individuos
agresivos, hiperactivos, ambiciosos, irritables,
impulsivos, impacientes, dominantes, tensos y
competitivos. Tienen mayor predisposición a
padecer patologías cardiovasculares por
activación de las catecolaminas, nicotismo y
obesidad.
 El patrón de conducta tipo C, está
representado por individuos introvertidos,
obsesivos, pasivos, resignados y apacibles,
extremadamente cooperadores, sumisos y
conformistas, siempre controlan las
expresiones de hostilidad y son deseosos de
aprobación social. Están más predispuestos a
reumas, infecciones, alergias, dermatopatías,
cáncer e inhibición inmunitaria.
 El patrón de conducta tipo B se observa en
personas tranquilas, confiadas, relajadas,
abiertas a las emociones, incluidas las
hostiles.
 
Variaciones del humor
 Corresponde a Kretschmer(2) una forma de
clasificar a los individuos en función de la
cualidad de su humor. Es así que describió la
ciclotimia y la esquizotimia como variaciones
normales, y el humor melancólico, maníaco y
esquizofrénico como variaciones patológicas:
1) En la ciclotimia se pasa fácilmente de la
alegría a la tristeza, del júbilo al dolor. El
elemento fundamental es la capacidad de
vibrar con el ambiente (sintonía de Bleuler).
Estas variaciones pueden manifestarse varias
veces a lo largo del día o transcurrir como
fases prolongadas de semanas o meses. Los
ciclotímicos son socialmente extravertidos.
 2) La esquizotimia es un humor más frío,
asintónico con el medio, de una aparente
insensibilidad. La oscilación es entre
sensibilidad y frialdad. Los esquizotímicos son
socialmente introvertidos.
 3) El humor melancólico se manifiesta por la
intensa angustia que puede inhibir (hasta
llegar al estupor) o desorganizar al individuo,
como la agitación producida en la melancolía
ansiosa.
 4) El humor maníaco es un júbilo morboso
que aparece en los cuadros de excitación
psicomotriz y específicamente en la manía.
 5) El humor esquizofrénico se manifiesta con
frialdad, distanciamiento afectivo, pérdida del
entusiasmo, afecto incongruente y afecto
aplanado. El afecto incongruente es la
expresión inadecuada del afecto con relación
al discurso del paciente. Por ejemplo: reírse
mientras describe la muerte de un pariente
querido. El afecto aplanado indica un
embotamiento afectivo o carencia en la
demostración de afecto.
 
El miedo
El miedo es un estado de tensión generado
por la expectación real o imaginaria de
peligro, dolor o displacer. En el miedo existe la
posibilidad, aunque sea mínima, de que el
hecho temido no ocurra o en el caso de ocurrir
no implique el peligro expectado; pero si no
existe ese margen, si no hay esperanzas, si el
hecho ocurre sí o sí, caemos en
la desesperación o en la resignación
(entregarse, rendirse a las circunstancias).
 El miedo integra los valores preventivos,
deviene del instinto de conservación y evita
que el individuo se coloque en una situación
de peligro. Marca los límites de la expansión
del accionar, es inhibitorio, y al poner en
marcha los sistemas defensivos le quita
espontaneidad a los movimientos. Es decir,
una persona temerosa es desconfiada, se
siente insegura y está tensa. Frente a una
posibilidad interpretada como peligrosa, las
reacciones primarias son de enfrentamiento
para eliminarla (lucha) o de alejamiento
(huida). Sin embargo, hay reacciones
complejas que enmascaran, en mil formas,
estas dos reacciones primarias, lo que da una
imagen engañosa a los demás o se engaña a
sí mismo. Muchas veces el trabajo terapéutico
consiste en quitar los ropajes y enfrentar a la
persona con sus miedos.
 
 Rescatamos de Emilio Mira y López(5)
sus seis niveles de intensidad del miedo:
prudencia, cautela, alarma, angustia, pánico y
terror.
 
1) Prudencia: La persona trata de no entrar
en conflicto con el ambiente, renunciando a
todo lo que implique riesgo, aun los objetivos
placenteros. Se autolimita y adopta un perfil
bajo. Se autojustifica racionalizando (negación
del deseo), creándose una autoimagen de
generoso o creyéndose previsor y reflexivo.
 
2) Cautela: Hay un estado de preocupación,
desconfianza, expectación, temor al fracaso,
pesimismo, inseguridad. Los movimientos
pierden espontaneidad, son cautelosos y
concentrados. Mantiene la apariencia de
tranquilidad exterior con actos secundarios
como cantar, silbar, fumar, mover las manos o
los pies, hacer un chiste, etcétera.
 
3) Alarma: Ya tiene plena conciencia del
miedo, siente que no puede controlar su
mente ante la presunción de un inminente
daño; hay vivencia de insuficiencia con
pérdida de la claridad del pensamiento. Toma
una actitud de alarma y desconfianza intensa.
Aparecen movimientos superfluos, vacilantes,
inseguridad en el control psicomotriz,
temblores, movimientos de retroceso y
torpeza.
 
4) Angustia: Vivencia de angustia ansiosa,
con una mezcla de temor y furor; la persona
se siente "enloquecer". Hay una
desorganización funcional generalizada que le
impide el autocontrol de la motricidad;
aparición de movimientos automáticos y
trastornos viscerales.
 
5) Pánico: El sujeto apenas se da cuenta de lo
que ocurre, hay liberación de automatismos y
reacciones primitivas. La persona no se
controla ni puede ser controlada. Las
reacciones, por escapar al control cortical, son
imprevisibles y desorganizadas. Pueden ir
desde las convulsiones a la inmovilidad o a un
despliegue de movimientos y de fuerzas
inusitados, con la aparición de la "fuga hacia
adelante", atacando al generador del miedo
sin medir consecuencias. No hay recuerdo
nítido de esta situación, a veces se lo evoca
como una pesadilla o fragmentariamente.
 
6) Terror: El sujeto ha perdido no solamente
su intelección y sensibilidad afectiva, sino
toda su potencia reaccional motriz. Yace
inmóvil, inerte, "muerto de miedo",
aterrorizado (confundido con la tierra). Hay
una falta de reacción local, aun ante estímulos
dolorosos. Sólo se conservan las actividades
neurovegetativas mínimas para asegurar la
persistencia del ser. Está ajeno a todo cuanto
acontece a su alrededor, con una absoluta
apatía, indolencia e indiferencia. Queda una
amnesia irrecuperable de lo acontecido.
 
Mira y López distingue como estímulos,
objetos o agentes del miedo el dolor, la pena,
la muerte, las enfermedades, la soledad, la
vida, los instintos, la guerra, las revoluciones y
los cataclismos naturales. El análisis
exhaustivo de todos ellos escapa a las
posibilidades de esta presentación, por lo que
remitimos al lector a la obra de Mira y López.
(5)
 
Afecto y DSM-IV
 
Dado el generalizado uso de los términos
impuestos por el DSM en sus distintas
versiones, trascribimos algunos de ellos
referidos al tema "afectividad".(4)
 
1) Afecto: Patrón de comportamientos
observables que es la expresión de
sentimientos (emoción) experimentados
subjetivamente. Tristeza, alegría y cólera son
ejemplos usuales de afecto. A diferencia del
humor, que concierne a un "clima" emocional
más generalizado y persistente, el término
afecto se refiere a cambios más fluctuantes en
el "tiempo emocional". Lo que se considera
gama normal de la expresión de afecto varía
notablemente, tanto entre culturas diferentes
como en cada una de ellas. Los trastornos del
afecto incluyen las siguientes modalidades:
 
a) Aplanado: Ausencia o casi ausencia de
cualquier signo de expresión afectiva.
 b) Embotado: Reducción significativa de la
intensidad de la expresión emocional.
 c) Inapropiado: Discordancia entre la
expresión afectiva y el contenido del habla o
ideación. 
d) Restringido o constreñido: reducción ligera
de la gama y la intensidad de la expresión
emocional.
 2) Estado de ánimo: Emoción generalizada
y persistente que colorea (sic) la percepción
del mundo. Son ejemplos frecuentes de
estado de ánimo la depresión, alegría, cólera y
ansiedad.
 Estos son los tipos de estados de ánimo:
 a) Disfórico: Estado de ánimo desagradable,
tal como la tristeza, ansiedad o irritabilidad.
 b) Elevado: Sentimiento exagerado de
bienestar, euforia y alegría.
 c) Eutímico: Estado de ánimo dentro de la
gama "normal", que implica la ausencia de
ánimo deprimido o elevado.
 d) Expansivo: Ausencia de control sobre la
expresión de los propios sentimientos, a
menudo con sobrevaloración del significado o
importancia propios.
 e) Irritable: Fácilmente enojado y susceptible
a la cólera.
 
 Bibliografía general del tema
Afectaciones
 *. Marietán, Hugo, Curso de Semiología Psiquiatrita, Ananké,
Buenos Aires , 1998

1. A. Vallejo Nágera, Tratado de Psiquiatría, Salvat, 1949.

2. J. Delay, P. Pichot, Manual de Psicología, Barcelona, Toray

Masson, 1979. (Va mi agradecimiento al Dr. Luis Lozano por
sus clases sobre afectividad, un clásico en el Curso Superior
para Médicos Psiquiatras de la UBA, y que llamó mi atención
hacia estos autores.)

3. R. Battegay et al., Diccionario de Psiquiatría, Herder, 1989.

4. DSM-IV, Barcelona, Masson, 1995.

5. Emilio Mira y López, Cuatro Gigantes del Alma, Buenos

Aires, El Ateneo, 1984.

6. M.A. y J.C. Colacilli de Muro, Fundamentos de Psicología,

Buenos Aires, Plus Ultra, 1981.

7. Antoine Porot, Diccionario de Psiquiatría, Barcelona, Labor,

1977.

8. H. Delgado, Curso de Psiquiatría, Barcelona, Científico

Médica, 1963.

9. Karl Jaspers, Escritos psicopatológicos, Madrid, Gredos,

1977.
10. Oscar Slipak, Estrés y perfiles de personalidad, Alcmeon,
año 6, vol. 4, Nº 4, Buenos Aires, marzo 1996.

11) V. Cabello, Psiquiatría forense en el derecho penal, t. 2b,

Buenos Aires, Hammurabi, 1982.

12. J. Brown y otros, Psicología aplicada, Buenos Aires, Paidós,

1972.

13. Hugo R. Marietán, Alcmeon, año IV, Vol. 3, Nº 4, Buenos

Aires, 1994.

14. M. Reichardt, Psiquiatría general y especial, Madrid,

Gredos, 1958.

15. Carlos R. Pereyra, Esquizofrenia, demencia precoz (tesis

de 1943), Buenos Aires, Salerno, 1965. (Agradezco al Dr.
Pablo Berrettoni, cuya tesis versa sobre este tema, el
haberme recomendado la relectura de este valioso autor.)

16. J.C. Romi, Rev. Psiq. Forense y Sexología, año 1, vol. 1, Nº

4, Buenos Aires, abril 1996.

SIGNOS Y SINTOMAS (Segunda parte)

Afectaciones (2º)*
 Fracaso
El fracaso conlleva la realización de la acción,
que se ve malograda. Está asociado siempre
con la decisión de la persona, que es
voluntaria y consciente. La acción es
malograda por improvisación, ineptitud, falta
de cálculo, sobredimensionamiento de
posibilidades externas o propias del ejecutor,
confianza en el azar, etcétera. Es decir, en el
fracaso la persona interviene activamente, es
responsable. En el fracaso la acción es llevada
a cabo, pero con un resultado adverso al
esperado, que pudo evitarse. Por eso el
resultado psicológico es la culpa y
consecuentemente la pena y el autorreproche.
Como consuelo queda algunas veces el hecho
de haberlo intentado. Deja siempre la
enseñanza sobre el error cometido; que éste
pueda ser ignorado, asumido, negado o
proyectado corre por cuenta de la capacidad
de la persona. Ante el fracaso la persona
puede desalentarse hasta abandonar el
objetivo o hacer un nuevo intento
compensando el error hallado. Tomado
positivamente, el fracaso templa el espíritu,
hace que el individuo se cargue de bríos y
comience la lucha otra vez; es el caso del
científico que falla en sus experimentos, del
artista que no consigue plasmar su obra, del
estudiante que da mal un examen, pero que
persisten hasta el logro de sus objetivos.
Tomado negativamente es un veneno mental
que puede llevar al abandono de otros
proyectos posibles, a la justificación de un
desempeño mediocre, al pesimismo y a la
depresión.
 
Frustración
Frustrar es dejar sin efecto un propósito
contra la intención del que procura realizarlo.
Privar a uno de lo que esperaba. En la
frustración la acción no se lleva a cabo o ni
siquiera empieza a ejecutarse por influencia
externa. Existe un obstáculo insalvable ante el
propósito. Genera en la persona la vivencia de
"no poder", de impotencia y
consecuentemente de rabia.
 
Conflicto y frustración
Para algunos autores el conflicto es un tipo
particular de frustración, dependiendo de la
naturaleza del obstáculo. Cuando el conflicto
pone en juego intereses vitales para el
individuo, y éste no encuentra la respuesta
adecuada para resolverlo, se produce la
frustración.
 Colacilli de Muro,(6) partiendo de la base de
que todo conflicto implica un enfrentamiento
(de causas, motivos, razones, fuerzas,
intereses, valores, etcétera), los clasifica de la
siguiente manera:
 1) Conflicto de negación o prohibición: A este
grupo pertenecen todos los conflictos
suscitados por una prohibición.
 2) Conflicto de incompatibilidad o
contrariedad: No es posible aceptar dos
situaciones simultáneamente, pero es posible
rechazar las dos al mismo tiempo. Ejemplo:
una mujer es invitada a la vez por dos amigos
a lugares distintos.
 3) Conflicto de inclusión o subcontrariedad:
Pueden ser aceptadas las dos situaciones
simultáneamente, pero no es posible rechazar
las dos simultáneamente (si se rechaza una,
debe aceptarse la otra). Ejemplo: un padre le
propone a su hijo: "Si quieres seguir viviendo
en casa tendrás que trabajar o estudiar". El
hijo puede decidir trabajar y estudiar, pero no
puede rechazar las dos propuestas
simultáneamente.
 4) Conflicto de implicación directa o
subalternación: Ambas situaciones pueden ser
simultáneamente rechazadas, pero la
aceptación de la primera obliga a la
aceptación de la segunda. Ejemplo: un
estudiante no quiere estudiar para un examen
y tampoco desea reprobar. Si elige
presentarse sin estudiar, también debe
aceptar la consecuencia de desaprobar.
 5) Conflicto de transposición o subordinación:
Ambas situaciones pueden ser
simultáneamente aceptadas, pero si se
rechaza la primera, debe rechazarse la
segunda. Es lo inverso al caso anterior.
Ejemplo: un empleado debe realizar un curso
de perfeccionamiento para obtener un
ascenso jerárquico. Si resuelve no hacer el
curso no puede pretender el ascenso.
 6) Conflicto de conjunción o iteración: dos o
más situaciones deben ser aceptadas o
rechazadas simultáneamente; si una de ellas
es aceptada (o rechazada) anula el efecto de
todas las demás. Ejemplo: en las cláusulas de
una capitulación, el vencedor impone al
vencido (so pena de destrucción total) lo que
debe hacer o lo que le está prohibido realizar.
 7) Conflicto de equivalencia o del todo o
nada: Pueden aceptarse simultáneamente
ambas situaciones o rechazarse ambas, pero
no pueden aceptarse o rechazarse por
separado. Ejemplo: si una mujer se enamora
de un hombre divorciado y con hijos, debe
aceptar estas dos condiciones o rechazarlas.
No puede aceptar sólo una.
 8) Conflicto de exclusión o superconflicto: es
imposible aceptar o rechazar las dos
situaciones simultáneamente. Si se acepta
una debe rechazarse la otra y viceversa.
Ejemplo: el obstetra le dice al esposo de la
parturienta: "Si hago nacer al niño, morirá tu
mujer. Si salvo la vida de tu mujer, morirá tu
hijo, puedo salvar a tu mujer o a tu hijo, pero
no a ambos. ¿Qué hago?" Éste es el conflicto
aceptación-evitación de Lewin y el que
mayores consecuencias acarrea para la
personalidad.
 
Reacciones a la frustración
Los conflictos pueden resolverse o no. En este
último caso se produce la frustración, cuya
gravedad estará en relación con la naturaleza
del obstáculo y el modo de reaccionar del
sujeto.
 El individuo tiene una reacción adaptativa a la
frustración cuando intenta eliminar o
modificar sus causas; si en cambio sólo
intenta reducir o eliminar la ansiedad sin obrar
sobre la causa tiene una reacción no
adaptativa. J. Coleman(6) determinó en 1956
tres tipos de reacciones adaptativas: la
agresión (auto y heteroagresión), la huida y la
sustitución. Las reacciones no adaptativas son
las que conocemos con el nombre de
mecanismos de defensa: represión,
desplazamiento, sublimación, proyección,
identificación, racionalización, compensación,
regresión, conversión, negación, aislamiento,
etcétera.
 J.M. Brown(12) considera los mecanismos de
defensa como reacciones comunes de
adaptación.
 
