ANEXO 3

FORMATO DE AUTORIZACIÓN PARA USO DE IMÁGENES

BOLETIN DE ACCIONES SOLIDARIAS COMUNITARIAS, en el marco de la Estrategia

LÍDERES TRANSFORMADORES COMUNITARIOS, perteneciente al Sistema de Servicio
Social Unadista SISSU de la Universidad Nacional Abierta y a Distancia UNAD.

Yo, (nombres y apellidos), identificado con (identificación), obrando en mi propio nombre y

representación legal, certifico que obrando dentro de los presupuestos legales he
autorizado para que se incluya en el BOLETIN DE ACCIONES SOLIDARIAS
COMUNITARIAS, en el marco de la Estrategia LÍDERES TRANSFORMADORES
COMUNITARIOS, perteneciente al Sistema de Servicio Social Unadista SISSU de la
Universidad Nacional Abierta y a Distancia UNAD, para efectos de reproducción y
comunicación pública, las imágenes que hacen parte de la ACCIÓN SOLIDARIA
DENOMINADA : XXXXXXXXXXXXXX realizada en la mencionada producción, así como
para utilizar mi imagen en el boletín, para los fines y dentro de los propósitos establecidos
por el Sistema de Servicio Social Unadista SISSU.

La autorización que aquí se concede sobre este material es exclusiva para el USO DE
LAS IMÁGENES que se presentan en el BOLETIN DE ACCIONES SOLIDARIAS
COMUNITARIAS en el marco de la Estrategia LÍDERES TRANSFORMADORES
COMUNITARIOS, perteneciente al Sistema de Servicio Social Unadista SISSU de la
Universidad Nacional Abierta y a Distancia UNAD.

Se expide esta certificación con destino a Sistema de Servicio Social Unadista SISSU de la
Universidad Nacional Abierta y a Distancia UNAD.

(ciudad y fecha)

(firma)

(nombre)

(identificación)