ANAMNESIS NIÑOS

IDENTIFICACION

Nombre: ___________________________________________________

Edad: _____________ sexo_______________

Escolaridad______________________ colegio_______________

Nombre del padre_____________________________________________

Ocupación: _________________________ teléfono: _________________

Nombre de la madre___________________________________________

Ocupación: _________________________ teléfono: ________________

Residencia: _________________________ teléfono: __________________

Quien lo remitió: ______________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES

PATERNOS

Sistema visual: ____________________________________________

Auditivo: ___________________________________________________

Nervioso: ___________________________________________________

Respiratorio: _______________________________________________

Digestivo: __________________________________________________

Endocrino: _________________________________________________

Otros: _______________________________________________________
MATERNOS

Sistema visual:___________________________________________

Auditivo:__________________________________________________

Nervioso:_________________________________________________

Respiratorio: ____________________________________________

Digestivo:_________________________________________________

Endocrino:________________________________________________

Otros:_______________________________________________________

ANTECEDENTES PRENATALES

Enfermedades de la madre: __________________________________________________________

Medicamentos (cuáles): _________________________________________________________

Caídas: __________________________________________________________

Síntomas de aborto (mes):______________________________________________________

Estado Nutricional: __________________________________________________________

Estado Emocional: __________________________________________________________

ANTECEDENTES PERINATALES

Parto: _________________________________________________________

Peso: __________________________________________________________

Talla: __________________________________________________________

APGAR: ________________________________________________________

ANTECEDENTES POSNATALES

Problemas durante el parto (cuáles): __________________________________________________________

-Enfermedades: __________________________________________________

-Cirugías: __________________________________________________________

-Medicamentos: __________________________________________________
-Alteraciones de tipo:

•Respiratorio ( ) __________________________________________________________

•Digestivo ( ) __________________________________________________________

•Neurológico ( ) __________________________________________________________

•Endocrino ( ) __________________________________________________________

•Óseo-muscular ( ) __________________________________________________________

•Cardiaco ( ) __________________________________________________________

•Auditivo ( ) __________________________________________________________

•Visual ( ) ________________________________________________

Desarrollo del lenguaje

Sonrisa social________________________________________________

Vocalizaciones_______________________________________________

Gorjeo_____________________________________________________

Balbuceos__________________________________________________

Primeras palabras________________________________________

Primeras frases___________________________________________

Desarrollo motor

Sostén de cabeza_____________________________________________

Se voltio____________________________________________________

Se sentó____________________________________________________

Gateo_____________________________________________________

Crecimiento y desarrollo

Desnutrición si___ no____

Porque____________________________

Vacunas si_____ no______

Porque____________________________

Controles si_____ no_____

Porque_____________________________

Hábitos

Succión digital___________________________________________

Succión lingual___________________________________________

Chupón_____________________________________________________

Onicofagia__________________________________________________

Otros _____________________________________________________

- Desarrollo Social

*Educación:_____________________________________________________________________________________________
_______________*Familia:__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

*Observaciones Generales:
____________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________

-Oro motor
____________________________________________________________________________________________________________
_______

-Tipo de
alimentación____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

OTRAS OBSERVACIONES

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________