Reacciones comunes de adaptación
 
1) Reacciones orientadas hacia la tarea:
 a) Resolución de problemas: conducta dirigida
hacia una meta, que implica aumento de
esfuerzo, respuestas de ensayo y error y
metas sustitutivas.
 b) Persistencia: conducta dirigida hacia una
meta mediante respuestas repetitivas.
 2) Reacciones orientadas hacia la defensa:
 a) Agresión: ataque a personas, objetos o
situaciones con el propósito de perjudicar o
destruir.
 b) Desplazamiento: dirección de la hostilidad
u otros sentimientos hacia objetos o personas
sustitutivas.
 c) Represión: exclusión de la conciencia de
pensamientos, recuerdos, impulsos, acciones
y sentimientos específicos.
 d) Negación: reacción que implica represión;
negativa a aceptar o reconocer situaciones.
 e) Fantasía: creación imaginaria de objetos,
personas, acontecimientos o condiciones que
satisfagan los motivos.
 f) Regresión: retorno a una conducta típica de
un período anterior de aprendizaje o
desarrollo.
 g) Racionalización: dar razones o
justificaciones aceptables respecto de
creencias, conductas o motivos que podrían
reflejarse en forma desfavorable sobre el self
o recibir la desaprobación social.
 h) Proyección:
 
- Desconocimiento: imputación a otros de las
faltas no reconocidas como propias o de los
motivos inaceptables.
 - Asimilativa: suposición de que los otros
poseen los mismos caracteres y motivos que
uno.
 
i) Identificación: asunción de las conductas de
rol, rasgos, características, condición, valores
y logros de otra persona, grupo o institución.
Puede involucrar imitación e introyección.
 j) Introyección: proceso de aceptación e
incorporación de los valores y normas de otra
persona como propios; precede al desarrollo
de la identificación. Denominada
"identificación defensiva" cuando es
impulsada por motivos adversivos tales como
el temor al castigo o la pérdida de amor.
 k) Sublimación: satisfacción de motivos
socialmente inaceptables mediante una
conducta socialmente aceptable.
 l) Formación reactiva: expresión de conducta
opuesta a motivos socialmente inaceptables.
 m) Compensación: desarrollo de
características y habilidades que sustituyen o
compensan deficiencias de características o
conductas que satisfacen ciertos motivos.
 n) Aislación emocional: retiro hacia la
pasividad para proteger al self de un daño.
 ñ) Aislamiento: interrupción de la carga
afectiva de situaciones perjudiciales o
separación de actitudes incompatibles
mediante procesos impenetrables a la lógica.
 o) Anulación: expiación y por lo tanto
neutralización de deseos o actos inmorales.
 p) Simpatismo: esfuerzo por ganar la simpatía
de otros, reforzando así sentimientos de
autoestima a pesar de los fracasos.
 q) Actuación: reducción de la ansiedad
despertada por deseos prohibidos
permitiéndoles expresarse en la acción.
 3) Reacciones de tensión (estrés):
 a) Reacción de alarma: reacciones fisiológicas
acompañadas de cambios en la respiración,
pulso, presión sanguínea, secreción de
adrenalina, tensión muscular, etcétera, que se
experimentan como emoción.
 b) Ansiedad: conducta oscilante; aprensión,
intranquilidad, miedo, inquietud, sentimientos
difusos no específicos de tensión y pánico.
 
Ambición inadecuada
La ambición inadecuada no debe confundirse
con el fracaso (intento malogrado) ni con la
frustración (obstáculo que impide la
realización de la acción). Es una inadecuación
entre la ambición y las posibilidades reales del
individuo para alcanzar las metas que
fantasea. La persona no tiene noción de sus
limitaciones. Ejemplo: alguien con Cociente
Intelectual descendido desea ser ingeniero
nuclear. Generalmente en estos casos se hace
una defensa aloplástica, es decir, se coloca la
responsabilidad en lo externo y la persona
interpreta que es víctima de circunstancias
injustas. Esto es vivenciado con rabia y enojo
hacia lo externo, y dado como justificación de
desempeños mediocres.
 
Celo
El celo es un sentimiento inadecuado de
propiedad. Puede manifestarse en las
relaciones laborales cuando la persona
extralimita su acción y se "apodera" y
considera como "suya" el trabajo o área
laboral donde se desempeña, sin que existan
indicaciones y presiones en ese sentido por
parte de los superiores. La frase común en
estos casos es "Fulano se toma a pecho lo que
hace". En consecuencia son
hiperresponsables, susceptibles, desconfiados
y acaparadores respecto del tema, y sufren
sintónicamente cualquier oscilación o avatar
que ocurra en su área laboral.
 
En las relaciones afectivas se parte de un
primer prejuicio: "El querer da derechos sobre
la persona amada", y estos derechos que
exige luego el celoso se refieren a la
exclusividad sexual y afectiva y a la
persistencia del amor. Efectivamente, para el
celoso, la pareja "le pertenece", la objetiviza y
la fagocita. Así, la persona que sufre una
pareja celosa ve recortada su libertad de
acción, padece una constante censura sobre
sus actos y es sometida a largos
interrogatorios suspicaces sobre las
actividades desarrolladas. Pero ninguna
respuesta es satisfactoria, sino que es puente
para otra pregunta, y así sucesivamente
continúa la tortura. En este sentido el celoso
parte de un segundo prejuicio: "Me fue infiel,
es infiel o lo será", con lo que todo su accionar
posterior responde a un razonamiento
deductivo tendiente a que los hechos
particulares, los actos del amado, sólo
comprueben la premisa inicial. Por eso, para el
celoso patológico, un detalle ínfimo tiene el
valor de una "prueba" o puede llevar a ella. Es
fácil deducir el clima de tensión y angustia
que esta patología provoca tanto en el celoso
como en el celado.
 
Sobre la génesis de los celos propuesta por
distintos autores (inseguridad, neurosis,
narcisismo, paranoia, etcétera) no hay
acuerdo completo.
 Jaspers(9) hace la gradación siguiente:
 
- Ideas de celos cambiantes que se
incrementan por doquier, se olvidan y vuelven
a estructurarse. Es la celotipia psicológica.
 - Sistema celotípico, con ideas de desarrollo
lento o rápido, pero estable, con
demostraciones que se mantienen durante
años, que apenas si suelen olvidarse y que
tienden a aumentarse. Es la celotipia morbosa
no sistematizada, con conservación de la
autocrítica.
 - Celotipia delirante o deliroide: existe certeza
de la infidelidad, no hay autocrítica.
 
J.C. Romi(16) hace la siguiente anotación
sobre los celos:
 
"El celo es un estado psíquico por el cual se
teme perder un bien que se tiene o que se
considera propio por derecho.
 "Se diferencia de la envidia, que es el deseo
de aquello que es de otro. Por consiguiente, se
cela lo que se teme perder y se envidia lo que
se desea del otro, con la depresión que causa
el hecho de la posesión ajena.
 "Los celosos, según Freud, son masoquistas
(que se nutren de sospechas, dudas, etcétera,
buscando tormentos y nuevas inquietudes),
inseguros y culposos, con sentimientos de
inferioridad y tendencia al homosexualismo.
 "Los celos pueden ser:
 
1) No sexuales: son dirigidos hacia personas
físicas, bienes o cosas.
 2) Criptosexuales: tienen base sexual, aunque
no se expresan conductualmente como tal.
Por ejemplo el Complejo de Edipo.
 3) Sexuales: consiste en retener
exclusivamente para sí las prestaciones
sexuales afectivo-genitales de una
determinada persona. Pueden ser:
 
a) Falsos: «reacción de finalidad» con la que
enmascaran lo que realmente sienten: odio,
interés, etcétera;
 b) Verdaderos: éstos a su vez pueden
presentarse de la siguiente manera:
 
- Actuales: (sucesos presentes) se expresan
por limitaciones constantes;
 - Evocativos (recuerdos): se expresan por
reproches eternos por hechos pasados;
 - Preventivos: posibles sucesos futuros;
 - Disimulados: por orgullo o temor al ridículo."
 
Ejemplo de discurso celotípico: "...cuando vivía
con la otra, de noche me sentía morir. No
podía dejar de pensar. Me desesperaba tanto
que no podía ni llorar, sentía un dolor como si
todo se me retorciera por dentro... Aunque
ahora viva conmigo, no le creo cuando me
dice que me es fiel. Cuando lo escuché por
detrás de la puerta hablar por teléfono con
ese tono, sentí que todo me daba vueltas
alrededor, veía todo nublado, se estaba
burlando de mí, me estaba tomando por tonta.
Cuando salió sólo quería golpearlo. Encuentro
montones de indicios y de evidencias, pero
siempre me falta algo para desenmascararlo
totalmente... pero ya llegará el momento..."
 
El enamoramiento
El amor no se verbaliza, sino que se
manifiesta en actos. Es un tipo especial de
comunicación que supera la codificación
verbal. La persona entra en un estado tal de
resonancia con el otro, que no encuentra la
forma de hacérselo saber con palabras, sólo
puede iterar frases conocidas como "Te
quiero", "Te amo", etcétera. En el estado de
enamoramiento lo que más se deteriora es la
lógica, a tal punto que es una de las
herramientas más inútiles para comprender
este fenómeno: transcurre en un plano
distinto. El amor está o no. No necesita de
explicaciones. Cuando una pareja comienza a
analizar sus sentimientos para tratar de
comprenderse, el amor ya está caminando por
la vereda de enfrente. Los diálogos de pareja
son parches de la lógica, a los que se recurre
para autoconvencerse de continuar con la
relación afectiva deteriorada.
 
La persona enamorada siente que tiene que
entregarse total e incondicionalmente,
entrega todas sus "llaves" y no lo hace por el
otro, sino por ella misma. No tiene opciones,
no puede elegir. Es una necesidad imperiosa
de estar con el otro.
 
La elación de la afectividad es tan abarcadora
que significa lo percibido de una manera
inhabitual, en sentido autorreferencial y con
una gran amplitud de sensibilidad. De modo
que las experiencias negativas con la pareja
producen un gran sufrimiento y las positivas
un enorme placer. Desaparece, hasta en las
cosas mínimas, la indiferencia. Nos sentimos
integrados al otro. Y hacia él no hay
servidumbre, asco o fealdad. Todo se realiza
de manera espontánea, natural y gratamente.
 
Narraba una mujer, madura y con hijos, que
una de las cosas que le producía enorme
placer era secar a su marido después de la
ducha. Tendía un gran toallón sobre la cama y
le secaba parsimoniosamente cada parte del
cuerpo: "Me encanta secarle cada uno de los
dedos de los pies y besárselos, luego colocarle
talco y las medias".
 
Contaba un hombre de 47 años, que tenía una
amante de su misma edad, y que su jefe, un
cirujano, le reprochaba: "Pero, ¿cómo podés
estar enredado con esa vieja, negra y llena de
várices, teniendo una mujer joven y linda?" A
lo que contestaba: "Lo de vieja y negra no me
importa porque paso los mejores momentos
de mi vida con ella, y en cuanto a lo que vos
llamás várices, son para mí algo hermoso en
ella y se las beso una por una con un placer
que jamás vas a entender".
 
No se trata en ninguno de estos casos, de la
mera excitación sexual, el deseo de penetrar o
ser penetrado por el otro, aunque este
componente siempre está presente, sino de
una expansión del placer que incluye a toda la
persona, sin limitarse a alguna de sus partes.
Por eso no está el asco ni la fealdad. Tampoco
se trata del cariño, ese estado de
agradabilidad que se establece entre personas
y que permite una amable convivencia. El
enamoramiento, tal como se conceptualiza
aquí, es un episodio único en la vida de una
persona; puede volver a sentirse en ocasiones
excepcionales, y existen individuos que no
han pasado jamás por esta experiencia. Los
que se preguntan si alguna vez estuvieron
enamorados, nunca lo estuvieron. Cuando se
experimenta el amor no se tienen dudas.
Muchos, a falta de esta vivencia confunden el
entusiasmo, el cariño o la atracción sexual con
el enamoramiento. El enamoramiento es una
etapa en la relación de una pareja, es como
una simbiosis, una indiferenciación entre las
dos personas: no se sabe dónde termina uno y
comienza el otro. Al pasar esta etapa se
recupera la individualidad y se lucha por
recuperar el propio espacio, es decir tiempo
para hacer sus cosas, no sentirse invadidos,
etcétera. Aquí es donde se produce la primera
crisis importante en la pareja, que en muchos
casos termina separándola. Se recupera el
deseo de realización personal, por lo general
en la mujer. Si se supera esta etapa de crisis,
la pareja se consolida más a un nivel afectivo
más sereno pero persistente.
 
Decía una mujer de 50 años: "Lo conocí
cuando yo tenía 20 años y él me llevaba otros
20 de diferencia. Cuando lo veía sentía
palpitaciones, inquietud y una gran emoción.
Fui su amante hasta que unos años después él
se fue a Europa por cuestiones de trabajo. No
supe esperar y me casé, ahora lo reconozco,
por conveniencia, por seguridad, con una
persona que me quiso mucho. Pero cuando
hacíamos el amor, sólo podía sentir algo de
placer si lo recordaba a él. Le tengo cariño a
mi marido, es una buena persona. Pero
cuando él volvió de Europa, continuamos
siendo amantes estos últimos 20 años. A
veces me reprocho esta vida paralela, pero
cuando nos encontramos en un café y él me
toma la mano, siento esa emoción tan intensa
como la primera vez y no me importa el riesgo
ni nada, sólo quiero estar a su lado,
acariciándolo y besándole sus amadas
arrugas".
 
Si el amor se "apaga", la persona recupera la
lógica, el sentido de justicia, la objetividad, la
crítica, "como si una venda se le cayera de los
ojos". En un reportaje una conocida cantante
daba la siguiente justificación del divorcio
después de estar casada diez años con un no
menos famoso compositor: "Lo que pasa es
que él se duchaba, no corría la cortina y
enchastraba todo el baño, y yo tenía que
limpiarlo como una esclava". Y el periodista le
pregunta: "¿Y desde cuándo hacía esto?";
"¡Ah, siempre lo hizo!"
 
Recuerdo a otro paciente, un italiano, fogoso
el hombre, y casado con una mujer frígida: "A
mi marido lo único que le interesa es «eso»,
yo trato de decirle que hay otras cosas que
son más importantes, pero él insiste; así que,
a pesar de que no siento nada, dejo que él se
descargue; después me voy a lavar rápido
para sacarme esa cosa pegajosa y con ese
olor". Él decía: "Sé que ella es fría, quiero que
sienta tanto placer como yo, pero no hay caso.
Pero los días que quiere, después del acto,
viene la parte más linda aun: fumo un
cigarrillo, charlamos, yo la acaricio, le hago
cosquillas... el amor, ¿vio, doctor?"
 
Sobre el enceguecimiento que produce este
afecto decía un hombre de 30 años: "Me
convertí lisa y llanamente en un tarado. Por
estar con ella arruiné mi trabajo, me alejé de
mis amigos y mis familiares. Nada ni nadie me
importaba. Ahora, en frío me doy cuenta de
las metidas de pata que me mandé. Hizo
conmigo lo que quiso. Pero en esos tiempos lo
único que deseaba y me hacía bien, era estar
con ella". ("Es zonzo el cristiano macho
cuando el amor lo domina", dice el Martín
Fierro).
 
Erotomanía
Existe una patología de este sentimiento que
es la erotomanía, donde la persona tiene la
certeza de ser amada. Clérambault(13)
presenta este cuadro en 1920, y dice que son
tres los sentimientos incrementados en la
erotomanía: el orgullo, el deseo y la
esperanza; y tres son los postulados básicos:
"Me ama", "No puede ser feliz sin mí", "Es
libre" (es decir su matrimonio o compromiso
no son válidos, sólo meras fachadas). El
erotomaníaco somete a una intensa
observación y vigilancia a la persona amada, y
las palabras y acciones de ésta sólo sirven
para confirmar su idea delirante de ser
amado, no importa si es rechazado mil veces:
es sólo apariencia, pues en el fondo la ama.
Generalmente termina en la fase del rencor,
con reacciones agresivas, venganzas y hasta
puede llegar al "drama pasional".
 
 Bibliografía general del tema
Afectaciones
 
*. Marietán, Hugo, Curso de Semiología Psiquiatrita, Ananké,
Buenos Aires , 1998

1. A. Vallejo Nágera, Tratado de Psiquiatría, Salvat, 1949.

2. J. Delay, P. Pichot, Manual de Psicología, Barcelona, Toray

Masson, 1979. (Va mi agradecimiento al Dr. Luis Lozano por
sus clases sobre afectividad, un clásico en el Curso Superior
para Médicos Psiquiatras de la UBA, y que llamó mi atención
hacia estos autores.)

3. R. Battegay et al., Diccionario de Psiquiatría, Herder, 1989.

4. DSM-IV, Barcelona, Masson, 1995.

5. Emilio Mira y López, Cuatro Gigantes del Alma, Buenos

Aires, El Ateneo, 1984.

6. M.A. y J.C. Colacilli de Muro, Fundamentos de Psicología,

Buenos Aires, Plus Ultra, 1981.

7. Antoine Porot, Diccionario de Psiquiatría, Barcelona, Labor,

1977.

8. H. Delgado, Curso de Psiquiatría, Barcelona, Científico

Médica, 1963.

9. Karl Jaspers, Escritos psicopatológicos, Madrid, Gredos,

1977.

10. Oscar Slipak, Estrés y perfiles de personalidad, Alcmeon,

año 6, vol. 4, Nº 4, Buenos Aires, marzo 1996.

11) V. Cabello, Psiquiatría forense en el derecho penal, t. 2b,

Buenos Aires, Hammurabi, 1982.

12. J. Brown y otros, Psicología aplicada, Buenos Aires, Paidós,

1972.

