Diapositiva 3: Meningitis neonatal

La meningitis es una inflamación de las meninges, las cuales corresponden a las membranas protectoras que
recubren el cerebro y la medula espinal, específicamente de las leptomeninges, las que están formadas por la
aracnoides y piamadre.
Entre las leptomeninges se encuentra el espacio subaracnoideo, el cual contiene al líquido cefalorraquídeo, el
cual cumple una función de amortiguación y nutritiva (formado por glóbulos blancos (linfocitos, monocitos y
polimorfonucleares) proteínas y glucosa (es 2/3 de lo que encontraríamos en el plasma). El LCR está formado
principalmente por glucosa y proteínas y cuando hay bacterias, es cuando se produce la meningitis.
- La presión del LCR es de alrededor 15mmHg.
- Hay aproximadamente 150ml
- La barrera hematoencefálica son los vasos sanguíneos del cerebro), los cuales son muy
impermeables.
- La inflamación de las meninges se puede producir por una falla en el sistema inmune, como es en el
caso del lupus o porque el cuerpo tenga alguna reacción adversa a alguna medicación inyectada
directamente al LCR.
Las bacterias que generalmente se caracterizan por generar meningitis neonatal son:
 Escherichia coli → cocobacilo Gram (-), fermentadora de lactosa. Esta es transmitida al neonato por la
microbiota normal de la vagina de la madre.
 Listeria monocytogenes → bacilo Gram (+).
 Streptococcus pneumoniae → bacilo Gram (+)
 Streptococcus agalactiae → bacilo Gram (+).

Existen 2 rutas por las cuales una bacteria puede llegar al líquido cerebroespinal y leptomeninges
a. Propagación directa → el patógeno entra al cráneo o médula espinal y luego atraviesa las
meninges quedando en el espacio subaracnoideo.
 Puede ser que el patógeno haya llegado por la vía aérea superior, piel suprayacente,
por alguna fractura de cráneo o por espina bífida.

b. Diseminación hematógena → patógeno ingresa al torrente sanguíneo y llega al líquido

cerebroespinal por lo vasos que componen la barrera hematoencefálica.
 Hay una previa bacteriemia.
 Bacteria debe atravesar la barrera hematoencefálica, la cual está compuesta por un
endotelio muy poco permeable → para esto, la bacteria debe poder unirse a receptores
del endotelio y tener factores de virulencia que le permitan evitar la fagocitosis.

Una vez que la bacteria ya llegó al líquido cerebroespinal comienza a multiplicarse, lo que tiene como
consecuencia:
 Leucocitos liberan citoquinas para reclutar más células inmunes
 En la infección bacteriana, 1 ul de líquido cerebroespinal contendrá más de 100 leucocitos→ si
hay más de 5 se considera meningitis
 Células inmunes atraen más flujo y comienzan la destrucción local → presión del líquido
cerebroespinal aumenta, disminuye la concentración de glucosa y aumentan los niveles de
proteínas

Signos y síntomas de la meningitis bacteriana neonatal (2)

 Septicemia:
a. Inestabilidad térmica
b. Dificultad regulatoria
c. Ictericia
d. Apnea

 Irritación del SNC

 a. Letargo/somnolencia (presente en paciente): estado de adormecimiento
b. Convulsiones
c. Vómitos
d. Irritabilidad
e. Tensión de nuca
f. Protrusión o tensión de fontanelas

 Alteraciones de los nervios craneales, principalmente nervios tercero, sexto y séptimo.