13. Hugo R. Marietán, Alcmeon, año IV, Vol. 3, Nº 4, Buenos

Aires, 1994.
14. M. Reichardt, Psiquiatría general y especial, Madrid,
Gredos, 1958.

15. Carlos R. Pereyra, Esquizofrenia, demencia precoz (tesis

de 1943), Buenos Aires, Salerno, 1965. (Agradezco al Dr.
Pablo Berrettoni, cuya tesis versa sobre este tema, el
haberme recomendado la relectura de este valioso autor.)

16. J.C. Romi, Rev. Psiq. Forense y Sexología, año 1, vol. 1, Nº

4, Buenos Aires, abril 1996.

SIGNOS Y SINTOMAS (Tercera parte)

Afectaciones (3º)*
 Perturbaciones de la reacción afectiva
 Para tipificar las perturbaciones de las
reacciones afectivas, ya en el terreno de la
descripción de la Psiquiatría clásica, seguimos
básicamente a Vallejo Nágera,(1) quien
distingue las perturbaciones relacionadas de
la manera que describimos a continuación.
 
Irritabilidad
Es la desproporción entre el estímulo y la
reacción; es una explosión brusca de los
afectos. Se caracteriza por la propensión a los
accesos de cólera originados por la ocasión
más insignificante, alcanzando grados
peligrosos en los epilépticos. Se observa en
histéricos, depresivos, psicópatas, etcétera.
 "No tolero los ruidos, la presencia de mucha
gente. El jugar de mis nietos, que los adoro,
me crispa. Reacciono mal y los echo; después
me da mucha culpa, pero no los puedo
aguantar". Cuadro: depresión bipolar.
 
Disminución de la expresión afectiva
Una emoción intensa, una desgracia súbita e
inesperada, sumen a muchas personas en un
estado de shock o estupor afectivo, dando, en
ocasiones, la apariencia de tranquilidad. Los
grandes cataclismos, terremotos,
bombardeos, producen en ciertas personas
indiferencia afectiva, apatía y estupor.
 "Cuando me dijeron que murió mamá, no
lloré. Tampoco sentí pena. Me hice cargo de
los trámites del funeral y el entierro. No sentía
nada. Un mes después, cuando casualmente
escuché por la radio una canción que
últimamente ella tarareaba, comencé a llorar".
 
Indiferencia afectiva
Es una falta de reacción afectiva a las
percepciones y vivencias. La inhibición
afectiva subjetiva es un estado patológico
donde el enfermo se siente imposibilitado de
experimentar alegría o dolor, de sentir cariño
hacia sus familiares: le parece sentirse vacío,
como si estuviese muerto. En el estupor
afectivo el trastorno es mucho más profundo:
no se reacciona a ningún estímulo afectivo.
Para Battegay y otros,(3) "un aspecto
diferente ofrecen los trastornos afectivos en
las psicosis esquizofrénicas; en efecto, siendo
en ellas más fuertes las alteraciones del
pensamiento y las formaciones delirantes, los
trastornos afectivos son más duraderos y, en
consecuencia, suponen más bien un vacío,
una pérdida de dinamismo y una nivelación
del área emocional. La disonancia que con
frecuencia se advierte entre los contenidos del
pensamiento y los afectos concomitantes se
designa como paratimia. También los estados
de agitación extrema (explosión afectiva) son
más propios del campo de estas psicosis, así
como los estados de estupor, catatónicos o
autistas, frecuentes en ellas, reflejan siempre
también alteraciones de la afectividad".
 "Doctor le vengo a.. a avisar que el en baño
(se ríe), que en el baño (se ríe) hay una
chica... una chica...con la cabeza partida (se
ríe), está toda rota". Alucinación y paratimia.
(Hebefrenia.)
 "Me parece que soy un monstruo, pero no
siento nada de cariño hacia mis hijas, las miro
y nada, como si fueran extrañas. Yo siempre
fui muy cariñosa con ellas, pero ahora no
puedo, no me nace nada". Inhibición afectiva.
(Depresión mayor.)
 
Con tono monocorde y sin
afectación: "Estábamos en el campo
limpiando de yuyos el sembrado con mi
primo, en eso vino mi padre y dijo no sé qué
cosa. Yo agarré la pala y le corté el cuello.
Sangraba mucho. Mi primo gritaba, pero igual
mi padre murió". Indiferencia afectiva.
(Esquizofrenia).
 
Apatía
Consiste en la falta de interés generalizada,
caracterizada por una deficiencia tímico-
dinámica. Por ejemplo personas insensibles,
apáticas, flemáticas, esquizofrénicos,
etcétera.
 “Tengo 35 años, trabajo hace 10 años de
administrativo, estoy casado, dos hijos. Todo
eso está bien. No hay mayores problemas. Sin
embargo desde hace más o menos un año, no
tengo interés por nada. Lo que hago lo realizo
automáticamente. A veces quiero
entusiasmarme con algún hobbie, guitarra por
ejemplo, pero las ganas me duran un mes o
un par de semanas y dejo; al tiempo empiezo
otra cosa y es lo mismo. No es que me falte
voluntad, no tengo ganas”
 
Recordamos que es importante diferenciar
la apatía (falta de interés, de apego afectivo a
una iniciativa: ‘poder, pero no querer’) de
la hipobulia (deficiencia en la voluntad, en
ejecutar una iniciativa, ‘querer pero no
poder’). Por ejemplo en la Esquizofrenia es
frecuente la apatía. El esquizofrénico no
realiza acciones pragmáticas no por falta de
voluntad (es decir, no le falta capacidad de
ejecución) sino por falta de interés. Si el
terapeuta persuade lo suficiente, muchos
esquizofrénicos, ejecutan tareas diseñadas por
otros. En los depresivos es frecuente la
hipobulia, quieren hacer pero no pueden:
“Se que debo arreglar mi casa, limpiar las
cosas, preparar la comida, algo un gran
esfuerzo mental para empujarme a hacerlas,
pero no puedo, y me quedo tirada en la cama.
Eso me da mucha culpa, me hace sentir una
inútil”
 
A veces está afectada la memora de las
habilidades, la que nos permite hacer las
cosas ejecutando una rutina de acciones
preprogramadas:
 “Las cosas que antes hacía automáticamente,
planchar por ejemplo, ahora debo pensar cada
paso, como si estuviera aprendiendo por
primera vez”
 
Tenacidad afectiva
Es una persistencia anormal de los afectos.
Odios y rencores convierten a las personas en
perpetuos malhumorados, pesimistas
incorregibles. Tal tenacidad o adherencia
afectiva es muy propia de los epilépticos, cuyo
estado distímico habitual apenas se modifica
con los acontecimientos exteriores que
puedan originar reacciones afectivas.
 "Hace 20 años que no le hablo a mi hermano,
ni me interesa hacerlo. Esto empezó por el
tema de la sucesión de la casa de mi padre,
pero qué fue lo que pasó, bien no me acuerdo.
Dos o tres veces me crucé con él, pero hice
como que no lo vi".
 
Labilidad afectiva
Consiste en bruscos e inmotivados cambios
del humor unidos a una inusitada intensidad
de la reacción afectiva y escasa persistencia.
La observamos en los niños y los muy
ancianos, en las psicosis orgánicas, en los
oligofrénicos, epilépticos, psicópatas, etcétera.
 "Mi padre se ríe a carcajadas y al rato llora.
Cualquier pavada que ve ya lo hace lagrimear.
A veces arma unos escándalos bárbaros si no
hay medialunas con el desayuno, otros días
no dice nada". (Demencia Senil).
 
Incontinencia emotiva
Es la fácil productividad de reacciones
afectivas asociada con la incapacidad para
inhibirlas. La encontramos en oligofrenias y
demencias. El "síndrome hiperestésico-
emotivo", propio de todas las psicosis
orgánicas (psicosis emocional), presenta una
intensa reactividad afectiva (facilidad de
estímulo, bajo umbral de estímulo por parte
de los estratos afectivos, pero también por
parte de campos sensoriales).(3)
 
Ambivalencia afectiva
Es la coexistencia de afectos de signo opuesto
que producen una oscilación que no permite la
determinación afectiva. La persona
simultáneamente teme y desea, ama y odia.
Patológicamente la observamos
frecuentemente en neurosis y esquizofrenias.
 
Inadecuación afectiva
Se produce cuando la expresión afectiva no es
concordante con la situación que la provoca o
el discurso del paciente. También llamado
‘afecto inapropiado’. Se observa en
esquizofrenia.
 
Euforia simple
Es un estado de alegría armónico con la
circunstancia.
 
Hipomanía
Es una vivencia de bien estar y alegría,
generalmente motivada, con acompañamiento
de vigor físico, potencia y gran ánimo de
enfrentar los obstáculos. (1) Son personas
optimistas, de iniciativas; a veces pueden
realizar varios proyectos a la vez, a los cuales
les dedican gran energía y ejecutividad. De
gran movilidad detrás de sus tareas. Cuando
están muy motivados pueden trabajar durante
muchas  horas sin agotarse. De gran vigor
mnésico, por lo general.
 
Manía (estado anímico en la manía)
Störring(14) describe al estado de ánimo
maníaco como una euforia o exaltación
psicológicamente inexplicables y debe
considerarse de origen psicótico, siempre que
no se demuestre la existencia de motivos
provocadores. Los pacientes sólo tienen ideas
de tonalidad placentera, nada puede
entristecerlos. Todo es visto a la luz más
favorable: lo que le ocurre al paciente y lo que
hace es siempre satisfactorio y va
acompañado de un sentimiento de ligereza y
bienestar. Muestran una especial lozanía
corporal (buen color de cara, mejor turgencia
de la piel). Resulta decisivo para el
diagnóstico que el paciente conserve su
euforia a través de cualquier circunstancia y
presente además falseamientos del juicio de
génesis morbosa. No existe un plan en la
conducta. Hay impulsos exagerados a la
actividad; los sentimientos de salud, felicidad
e hipervaloración propia son también
exagerados y hay una acentuada irritabilidad.
 
Beatitud y éxtasis
Se caracterizan por:
1) Supresión completa de toda actividad
motriz;
2) Vivencia de conmoción interna;
3) Gran sensación de gozo inefable.
Se observa principalmente en esquizofrénicos
y en los paroxismos epilépticos. A veces
también en histerias y en delirantes místicos.
 
Moria
Es una jovialidad expansiva caracterizada por
jocosidad, juegos de palabras, sin contenido
que lo justifique. También llamada alegría
insulsa; fue descripta originariamente en
lesiones del lóbulo frontal. Se la puede
observar en  hebefrenias.
 
Neotimia
Consiste en una vivencia de sentimientos
nuevos no experimentados por la persona
normal. Se observa principalmente en
esquizofrenias y adictos a las drogas.
 
Humor esquizofrénico
Carlos Pereyra(15) retoma el concepto
kraepeliniano de que la demencia precoz o
esquizofrenia es esencialmente juvenil y que
una "psicología propia de la adolescencia y la
pubertad se perpetúan morbosamente en la
psicosis; de tal modo, los síntomas dichos
secundarios: suficiencia, patetismo,
pedantería, trascendencia, burla, hurañería,
manierismo, etcétera, forman un conjunto de
irremplazable valor diagnóstico". Anota
Pereyra que dentro de lo proteiforme del
comienzo esquizofrénico es tal vez el cambio
de carácter el elemento más constante y
pertinaz. El nuevo carácter no tiene un matiz
definido: es más bien la pérdida de lo que
antes se tenía; todo es contradictorio, inasible,
inestable, y hay una total desorientación de la
personalidad, que es fluctuante, ambigua y
caprichosa. Es una imperfección del
mecanismo volitivo el que, al principio,
conciente, origina intensas crisis de angustia y
luego acarrea desapego de los intereses
inherentes a la vida por renunciamiento e
impotencia para la lucha. La indiferencia, el
hastío y la frialdad priman, y no hay cabida
para los sentimientos más delicados y
estables como la moral, la ternura, la amistad
o el amor. Es una espesa niebla que los
separa, a pesar de ellos, del mundo
circundante, y es una espantosa y desoladora
soledad.
 
Esquizofrenia, 12 años: "Tengo algo que no
me deja estar en la realidad y me distrae, creo
que tiene que ver con el cambio de Alemania
a Argentina. Como si fuera algo que me
tapara los ojos y yo estoy como en el aire y
voy caminando y no puedo ver las cosas como
cuando era chica. Ahora no puedo entender lo
que me pasa, hay una cosa que me hace
caminar lento, rápido, como si estuviera en un
puente que no termina, como si hubiera un
vidrio y yo quiero salir de ese vidrio. Ver las
cosas como veía antes y poder disfrutarlas. En
la escuela me siento más o menos. Todos los
días me siento así, como en un vidrio, como
polvos o pequeñas cosas que me contienen y
no me dejan ver bien. Muy pocas veces puedo
romperlo y me vuelvo a encerrar, como un
pimpollo de flor que se abre y se cierra, pero
se queda cerrado".
 
Angustia
La angustia se siente como una mezcla de
displacer, de una vivencia de tensión interna o
de espera de un peligro indeterminado y de
impotencia para enfrentarlo. Se acompaña de
repercusiones somáticas como molestias en el
pecho, sensación de opresión en la garganta,
de falta de aire o dificultad para respirar,
palpitaciones o malestares cardíacos,
sensación de pérdida de fuerzas, mareos,
dolor difuso en la "boca del estómago" o de
languidez o vacío en el estómago, alteraciones
gastrointestinales y otros. Muchos síntomas
derivan de las contracciones musculares del
cuero cabelludo (sensación de "casco o vincha
apretada", de paso de corriente eléctrica en la
cabeza, de "hormigueos o calores", etcétera),
de los músculos del cuello y la espalda, dolor
en la nuca, mareos, inestabilidad, pérdida de
fuerza y "hormigueos" en los brazos o las
manos, "calores" y otros, de los músculos de
la cadera y miembros inferiores (dolores,
pérdida de fuerza en las piernas, torpezas,
movimientos involuntarios —mioclonías—,
calambres, etcétera). Todos estos síntomas
obligan a la consulta con el clínico para
descartar patología orgánica.
 
La tristeza vital es un concepto que utilizó
Schneider para hacer una diferencia entre la
tristeza normal y la patológica, propia de los
estados melancólicos. En ésta predominan
vivencias tan penosas, profundas y
persistentes, que algunos autores proponen
una distinción cualitativa respecto de la
tristeza normal. El sufrimiento de los
depresivos graves es de tal magnitud, que
escapa a la comprensión empática de las
personas que no han pasado por una
experiencia similar. De ahí la intolerancia de
los que rodean al melancólico y la sensación
de soledad del paciente.
 "Yo soy el culpable de lo que pasa, nadie más
que yo”.
 “Me falta interés, no disfruto las cosas”.
 “Quiero estar más solo, más encerrado. Me
quedo en mi cuarto, sin luz ni ruidos. No
aguanto los ruidos. Sufro mucho, y creo que
esta vez no me recuperaré”.
 “No tengo ánimo, no pido más que un poco
de ánimo”.
 “Me falta el apetito. Estoy muy triste, al
borde de cualquier cosa, y rogándole a Dios
continuamente. Tengo fe en que no me
abandone. Es lo único que me queda”
 “Me tira la cama. Tengo dolores articulares,
en el hombro y cuello. Estoy angustiado, con
un poco de sensación de opresión en el pecho.
Ideas de estar flotando. No tengo fuerzas. Ni
ganas". (Depresión bipolar, 9ª fase, 65 años).
 
Perplejidad
La perplejidad se produce cuando lo que se
experimenta en un momento dado no tiene
conexión alguna con las experiencias
almacenadas en la memoria (la persona no las
puede reconocer), y genera la vivencia de
desorientación y desconcierto de la persona
respecto de sí misma y/o de su entorno.
 
H. Delgado,(8) siguiendo a Störring dice:
"Cuando la mente no logra la síntesis del
contenido de la atención reconociendo a los
fenómenos su concreta significación y sus
efectivas relaciones, de suerte que el sujeto
no acierta a comprender la falta de justeza y
regularidad de sus actos de conocimiento,
entonces tenemos la perplejidad anormal.
Mientras que la perplejidad normal es duda o
indecisión frente a un estado de cosas
objetivamente determinado, en la anormal no
se trata sólo de la dificultad subjetiva, sino de
la conciencia de incapacidad de determinar
cuál es el problema objetivo, a causa de que
las asociaciones de ideas fortuitas y
adventicias impiden la identificación de los
datos de la experiencia". Síntoma frecuente
del comienzo de la psicosis, especialmente la
esquizofrénica, acompañante de algunas
reacciones neuróticas, estrechamiento de
conciencia, etcétera. Este fenómeno suele
estar asociado al sentimiento de extrañeza,
estado angustioso producto de la vivencia de
cambio y transformaciones que el paciente no
puede explicarse.
 "Me miro las manos, son mis manos, pero no
sé, es como si fueran de otro. Pero no sé en
qué no son iguales. Pero no están como antes.
Me paso largo rato mirándolas, son extrañas.
No sé como explicarlo". (Período inicial de la
esquizofrenia.)
 
Estupor melancólico
Se manifiesta por inmovilidad, rigidez y
aparente suspensión de toda actividad física y
psíquica, con esporádicas muestras de dolor
moral, rictus de tristeza, gemidos, llanto
silencioso, etcétera. En estos pacientes es tal
el estado de autoabandono, que es preciso
prodigarles los cuidados básicos: darles la
comida en la boca (o parenteral),
higienizarlos, cambiarlos de posición, etcétera.
Se produce cuando la depresión alcanza un
grado tal que llega a bloquear la capacidad
vivencial para estímulos sensoriales, por
ejemplo. Esto se observa en melancolías
graves. Se debe diferenciar del estupor
catatónico y confusional (véase "Estupor
catatónico" en el capítulo sobre la voluntad).
 
Cataplejia
Consiste en una ausencia paroxística del tono
muscular desencadenada por emociones
intensas, como por ejemplo la risa, sorpresa o
sobresalto, sin pérdida de conocimiento. Suele
asociarse a la narcolepsia (Síndrome de
Gelineau). A veces se experimenta en el sueño
parcial disociado, donde la persona se siente
despierta, pero con el cuerpo totalmente
paralizado.(3, 7)
 
Bibliografía
 *. Marietán, Hugo, Curso de Semiología
Psiquiatrita, Ananké, Buenos Aires , 1998
1. A. Vallejo Nágera, Tratado de Psiquiatría, Salvat, 1949.

2. J. Delay, P. Pichot, Manual de Psicología, Barcelona, Toray

Masson, 1979. (Va mi agradecimiento al Dr. Luis Lozano por
sus clases sobre afectividad, un clásico en el Curso Superior
para Médicos Psiquiatras de la UBA, y que llamó mi atención
hacia estos autores.)

3. R. Battegay et al., Diccionario de Psiquiatría, Herder, 1989.

4. DSM-IV, Barcelona, Masson, 1995.

5. Emilio Mira y López, Cuatro Gigantes del Alma, Buenos

Aires, El Ateneo, 1984.

6. M.A. y J.C. Colacilli de Muro, Fundamentos de Psicología,

Buenos Aires, Plus Ultra, 1981.

7. Antoine Porot, Diccionario de Psiquiatría, Barcelona, Labor,

1977.

8. H. Delgado, Curso de Psiquiatría, Barcelona, Científico

Médica, 1963.

9. Karl Jaspers, Escritos psicopatológicos, Madrid, Gredos,

1977.

10. Oscar Slipak, Estrés y perfiles de personalidad, Alcmeon,

año 6, vol. 4, Nº 4, Buenos Aires, marzo 1996.

11) V. Cabello, Psiquiatría forense en el derecho penal, t. 2b,

Buenos Aires, Hammurabi, 1982.

12. J. Brown y otros, Psicología aplicada, Buenos Aires, Paidós,

1972.

13. Hugo R. Marietán, Alcmeon, año IV, Vol. 3, Nº 4, Buenos

Aires, 1994.

14. M. Reichardt, Psiquiatría general y especial, Madrid,

Gredos, 1958.

15. Carlos R. Pereyra, Esquizofrenia, demencia precoz (tesis

de 1943), Buenos Aires, Salerno, 1965. (Agradezco al Dr.
Pablo Berrettoni, cuya tesis versa sobre este tema, el
haberme recomendado la relectura de este valioso autor.)

16. J.C. Romi, Rev. Psiq. Forense y Sexología, año 1, vol. 1, Nº

4, Buenos Aires, abril 1996.

ORDENALIDAD Y DEPRESIÓN
Obsesión, perfeccionismo y ordenalidad
 
 Introducción
 En nuestro trabajo clínico muchas veces nos
encontramos con una persona que manifiesta
un exagerado, para nosotros, gusto por el
orden, o que es meticuloso, detallista. Surge
entonces la duda si se trata de un obsesivo,
un perfeccionista o, como Tellenbach lo ha
señalado, es un rasgo de ordenalidad, propio
del Typus melancólico. Este trabajo intenta
diferenciar estos tres tipos de conductas
donde el afán de orden, de detalle, de
meticulosidad pueden ser compartidos, pero
devienen de cuadros patológicos y rasgos de
personalidad disímiles, según la opinión del
autor. El poder distinguirlos facilita el
encuadre terapéutico específico.
 
 El estilo de pensamiento obsesivo
 En el estilo de pensamiento obsesivo se
caracteriza por la presencia de ideas que,
reconocidas por la persona como propias de
su capital ideativo, pertenecientes a su yo,
son vivenciadas como impuestas en el campo
de la conciencia. Suele considerarlas como
absurdas, irracionales, pero fracasa en su
intento de reemplazar este tipo de
pensamiento por otro y no encuentra
explicación al por qué de esa imposición.
 Las tres claves a tener en cuenta para
tipificar una idea obsesiva son: primero el
peso impositivo de la idea; segundo el rechazo
por considerarla absurda, no deseada; y
tercero el reconocimiento como propia.
Genera angustia, tensión, y el paciente utiliza
el rito, un mecanismo conductual repetitivo,
para neutralizarla o aliviarla.
 La idea obsesiva, como toda idea, tiene
capacidad ideopráxica, es decir puede
traducirse en conducta, ese es el sentido de la
expresión clásica "condiciona la conducta"
¿Por qué condiciona? Porque el individuo trata
de neutralizar la idea obsesiva ejerciendo su
voluntad pero no puede y debe llevar a cabo
el rito, que es una conducta igualmente
considerada absurda, tonta, que se realiza con
displacer, pero que alivia la angustia. La
obsesión "quiebra" la voluntad y la autonomía
del paciente que se ve sometido a sí mismo y
por sí mismo a realizar el rito. Alivia la
angustia, pero a su vez desagrada. Bajar así la
tensión tiene un precio también displacentero,
pero a otro nivel, a nivel del autoreproche.
Mas si no lo hace no puede seguir, porque la
ideación obsesiva paraliza.
 
 Contenido obsesivo: la duda y el
presagio
 Dice Ferrater Mora que "el término «duda»
significa primariamente «vacilación»,
«irresolución», «perplejidad». Estas
significaciones se encuentran ya en el vocablo
latino dubitatio. En la dubitatio hay siempre
(por lo menos) dos proposiciones o tesis entre
las cuales la mente se siente fluctuante; va,
en efecto, de una a otra sin detenerse. Por
este motivo la duda no significa falta de
creencia, sino indecisión respecto de las
creencias. En la duda hay un estado de
suspensión del juicio."
 El estado de duda llevaría a la persona a la
paralización, al no poder optar. Sin embargo,
este elemento, muy importante por cierto, no
es suficiente para explicar la conducta
obsesiva. Es preciso otro partícipe necesario
que impulse hacia una decisión por el estado
de tensión que genera, y éste es el presagio.
El diccionario define "presagio" como "señal
que indica, previene y anuncia un suceso
favorable o contrario. Especie de adivinación o
conocimiento de las cosas futuras por las
señales que se han visto o por movimiento
interior del ánimo que las previene".
 El presagio, producto del pensamiento
mágico, y la duda, lo más excelso del
pensamiento lógico, coactúan para dar esta
resultante que llamamos "obsesión".
 Preferimos utilizar el término "presagio" por
su connotación mágica en vez de los términos
"anticipación" o "planificación", que designan
pensamientos que se orientan a las
posibilidades futuras pero analizando
lógicamente las variables presentes.
 Lo que deviene de la magia se neutraliza
mágicamente. Por eso la tensión displacentera
que genera el presagio se neutraliza con el
rito. En el rito no se pronuncia cualquier
palabra ni se realizan movimientos al azar,
sino que estos últimos responden a una
ceremonia establecida.
 "Antes de salir debo besar a todas las
estampitas y crucifijos. No por mí, sino para
proteger a los que no están en ese momento
en casa. Si no lo hago les puede pasar algo a
mis parientes. Beso a un ángel, que está
vestido de celeste, para los varones, al vestido
de rosa para las mujeres y a la virgen grande
para las personas mayores. Me molesta hacer
eso, es algo absurdo. A todo esto lo veo como
un ritual, pero no puedo dejar de hacerlo. Es
como si tuviera el cerebro divido en dos: uno
razona y el otro no. El que no razona lo
domina. Me digo, «no lo voy a hacer», pero al
final lo hago".
 
Absurdo y parásito
 El pensamiento obsesivo tiene la
particularidad de que el contenido le resulta
absurdo al propio generador de este
pensamiento. Es la característica básica que lo
distingue de la idea delirante. Otra
característica es que la persona no cree que le
sea impuesto ese pensamiento absurdo. O sea
que deviene de su propio Yo, lo reconoce
como parte de sí misma, para diferenciarlo del
pensamiento delirante de los esquizofrénicos
que muchas veces lo ven como un
pensamiento impuesto desde afuera.
 El obsesivo hace la autocrítica, dice: "Es una
tontería, yo lucho pero no puedo dejar de
hacer tal rito".
 Para Jaspers en la obsesión "el Yo se sitúa
frente a un contenido que quiere expulsar,
pero no puede expulsar en pie de lucha. Los
límites de la obsesión posible están allí donde
están los límites de mi voluntad. El individuo
está convencido de lo infundado de la
angustia, de lo absurdo del impulso, de la
imposibilidad de la idea".
 Para J. Vallejo "la obsesión es un tipo de
cognición intrusa, parásita, repetitiva, pasiva y
egodistónica que genera rechazo por parte del
sujeto que la padece, mientras que la
compulsión es un fenómeno activo, ya que
supone una pugna entre la tendencia a la
acción (motora o verbal), y la resistencia a
ésta (hacer-no hacer, decir-no decir, etcétera),
de forma que no siempre el acto llega a
realizarse." La resistencia es la lucha interna
del paciente contra el impulso o el
pensamiento intruso.
 "Las ideas obsesivas constituyen el núcleo de
la patología obsesiva. Su carácter intruso y
repetitivo, la vivencia angustiosa que el
paciente experimenta y que emana de sí
mismo (a diferencia de lo que ocurre con el
delirante) y la imposibilidad de controlarlas
eficazmente, si no es de forma transitoria a
través de rituales, constituyen las
características básicas de estas ideas".
 Para Pujol y Savy (1983), las características
esenciales de las obsesiones son:
 1) Carácter insólito y parásito. El sujeto las
reconoce como patológicas procedentes de sí
mismo, aunque se oponga a ellas. El origen
endógeno de las obsesiones configura su
carácter fatalista, que el paciente experimenta
con profunda desazón, ya que escapan al
control voluntario e invaden progresivamente
su actividad cognitiva de forma agobiante.
 2) Carácter repetitivo y punzante.
 3) Lucha ansiosa del psiquismo. El agobio
psíquico que crean las obsesiones origina una
intensa ansiedad, que el paciente intenta
conjurar a través de defensas de diversa
índole (rituales), que configuran y complican
la sintomatología inicial.
 4) Atmósfera de duda.
 
El DSM IV
 Criterios para el diagnóstico de F42.8
Trastorno obsesivo-compulsivo [300.3]
 A. Se cumple para las obsesiones y las
compulsiones:
 Las obsesiones se definen por (1), (2), (3) y
(4): (1) pensamientos, impulsos o imágenes
recurrentes y persistentes que se
experimentan en algún momento del trastorno
como intrusos e inapropiados, y causan
ansiedad o malestar significativos (2) los
pensamientos, impulsos o imágenes no se
reducen a simples preocupaciones excesivas
sobre problemas de la vida real (3) la persona
intenta ignorar o suprimir estos pensamientos,
impulsos o imágenes, o bien intenta
neutralizarlos mediante otros pensamientos o
actos (4) la persona reconoce que estos
pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos
son el producto de su mente (y no vienen
impuestos como en la inserción del
pensamiento)
 Las compulsiones se definen por (1) y (2): (1)
comportamientos (p. ej., lavado de manos,
puesta en orden de objetos, comprobaciones)
o actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetir
palabras en silencio) de carácter repetitivo,
que el individuo se ve obligado a realizar en
respuesta a una obsesión o con arreglo a
ciertas reglas que debe seguir estrictamente
 (2) el objetivo de estos comportamientos u
operaciones mentales es la prevención o
reducción del malestar o la prevención de
algún acontecimiento o situación negativos;
sin embargo, estos comportamientos u
operaciones mentales o bien no están
conectados de forma realista con aquello que
pretenden neutralizar o prevenir o bien
resultan claramente excesivos
 B. En algún momento del curso del trastorno
la persona ha reconocido que estas
obsesiones o compulsiones resultan excesivas
o irracionales. Nota: Este punto no es aplicable
en los niños.
 C. Las obsesiones o compulsiones provocan
un malestar clínico significativo, representan
una pérdida de tiempo (suponen más de 1
hora al día) o interfieren marcadamente con la
rutina diaria del individuo, sus relaciones
laborales (o académicas) o su vida social.
 D. Si hay otro trastorno del Eje I, el contenido
de las obsesiones o compulsiones no se limita
a él (p. ej., preocupaciones por la comida en
un trastorno alimentario, arranque de cabellos
en la tricotilomanía, inquietud por la propia
apariencia en el trastorno dismórfico corporal,
preocupación por las drogas en un trastorno
por consumo de sustancias, preocupación por
estar padeciendo una grave enfermedad en la
hipocondría, preocupación por las necesidades
o fantasías sexuales en una parafilia o
sentimientos repetitivos de culpabilidad en el
trastorno depresivo mayor).
 E. El trastorno no se debe a los efectos
fisiológicos directos de una sustancia (p. ej.,
drogas, fármacos) o de una enfermedad
médica.
 Especificar si: Con poca conciencia de
enfermedad: si, durante la mayor parte del
tiempo del episodio actual, el individuo no
reconoce que las obsesiones o compulsiones
son excesivas o irracionales respecto de una
enfermedad del sistema nervioso central.
También se debe distinguir de los síntomas
que se pueden presentar en asociación con el
consumo crónico de sustancias (p. ej., el
trastorno relacionado con la cocaína no
especificado). Los rasgos obsesivo-
compulsivos de la personalidad en un grado
moderado pueden ser especialmente
adaptativos, en particular en las situaciones
que recompensan el rendimiento elevado.
Estos rasgos sólo constituyen un trastorno
obsesivo-compulsivo de la personalidad
cuando son inflexibles, desadaptativos y
persistentes, y ocasionan deterioro funcional
significativo o malestar subjetivo.
 Relación con los Criterios Diagnósticos de
Investigación de la CIE-10Los Criterios
Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 y
los criterios del DSM-IV son diferentes, pero
definen en líneas generales el mismo
trastorno. En la CIE-10, esta entidad está
recogida con el nombre de trastorno
anancástico de la personalidad.
 
 Criterios para el diagnóstico de F60.5
Trastorno obsesivo-compulsivo de la
personalidad [301.4]
 Un patrón general de preocupación por el
orden, el perfeccionismo y el control mental e
interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la
espontaneidad y la eficiencia, que empieza al
principio de la edad adulta y se da en diversos
contextos, como lo indican cuatro (o más) de
los siguientes ítems:
 (1) preocupación por los detalles, las normas,
las listas, el orden, la organización o los
horarios, hasta el punto de perder de vista el
objeto principal de la actividad (2)
perfeccionismo que interfiere con la
finalización de las tareas (p. ej., es incapaz de
acabar un proyecto porque no cumple sus
propias exigencias, que son demasiado
estrictas) (3) dedicación excesiva al trabajo y
a la productividad con exclusión de las
actividades de ocio y las amistades (no
atribuible a necesidades económicas
evidentes) (4) excesiva terquedad,
escrupulosidad e inflexibilidad en temas de
moral, ética o valores (no atribuible a la
identificación con la cultura o la religión) (5)
incapacidad para tirar los objetos gastados o
inútiles, incluso cuando no tienen un valor
sentimental (6) es reacio a delegar tareas o
trabajo en otros, a no ser que éstos se
sometan exactamente a su manera de hacer
las cosas (7) adopta un estilo avaro en los
gastos para él y para los demás; el dinero se
considera algo que hay que acumular con
vistas a catástrofes futuras (8) muestra rigidez
y obstinación
 
La duda
 En la base de la duda está la inseguridad. El
mecanismo obsesivo deviene de dos
elementos: la duda y el presagio. La duda que
es lo más excelso del pensamiento analítico. Y
el presagio, el pre sentir que algo va a ocurrir,
que es uno de los elementos del pensamiento
mágico. Hay una amalgama de estos dos
elementos.
 Elegir implica perder algo: lo opción no
elegida. La duda es la oscilación entre las
posibilidades de pérdida. Es una inacción
reflexiva en el intento de cuantificar la opción
menos "perdidosa". Nadie quiere perder nada,
pero la capacidad de adaptarse a las pérdidas
es lo que diferencia a un ejecutivo de un
dubitativo.
 La duda, como toda incertidumbre, siempre
va acompañada de un grado de tensión,
vivenciado como displacer. Eso se observa en
la conducta que va desde la simple
visualización muscular de la tensión, pasa por
lo gestual (tocarse la barbilla, rascarse la
cabeza, mover lo pies, refregarse las manos,
etcétera), por los movimientos simples de
vaivén (caminar sin finalidad de un lado al
otro, etcétera), por los movimientos más
complejos de la repetición, de la verificación
incesante, hasta llegar a conjuntos de
conductas fijadas que determinan rasgos
pusilánimes
 El rígido, mantiene lo ganado, su patrimonio,
tanto de ideas como material. Porque sabe
que dar entrada a una opción (la posibilidad
de cambio) genera la duda y su cortejo de
malestares. Cuando se adaptó,
trabajosamente, a una pérdida, se mantiene
férreamente en lo optado y es muy difícil
sacarlo de ese esquema
 Siempre acompaña a la duda, en el obsesivo,
el presentir, el pensamiento mágico de que
algo malo o dañoso para sí mismo o para otros
puede ocurrir si no realiza tal acto, tal acción.
 