El pronóstico de la meningitis puede ser variable:

a. Mortalidad: si no se da un tratamiento adecuado la mortalidad es del 100%, mientras que si se
da disminuye a un 15-20%, por lo que es fundamental esto.
b. Edema cerebral: acumulación de líquido en los espacios intra o extracelulares del cerebro. La
infección puede bloquear el flujo de este líquido a través de los espacios existentes en el
interior del cerebro (ventrículos cerebrales) y fuera de él. En tales circunstancias se puede
acumular líquido en los ventrículos, aumentando su tamaño (un trastorno conocido como
hidrocefalia). A medida que el líquido se acumula, puede ejercer presión sobre el cerebro.
c. Complicaciones vasculares: si es grave, la inflamación puede extenderse a los vasos
sanguíneos del cerebro y ocasionar la formación de coágulos, lo que en ocasiones puede
provocar un infarto cerebral.
d. Daños neurológicos: se pueden producir, por ejemplo, por bloquear los vasos sanguíneos
cerebrales, causando un accidente cerebrovascular y daño cerebral permanente. Causar
pérdida de la audición o el habla, ceguera, daño cerebral y nervioso permanente, cambios
conductuales, incapacidades cognitivas, carencia de control muscular, convulsiones y pérdida
de la memoria

 Para poder realizar el diagnóstico se hace una punción lumbar para extraer líquido cerebroespinal
(clase y 2)
 Si el líquido está turbio es indicador de presencia de bacterias
 El líquido se centrifuga y con el sedimento se hace la tinción Gram y las otras pruebas
microbiológicas.

 El daño cerebral que se produce se debe, en parte, a la activación de las defensas contra el patógeno
en el espacio subaracnoideo

 La tasa de mortalidad de meningitis por E. coli es del 15-40%

¿CÓMO COLONIZAN? (5) → esto no se si sirva de algo pero a mi me gustó la info

1. Colonización de la superficie del huésped: Las primeras líneas de defensa contra las bacterias son
mecanismos no específicos, entre los que destacan la secreción de inmunoglobulina A y el
revestimiento de la nasofaringe por un epitelio ciliado secretor de moco con uniones intercelulares
estrechas. Para evitar estas barreras, casi todas las bacterias aisladas en niños con meningitis
después del periodo neonatal, producen proteasas que inactivan la molécula de inmunoglobulina A.
Además, los patógenos son capaces de adherirse a las microvellosidades de las células epiteliales no
ciliadas a través de fimbrias -o pili-, y desde allí producen ciliostasis y daño de las células ciliadas
vecinas.

2. Invasión del torrente circulatorio: El antígeno capsular K1 de E. coli impide la activación del
complemento y, por tanto, la formación del complejo de ataque de membrana (C5 a C9) y la
opsonización necesaria para que los neutrófilos puedan reconocer a las bacterias.

3. Paso al espacio subaracnoideo: Las bacterias penetran en el sistema nervioso central (SNC) a
través de los plexos coroideos. Las fimbrias S de E. coli favorecen su unión a las células del endotelio
meníngeo y del epitelio de los plexos coroideos. Fagocitos circulantes cargados de bacterias viables
también podrían migrar al SNC a través de los plexos coroideos y, en determinados casos, las
 bacterias dispondrían de un acceso directo a través de defectos congénitos, heridas o infección de
zonas parameníngeas.

4. Multiplicación en el líquido cefalorraquídeo: Los componentes del complemento y las

inmunoglobulinas están casi ausentes del líquido cefalorraquídeo (LCR), lo que permite la proliferación
bacteriana y favorece la presencia de grandes densidades de bacterias. Desde allí pueden producirse
bacteriemias secundarias a través de las vellosidades y granulaciones aracnoideas.

1) Pregunta 1: ¿de qué patógeno(s) se sospecha con mayor probabilidad y por qué?
Las bacterias que generalmente  son causantes de meningitis neonatal son:
 Streptococcus grupo B (EGB, sobre todo de tipo III) → Streptococcus agalactiae
 Se descarta debido a que son cocos Gram (+) y la bacteria causante de la meningitis en el
caso era un cocobacilo Gram (-)

 Streptococcus pneumoniae
 Se descarta debido a que son cocos Gram (+) y la bacteria causante de la meningitis en el
caso era un cocobacilo Gram (-)

 Escherichia coli (en particular, las cepas que contienen el polisacárido K1)
 Se sospecha que este es el causante del cuadro de meningitis del paciente, ya que es un
cocobacilo Gram (-), no tiene agrupación y es lactosa positivo, por lo que se generan colonias
rosadas en agar McConkey.