 Idea obsesiva vs. idea impuesta de la
esquizofrenia
¿Cuándo decir que una idea es obsesiva y
cuándo diferenciarla de otro tipo de ideas, por
ejemplo de las ideas impuestas de la
esquizofrenia?
 En las ideas vivenciadas como impuestas de
la esquizofrenia el paciente no considera que
esa idea proviene de su propio yo y a veces no
la considera absurda, porque no es de él, es
de otro y sí condiciona la conducta, como en
la idea obsesiva.
 
Obsesión vs. perfeccionismo
 Se debe denominar ideación obsesiva cuando
se reunen los criterios anteriores y evitar el
concepto vulgar del término que designa
obsesivo a aquella persona que sólo es
excesivamente meticulosa y pulcra. Tenemos
que diferenciar lo que es una ideación
obsesiva de lo que es el perfeccionismo. ¿Cuál
es el concepto diferencial?
 El perfeccionista no considera absurdo lo que
está realizando, inclusive no le produce
angustia, al contrario, en ocasiones le es
placentero, lo considera absolutamente propio
de su yo, integrado a su personalidad.
 Por ejemplo un pintor, que en unos
centímetros cuadrados de tela, con un pincel
está buscando el detalle, la luz, que el color
sea exacto. Pero lo hace con placer, con
ganas, es esforzado, es detallista, es
constante, pero no lo considera absurdo el
accionar, al contrario, cree que está haciendo
una cosa de perfección, algo bueno, siente
placer al hacerlo y corresponde a su
personalidad. Su accionar va tras un
resultado, una finalidad que él considera
provechosa.
 El deportista, que pasa ocho horas
ejercitándose, es un perfeccionista. O la mujer
ama de casa que limpia muy pulcramente
porque le da placer tener una casa limpia. Es
cierto que también hay mujeres que utilizan la
sobretarea en el hogar para no pensar alguna
problemática emocionalmente costosa, esta
forma de negación o de bloqueo por la acción,
ya es otra cosa. Y hay personas que
consideran realmente absurdo y tonto volver a
limpiar una y otra vez lo mismo, y aquí sí
vemos el rasgo obsesivo.
 Si lo diferenciamos así, en la práctica del
consultorio nos vamos a encontrar con algo
interesante: los obsesivos que consultan son
pocos. Son complejos de tratar; carga al
terapeuta de angustia porque se encuentran
con un paciente que le resulta muy difícil
sacarlo de su ideación obsesiva.
 En realidad encontramos con más frecuencia
al perfeccionista descompensado. Cuando el
perfeccionista se descompensa, se deprime,
porque se frustra si no le salen bien las cosas,
entonces si rápidamente lo consideramos
como obsesivo y le damos medicación,
instrumentamos una técnica, armonizamos un
poco el esquema de vida del paciente, es
posible que tengamos éxito y mejore. Y nos
ponemos contentos pensando que tratamos
acertadamente a un obsesivo y no,
simplemente volvimos a equilibrar a un
perfeccionista.
 
Un caso de obsesión
 Me contaba una paciente que el marido
llegaba a la casa, y que todo debía estar
cronometrado. Él venía a las seis de la tarde y
ella a las seis menos tres ya estaba mirando la
ventana para abrir la puerta porque él venía
“contaminado” de la calle, entonces, toda la
casa se predisponía para el rito. Los hijos
tenían que permanecer a un costado en la
sala de estar y no saludar al padre, había un
camino prefijado, cubierto con papeles de
diario; cuando llegaba, la mujer abría la puerta
para que no tocase el picaporte, pasaba
siempre exactamente por el mismo lugar e iba
al baño, que estaba abierto, la ducha
emanando agua a la temperatura adecuada y
una bolsa grande de residuos, donde colocaba
toda su ropa "contaminada", y se duchaba. En
otro lugar estaba la ropa limpia, mientras la
mujer limpiaba las pisadas del hombre hasta
el baño. Una vez que estaba
"descontaminado" recién ahí los chicos podían
saludarlo. Condicionaba así, no sólo la
conducta de él, sino también la de toda la
familia.
 
Un caso de perfeccionismo
 Juan estaba preparado, como todos los días a
las seis de la mañana para correr 10
kilómetros por el camino anexo a las vías. La
noche anterior había preparado su atuendo
deportivo perfectamente ordenado cerca de
su cama: las medias de algodón, las zapatillas
especialmente diseñadas para el tipo de
carrera en que él se ejercitaba, los pantalones,
el buzo, la camiseta, el reloj cronómetro,
etcétera. Seguía una dieta estricta y tres
veces por semana se sometía a los rigores de
su entrenador. Su meta inmediata: estar
rankeado entre los diez más veloces en los
100 metros llanos de Argentina. Sus
posibilidades de lograrlo eran factibles, por su
estado físico, su velocidad, y la evaluación de
su entrenador. El esfuerzo, el rescindir ciertos
placeres, eran soportados por la ilusión del
triunfo. Había días de alegría, cuando se
conseguían las metas, y de revisión de errores
y sobre exigencia, cuando no. Una distensión
ligamentosa le impidió presentarse en una
prueba decisiva. Eso lo derrumbó. Cuando lo
trajeron a consulta presentaba todos los
criterios de un síndrome depresivo. Tres
meses después, tratamiento y psicoterapia de
apoyo mediante, volvía a entrenar.
 
La consulta del perfeccionista y del
obsesivo
 ¿Cómo se diferencia la forma del discurso de
consulta del perfeccionista y del obsesivo? El
perfeccionista suele consultar por un síndrome
depresivo derivado de frustraciones o
vicisitudes de la vida. Su estructura rígida le
impide la plasticidad necesaria para adaptarse
a estas modificaciones, Pero su discurso versa
sobre el problema circunstancial y no sobre su
rasgo de personalidad, el cual es egosintónico.
El obsesivo consulta por la angustia que le
genera su estado obsesivo y su discurso se
centra en lo obsesivo, y con cierto displacer,
vergüenza, suele narrar sus ritos y
compulsiones. Este epifenómeno le resulta
egodistónico. En ambos es muy útil la consulta
complementaria de los familiares quienes
aportan detalles esclarecedores, que es
omitido por el perfeccionista por no
considerarlos de importancia para su caso, y
por el obsesivo por valorarlos como
vergonzosos. Así pueden narrar que el
desorden puede provocar en el perfeccionista
un estado de reproche y protestas de variado
grado de agresividad, pero es una tormenta
de verano, ya conocida por los familiares. En
el obsesivo, centrado en el orden, esto
provoca un crisis de angustia y la
descompensación es tal que el familiar
aprende que eso "no se puede" hacer y
colabora para que no se repita.
 
La diferencia entre la ordenalidad de
Tellenbach y el perfeccionista
 H. Tellenbach (2) describió que en las
interfaces de los depresivos podía existir una
forma de comportamiento donde se priorizaba
el afán de orden. Pero Tellenbach se apresura
a declarar que dicho afán de orden no debe
ser considerado anormal. Reconoce que en
esta ordenalidad subyace lo angustioso, lo
culpable, el sentido del deber y la formalidad,
la voluntad de servicio y la disposición a
ayudar. Hay respeto por la jerarquía, la
autoridad, la fidelidad y lo moral. Es decir hay
mucho esfuerzo del individuo hacia los otros.
El perfeccionista se caracteriza por trabajar,
esforzarse, por sí mismo, para sí mismo y por
su obra. Y muchas veces trabaja en contra
marea de las opiniones de los demás, incluso
con una actitud de rebeldía. Priorizando sus
concepciones por sobre sus pares como la
historia del arte lo ejemplifica en muchos
casos. El perfeccionista quiere ser ordenado,
meticuloso, detallista. El melancólico, en la
ordenalidad, "debe" ser ordenado, puntilloso,
rendidor.
 
El sentido del deber
Otro de los rasgos acompañante de la
ordenalidad, según Tellenbach,  lo constituye
el "ser-para-otros", entendiendo por ello como
el establecimiento de relaciones
interpersonales en las que predomina el deseo
de ayudar, de servir y sacrificarse por los
demás: "En las relaciones con respecto a los
superiores y los colegas prevalece la fidelidad,
la voluntad de servicio y la disposición a
ayudar. Se respetan la autoridad y la
jerarquía. La familia está ordenada con arreglo
a un modelo patriarcal. El ser-para-otros tiene
aquí el carácter de apego, de afán de
sacrificarse y cuidar, de firme vinculación al
cónyuge y especialmente a los hijos".
Esta disminución de su magnitud con relación
a la de los otros, la vemos repetirse en
muchos tipos de depresivos, manifiestos o
encubiertos, y es uno de los componentes del
rasgo de personalidad “rigidez”. La persona
vivencia que su valor está en la  utilidad que
presta a los otros. Se siente responsable si su
accionar no se ajusta a esquemas prefijados y
jerarquizados como “socialmente correctos”.
Se apegan a un dogma. El propio disfrute
queda relegado en función de la ejecución del
deber. Son personas que están “siempre
ocupadas”, que desdeñan una actividad
placentera y si la ejecutan, deben hacerla
dentro de un marco que no interfiera con sus
obligaciones. Este tema y el de ordenalidad lo
ampliaremos cuando tratemos en la siguiente
entrega: Depresión y personalidad
 
 Un caso de ordenalidad
 Cristina había pasado por dos fases, con un
intervalo de 3 años, de depresión mayor a
pesar de sus 36 años, cada una de ellas había
durado 7 penosos meses. Tenía como
antecedente que su padre se había suicidado
a los 45 años. Reconocía que el único
tratamiento efectivo, luego de probar toda la
gama de antidepresivos, había sido el
electroshock. Venía a consulta por la provisión
y control del antidepresivo de mantenimiento
que se le administraba en el período
interfases. Vestía con elegante sobriedad, era
de trato respetuoso pero mantenía con
firmeza sus ideas cuando las consideraba
correctas. Odiaba los imprevistos y verse
obligada a cambiar de planes: me cuesta
mucho, tengo que planificar todo de nuevo, se
quejaba. Mantenía un orden impecable en su
casa y en su trabajo, donde era muy querida y
respetada como profesional. Pero todos sabían
que era muy tolerante y comprensiva en
muchos aspectos, menos en el desorden, la
impuntualidad y la desidia. En esas ocasiones
se mostraba inflexible y francamente
desagradable. Verificaba los mínimos detalles
en su afán de que su trabajo, y el de los que
estaban bajo su responsabilidad, sea eficiente.
Para lograrlo solía quedarse horas extras, no
remunerables. En su casa, la lucha era con su
hija adolescente, con un criterio muy distinto
respecto al orden y en cuyo dormitorio "era
imposible entrar". Vivía ocupada, cansada y
planificando tareas. Era difícil hacerla reír con
ganas. Pero ese era el tipo de vida que ella
consideraba normal. El entrecejo a veces
denunciaba la omega melancólica. La mirada,
ciertos gestos y algunas frases, hacían
entrever el temor de que la depresión se
repitiera, a pesar de su esfuerzo por
disimularlo.
 
Diferencias en el tratamiento
 El tratamiento del obsesivo es complejo,
azaroso, de resultado incierto. Se
instrumentan variadas técnicas
psicoterapéuticas, farmacológicas, incluso
quirúrgicas, como recurso extremo, cuando
falló todo: los fármacos, el psicoanálisis. Y a
veces se consiguen remisiones parciales,
alivios temporarios. Otras, el cuadro
permanece inmodificable.
 El perfeccionista no se trata, ya que no es
patológico, sino una forma de ser, un rasgo de
personalidad. Puede sufrir descompensaciones
como cualquier otro humano por fracasos,
frustraciones o aconteceres negativos de la
vida, que lo llevan a manifestar un síndrome
depresivo. Éste puede ser compensado por
psicoterapia y antidepresivos. Entonces el
terapeuta, desprevenido, puede ilusionar que
alivió a un "obsesivo".
 El melancólico, en ocasiones, suele oscilar
entre la fase depresiva y la ordenalidad. La
ordenalidad para él es "estar sano",
displacenteramente sano, ya que es el estado
interfase entre una crisis y otra. No suele
consultar en este periodo, de algún modo
paradisíaco comparado con el infierno de la
melancólía.
 
Bibliografía:
 1. Marietán, Hugo, Semiología psiquiátrica. Editorial Ananké,
Buenos Aires, 1998

 2. Tellenbach, H. La melancolía, Ediciones Morata, Madrid,

1976

 3. DSM IV, APA, Masson, Barcelona, 1995.

 4. Marietán, Hugo, Alcmeón, Revista Argentina de Clínica

Neuropsiquiátrica, vol. 8, Nº 1, junio de 1999, págs. 59 a 65
En www.alcmeon.com.ar
Acerca del par conceptual: endógeno-
exógeno
 Creemos necesario abordar los conceptos de
endogeneidad que, aunque desplazados en la
nomenclatura del DSM, continúa vigente en
varios pensadores de la psiquiatría. El tema es
complejo y de difícil lectura, pero, sin dudas,
enriquecedor.
 Cuando J.J. Moreau (de Tours) (12, 8, 13)
inició en 1836, un viaje "terapéutico" por
Egipto y Asia Menor, con uno de sus
pacientes, seguramente no imaginó la
importancia histórica del mismo en el bagaje
conceptual de la Psiquiatría. Este discípulo de
Esquirol, aferrado a la metodología médica
("La locura es una afección nerviosa pura y
simple, el médico debe usar con ella las armas
de la medicina"), tuvo el encuentro con una
droga nueva para él, el hachisch, pero de uso
cotidiano en los países que él visitaba.
 El resultado de sus experiencias y
observaciones lo plasmó en dos textos:
"Investigaciones sobre la alienación mental en
Oriente" (1843) y "El Hachisch y la alienación
mental", donde puede comprobarse que una
droga, una sustancia externa,
algo endógeno, puede producir en una
persona la misma sintomatología psicótica
que él había observado en muchos de sus
pacientes del servicio de Esquirol. Contaba
ahora con una droga con la que podía producir
psicosis experimentales y poder conocer así
"la fuente primitiva de todo delirio".
 El concepto de lo endógeno como
"productor" de psicosis, se vio reforzado con
los trabajos de Magnan sobre el alcoholismo,
de Hufeland sobre la dipsomanía, de Magnus
Huss sobre el alcoholismo crónico, de
Wernicke sobre la alucinosis alcohólica, de
Korsakoff sobre la psicosis alcohólica con
polineuritis; también los trabajos de Heinrich
Laehr (1872) sobre el morfinismo. En conjunto
fundamentaron el concepto de psicosis
exógenas, es decir, producidas por venenos o
infecciones, concepto que ya había hecho
notar Casal, siglo XVIII, cuando se ocupó de la
reacción psicótica que producía "el mal de la
rosa" (pelagra).
 Pero hay que esperar hasta 1912 cuando Karl
Bonhoeffer (1868-1948) con su trabajo "Las
psicosis consecutivas a infecciones agudas,
enfermedades generales y enfermedades
internas", aparecido en el Handbuch der
Psychiatrie, de Aschaffenburg, sistematiza (4):
 "Al considerar en su conjunto las alteraciones
psíquicas sintomáticas que hemos descrito,
destaca con especial claridad, en mi opinión,
un aspecto. A la múltiple variedad de las
enfermedades básicas corresponden una gran
uniformidad de los cuadros psíquicos. De ello
se deduce que nos hallamos ante formas
típicas de reacción psíquica que se muestran
relativamente independientes de la especial
modalidad de la noxa. Tanto las enfermedades
infecciosas como las enfermedades somáticas
que conducen a un agotamiento, las
autointoxicaciones procedentes de las más
diversas enfermedades orgánicas, muestran
esencialmente perturbaciones psíquicas
análogas. Creemos pues justificado hablar de
tipos de reacción EXOGENA psíquica, ya que
también las intoxicaciones crónicas, los
traumas cerebrales graves, las hiperemias por
extrangulación, pueden mostrar cuadros
agudos análogos".
 El concepto de endógeno, como lo
caracteriza Bonhoeffer parte de la concepción
de que el cuerpo constituye un ámbito
exterior en relación al cerebro y muy
especialmente, de aquello que se designaba
como "psique". Una noxa exógena sería algo
que, partiendo del ámbito somático exterior al
cerebro, penetraría nocivamente en éste y en
la psique. Pero son considerados perjuicios
exógenos, aquellos que, originados en el
ambito del cuerpo, conducen a trastornos
psíquicos. De tal manera no serían
consideradas exógenas las reacciones
psíquicas del tipo de las depresiones
reactivas, o el estupor por espanto.
Es de destacar el concepto causal tripartito: el
cuerpo, el cerebro y la psiquis, como tres
ámbitos distintos; y así lo expresa Manfred
Bleuler, uno de los continuadores de
Bonhoeffer:
 "... existen alteraciones somáticas de índole
general que ejercen una influencia sobre
la psique a través del cerebro"
 Y da el ejemplo de las glándulas endócrinas
que siendo "periféricas con respecto al
cerebro, ejercen a través de éste una acción
sobre la psique".
Pero al aislar lo psíquico de lo cerebral, caen
en el cuestionamiento de si se debe
llamar exógenas a aquellas enfermedades
del cerebro (tumores, traumatismos,
alteraciones vasculares) que tienen efecto
sobre la psique, ya que:
 "las noxas procedentes de la esfera somática
extracerebral influyen sobre la psique a través
del cerebro, aparece claro que lo efectos
sobre la psique de las enfermedades
cerebrales agudas son idénticos a los
producidos por enfermedades extracerebrales
agudas"
 Para evitar este planteamiento Ewald propone
reservar el término "exógeno" a las "noxas
que atacan al cerebro y a la psique a partir de
la esfera extracerebral" Gruhle limita más el
concepto y llama exógeno "a los trastornos en
los que los hallazgos patosomáticos sólo son
exógenos con respecto al cerebro".
 
La teoría de la Degeneración como
génesis del concepto de endógeno:(l, 3, 8)
Esta teoría propuesta por B.A. Morel (1809-
1873) en 1857 ("Tratado de las
degeneraciones") y en 1860 ("Clasificación de
las enfermedades mentales") denominaba
Degeneración a la desviación malsana de un
tipo primitivo ideal. Cree en la herencia de la
locura y en la predisposición hereditaria
mórbida (aunque estos conceptos ya habían
sido esbozados por Pinel, y más
categóricamente por Esquirol: "de todas las
enfermedades, la alienación mental es la más
eminentemente hereditaria"). Para Morel esta
desviación comienza con el pecado Original.
(2)
 Este sesgo religioso es podado por Magnan
(1835-1916) quien en 1881 en su
"Clasificación de las enfermedades mentales"
sistematiza, con gran aceptación en su
tiempo, la teoría de la degeneración,
enmarcándola dentro de la Teoría de la
Evolución de Darwin: "la degeneración se
produce en los generadores inmediatos, como
consecuencia de la lucha por la vida". Y basa
la teoría en cuatro postulados:
 1. Predisposición (hereditaria)
2. Desequilibrio (en las funciones mentales)
3. El estigma (todo degenerado tiene un
estigma físico o mental)
4.Síndromes episódicos (descompensaciones)
como por Ej. Bouffee delirante.
 Paul Julius Moebius (1853-1907) traduce en
1891 al alemán las "Lecciones Clínicas de
Magnan", adhiere a la teoría de la
degeneración como etiología de las
enfermedades mentales y propone en 1893
("Abriss der lehre von den
Nervenkrankheiten", Leipzig, 1893) la división
de las psicosis en dos grupos: Endógenas y
Exógenas. Llamó endógenos a aquellos
trastornos psíquicos que tienen como causa
una predisposición genética que se desarrolla
en el curso de la vida espontáneamente o bajo
la influencia de factores externos específicos.
La degeneración, en cuanto "desviación del
tipo en sentido desfavorable", es la base
patobiológica de los trastornos mentales.
Lo endógeno remite, pues, a una
predisposición hereditaria en cuanto condición
previa etiológica de diversas formas de
manifestaciones de anormalidad psíquica. Lo
exógeno es aquel trastorno psíquico causado
por factores que afectan al individuo desde el
exterior.
 En la sexta edición de su Tratado, Kraepelin
(3), en 1899, incorpora los términos exógeno-
endógeno.
El grupo de las enfermedades endógenas
comprende el anterior grupo de las psicosis
degenerativas:
1) Locura maníaco depresiva 2) Paranoia 3)
Neurosis generales
4) Estados psicopáticos 5) Detención del
desarrollo psíquico.
 
El grupo de las psicosis exógenas comprende:
a) Productos de factores toxoinfecciosos:
6) Locura infecciosa (delirium febril) 7)
Locuras de agotamiento (delirio agudo,
amentia, neurastenia adquirida) 8)
Autointoxicaciones (Locuras tiroideas).
b) Producto de supuestas lesiones del cerebro:
9) Demencia paralítica 10) Locuras de las
lesiones del cerebro 11) Locuras de involución
(melancolía, delirio de perjuicio presenil,
demencia senil).
 La Demencia Precoz queda fuera de estos dos
grupos: su terminación deficitaria hace
sospechar la existencia de lesiones cerebrales,
sus formas de inicio hacen sospechar un factor
auto-tóxico (metabólico), por lo que queda en
una situación intermedia.
 
El pensamiento de Störring (10)
Para G.E. Störring, "exógeno" es todo lo que, a
pesar de una disposición mental o cerebral
sana, conduce a trastornos mentales. Por lo
tanto, los trastornos mentales exógenos no
presumen una disposición patológica o bien
tal disposición retrocede tanto a un segundo
plano que no es necesario siquiera tenerla en
cuenta. La lesión que viene del exterior (el
exterior de la vida mental, del cerebro, del
cuerpo) es aquí la causa propia y fundamental
del trastorno.
 Störring considera como "endógenas" a todas
las enfermedades cuya causa radica en una
'disposición' deficitaria; por lo tanto no se
pueden atribuir a factores surgidos del mundo
externo (psíquicos o físicos); en general, tales
causas parciales son inexistentes; así son
endógenas las formas de manifestación
maníaco-depresiva, la esquizofrenia y la
epilepsia genuina, las personalidades
anormales (psicopáticas y los estados de
debilidad mental heredados).
 Esta disposición deficitaria es el factor causal
más importante y se debe a una
disposición hereditaria alterada, a
una constitución patológica. Se llama
constitución de un organismo al "conjunto de
sus propiedades morfológicas funcionales y
evolutivas, en la medida en que
son heredadas o heredables, es decir, que
están ligadas a su estructura genotípica" (E.
Kahan) .
 Constitución se opone a constelación del
organismo, que es "el conjunto de sus
propiedades, en la medida en que son dadas
por factores externos que influyen, es decir,
por el mundo circundante".
Dado la proximidad de este concepto con el
de "degeneración" (Morel Magnan) que ya lo
había ligado Moebius, como vimos, Storring se
ve obligado a aclararlo:
 "Se llama "degeneradas" a las familias o a las
personas en las que se encuentran
propiedades anormales congénitas
(hereditarias) o trastornos
psíquicos endógenos. Se debe subrayar
especialmente la inferioridad de la
disposición; lo mismo que a los signos de
degeneración corporales, se ha prestado
atención a los signos
de degeneración mental, como por ejemplo,
desproporción entre estímulo y reacción
psíquica, falta de armonía interna, y de
madurez psíquica espiritual, fatigabilidad
excesiva y tendencia a la distimia, insuficiente
fuerza de voluntad o constancia, vida
instintiva anormal, así como un gobierno
anormal y confuso de la propia vida, derivadas
de tales manifestaciones. Vemos que el
concepto de degeneración es más o menos
equivalente al de personalidad psicopática, de
modo que su uso resulta innecesario".
 
Los conceptos de K. Jaspers y de K.
Schneider
Karl Jaspers descalifica la cuestión al formular
que: (7)
 "las grandes psicosis endógenas son
enfermedades cuyo fundamento somático es
desconocido, mientras que las enfermedades
orgánicas del cerebro como tales, son
conocidas; entre otros tienen también
síntomas psíquicos. El problema está en saber
si esta oposición burda es sólo provisoria,
hasta que también los procesos mórbidos
somáticos -que actúan en el cerebro- de las
psicosis endógenas sean conocidos o si
también aquí queda en pie entonces una
distancia fundamental."
 K. Schneider (9) entiende por exógeno
algo corporalmente exógeno y no emplea
jamás tal expresión en el sentido de lo
reactivo vivencial psicógeno, motivado. Y
aclara que tales denominaciones (exógeno-
endógeno) se han convertido en
designaciones de cuadros clínicos psicóticos,
es decir: del aspecto psicopatológico de
psicosis (exactamente igual que orgánico y
sintomático); lo cual ya nada tiene que ver
con el origen exógeno o endógeno, y da el
siguiente ejemplo:
 "El delirio urémico, según su aspecto, se trata
de una psicosis exógena, más no de una
enfermedad exógena, sino endógena. Esto
también es válido con respecto a la mayoría
de los tumores cerebrales. Las psicosis
traumáticas infecciosas, tóxicas, parasitarias
son en ambos sentidos 'exógenas'".
 Da también los siguientes criterios para
admitir una psicosis somáticamente
fundamentada:
 1º. La presencia de importantes hallazgos
somáticos
2º. Una relación cronológica evidente entre los
hallazgos somáticos y la psicosis
3º. Un cierto paralelismo en los cursos de unos
y de otra
4º. La existencia de cuadros psíquicos de
índole similar a los que estamos habituados a
ver también en las lesiones corporales
conocidas es decir, "exógenos" u "orgánicos"
 Schneider limita el término "psicosis
endógenas" a aquellas que no se les conoce,
en absoluto, causa somática alguna. Es decir,
son psicosis sin base somática (al menos por
lo que se sabe hasta ahora). Y en ella incluye
a la Esquizofrenia y la Ciclotimia, pero aclara:
 "sospechamos que los cuadros clínicos
esquizofrénicos y ciclotímicos constituyen
síntomas de enfermedades somáticas aún
desconocidas (en la enfermedad se trata
siempre de algo corporal)"
 Pero en sentido estricto, lejos de las
sospechas, las psicosis endógenas son solo
un:
 "conjunto psicopatológico constituido por un
estado clínico y un curso"
 Es decir, al desconocer lo etiológico,
"endógeno" pasa a nominar una categoría
psicopatológica. Esta reformulación de
lo endógeno (sacarlo del plano etiológico y
pasarlo al plano psicopatológico) le hace
plantear la duda:
"¿Qué significa síntoma en estas psicosis
endógenas, es decir, no somáticamente
fundamentadas?"
 Ya que síntoma en medicina, es el referente
de una enfermedad (somática) para las
psicosis endógenas, estructuradas desde
puntos de vista estrictamente
psicopatológicos, "síntoma" lo equipara a
"rasgo", así el "Robo de pensamiento" es un
rasgo que se da con mucha frecuencia y que,
por lo tanto, destaca. Y si por este rasgo
denomina a una psicosis como
"Esquizofrenia", es sólo de manera
convencional, consensuada.
 
El Endon, según Tellenbach (11, 12)
Para Huber Tellenbach (1966), existen en
Psiquiatría tres campos causales:
-Somático
-Psicógeno
-Endógeno (Endon)
Los fenómenos que aparecen en las
transformaciones endógenas remiten en ese
sentido al ENDON como origen. Así el Endon
se manifestaría en:
-El acontecer vital en su ritmicidad y en el
modo de su fluir, de la cinesis
-En el carácter global de las transformaciones
psicóticas (que se revelan en la totalidad de
las manifestaciones vitales)
-Las metamorfosis del acontecer vital,
metasomáticas, metapsíquicas, en cuanto a su
vinculación a niveles de maduración
-La reversibilidad de las transformaciones
psicóticas (sobre todo en las psicosis maníaco-
depresivas)
-La herencia como capacidad específica de
troquelado y tendencia a la transformación
 Todo esto está sometido a la determinación
de lo involuntario; que concibe como carácter
de acontecer interno de ser hombre, un
acontecer que se manifiesta sobre todo en los
"procesos de maduración, tan difícilmente
captables", que se diferencian tan claramente
de los "desarrollos propiamente dichos"
debidos a la experiencia y a la ejercitación.
Es sobre todo en estas etapas o saltos de la
maduración en los que se advierte algo
decisivo con respecto a la comprensión de la
endogeneidad. En este intento de
determinación metágena de lo endógeno, de
espacializar lo endógeno y ubicarlo en una
región "donde la naturaleza y el cosmos se
limitan mutuamente", corresponde un análisis
antropológico existencial.
 
A modo de conclusión
Se ha tratado de dar un panorama histórico
y/o conceptual de los términos endógeno y
exógeno en Psiquiatría, a través de las
distintas escuelas o modos de pensamiento
que los utilizaron ya como explicación causal,
ya como manifestación psicopatológica o
como determinación metágena.
Con lo que queda demostrado que cuando
utilizamos estos términos debemos señalar el
marco referencial de los mismos a fin de
evitar la consiguiente confusión.
Los conceptos endógeno-exógeno son
tributarios de la teoría de la degeneración y de
las experiencias con sustancias tóxicas que
afectaban al Sistema Nervioso Central.
Lo endógeno, por ejemplo, es considerado
tanto como factor etiológico, psicopatológico,
o como adjetivo para clasificar tipos de
Psicosis, de acuerdo a los distintos autores. Se
concluye que estas denominaciones son
provisorias hasta que futuras investigaciones
aclaren la etiología y patogenia de las
enfermedades mentales.
 
Bibliografía
1. A. Barbé: En "Psiquiatría" de E. Sargent et al, Tomo II, Ed.
Pubul, Barcelona, 1924, pág. 88 a 93.

2. R. Battegay et al.: "Diccionario de Psiquiatría", 1ra. edición,

Ed. Herder, España, 1989, pág. 190-192, pág. 236-238.

3. P. Bercherie: "Los fundamentos de la Clínica": 1ra. Edición,

Ed. Manantial, Buenos Aires, 1986, pág. 68-76; 98-104.

4. M. Bleuler, et al.: "Síndromes Agudos en las Enfermedades

Somáticas", 1ra. Edición, Ed. Morata, Madrid, España, 1968,
pág, 1 a 16.

5. A. Fernández : "Fundamentos de la Psiquiatría Actual", 4ta.

Edición, Ed. Paz Montalvo, Madrid, 1979, pag. 474 a 495.

6. G Huber: "Esquizofrenia y Ciclotimia", 1ra. Edición, Ed.

Morata, Madrid, 1972, pág. 51-60.

7. K. Jaspers: "Psicopatología General", 3ra. Edición, Ed. Beta,

1963, Buenos Aires, pág. 661.

8. J. Postel, C. Quétel: "Historia de la Psiquiatría", 1ra Edición,

Ed. Fondo de Cultura Económica, México, 1987, pag. 353-357.
9. K. Schneider :"Patopsicología Clínica", 4ta. Edición, Ed. Paz
Montalvo, Madrid, 1975, pág. 127-129, 112.

10. G.E. Störring, en M. Reichardt "Psiquiatría General y

Especial", 1ra. Edición, Ed Gredos, Madrid, 1958, pág. 113-
115.

11. H. Tellenbach: "Estudios sobre la patogénesis de las

Perturbaciones Psíquicas", 1ra Edición, Ed. Fondo de Cultura
Económica, México, 1969, pág. 29-43.

12. H. Tellenbach: "La melancolía", 1ra. Edición, Ed. Morata,

Madrid, 1976, pág. 33 a 61.

13. J. Thuillier,: "El nuevo rostro de la Locura", 1ra. Edición,

Ed. Planeta, Barcelona 1981, pig. 67-69.

Depresión y personalidad
El Melancoloide

He de partir
no más inercia bajo el sol
no más sangre anonadada
no más formar fila para morir
Alejandra Pizarnik

Al tratar el tema  Depresión y Personalidad

debo dejar sentado que cualquier tipo de
personalidad puede presentar un cuadro
depresivo, esto es un hecho clínico. Sin
embargo a lo largo de la historia de la
psiquiatría muchos autores han tratado de
correlacionar distintos tipos de personalidad
con la predisposición a la depresión desde el
temperamento bilioso de los griegos, pasando
por la tipología de Kretschmer hasta el “tipus”
melancólico de Tellenbach. Hoy vamos a
abordar una psicopatía, una “forma de ser en
el mundo” cuyos rasgos coinciden en mucho
con las características de los “síntomas “
depresivos y que he dado en llamar el
“melancoloide”.
 
Resumen
En este trabajo la personalidad psicopática es
definida como una variedad de individuos con
necesidades especiales y recursos atípicos
para satisfacerlas. La psicopatía es una
manera de ser y como tal inmodificable. Es
considerada una anormalidad, en el sentido
estadístico del término, y no una enfermedad.
Si tomamos los rasgos conductuales que
caracterizan a una población dada, en un
tiempo dado, los resultados estadísticos
podrían dar un gráfico comparable a la
campana de Gauss:
donde el grueso de la población tendría un
tipo de conducta consensuadamente
aceptado, serían los considerados,
estadísticamente como “normales”. En los
extremos se ubicarían aquellos atípicos cuyas
conductas son “disarmónicas”, en relación a la
mayoría. Estos serían los “anormales”, en
sentido estadístico.
Es decir, al ser considerados “anormales” y no
enfermos su tipificación corresponde a lo
descriptivo y no al diagnóstico médico, y, en
consecuencia, no son pasibles de
“tratamiento”. Es decir, el psicópata no “está”
psicópata, “es” psicópata. Entonces ¿cuál es
el rol de la medicina en estas personalidades?
El de actuar, como en cualquier otra
personalidad, frente a sus desequilibrios y
descompensaciones. El médico debe conocer
las personalidades psicopáticas dado que su
atipicidad puede llevarlo a errores.
Para esta conferencia desarrollaremos las
características del psicópata melancoloide: un
pesimista anhedónico, quejoso, que no
encuentra un sentido, un para qué de valor a
la vida.
 
Introducción
Un personaje en la novela de Arlt “Los siete
locos”, el Rufián Melancólico, reúne muchos
de los rasgos propios de esta psicopatía. Es
profesor de matemáticas y proxeneta; dispone
de dinero suficiente, mujeres, salud, tiempo y,
sin embargo repite constantemente "todo,
todo muy aburrido". Los estímulos comunes
no alcanzan para generar en él placer o gusto
por la vida. Asume situaciones de riesgo más
para encontrar un estímulo que por interés,
con el magro resultado afectivo de siempre:
todo muy aburrido. No estamos aquí frente a
una depresión, en el sentido médico del
término, sino ante un tipo de humor estable
que semeja, en menor intensidad, algunas de
las características de la depresión.
Otro ejemplo, más reciente, de este tipo de
interactuar con la vida, se da en la película
“Belleza Americana”, donde todo el guión esta
impregnado con este humor melancoloide: el
personaje no puede asirse de ningún valor que
lo reconcilie con la vida. Todo le parece
insulso, hipócrita; todo es fachada y él,
pasivamente, se deja llevar por lo que
acontece. El amor no existe, es una utopía, la
alegría es algo que se consigue artificialmente
a través de la droga. Lo respetable es sólo una
máscara que oculta lo corrupto o perverso.
 