 Listeria monocytogenes
 Se descarta porque es un bacilo Gram (+).

2) Factores de virulencia de E. coli

Meningitis neonatal E.  coli y los estreptococos  del grupo B causan la mayoría de  las infecciones del
SNC en los niños  menores de 1 mes. Alrededor del 75% de  las cepas de E. coli poseen el
antígeno capsular  K1. Este serogrupo está habitualmente presente en el  aparato digestivo de las
mujeres embarazadas y de los recién  nacidos. Sin embargo, no se conoce cuál es el mecanismo que
gobierna  la predilección de este serogrupo por la enfermedad en los neonatos.

 El antígeno capsular K1 impide la activación del complemento y, por tanto, la formación del complejo
de ataque de membrana (C5 a C9) y la opsonización necesaria para que los neutrófilos puedan
reconocer a las bacterias. (5)

 Las fimbrias S de E. coli favorecen su unión a las células del endotelio meníngeo y del epitelio de los
plexos coroideos (5). La invasión requiere que la proteína de membrana externa OmpA se una al
epítope GlcNAcβ1-4GlcNAc de la glicoproteína del receptor de células endoteliales microvasculares
del cerebro. Otras proteínas de membrana, por ejemplo, IbeA, IbeB, IbeC y AslA, también son
necesarias para la invasión.
3) Pruebas microbiológicas
1. la muestra obtenida (luego de la centrifugación del líquido cerebroespinal obtenido de la punción
lumbar)  en una placa de agar McConkey hasta obtener un cultivo puro
2. Analizar las morfología macroscópicas de las colonias:
 Tamaño de las colonias, forma, elevación, margen, color, apariencia de la superficie, densidad
y consistencia
 Observar si es lactosa positivo o negativo
3. Hacer tinción Gram → ver agrupación, morfología de la bacteria y clasificarla como Gram (+) o (-)
4. Identificación fisiotaxonómica (reacciones metabólicas específicas) → esta se puede realizar con un
sistema sistema estandarizado (API 10S, SensIdent o VITEK) o con una batería convencional
a. API10S → sistema de identificación estandarizado para Enterobacterias y otros bacilos Gram
(-). Este utiliza 11 pruebas bioquímicas que usan sustratos deshidratados.

b. SensIdent → Sistema semi automatizado que permite identificar bacilos Gram (-)
fermentadores y no fermentadores de glucosa. La identificación se hace mediante pruebas
bioquímicas que vienen liofilizadas en placas de microtitulación y se rehidratan con la
suspensión bacteriana

c. VITEK → sistema automatizado. Permite identificación de bacilos fermentadores y no

fermentadores de glucosa. Se usan pruebas bioquímicas que vienen en tarjetas de
identificación. Se incuba por 2 a 15 horas y luego se determina en cada pocillo si es positivo o
negativo midiendo la turbidez mediante un lector óptico.

a. Batería bioquímica:
1. Sembrar la muestra en agar TSI: si el agar se torna amarillo completamente a las 18- 24 horas,
significa que la bacteria es fermentadora de glucosa y lactosa o sacarosa. También, en este medio se
puede observar la producción de H2S, en este caso, E. coli no produce H2S.

2. Sembrar la muestra en agar LIA: En este medio se puede observar si la bacteria contiene la enzima
lisina desaminasa y lisina descarboxilasa. También se observa la producción de H2S. E. coli es lisina
desaminasa negativo y lisina descarboxilasa positivo. E. coli no produce H2S

 Lisina desaminasa negativo: todo el agar se verá amarillo (A/A) (si fuera positivo, la superficie se vería
roja)
 Lisina descarboxilasa positivo: todo el agar se verá morado (si fuera negativo solo la superficie se vería
morada)
 Si no hay producción de H2S no hay ennegrecimiento del agar.
 3. Sembrar en agar MIO: este agar permite observar la movilidad, la presencia de la ornitina
descarboxilasa y la presencia de indol. E. coli tiene movilidad generalmente positiva, es ornitina
descarboxilasa positivo y produce indol.
 Movilidad positiva: enturbiamiento completo del medio
 Ornitina descarboxilasa positiva: agar completamente morado
 Presencia de indol: para observar este hay que agregar reactivo de Kovacs o James. Si es positivo se
verá un aro rojo sobre la superficie del medio.

5. Antibiograma

Otros exámenes que permitirían ayudar al diagnóstico de meningitis son:

 Recuentos de leucocitos, concentraciones de glucosa y proteínas del LCR
 A veces, ecografía o TC o RM del cerebro
 Exploración física
o Rigidez de nuca (Se. 31 %), signo de Kernig (pac. en decúbito supino, flexión de la cadera a
90°, flexión de la rodilla a 90°; ⊕ si la extensión pasiva de la rodilla provoca resistencia), signo
de Brudzinski (pac. en decúbito supino y con las extremidades extendidas; ⊕ si la flexión
pasiva del cuello → flexión involuntaria de la cadera o la rodilla)
Nota: los signos de Kernig y Brudzinski sólo son ⊕ en ~ 10 % de pac
o ± signos neurológicos focales (~ 30 %; hemiparesia, afasia, reducción del campo visual,
parálisis de NC)
o ± fondo de ojo: papiledema, ausencia de pulsación venosa
o ± exantema: maculopapular, petequial o purpúrico

 Presión de LCR se describe aumentada en casi todos los casos. La pleocitosis (1.000 - 5.000/μl) de
predominio neutrofílico (>80%) es lo más característico, sin embargo, se describen recuentos normales
o bajos en algunos casos, o a veces un predominio inicial de linfocitos. Un recuento bajo de leucocitos
en presencia de gran cantidad de bacterias se asocia a mal pronóstico. La hipoglucorraquia menor a
40 mg/dL se ha descrito en 60% de los casos, y una relación LCR/sangre menor a 0.31 en un 70%.
Otro elemento sugerente es la concentración elevada de proteínas (100 - 500 mg/dL), observada en la
mayoría de los casos y una concentración de lactato mayor de 35 mg/dL (8).

 Se llega al diagnóstico definitivo de la meningitis bacteriana neonatal por examen del LCR a través de
una punción lumbar (PL), que debe realizarse en cualquier recién nacido en quien se sospecha una
sepsis o una meningitis. Debe cultivarse el LCR, aunque sea sanguinolento o acelular. Debe repetirse
la punción lumbar a las 24-48 horas si la respuesta clínica es cuestionable y a las 72 horas cuando se
identifican microorganismos gramnegativos (para corroborar la esterilización).Repetir el análisis de
LCR ayuda a orientar la duración del tratamiento y predecir el pronóstico.

4) Terapia ATB
Para los recién nacidos, muchos expertos recomiendan:
a. Ampicilina + aminoglucósido → La ampicilina es activa contra microorganismos como EGB,
enterococos y Listeria. La gentamicina proporciona un efecto sinérgico contra estos organismos y
también sirve para tratar muchas infecciones por gramnegativos.
 La mortalidad con este tratamiento es de 15 al 20% y alta tasa de secuelas → este tratamiento
era el que se daba tradicionalmente

b) Cefalosporina de tercera generación (p. ej., cefotaxima) → este se utiliza en meningitis neonatal
causada por Gram (-) comprobada. Hasta conocer el antibiograma

c) Cefalosporina de 3ª generación + aminoglucósido o beta lactámico de amplio espectro

(meropenem) → se usa este tratamiento hasta conocer el antibiograma, ya que la familia
Enterobacteriaceae se caracteriza por tener multirresistencia.

5) Medidas de control del patógeno

Para hacer la prevención de estos daños, la recomendación actual es cribado de muestras vaginales que
incluya examen microscópico directo al fresco, tinción de Gram, cultivo en agar sangre y cultivo con medio
enriquecido- selectivo para SGB, tomadas a todas las embarazadas entre las 35 y 37 semanas, si da positivo
se inicia la profilaxis al momento del inicio del trabajo de parto.(4)