El rango de humor
Mayoritariamente hay un rango estándar de
humor, con oscilaciones de acuerdo a las
circunstancias, pero es un rango, no es una
línea, no es un punto. A este rango de humor
lo captamos desde pequeños, vamos
cotejando y comparando, y asimilándolo,
introyectándolo. Sabemos que "el argentino"
tiene un tipo de rango medio "tanguero"
(quejoso, todo le viene mal y, a veces, algunas
alegrías). Decimos que fulano de tal "está
bien", porque lo comparamos con el rango de
humor general. A lo mejor, para un zulú
nuestro rango de humor es extraño. Para
nosotros un napolitano puede ser un tipo
escandaloso y gritón, exagerado. Para un
napolitano esa es la forma de expresarse y de
ser. Para nosotros un alemán es frío, tanto que
decimos "estos tipos no se divierten nunca”.
Sin embargo, cada cultura tiene su rango de
humor. Las distintas circunstancias de la vida
nos elevan, o nos bajan (una pena, un duelo
nos baja). Pero, dentro del grupo,
culturalmente "es comprensible lo que le
pasa". "Estando yo en su lugar, reaccionaría
de la misma manera". Y eso ¿por qué? A ese
patrón y ese rango de humor lo tenemos
incorporado.
 
Amargado
El melancoloide está por debajo de este rango
de humor "normal", es "mala onda",
pesimista, cara de pocos amigos, anhedónico,
quejoso, nada le viene bien. Si se le presenta
un plan, "que te parece si hacemos tal cosa",
nos contesta "no, si eso va a fracasar." No hay
un para qué y todo va a salir mal.
Un conocido mío a cualquier proyecto siempre
le encontraba "la quinta pata al gato". Y
cuando el proyecto fracasaba, venía y decía
"te dije, te dije que te iba a ir mal"; y claro,
había un 50% de posibilidades de acertar.
Viven cavilando sobre lo negativo, la falta de
pureza, lo corrupto, lo vacío del pasado y lo
angustiante del futuro. Falta en ellos la
confianza ingenua, la chispa del optimismo,
esa fantasía de éxito que hace posible encarar
un proyecto.
Todo lo toman en serio, falta la alegría
espontánea. Un paciente decía: "¿doctor, de
qué se ríe la gente? Los veo en mi trabajo que
repiten el chiste de un programa televisivo,
todos se ríen, pero yo no le encuentro la
gracia".
 

 
Gráfico 2: rango de humor “normal”
expresado en línea continua y gruesa, con las
oscilaciones  características, el "promedio es "
representado por la línea recta del medio. Las
oscilaciones de humor del melancoloide  se
expresa en la curva punteada, por debajo de
la línea promedio.
 
Los melancoloides suelen tener un buen
desempeño en el área del trabajo, son
meticulosos, muy responsables, cuidadosos,
puntuales y, por supuesto, rígidos. Ellos toman
el trabajo como lo único que los entretiene y
que los hace sentir útiles. Se quejan siempre,
pero jamás faltan y son eficientes, son
socialmente útiles.
Siempre protestando, rumiando amarguras y
cada cosa negativa que ocurre, él confirma su
tesis inicial "esta es una vida de mierda".
 
Autorreproche
Diferenciemos el dolor del sufrimiento. El
término dolor lo reservaremos para lo agudo e
inmediato, ya sea físico o psíquico. Dicha
desarmonía abrupta, producto de una causa
determinada, puede dejar como consecuencia,
en el psiquismo, un estado displacentero que
se prolonga a través del tiempo. A esto lo
llamamos sufrimiento.
El duelo, por ejemplo, es un sufrimiento: se
lleva la congoja a través del tiempo. El
sufrimiento en este caso es el resultado de
una pérdida -lo que antes estaba y que ahora
no.
El melancoloide es un sufriente que se
encargara de flamear la bandera de lo que
sufre y ha sufrido. Generalmente se sirven de
causas lejanas para argumentar su desdicha.
Por ejemplo un paciente explicaba que él
nunca fue feliz porque el amor de su vida fue
una prima, a la cual amó desde la
adolescencia pero que nunca se lo dijo.
Este modo excesivo de autodesvalerse
demuestra vanidad y sobre-estimación de sí
mismo. Ya Schneider postulaba que el
psicópata depresivo le daba un sentido
aristocrático a su sufrimiento.
Con la experiencia se aprende que no hay que
tratar de persuadirlo con frases como “no te
preocupes que tienes una buena familia,
amigos que te quieren, una buena casa”, eso
les indicaría que el terapeuta tampoco lo
entiende. Una escucha sin interrupciones es
una mejor técnica.
Pueden tener un discurso con ideas de
culpabilidad, pero en realidad buscan con sus
quejas que el otro no confirme esa culpa.
Distinto del enfermo depresivo que realmente
siente esa culpa que le produce un gran
sufrimiento, y las argumentaciones en contra
no modifican su postura
Tiene una actitud centrípeta, en consecuencia
una actitud egoísta: un ególatra con un
discurso negativo. Se siente como superior
porque él pasa por el sufrimiento mientras que
las demás personas andan por el mundo sin
haber sufrido. Este concepto, extraído de la
experiencia clínica, está en oposición a
postura habitual de considerarlos como
personas con baja autoestima. Ocurre que el
discurso, tomado superficialmente, induce a
esa falsa conclusión.
 
 
La depresión en el normal y en el
psicópata melancoloide
¿Dónde está la utilidad clínica de reconocer al
melancoloide? Los melancoloides también
pueden tener fases depresivas al igual que el
"normal".
¿Qué pasa cuando un "normal" entra en una
fase depresiva? La persona está dentro de su
rango de humor, tiene la fase depresiva y con
tratamiento adecuado, por lo general,,
después de 6-8 meses se reincorpora a su
rango de humor anterior a la fase. Entonces se
dice que tiene una restitución ad integrum. La
experiencia indica que esto no es tan así, pero
lo discutiremos en otro artículo.
 
Gráfico 3: En la depresión producida en una
persona con rango de humor normal
(expresado en el gráfico por la línea gruesa),
su estado afectivo traspasa el estándar del
rango, pasando a constituir la “fase”
depresiva. En el melancoloide (expresado en
línea punteada) ocurre lo mismo.
 
 
¿Qué pasa con el psicópata melancoloide
cuando tiene una fase depresiva? El
melancoloide parte de su estado de humor y
entra a la fase depresiva, con las mismas
características que cualquier otra depresión
(angustia, ideas suicidas, etcétera).
Si desconocemos las características de esta
personalidad, cuando vuelva a su rango de
humor, se tenderá a pensar que continua
deprimido, porque sigue pesimista,
anhedónico, quejoso, sin finalidad, aburrido;
aunque mejore otras características de la
depresión (suicidio, etcétera). ¿Por qué?
Porque siempre se tiende a llevarlo al rango
de "humor normal", cosa que no va a ocurrir
jamás. Entonces se debe trabajar con estos
psicópatas depresivos teniendo en cuenta que
lo melancoloide es su manera de ser. ¿Cómo
lo sabemos? ¿Cómo lo captamos? A través de
los familiares. En una buena anamnesis los
familiares dicen: "mire doctor, él siempre fue
así"; es una manera de ser.
Para evitar la frustración que representa
intentar llevarlo vanamente al rango de humor
normal, deben tener en cuenta estos
conceptos: recuperarse en la mayoría de las
enfermedades psiquiátricas es, simplemente,
llegar al nivel de rendimiento estándar del
individuo anterior al episodio, a eso tenemos
que apuntar, no al rendimiento idealizado al
que debería llegar cualquier ser humano, de
acuerdo a nuestro criterio de lo que es estar
bien. Es simplemente recuperar el estado de
salud anterior y, en el caso de este psicópata,
es seguir siendo un melancoloide.
 
Tratamiento del melancoloide con fase
depresiva
Se desprende de lo anterior que el tratamiento
de estas personalidades cuando tienen una
“enfermedad depresiva”, es semejante a la de
cualquier depresivo. Se utilizan los
antidepresivos usuales, los que el psiquiatra,
en su práctica, considera adecuados. Lo que
aquí hay que puntualizar es evitar la tentación
de excederse por sobre las dosis habituales,
dado que el cuadro depresivo, en los
melancoloides, en ocasiones,  parece
sintomatológicamente más acentuado.
Es de suma importancia que el psiquiatra,
frente a cualquier paciente en fase depresiva,
y que no conozca su evolución previa, que
trate de realizar un perfil de personalidad
consultando con los familiares o allegados, a
fin de tener una idea sobre su rango de humor
habitual, previo a la fase, como se aclara en el
parágrafo anterior.
Dentro de este tipo de personalidad existen
individuos, que realizan consultas
psiquiátricas, ya porque han tenido una fase
depresiva, o porque atribuye su humor
melancólico a factores externos (la familia, el
trabajo, el “estado del país”, etcétera) pueden
requerir un “apoyo terapéutico”. Tal “apoyo”
debe ser cauto, a sabiendas que las
características esenciales de esta
personalidad son inmodificables, y forzar la
elevación del rango de humor hacía lo
“normal” suele ser perjudicial, iatrogénico y
frustrante para el melancoloide, y un fracaso
seguro para el terapeuta.
Tampoco hay que encandilarse con las
respuestas “positivas” a los antidepresivos, ya
que estas son efímeras en los periodos
interfases; estas personas son un buen
porcentaje de las que vienen a la consulta con
una larga lista de medicamentos que han
probado, dados por otra larga lista de
terapeutas. El fracaso farmacológico, es la
norma, por no tener en cuenta las
características de esta personalidad.
Debe evitarse el uso crónico de ansiolíticos,
que si bien es una indicación para cualquier
paciente psiquiátrico, el melancoloide suele
ser adicto a ellos, constituyendo un
subconjunto de los que “hace 20 años que
tomo este ansiolítico”. El ansiolítico puede
usarse por breve tiempo, ante circunstancias
francamente descompensadoras. Las mismas
indicaciones se aplican a los inductores de
sueño, ya que es frecuente que tengan
trastornos de este tipo.
En ocasiones suele ser útil el uso de un
antipsicótico a bajas dosis (Risperidona, 0.5
mg día, Bromperidol 1 mg día, o similares) en
los casos en que se vean abrumados por la
taquipsiquia e iteración  de pensamientos (“no
puedo dejar de pensar, es como una máquina
que no para”), y que impliquen un grosero
cambio en su estándar de vida.
Resumiendo, el uso de fármacos en los
melancoloides en interfases debe ser a bajas
dosis, por poco tiempo y sólo en caso de
descompensaciones.
A veces el melancoloide “se le pega” al
terapeuta porque encuentra un lugar donde se
escucha su penar. Aquí el terapeuta debe
resistir su inclinación a adoctrinarlo de
acuerdo a la escuela psicoterapeútica que
siga, y tampoco debe sobrecargarlo de
abstracciones, ni ser un legista del “deber
ser”. Es mejor ser criterioso y fijarse en cuales
son los apoyos naturales.
Por lo general son personas que hacen del
trabajo uno de esos apoyos, aunque su
discurso sea quejoso sobre el mismo, en los
hechos el terapeuta suele captar que es una
de las pocas satisfacciones que encuentra.
Suelen ser trabajadores eficientes. Por eso es
un error terapéutico dejarlos sin ese recurso,
aunque demanden por licencias. Esto se ve
claramente en los periodos de licencia y, más
dramáticamente, en la jubilación. Aquí, lejos
de disfrutar del descanso y del tiempo libre, se
incrementan las vivencias  de vacío y sin
sentido. Contaba una paciente que su esposo
había trabajado 30 años en la ex Aguas
Argentinas, como encargado de las
excavaciones para colocar los caños para el
fluido del agua, trabajo intenso y que le
demandaba varias horas extras. Se iba a la
mañana temprano y volvía casi al anochecer.
Hombre de poco humor, pocas salidas,
rutinario. El día que le otorgaron la jubilación
le dijo a su esposa: “Yo he trabajado durante
30 años, ahora voy a descansar”; se bañó, se
puso el pijama y se sentó a ver televisión, y
esa fue su actividad desde que se despertaba
hasta que se iba a dormir, por años. “Y no
quería ni cambiar una lamparita” se quejaba
la esposa.
Otro recurso útil es indagar por aquellas
inclinaciones olvidadas o dejadas de lado por
las circunstancias de la vida. Me refiero a los
hobbies, o habilidades naturales. Recuerdo el
caso de un odontólogo que trabajaba 16 horas
por día, excelente profesional, pero un
melancoloide irónico y sarcástico como el que
más. Su vida se reducía al espacio de su
consultorio. Llegó a la consulta después de
una descompensación cardiaca. Persona muy
inteligente, pero con todo el cortejo del vacío,
el sinsentido y la anhedónia del melancoloide,
acentuados por el hecho clínico pasado y la
obligada licencia. Ningún aliciente parecía dar
resultado hasta que le pregunté si tenía
alguna afición artística. Luego de los
sarcasmos sobre “lo artístico”,  me dijo que
siendo adolescente estudió piano durante
cuatro años en el conservatorio. Así que
comencé a trabajar en la recuperación de esa
actividad, con enormes resistencia por su
parte, dada la “inutilidad” de la tarea, la falta
de piano, de lugar, de comprensión de la
familia, y mucos otros ‘razonables’
argumentos. Sin embargo, poco a poco, la
idea fue ganando espacio y el tocar piano se
constituyo en sus horas de relax y
esparcimiento. Desde luego que siguió
protestado y apenándose por un montón de
otros hechos, pero algo es algo.
Resumiendo, el melancoloide es un tipo de
personalidad, no una enfermedad, que sí
puede padecer de cualquier enfermedad
psiquiátrica y debe ser tratada en
consecuencia, pero sin perder de vista la
personalidad previa.
 
(1) Marietán Hugo, El melancoloide, Alcmeon
41, año XIII, vol 11, nº 1, diciembre de 2003

EPIDEMIOLOGÍA DEPRESIÓN

En esta entrega hablaremos sobre la

epidemiología de la depresión comenzando
con el DSM IV, referencia obligada dada la
difusión y aceptación de esta obra y
continuando con otros trabajos de estadística
sobre diversos aspectos de la enfermedad que
nos ocupa. A pesar de lo obvio debemos
anotar que los valores que se leerán a
continuación son sólo referencias, cifras
relativas, ya que dependen de variables
dispares y sujetas a distorsión desde el
momento que no hay un acuerdo definitivo
sobre el diagnóstico de depresión y a qué tipo
de depresión se hace referencia; por otro lado
es imposible controlar la forma de valorar los
síntomas por parte de los investigadores y,
menos que menos, la manera de expresarlos
de los enfermos depresivos.
 
DSM IV (1)
En el DSM IV se hacen las siguientes
observaciones relacionadas con la
epidemiología de la depresión.
Trastorno depresivo mayor
La característica esencial de un episodio
depresivo mayor es un período de al menos 2
se-manas durante el que hay un estado de
ánimo deprimido o una pérdida de interés o
placer en casi todas las actividades. En los
niños y adolescentes el estado de ánimo
puede ser irritable en lugar de triste.
El trastorno depresivo mayor (único o
recidivante), tanto en adolescentes como en
adultos, es dos veces más frecuente en
mujeres que en varones. En la edad
prepuberal los niños y las niñas están
afectados en la misma proporción. Tanto en
varones como en mujeres las tasas son más
altas en el grupo de edades comprendidas
entre los 25 y los 44 años, mientras que tanto
en hombres como en mujeres las tasas más
bajas se dan en las personas de más de 65
años.
Los estudios del trastorno depresivo mayor
han indicado un amplio intervalo de valores
para la proporción de la población adulta que
padece el trastorno. El riesgo para el trastorno
depresivo mayor a lo largo de la vida en las
muestras de población general ha variado
entre el 10 y el 25 % para las mujeres y entre
el 5 y el 12 % para los varones. La prevalencia
puntual del trastorno depresivo mayor en
adultos en muestras de población general han
variado entre el 5 y el 9 % para las mujeres y
entre el 2 y el 3 % para los varones. Las tasas
de prevalencia para el trastorno depresivo
mayor parecen no estar relacionadas con la
raza, el nivel de estudios o de ingresos eco-
nómicos, ni con el estado civil.
 
Distimia
La característica esencial del trastorno
distímico es un estado de ánimo crónicamente
depresivo que está presente la mayor parte
del día de la mayoría de los días durante al
menos 2 años
En los niños el trastorno distímico parece
presentarse por igual en ambos sexos y
provoca frecuentemente un deterioro del
rendimiento escolar y de la interacción social.
En general, los niños y adolescentes con un
trastorno distímico están irritables e
inestables, además de tristes. Tienen una baja
autoestima y escasas habilidades sociales, y
son pesimistas. En los adultos las mujeres son
dos o tres veces más propensas que los
varones a presentar un trastorno distímico.
La prevalencia del trastorno distímico (con o
sin un trastorno depresivo mayor superpuesto)
es aproximadamente del 6 %. La prevalencia
puntual del trastorno distímico es
aproximadamente del 3 %.
 
Trastorno bipolar I
La característica esencial del trastorno bipolar
I es un curso clínico caracterizado por uno o
más episodios maníacos o episodios mixtos.
No hay datos que indiquen una incidencia
diferencial del trastorno bipolar I en razón de
la raza a que se pertenezca. Hay algunos
indicios de que, en algunos grupos étnicos y
en los sujetos más jóvenes, los clínicos
pueden tener una tendencia a
sobrediagnosticar la esquizofrenia (en lugar
de trastorno bipolar). Aproximadamente el 10-
15 % de los adolescentes con episodios
depresivos mayores recidivantes presentarán
un trastorno bipolar I. Los episodios mixtos
parecen ser más proclives a producirse en
adolescentes y adultos jóvenes que en adultos
mayores. Algunos estudios epidemiológicos
recientes realizados en Estados Unidos
muestran que el trastorno bipolar I tiene una
frecuencia prácticamente idéntica en varones
y en mujeres (a diferencia del trastorno
depresivo mayor que es más frecuente en
mujeres). El sexo parece estar relacionado con
el orden de aparición de los episodios
maníacos y depresivos mayores. En los
varones es más probable que el primer
episodio sea un episodio maníaco. En las
mujeres es más probable que sea un episodio
depresivo mayor. Las mujeres con trastorno
bipolar I tienen un mayor riesgo de presentar
episodios posteriores (a menudo psicóticos) en
el período del posparto inmediato. Algunas
mujeres tienen su primer episodio durante el
período del posparto. La especificación de
inicio en el posparto puede utilizarse para
indicar que el comienzo del episodio se
produjo en las primeras 4 se-manas tras el
alumbramiento. El período premenstrual
puede asociarse con un empeoramiento de un
episodio depresivo mayor, maníaco, mixto o
hipomaniaco ya existente.
La prevalencia del trastorno bipolar I en las
muestras de población general varía entre el
0,4 y el 1,6 %.
 
Trastorno bipolar II
La característica esencial del trastorno bipolar
II es un curso clínico caracterizado por la
aparición de uno o más episodios depresivos
mayores acompañados por al menos un
episodio hipomaniaco. Los episodios
hipomaníacos no se tienen que confundir con
los días de eutimia que pueden seguir a la
remisión de un episodio depresivo mayor. La
presencia de un episodio maníaco o mixto
impide que se realice el diagnóstico de
trastorno bipolar II
El trastorno bipolar II parece ser más
frecuente en las mujeres que en los varones.
Las mujeres con un trastorno bipolar II
parecen tener un mayor riesgo de presentar
episodios posteriores en el período inmediato
al posparto.
Los estudios en la población general sugieren
que la prevalencia del trastorno bipolar II es
aproximadamente del 0,5 %.368 Trastornos
del estado de ánimo
 
Trastorno ciclotímico
La característica esencial del trastorno
ciclotímico es una alteración crónica del
estado de ánimo y con fluctuaciones que
comprende numerosos períodos de síntomas
hipomaníacos y numerosos períodos de
síntomas depresivos. Los síntomas
hipomaníacos son insuficientes en número,
gravedad, importancia o duración para
cumplir los criterios para un episodio maníaco
y los síntomas depresivos son insuficientes en
número, gravedad, importancia o duración
para cumplir los criterios para un episodio
depresivo mayor.
Frecuentemente, el trastorno ciclotímico
empieza de forma temprana y algunas veces
se considera que refleja una predisposición a
otros trastornos del estado de ánimo (en
especial los trastornos bipolares). En la
población general el trastorno ciclotímico es
aparentemente igual de frecuente en varones
y en mujeres. En clínica, las mujeres con
trastorno ciclotímico pueden ser más
propensas a solicitar tratamiento que los
varones.
Diversos estudios han sugerido una
prevalencia del trastorno ciclotímico del 0,4-1
%. La prevalencia en las clínicas de trastornos
afectivos varía entre el 3 y el 5 %.
 
Trastorno del estado de ánimo debido a
enfermedad médica
La característica esencial del trastorno del
estado de ánimo debido a enfermedad médica
es una notable y persistente alteración del
estado de ánimo que se considera debida a los
efectos fisiológicos directos de una
enfermedad médica. La alteración del estado
de ánimo puede consistir en un estado de
ánimo depresivo, una notable disminución de
intereses o del placer o un estado de ánimo
elevado, expansivo o irritable
Las estimaciones de la prevalencia del
trastorno del estado de ánimo debido a
enfermedad médica se limitan a los cuadros
con síntomas depresivos. Se ha observado
que el 25-40 % de los sujetos con ciertas
enfermedades neurológicas (que incluyen la
enfermedad de Parkinson, la enfermedad de
Huntington, la esclerosis múltiple, el accidente
vascular cerebral y la enfermedad de
Alzheimer) presentarán una alteración
depresiva importante en algún momento
durante el curso de la enfermedad. En las
enfermedades médicas sin una implicación
directa del sistema nervioso central las tasas
son mucho más variables, y comprenden
desde más del 60 % en el síndrome de
Cushing hasta menos del 8 % en la
insuficiencia renal terminal.
 
Trastorno del estado de ánimo inducido
por sustancias
La característica esencial del trastorno del
estado de ánimo inducido por sustancias es
una notable y persistente alteración del
estado de ánimo, que se considera provocada
por los efectos fisiológicos directos de una
sustancia (por ejemplo, una droga, un
medicamento, otro tratamiento somático de la
depresión o la exposición a un tóxico).
Dependiendo de la naturaleza de la sustancia
y del contexto en el que aparecen los
síntomas (por ejemplo, durante la intoxicación
o la abstinencia), la alteración puede suponer
que el estado de ánimo sea depresivo o con
una notable pérdida de intereses o del placer,
o que sea un estado de ánimo elevado,
expansivo o irritable.
 
Otros Trabajos
 
Aspectos epidemiológicos generales (2)
En un importante trabajo de recopilación A.
Díaz Álvarez y M. de Iceta Ibáñez de Gauna
dan la siguiente reseña:
Los trastornos bipolares (TB) son de
naturaleza crónica, como refleja la similitud
entre las cifras de incidencia y prevalencia a lo
largo de la vida (0,4 y 1,6% respectivamente).
No se han encontrado diferencias en cuanto a
prevalencia con respecto al sexo, raza o nivel
socioeconómico. Son de inicio en la juventud,
con una edad media de inicio de unos 21
años, y el componente familiar es de gran
importancia: los TB tienen mayor prevalencia
entre los familiares de primer grado y los
descendientes de sujetos afectos tienen
mayor probabilidad de padecer un TB,
ciclotimia o depresión mayor que los
controles. Asimismo, la concordancia entre
gemelos monocigóticos supera claramente la
de los dicigóticos (70 frente a 20%). Por
último, los TB tienen tendencia a la cronicidad,
si bien esta tendencia varía según la
presentación clínica (de sólo el 10% de
aquéllos que únicamente presentan episodios
maníacos, pasando por un 20% de los que
tienen un episodio de debut depresivo, hasta
el 35% de los que sufren episodios alternantes
maníaco-depresivos).
El riesgo de padecer una depresión mayor a lo
largo de la vida, se sitúa entre el 3-12% según
estudios, si bien si considerásemos todos los
trastornos depresivos, esta cifra sería doble o
triple. Es más frecuente en mujeres (2:1),
generalmente aparece antes de los 45 años, y
la prevalencia es mayor entre los nacidos
después de la 2ª Guerra Mundial. No existen
diferencias entre razas o estratos sociales,
pero la prevalencia es mayor entre separados
y divorciados, y entre familiares de primer
grado de enfermos depresivos. Entre el 50 y el
85% de los enfermos recidivan (los últimos
estudios hablan de un 85% de recidivas a los 3
años de suspender el tratamiento). Existen
diversos criterios a la hora de calificar una
depresión como recurrente, pero uno de los
más aceptados (si bien es el menos exigente)
es del haber padecido dos episodios
depresivos en el curso de cinco años, de lo
que se deduce que la mayoría de las
depresiones serán casi siempre recurrentes.
Por último, aproximadamente un 20-30% de
los depresivos no-distímicos se cronifican.
La distimia, presentó en el estudio ECA
(Epidemiological Catchment Area) una
incidencia global de alrededor del 3%. Al
tratarse de un trastorno crónico, de inicio en la
infancia o adolescencia, las cifras se refieren a
prevalencia a lo largo de la vida. Según dicho
estudio, un 42% de estos pacientes habían
experimentado un episodio de depresión
mayor a lo largo de su vida (en estos casos la
escuela estadounidense habla de "doble
depresión"), por un 75% que presentó otros
diagnósticos psiquiátricos adicionales. Es más
frecuente entre descendientes de enfermos
depresivos, sujetos con estrés psicológico
crónico y nivel socioeconómico y/o
educacional bajos. Para algunos autores se
trataría de una forma incompleta o atenuada
de depresión, mientras que otros lo
emparentan más con las neurosis y problemas
de carácter, o lo consideran secundario a otros
trastornos psiquiátricos. La prevalencia es
también doble en las mujeres que en los
hombres.
El trastorno afectivo estacional (TAE) es aquel
en que la fase depresiva aparece al acortarse
los días, desde finales del otoño hasta el inicio
de la primavera. La prevalencia es mayor en
mujeres (diferencias más marcadas, 6:1), con
inicio en la infancia o adolescencia. Un gran
porcentaje se convierten en bipolares, y
aproximadamente la mitad sufren síndrome
premenstrual (la CIE-10 lo engloba dentro del
trastorno depresivo recurrente). Parece que la
incidencia está en relación con el fotoperiodo,
lo cual tiene implicaciones terapéuticas (es
indicación de fototerapia) y marca una
variabilidad geográfica en la prevalencia,
siendo esta mayor al aproximarse a ambos
polos. Existen además variaciones de carácter
estacional en el estado de ánimo, peso,
energía y actividad social en una gran parte
de la población, pero que no alcanzan la
intensidad ni la repercusión de la clínica
depresiva.
 
En niños (3)
En un trabajo de V. Azofeifa en España se
indica que el 5% de los niños de la población
general padece de depresión en algún
momento de sus vidas; y que los niños que
han vivido bajo tensión familiar, que
presentan desórdenes de conducta,
discapacidades en el aprendizaje o algún
problema de salud tienen un riesgo mayor de
padecerla.
La depresión, desorden caracterizado por
alteración en el estado de ánimo, acompañada
de cambios en el comportamiento a nivel
escolar, en el hogar o en la comunidad, está
afectando hoy en día a 1 de cada 33 niños y 1
de cada 8 adolescentes. Esta enfermedad
puede tener manifestaciones variables, desde
sentimientos leves de tristeza hasta grados de
depresión severa y suicidio.
 
Adolescentes (4)
Por lo general, la enfermedad depresiva
prolongada comienza en la adolescencia o los
años de adulto joven. Alrededor del 15 al 20%
de los adolescentes en Estados Unidos ha
experimentado un episodio severo de
depresión, que es similar a la proporción de
adultos que sufren de depresión.
Las niñas adolescentes presentan el doble de
posibilidades de experimentar depresión que
los niños. Entre los factores de riesgo se
encuentran eventos de la vida generadores de
estrés, en particular la pérdida de un padre
por muerte o por divorcio, abuso infantil,
atención inestable, falta de habilidades
sociales, enfermedad crónica y antecedentes
familiares de depresión.
 
En la mujer (5) (6)
El trastorno depresivo mayor es un trastorno
frecuente, incapacitante que ocurre tanto en
mujeres cuanto en varones pero la tasa de
incidencia en la mujer es casi el doble que en
el hombre. Tiene una prevalencia-vida
estimada de 15%, que en las mujeres puede
alcanzar el 25%. En EE.UU. se han realizado
estudios que demuestran que cada año
aproximadamente 19 millones de personas, o
sea, uno de cada diez adultos, sufren de
depresión. Casi un 60% de esas personas no
obtienen la ayuda que necesita. Con
tratamiento, se alivian los síntomas en más de
un 80% de los casos. Sin embargo, como a
menudo pasa desapercibida, la depresión
sigue siendo una causa importante de
sufrimiento
 
Ancianos (7) (8) (9) (10)
La prevalecía de la depresión varía en función
del medio que estudiemos. La depresión
mayor muestra una prevalecía menor del 3%
en la comunidad, del 10-16% en unidades de
agudos y del 15-25% en residencias. Las
llamadas depresiones menores son aún más
prevalentes: las presentan un 15-20% de los
ancianos en la comunidad, el 40% en
hospitales y un 30-50% en instituciones. El
diagnóstico de depresión mayor es menos
frecuente en la vejez que en otras edades de
la vida. Este hecho puede deberse a una
mayor dificultad para detectar síntomas
depresivos en el anciano, y a cohortes que
han sufrido menos factores estresantes. La
prevalecía es todavía menor en las edades
más avanzadas, frente al grupo global de los
mayores de 65 años. En ancianos continúa
siendo más prevalente en las mujeres, pero en
los varones aumenta proporcionalmente su
prevalecía por una brusca pérdida de roles, de
modo que a los 80 años pueden sobrepasar a
las mujeres. Además, la depresión es más
frecuente en ancianos con bajos ingresos
económicos, bajo nivel cultural, divorciados,
separados y en la población rural
 
La depresión en los europeos de edad
avanzada (11)
John Copeland. et.al informan lo siguiente:
Se han analizado los datos obtenidos en nueve
centros europeos en los que se ha utilizado la
Geriatric Mental Scale (GMS) AGECAT para
comparar la prevalencia de los diagnósticos
en las personas de 65 años o más no
hospitalizadas.
Los niveles del trastorno depresivo fueron:
Islandia, 8,8 %; Liverpool, 10,0 %; Zaragoza,
10,7 %; Dublín, 11,9 %; Amsterdam, 12,0 %;
Berlín, 16,5 %; Londres, 17,3 % ; Verona, 18,3
% , y Munich, 23,6 % . Al considerar todos los
niveles de depresión, se identificaron cinco
centros con puntuaciones altas (Amsterdam,
Berlín, Munich, Londres y Verona) y cuatro
centros con puntuaciones bajas (Dublín,
Islandia, Liverpool y Zaragoza).
En el metaanálisis de los 13.808 participantes
se observó un nivel medio de depresión del
12,3 % (rango de confianza [IC] del 95 %,
11,8-12,9), correspondiente al 14,1 % en las
mujeres (IC 95 % , 13,5-14,8) y del 8,6 % de
los hombres (IC 95 %, 7,9-9,3). Los niveles
sintomáticos fueron variables en los distintos
centros: el 40 % de la población total
estudiada en Amsterdam mostró un estado de
ánimo depresivo frente a sólo el 26 % en
Zaragoza.
Con el objetivo de incorporar los resultados
obtenidos en otros centros en los que se han
utilizado métodos variables para la
identificación de la depresión, se ha
desarrollado la escala EURO-D a partir de 12
elementos de la GMS, y se ha efectuado su
validación frente a otras escalas y frente al
diagnóstico efectuado por expertos. Se ha
establecido una solución de dos factores, un
«factor de sufrimiento afectivo» y un «factor
de motivación». La escala EURO-D ha sido
aplicada en 14 encuestas efectuadas sobre
población general. La puntuación de la
depresión ha presentado una tendencia al
aumento con la edad, a diferencia de lo
observado con la prevalencia de la depresión.
Se han observado grandes diferencias entre
los distintos centros en lo relativo a los niveles
de depresión no explicados por la edad, el
sexo o el estado civil.
Estos datos demuestran que el trastorno
depresivo considerado susceptible de
intervención terapéutica es frecuente entre los
europeos de edad avanzada. Casi con toda
certeza, en este momento se están perdiendo
oportunidades de administrar un tratamiento
efectivo en estos casos. Los niveles de
sintomatología depresiva varían
significativamente entre los centros con
puntuaciones altas y bajas, lo que ha
estimulado la realización de la fase siguiente
de este estudio, es decir, la evaluación de los
factores de riesgo en Europa.
 
Menopausia y depresión (12)
En un reciente estudio que se publica en la
última edición de la revista “Archives of
General Psychiatry” se evalúa la relación entre
la menopausia y la depresión.
Los autores realizaron evaluaciones
hormonales a una muestra de 218 mujeres de
Filadelfia en un período total de 4 años. Se
evaluó mediante análisis el estado de las
hormonas reproductivas, el estado
menopáusico y los factores predictores del
estado de ánimo. Ninguna de ellas tomaba
tratamientos hormonales ni padecía ningún
trastorno mental.
Los resultados obtenidos indicaron que
aquellas mujeres que se encontraban en el
periodo de transición a la menopausia tenían
mayores probabilidades de padecer síntomas
depresivos. Y tras la menopausia los síntomas
depresivos disminuían.
Las mujeres premenopáusicas tienen una
mayor probabilidad de padecer síntomas
depresivos.
 
Bibliografía
1) DSM IV, Editorial Mason, Buenos Aires, 1995

2) A. Díaz Álvarez y M. de Iceta Ibáñez de Gauna, en:

http://www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/html/informacion_s
ociedad/manual/a8n4.htm

3) Azofeifa, Verónica, Depresión en niños, en

http://www.solonos.com/articulo/27/psic.artic.300902

4) Elizabeth Hait, M.D., Department of Pediatrics, Rainbow

Babies and Children's Hospital, Case Western Reserve
University, Cleveland, OH. Review provided by VeriMed
Healthcare Network., www.monografia.com

5) Blehar MC, Oren DA. Gender differences in depression.

Medscape Women's Health, 1997;2:3. Revisado de: Women's
increased vulnerability to mood disorders: Integrating
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